基于HTA的医疗器械分类法

卫生技术评估逻辑下的医疗器械分类法

目的

通用HTA方法学在医疗器械领域的适用性正日益成为科学讨论的议题。鉴于医疗器械种类繁多，不同类别的器械在评估需求和评估方法上可能存在差异。我们的目标是建立一种分类法，为研究人员和政策制定者提供一种指导工具，以帮助其针对不同类型的医疗器械开展评估工作。

方法

详细分析了基于不同监管和报告目的的多种医疗器械分类方案，以开发一个全面的分类模型。

结果

现有医疗器械分类的背景

根据欧盟指令对医疗器械的分类

当前欧洲联盟对医疗器械的监管框架由三项指令组成：关于医疗器械的理事会指令93/42/EEC（MDD）、关于有源植入式医疗器械的理事会指令90/385/EEC（AIMDD）以及关于体外诊断医疗器械的理事会指令98/79/EC（IVDD）。医疗器械制造商在获得欧洲合格（CE）标志后，即可在所有欧盟成员国销售其产品，该标志表明已满足安全性、可靠性和性能方面的标准，但这些监管要求并不要求制造商证明其产品的有效性或成本效益以获得上市许可。

MDD适用于所有不属于有源植入式医疗器械或in vitro诊断医疗器械的医疗器械。在符合性评估过程中，医疗器械被划分为四类（I、IIa、IIb或III）根据其使用相关的潜在风险。该指令包含十八条规则，这些规则根据器械特性（如非有源与有源器械、非侵入性与侵入性器械以及侵入性器械的短期使用与长期使用）指导分类。不同器械类别需实施不同的符合性评估程序。

AIMDD适用于依赖电能等能源的有源植入式医疗器械，其定义为“[…]通过手术或医疗方式全部或部分引入人体，或通过医疗干预进入自然腔道，并且预期在程序结束后仍保留在体内[…]”的器械。与医疗器械指令不同，AIMDD未根据器械相关的已识别风险进行分类。然而，它确实区分了专为个体患者定制的定制产品和用于临床研究的产品，后者包括仅由专科医生在临床环境中进行研究时使用的有源植入式医疗器械。符合性评估程序是依据这一现行分类来确定的。

最后，IVDD对用于体外使用的医疗器械的市场授权进行监管，例如试剂、试剂产品、校准品、质控材料、试剂盒、仪器、器具、设备或系统，这些器械可单独使用或组合使用。根据附属于该指令的清单，不同的符合性评估程序适用于不同类别的器械。器械被划分为A类清单或B类清单，或受特定法规约束（例如针对性能评估或自测器械的规定）。

针对近期医疗器械领域发生的多起丑闻（例如，Poly Implants Prosth`ese[PIP]制造的预填充硅胶乳房假体以及德佩尤制造的髋关节假体），欧洲委员会于2012年9月26日发布了两项关于医疗器械法规的提案，并于2013年9月24日发布了关于公告机构在医疗器械领域进行审计和评估的建议。第一项提案修改了医疗器械指令和AIMDD，将有源植入式器械直接归入III类，因其风险潜力实际上已属于该类别。第二项提案要求体外诊断设备根据其风险等级分为四类，这需要采用不同的符合性评估程序。

根据财务方面的医疗器械分类

经合组织在其“卫生账户体系”框架内，提供了关于医疗商品和服务消费的资金流动的系统性描述。国际卫生账户分类 (ICHA) 的目标是从支出视角描述卫生系统。该分类中的一个基本维度是卫生功能 (ICHA‐HC)，它将医疗商品和服务进行归类。

根据其用途对器械进行分类。医疗器械被分配到不同的医疗保健功能中，例如治疗用器具和其他医疗用品（HC.5.2），其中包括眼镜（HC.5.2.1）、助听器（HC.5.2.2）以及矫形器械和其他骨科器具（HC.5.2.3）。

索伦森和卡纳沃斯还根据财务方面对医疗器械进行了分类，考虑了五个欧洲国家样本（英格兰、法国、德国、意大利、西班牙）的采购政策。他们探讨了这些实践如何与覆盖范围和报销方式相互作用。他们采用了布塞提出的三类器械分类——医疗辅助器具、植入式人工身体部件以及用于辅助医疗专业人员的医疗器械——来解释采购和购买互动中各参与方之间的关系。

全球医疗器械命名法（GMDN）

GMDN是作为医疗器械的国际编码系统而开发的，基于多种现有的命名法，包括在美国使用的医疗器械分类名称（CNMD）、欧洲体外诊断制造商协会（EDMA）体外产品分类、ISO 9999残疾人辅助器具分类（国际使用）、日本医疗器械命名法（JFMDA）、挪威分类编码与命名法（NKKN）以及通用医疗器械命名系统（UMDNS）。其目标是为相关监管机构、医疗保健提供者、制造商、供应商和评估机构提供一种明确描述和识别医疗器械的通用方法。其结构基于三个层级：器械类别、通用器械组和器械类型。

构建分类模型

将已确定的分类方案中的相关要素结合起来，形成一个更广泛的分类模型，该模型遵循卫生技术评估（HTA）在价值和覆盖范围决策中的逻辑（图1）。尽管全球医疗器械命名系统（GMDN）似乎最适合用于市场准入、警戒报告和召回系统中的产品识别，但在构建遵循HTA逻辑的器械分类法时可能并不适用。因此，为系统地开发上述分类法，主要采用了欧盟指令和经合组织医疗卫生功能分类的特征。

以 9 × 6矩阵形式呈现的结果见图1。

九行显示了三个医疗器械指令中包含的类别，这些类别用于确定授权流程，并结合了器械类型的风险和功能要素。根据93/42/EEC指令，既不属于有源植入式医疗器械（IV），也不属于in vitro诊断医疗器械（V‐VIII）的技术被划分为四类。I类医疗器械具有较低的风险潜力，而IIa类（非有源）和IIb类（有源）则具有中等风险。III类器械被视为高风险，而根据90/385/EEC指令归类为有源植入式医疗器械（IV类）的风险被认为特别高。编号为V至VIII的类别包含根据98/79/EC指令关于in vitro诊断医疗器械标准分类的产品。风险若涉及患者安全，则是卫生技术评估（HTA）中需与与患者相关的益处相权衡的一个维度。由于高风险潜力的医疗器械在使用过程中可能对患者和使用者带来风险，因此针对此类器械的卫生技术评估尤为重要，故高风险潜力也可用于指导应进行评估的器械的选择过程。

矩阵的六列考虑了医疗器械是否（i）由患者直接使用（A1/A2），（ii）构成特定程序的一部分（器械在该程序中起决定性作用）（B1/B2），或（iii）可用于多种程序（C1/C2）。这种区分基于经合组织医疗卫生功能分类（ICHA‐HC）以及布塞和佩尔莱特等人先前研究中所采用的采购/报销活动。辅助技术设备（A1/A2）是指提供给患者并由其使用的、用于补偿、维持或改善其功能能力的产品。这些产品包括经合组织ICHA‐HC中的HC.5.2类（治疗器具和医疗用品）。从卫生技术评估的角度来看，这些技术是最接近药品的，至少那些具有治疗目的的器械是如此。

人工身体部件（B1/B2）通过医疗程序植入，并且主要与经合组织ICHA‐HC中的HC.1类（治愈性护理）相关。更准确地说，这些技术涵盖“医疗程序”，其中器械是重要组成部分。用于辅助医疗专业人员的医疗器械（C1/C2）包括经合组织ICHA‐HC中的HC.4.1类（实验室服务）和HC.4.2类（影像服务）。对卫生技术评估而言，一个重要问题是这些技术可以以多种方式使用（按适应症、按身体部位等）。此外，列表中的列可根据器械的诊断或治疗用途对上述功能进行区分。

我们认为不同器械类别在卫生技术评估（HTA）中的相关性存在显著差异，从高到低不等。对于相关性较低的分类位置，应结合资源高效利用来讨论是否有必要首先开展HTA。我们建议在矩阵中进行初步的理论颜色编码（其合理性将在后续步骤中进行验证，见下文讨论）。不同器械类别中HTA相关性高的以绿色突出显示，相关性低的以红色显示。黄色标记的单元格包含相关性为情境敏感的组别。灰色区域表示未识别出医疗器械的单元格（共29个，占54个单元格）。该分类法的颜色编码可用于辅助决策者判断何时应开展HTA。至于在多大程度上评估工具应根据不同类别的医疗器械进行定制，以实现最佳结果，下文将对此进行讨论。

讨论

所开发的分类法结合了已用于不同目的的各种器械分类方案。其目的是为决策者（以及后续阶段的评估人员）提供一种工具，使其能够从多个维度更详细地考虑器械风险。

模型中各单元格内的器械组位置可为是否首先需要开展完整的卫生技术评估提供决策支持。此外，该模型还表明，在某些情况下对特定器械进行评估可能是低效的（例如 A1/I单元格），而在其他情况下可能特别复杂（例如 B1/IV单元格，尤其是与B2/IV单元格结合时）。进一步说明的是，在评估的概念阶段以及所采用的方法学方法中，不同的分类位置可能需要分别进行额外考量。因此，该模型可在沿PICO模型框架操作研究问题以及制定卫生技术评估协议（例如比较器的相对分类位置、相关结局的范围、研究设计等）过程中提供有益的参考。

用于许可流程的三项欧盟医疗器械指令侧重于风险和功能要素。器械风险对患者安全至关重要，因此是上市前和上市后评估过程中必需的领域之一。从卫生技术评估（HTA）的角度来看，它还可以指导主题优先排序流程，因为政策制定者应特别关注高风险器械（例如植入式或外科侵入性器械）。此外，医疗器械指令（MDD）中的风险分类还取决于患者与器械接触的持续时间（短暂：分钟，短期：连续使用60分钟至30天，长期：连续使用 >30天）。这可能是在评估过程中需要考虑的一个重要细节，因为接触持续时间可能在数据收集（例如牙科种植体）以及被视为可接受证据的研究所需持续时间中起重要作用。通常，接触时间越长，对患者的风险越高，因此对卫生技术评估的需求也越高。

从卫生技术评估（HTA）的角度来看，将辅助技术设备、人工身体部件和用于辅助医疗专业人员的器械区分开来是该矩阵的一个重要部分。辅助技术设备是由患者直接使用的产品，在大多数情况下可以单独进行评估；而人工身体部件和用于辅助医疗专业人员的医疗器械都是在程序中使用，并且涉及器械‐操作者交互。因此，其有效性结果也依赖于程序本身或其操作者。此外，它们通常需要与当前的标准程序进行比较。因此，评估工具需要能够涵盖这些维度。此外，某些程序是否需要评估可能取决于它们是否属于医生诊疗下的更广泛治疗计划的一部分。

该分类模型进一步将诊断器械与治疗设备区分开来，从而认识到需要根据器械的性质采用不同的方法学途径。这与国际参考模型（如欧盟netHTA开发的卫生技术评估核心模型）一致。该模型的第二版于2013年底发布，并针对诊断技术和治疗技术分别推出了不同版本，其中前者明确涉及诊断测试的临床效用和临床有效性问题。此外，英格兰的英国国家卫生与临床优化研究所对诊断技术设有独立的项目，纳入了适当的方法。通常情况下，重要的是要认识到，对于某些器械而言，很难将诊断测试本身的价值与因后续治疗而产生的改善的结果的价值分离开来。我们认为，对于兼具诊断和治疗功能的器械（组合单元B1/IV和B2/IV），可将两个组成部分分别进行考虑。

以目前的形式，该矩阵模型并非没有局限性。每种器械类别在卫生技术评估中的颜色编码的相关性目前依赖于若干假设。因此，为了验证该模型的合理性，我们后续的工作步骤包括筛选欧洲机构现有的卫生技术评估报告，并对已评估的器械分配分类位置。此外，在欧盟法规中采用并应用于技术的风险方法是产品特定的，因而忽略了患者特征（如病情严重程度）对干预总体风险的影响。最后，由于当前分类法聚焦于欧洲背景，因此可以通过纳入其他背景（例如FDA）的分类标准来进一步增强该模型。

涉及单个设备组的问题，例如有源植入式器械的电池寿命或涉及器械‐操作者交互的学习曲线，可能会带来额外的挑战，需要加以识别并予以考虑，以实现稳健且具代表性的评估。这正是本模型的目的之一，即推动关于何时以及在多大程度上采用差异化方法是适当且必要的讨论。因此，该分类法在此阶段并不详细阐述各个具体要素，而是关注每种器械的类别定位及其核心属性，以指明可能存在的器械特异性要素。我们下一步的工作将包括针对每个分类位置建立基本方法学，以明确考虑不同类型医疗器械的特殊性。

结论

现有的医疗器械分类对于卫生技术评估评价而言并不充分，因为它们基于不同的底层逻辑。此外，通用HTA方法学虽然可能包含器械的治疗性与诊断性等重要考量，但并未始终充分考虑器械特有的因素，如器械‐操作者交互、患者与器械接触时间、器械活动水平或诊断/治疗复合功能。新开发的分类法融合了这两个方面，并增加了更多考量，从而提供一种工具，使决策者能够从多个维度更详细地评估器械风险；因此，它可以在最初阶段为是否需要开展完整的卫生技术评估提供决策支持。该分类法可被视为推动卫生技术评估/经济评价讨论的重要一步，通过根据医疗器械对卫生技术评估活动的相关性对其进行分组。后续工作包括检验该分类法的合理性，方法是筛选欧洲机构已有的卫生技术评估报告，为医疗器械分配相应的分类位置，并建立卫生技术评估中的基本方法学（例如研究设计要求），明确考虑不同类别医疗器械的特殊性。