拉美四国医疗器械准入政策比较

原创于 2025-10-16 08:49:24 发布 · 464 阅读

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#医疗器械 #许可 #覆盖范围 #报销 #拉丁美洲

医疗器械：从许可到覆盖范围。阿根廷、巴西、哥伦比亚和墨西哥的亮点。

摘要

目标：描述并比较四个拉丁美洲国家对医疗器械许可和报销的要求。
方法：我们在主要数据库和通用互联网搜索引擎中进行了文献检索，并采访了关键信息提供者。
结果：我们纳入了所有描述监管和/或覆盖范围的出版物，并通过关键信息提供者的访谈加以补充。我们发现，许可流程相似。覆盖范围的决策过程在形式上与药品所采用的过程并无不同。尽管各国存在差异，巴西、哥伦比亚和墨西哥均拥有由卫生技术评估提供依据的明确流程。总体而言，覆盖政策是针对程序制定的，不指定设备品牌或型号，因此可能在无需对每个设备进行明确单独评估的情况下予以报销。
结论：医疗器械的许可和报销流程大体相似，但较药品而言较不严格。该流程允许在无需进行个体全面评估的情况下采用医疗器械。
关键词 ：医疗器械、许可、覆盖范围、报销、拉丁美洲
运行标题 ：医疗器械：从许可到覆盖范围

背景

医疗器械由于成本上升、有效性评估的复杂性增加以及潜在的安全性问题，已成为全球卫生系统中的重要组成部分。2007年，世界卫生组织（WHO）估计，全球常规使用的通用医疗器械种类超过8,000种。医疗器械的日益普及给决策者带来了挑战，因为他们需要在卫生系统的财务能力与受益人的需求之间取得平衡。卫生系统和个人都应得到保护，避免现有资源的使用未达到最优。

世卫组织将医疗器械定义为“单独或组合使用、用于人类的任何仪器、装置、器具、机器、设备、植入物、体外用试剂、软件、材料或其他类似或相关物品，其预期用途包括以下一种或多种特定医疗目的：疾病的预防、诊断、监测、治疗或缓解；损伤的诊断、监测、治疗、缓解或补偿；解剖结构或生理过程的检查、替换、修正或支持；生命的支持与维持；生育控制；医疗器械的消毒；通过人体来源样本进行体外检查提供信息”[2]。

根据使用或故障相关的风险、灭菌要求、在体内的留存时间以及是否存在电活动（例如起搏器）[3, 4, 5]，医疗器械可分为多个类别（最常用的是I类至III类或IV类）。此外，还存在多种命名系统，其中全球医疗器械命名系统（GMDN）和通用医疗器械命名系统（UMDNS）最为常用[6]。

由于各种因素，医疗器械许可的监管框架通常落后于药品所建立的监管框架。例如，美国食品药品监督管理局（FDA）直到1976年才要求进行注册或规定具体的质量标准，而药品监管则始于1938[7]。欧洲联盟（EU）于1990年通过了两项指令，旨在促进内部市场的顺利运作并提高安全性水平。根据这些指令，与药品不同的是，医疗器械未经卫生监管机构评估。医疗器械需接受符合性评估，对于中高风险设备而言，该评估涉及由独立第三方或“公告机构”进行的评估。约有80个负责认证的机构，由欧盟成员国指定并受其国家主管部门监管。一旦设备获得欧洲符合性（CE标志），即可在欧盟、欧洲自由贸易联盟和土耳其自由流通[8]。

就欧盟而言，其审批系统最近受到了批评和质疑[9, 10, 11]。拉丁美洲国家（拉美）的监管流程包括由卫生监管机构进行评估和授权，通常根据风险分类确定具体要求[12, 13]。

许可后，将医疗器械纳入福利包的必要步骤在很大程度上取决于卫生系统的特征以及在决策中使用卫生技术评估（HTA）的情况。在一些国家，决策及其证据基础是公开的，而在另一些国家，透明度较低或不存在；一些国家使用卫生技术评估（HTA）和经济评估（EE）来指导决策，而另一些国家则依赖专家意见[14]。一些国家设有正式机构负责评估和/或决定是否纳入，而在其他国家，这一过程更加多样化。

很少有研究[15, 16]描述并评估拉丁美洲和加勒比地区（LAC）在将医疗器械纳入福利包时所采用的决策过程的特点，以及该过程与药品决策过程的差异。本研究的目标是填补这一空白，通过评估、描述和比较阿根廷、巴西、哥伦比亚和墨西哥卫生系统中从许可到覆盖范围的准入要求和路径；这四个国家是该地区最大的国家，代表了拉美人口的三分之二。有关各国卫生系统的简要描述，请参见表1。

方法

我们进行了文献检索，检索时间截至2015年2月，无日期或语言限制，检索数据库包括PubMed、Lilacs（检索策略见附录1）、ISPOR文摘和《健康价值区域问题期刊》，并使用了通用互联网搜索引擎。同时，我们还检索了特定网站（卫生部、卫生技术评估、监管机构和健康机构）。成对的评审员根据标题和摘要对出版物进行评估。全文评估由LRA、AHV或UG完成。分歧通过团队共识解决。我们纳入了描述与监管、覆盖范围以及HTA和EE指南相关的方面的出版物。我们还对参与国家的至少一位关键信息提供者进行了电话访谈，以收集有关上述流程的补充信息。我们选择了一种特定设备，以描述其监管和覆盖路径。

结果

我们纳入了74篇出版物：数据库检索获得的2,183篇文献中的12项研究，以及其他来源确定的186篇文献中的62篇出版物（参见图1中的流程图）。在接下来的部分中，我们将对这些出版物进行叙述性综合，并结合访谈中收集的信息加以丰富。

许可

阿根廷

医疗器械监管始于1964[29]。自1992年以来，国家药品、食品和医疗技术管理局（ANMAT – Agencia Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica）负责监管医疗器械的质量、安全性和有效性[30]。第2.318/2002号法规确立了医疗器械许可的规则（采用南方共同市场—MERCOSUR；Mercado Común del Sur—的分类系统、程序和规范）[4, 31]。进口医疗器械必须具备原产国签发的自由销售证书（对美国需提供对外国政府证书-CFG-；对欧盟需提供CE标志；对其他国家需提供自由销售证书-CFS-）。对于III类和IV类医疗器械的许可申请，制造商必须提交来自临床试验的基本有效性和安全性证据，但无最低要求[32]。附加要求见表2[33]。

为了确保对药品的管控并帮助消除假冒产品的流通，卫生部于2013年建立了药品国家追溯系统，随后又建立了医疗器械追溯系统，要求使用唯一标识符以及参与选定医疗器械（心脏复律器、人工耳蜗植入物、眼内镜片、支架、脊柱和髋关节假体等）分配和植入的所有相关方的参与[34, 35]。

巴西

巴西国家卫生监督局（ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária）成立于1999年，负责医疗器械和药品[36, 37]的进口和上市销售监管。它根据风险分类制定批准要求；对于I类和III类设备，要求最低，而III类和IV类设备则需要提供临床试验证据[38]。法律规定，生产商必须提交包含有效性和安全性证据的技术报告以及许可申请表单[38]。如果提交的证据不足，巴西国家卫生监督局可能要求提供证明有效性和安全性的临床试验；特别是对于高风险设备，本地临床试验必须遵循本地指南[39]。许可证有效期和续期间隔根据设备的风险和类型确定，且不得超过10年[40]。

附加要求见表2。进口医疗器械必须具有FSC，CE标志对巴西国家卫生监督局无效[32, 41, 42, 43]。

与药品不同，药品有明确的机制，其价格监管参考一篮子预定义国家的价格，而医疗器械的价格则由公司自行确定市场定价，且无监管或基准比较。尽管曾有过监管倡议，但目前生产商仅需报告心血管和骨科医疗器械的市场定价，并提供国际参考价格[44, 45]。

哥伦比亚

INVIMA – Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos，即成立于1993年的哥伦比亚国家药品和食品监督研究所，负责签发医疗器械的卫生注册和许可证[46]。

对于许可，医疗器械必须满足基本要求，包括安全性、有效性、技术资料和制造质量。卫生注册是允许医疗器械生产、进口、出口和上市销售的公共文件[47]。

有两种许可流程，其严格程度根据所需控制的严格性而有所不同。对于I类和IIa类设备，生产商需申请“卫生注册 – 事前控制”，并提交良好生产规范（GMP）证书、技术资料以及自由销售证书（CFS或CFG）。对于IIb类和III类设备，供应商还需额外提交证明技术支持的文件（见表2）。关于科学证据的要求，对于IIb类和III类设备，生产商应提交与该特定设备或等效或类似技术相关的临床试验[48]。

自2011年以来，第1438号法律要求药品和医疗器械国家价格委员会制定并监管定价[21]。目前该委员会仅监管药品，对于医疗器械的监管已开始启动，最初从冠状动脉支架着手。对于其他医疗器械，生产商可自行确定市场定价，无需监管[49]。

墨西哥

联邦卫生风险防护委员会 – Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios – 是负责医疗器械和药品监管与控制的机构[50]。

卫生注册有效期为五年；允许生产、上市销售和使用。医疗器械必须符合安全、质量和有效性标准[51]。获得卫生注册有两种方式。如果医疗器械在美国、加拿大或日本已有注册，生产商可申请等效性审查或“快速流程”。当需要进行审查流程时，可由联邦卫生风险防护委员会在六到十二个月内完成，或由授权第三方评审机构在四个月内完成[43]。

在授予许可证时，生产商需提交技术监测报告、自由销售证书和GMP证书（见表2）。对于III类医疗器械的附加要求是提供来自临床试验的有效性和安全性证据，且对证据强度无最低要求[52, 53]。

公司建立市场定价，不受监管或基准比较的影响。然而，公共部门通过招标采购并确定价格，从而促进竞争[54]。

上市后监管（技术监测）

在所有国家，监管机构均通过指定渠道接收已获许可的医疗器械的不良事件和技术投诉的自主报告，生成报告，并采取不同程度的措施，从存档报告到注销注册或从市场中召回批次[55,56, 57, 58, 59, 60, 61, 62]。

覆盖范围或报销

表3总结并比较了四个国家的报销和覆盖流程。

阿根廷

公共强制福利包PMO – Programa Médico Obligatorio – 通过设定最低保障水平，规范了健康保险公司的基本健康福利包。该清单中包含一些以通用名称列出的医疗器械，而非品牌或型号（例如胰岛素泵、起搏器等），或涉及其使用的程序（例如心律失常射频消融术）。此外，规定对体内永久假体提供全额覆盖，对外部矫形器和假肢提供50%的覆盖。报销金额应等于国产设备中的最低价格，且仅在无本地替代品的情况下接受对进口医疗器械的覆盖[63, 64]。

对于社会保障而言，存在一个由强制再分配基金资助的高成本技术报销目录（Sistema Único de Reintegros-SUR-），用于高成本技术[65]。

根据法律规定，这两份清单必须依据现有最佳证据[64]制定。评估由卫生服务监管局（SSS-Superintendencia de Servicios de Salud）负责，该机构将向卫生部提出建议。技术报告以及建议的理由并未公开。目前没有正式的系统来提出纳入申请，新技术的选择由卫生服务监管局（SSS）和卫生部（MoH）负责，并需考虑专家建议和使用模式。

私营部门以统一报销系统为参考，但覆盖范围并非强制性要求。私人保险和社会保障根据内部或外部的证据评估，确定额外要覆盖的技术。在某些情况下，他们会委托独立的卫生技术评估报告。

阿根廷有公共和私营卫生技术评估机构，尽管卫生技术评估（HTA）被用于多个决策层面（如卫生部、社会保障、医院），但其应用具有异质性。阿根廷卫生系统通常不使用经济评估（EE）来支持决策，尽管卫生部（MoH）建议遵循南方共同市场指南。

价格谈判既不明确也不正式，各医疗服务提供者或保险公司分别进行谈判。对于已覆盖的程序，如果所选择的医疗器械超出SUR或私人保险报销金额，医疗服务提供者可以：a）与供应商或制造商协商价格；b）承担额外费用；c）将额外费用转嫁给患者。患者可通过两条不同途径申请未列明技术或程序的覆盖范围：社会发展部和经常使用的司法系统[68, 69]。

巴西

卫生部（MoH）确定国家唯一卫生系统（SUS-Sistema Único de Saúde）的服务组合，并负责新技术引入的决策。由于SUS是分散管理的，各州可在技术获得国家批准之前将其纳入。国家补充卫生局（ANS-Agencia Nacional de Saúde Suplementar）负责私营部门医疗服务的界定和监管。国家卫生技术综合委员会（CONITEC-Comissão Nacional De Incorporação De Tecnologias No Sus），即国家技术纳入委员会，为卫生部的决策提供咨询，并制定治疗指南和协议[68]。

SUS和CONITEC均设有正式的纳入提案系统[70, 71, 72]。所有利益相关方，包括卫生部、制造商及其他相关方，均可参与该过程。科学协会或公众可以提议将一项新技术纳入国家唯一卫生系统。

卫生部（MoH）可以自行进行评估，或委托给巴西卫生技术评估网络（REBRATS – Rede Brasileira de Avaliação Tecnologia e Saúde）[73]的外部卫生技术评估机构成员进行评估。此外，如果由制造商提出纳入申请，则必须提供一份完整的卫生技术评估报告（HTA report），其中包括从巴西公共卫生系统的角度出发的经济评估（EE）以及预算影响分析（BIA）。国家卫生技术综合委员会（CONITEC）对证据进行评估并向卫生部（MoH）提出建议。技术资料、考虑因素和评估过程结果的摘要均公开，可被上诉[74, 75]。民间社会通过公众咨询参与该过程[68, 76]。此流程适用于医疗器械和药品。

巴西拥有HTA、EE和BIA指南，以及针对医疗器械评估与评价的最新特定指南[18, 77, 78, 79, 80, 81, 82]。

2015年1月成立了一个与医疗器械相关的新跨部门工作组。该工作组的目标是提出措施，以重组并提高医疗器械的生产采购、分配、税收、评估、纳入、价格监管、改进和获取过程的透明度[83]。

与药品不同，药品除了上述定价系统外，还对国家唯一卫生系统设定的价格实行强制性折扣，而医疗器械的价格谈判则没有明确机制。

一般来说，涵盖的医疗服务清单指的是涉及使用设备的程序，例如“髋关节置换术”，而不会提及设备本身、品牌或型号。专业人员选择要使用的设备，如果其成本超过SUS或私人医疗保险所覆盖的金额，他们将承担额外费用，或与供应商私下协商。患者通常无需自付费用。

患者可以通过行政程序或司法系统申请未列出的技术或程序的覆盖范围[84]。

哥伦比亚

强制性医疗保险系统（POS-Plan Obligatorio de Salud）确定了缴费型或补贴型保险制度所有成员的福利。根据法律，这些福利包必须每两年更新一次，使用明确的方法论，并让所有利益相关方参与[85]。该过程始于待评估技术的提名（卫生部、制造商、科学学会和患者团体均可提出），以及人群需求的识别，随后根据哥伦比亚优先排序标准和相关证据（安全性、有效性和成本效果）制定最终提案。一个咨询委员会对拟议技术的最终清单进行评估，并向卫生部提出建议。最终决定将开放公众咨询，整个过程的结果将在卫生部网站[86]上公布。

最近一次更新是在2014[87]。

卫生技术评估机构（IETS – Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud）协调新技术评估，开展并委托进行HTA、EE和BIA，以及对制造商提交的证据文件（HTA和EE）进行评估。IETS拥有自身的HTA、EE和BIA指南[18, 77, 88, 89, 90]。

POS受益人可享受全部福利且无需支付自付费用，但该系统会根据收入水平设定共付额及年度最高限额。如果POS规定了某项程序的覆盖范围，但未指定设备的品牌或型号，则由医务人员决定具体选择；若费用超出覆盖金额，保险公司将与服务提供者私下协商。未被POS覆盖的程序或医疗器械可通过自付费用或私人医疗保险获得，患者也可向技术科学委员会申请覆盖，或通过司法系统寻求解决[84,91]。

除了上述关于药物洗脱支架的举措外，没有明确的价格谈判机制[49]。

墨西哥

有一个专门的跨机构目录用于医疗器械（机构间基本清单和医疗器械与设备目录），该目录决定了公共子系统可以采购哪些设备。该目录并非正面清单；各机构从中选择其福利包，无需覆盖所有项目，但不得采购未列明的设备。很少情况下，大众保险（为无保险覆盖人群提供的保险）和社会保障医院可使用其预算的一小部分，自行决定直接采购或通过打包服务采购目录外的设备。受益人可获得福利包内所包含的程序、药品和医疗器械的完全覆盖，无需自付费用。

跨机构委员会下设四个委员会（其中一个与医疗器械相关），由卫生总理事会以及社会保障机构、联邦卫生风险防护委员会和大众保险[92]的代表组成。

制造商和学术或公共机构可正式提交新技術的納入申請，並提供相關信息（申請表、設備規格以及遵循墨西哥經濟評估指南的經濟評估）；委員會每位成員根據專門的指南進行評估並提出意見[18, 77, 93,94]。此外，為了支持決策，國家衛生技術卓越中心—CENETEC；Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud—會為該委員會製作衛生技術評估報告。最終決定通過共識達成，並在委員會網站上公布10天，在此期間可以上訴，之後最終發布於政府公報。

整个公共子系统的各服务提供者通过跨机构委员会协商价格。该委员会由卫生部和财政部的代表组成，根据采购、租赁和公共部门服务法[95]，每年对目录中的所有项目进行价格谈判。

案例研究：比较一种特定医疗器械在四个国家的审批流程。

我们以用于三维导航系统的射频消融导管为例（THERMOCOOL®SF 导管 – 美国南钻石吧Biosense Webster公司），并追踪了每个国家所遵循的步骤。也可使用其他导管和系统进行三维标测和消融。

这四个国家在2012年至2014年间批准了该产品。目前该产品在阿根廷、哥伦比亚和墨西哥有售，但在巴西已从市场上召回。该导管尚未被纳入四个卫生系统的任何福利包中。尽管三维标测在四个国家的公共部门均未被正式覆盖，但在私营部门中可酌情使用，且仅在阿根廷由社会保障覆盖。

此外，我们在2015年10月检索了在clinicaltrials.gov上注册的、使用 THERMOCOOL®SF 导管的临床试验以及相关索引出版物，旨在比较证据生成与监管批准和采用日期的情况。共有十项注册研究，其中一项已终止，两项已完成，两项处于活跃但不再招募状态，五项正在招募。这些研究中有三项计划于2017年和2018年完成。十一项出版物为随机对照试验，五项为病例报告[96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106,111]。图2展示了时间线以及按日期划分的研究和出版物数量。

讨论

我们的主要目标是探讨并描述医疗器械在阿根廷、巴西、哥伦比亚和墨西哥卫生系统中的上市前审批、技术监测以及报销决策的流程、要求和路径。

本研究试图汇编已发表的研究和灰色文献，并收集该地区专家的知识。一些特殊性需要强调。医疗器械通常具有较短的使用寿命，并被新一代产品所取代，而这些新一代产品不一定经过有效性和安全性的评估，其前提是它们是对已有测试型号的改进。关于医疗器械的主要证据通常是在设备上市后产生的。对于药品，生物类似药和创新分子的应对框架是明确的，而医疗器械则并非如此。

关于许可流程，四个国家的情况与世界其他地区相似。医疗器械必须遵守既定规则，且低风险医疗器械的批准流程要求较低。尽管高风险医疗器械的要求与药品类似（两者均需向监管机构提交安全性和有效性证据），但相关机构目前不要求提供随机对照试验的证据，同时也接受来自类似医疗器械的证据，而不仅限于申请许可的特定设备。

对于报销而言，新设备纳入的决策过程与药品类似。尽管存在一些差异，但总体而言，巴西、哥伦比亚和墨西哥均采用基于HTA和EE的明确流程，但在透明度以及不同利益相关方的参与程度上有所区别。关于所需证据水平，专家们一致认为，与药品相比，对医疗器械的安全性和有效性证据质量要求较为宽松。

对于一项先前已报销的程序，在阿根廷、巴西和哥伦比亚，可以使用新的医疗器械型号，而无需对该新设备进行任何评估或评价。通常，只有当价格上涨显著增加卫生系统成本时，才需要进行评估。墨西哥是一个例外，其公共系统一般无法采购未列入跨机构目录的医疗器械。尽管对这些设备的评估深度可能低于对新型或创新设备的评估是合理的，但缺乏明确的评估规则导致了自由裁量决策的空间，并使得非明确路径的采用成为常态。这些国家均不存在针对医疗器械的上市定价监管，尽管巴西和哥伦比亚已建立了药品的定价监管体系。哥伦比亚是唯一一个已启动定价监管试点进程的国家。另一个障碍是，虽然本地和国际药品价格容易获取，但医疗器械的价格却难以获得。在采购方面的价格谈判仅在墨西哥的公共子系统中以正式方式进行。

鉴于医疗器械与药品之间已指出的差异，一种可能的路径是调整和改进现有流程，同时考虑其特殊性。由于医疗器械既可能有益于健康，也可能对健康造成伤害，因此纳入规则不应比药品所采用的规则更宽松，并且应在许可、采购和价格谈判之前评估新一代产品与其他代产品之间的净效益。世卫组织已确定了与医疗器械监管相关的类似关键领域。提出的解决方案包括建立一个通用监管框架，涵盖器械安全性和性能、制造质量、标签、广告控制以及上市后监测等方面的监管要求。此外，世卫组织还提出建议采纳国际标准，如全球器械命名法、生产标准（即ISO）、唯一标识符和协调分类。最近，Enríquez等人也探讨了本地区内的部分此类问题。

关于报销，另一个可以加强的方面是要求的协调统一、评估流程以及基于价值的定价。区域价格观察站或采购等潜在举措可能是可行的，类似于泛美卫生组织为疫苗设立的协调循环基金或为药品设立的战略基金[114]。

结论

这是首次系统性努力，旨在描述和分析拉丁美洲和加勒比地区四个国家医疗器械的自然监管/覆盖历史。我们发现，医疗器械的许可和报销流程总体上与药品类似，但较不严格。该流程未考虑医疗器械的特殊性，允许在没有进行全面评估的情况下采用医疗器械，在某些情况下，其要求水平甚至低于药品，因为报销通常针对的是程序本身，而非医疗器械。