28、哮喘与过敏症的成本及预防策略的潜在益处

哮喘与过敏症的成本及预防策略的潜在益处

1. 哮喘与过敏症的现状及负担

哮喘和过敏性疾病在人类慢性疾病中占比显著。过去20年，尽管药物治疗和环境控制有所改善，但哮喘在全球范围内的患病率和发病率仍呈上升趋势，过敏性疾病如鼻炎、食物过敏、特应性皮炎等也在增多。

1.1 哮喘的情况

• 患病比例 ：2005年，美国约7.7%（2220万人）患有哮喘，其中儿童650万（8.9%），成人1570万（7.2%）。儿童期男孩患病率高于女孩，成年女性高于成年男性。非洲裔美国人受影响更大，西班牙裔中波多黎各人患病率和死亡率较高。
• 造成的负担
  • 身体与心理 ：给个人、家庭和社会带来身体疾病、心理压力。
  • 生产力 ：是儿童缺课的主要原因，每年约1000万天；2003年，18岁以上就业成年人因哮喘错过约1010万个工作日。
  • 医疗资源 ：2004年，有1470万门诊就诊、180万急诊就诊和49.7万住院治疗。2003年，4055人死于哮喘，多数为18岁以上成年人。
  • 经济成本 ：1998年，美国哮喘年成本约127亿美元，其中58%为直接医疗支出，42%为间接成本。近期估计年成本近180亿美元，住院费用近100亿美元。

1.2 过敏症的情况

约五分之一（5000万）美国人患有过敏症，包括鼻过敏、食物过敏、药物过敏、特应性皮炎和昆虫过敏等，且过去20年各年龄段发病率均在上升。鼻过敏影响75%的过敏患者，皮肤过敏7%，食物和药物过敏6%，昆虫过敏4%。特应性皮炎的经济负担与哮喘治疗相当，过敏症年成本约70亿美元。

2. 哮喘与过敏症的预防策略

预防策略可分为一级预防和二级预防。

2.1 一级预防

一级预防旨在避免疾病的发生。对于特应性疾病，要防止对环境暴露产生IgE反应，形成Th1表型；对于哮喘，要防止气道炎症发展成临床疾病。

2.1.1 饮食干预

• 母乳喂养与食物引入 ：美国儿科学会建议婴儿前6 - 12个月纯母乳喂养，2 - 4年内避免常见过敏致敏原如花生。但长期来看，是否能预防特定IgE的产生并不明确。系统评价显示，至少6个月纯母乳喂养、至少6个月延迟引入固体食物以及高危患者使用“低敏”配方奶是预防食物过敏的有效方法。
• 水解配方奶 ：对有特应性家族史且脐血IgE≥0.3 kU/l的高危婴儿，前4 - 6个月喂母乳和/或水解牛奶配方奶，持续4个月的限制饮食与6个月或更长时间效果相似，可使特应性疾病发生率降低17%。多项研究表明，纯母乳喂养或喂深度水解配方奶有助于高危婴儿预防食物过敏，但长期喂养减少婴幼儿过敏的证据有限。
• 大豆配方奶 ：与牛奶配方奶相比，大豆配方奶在预防婴幼儿牛奶蛋白不耐受或过敏方面无显著差异。
• 母亲饮食抗原回避 ：孕期限制饮食与较低的平均孕期体重增加、早产风险增加和平均出生体重降低有关，对婴儿无保护作用；哺乳期母亲回避抗原对18个月内湿疹发病率无影响，但可减轻已患湿疹的严重程度。
• ω - 3脂肪酸 ：西方社会ω - 3多不饱和脂肪酸消费减少可能与哮喘和过敏患病率增加有关。围产期和幼儿期补充ω - 3脂肪酸对特应性综合征的临床表型有一定益处。

2.1.2 体重管理

肥胖与哮喘的患病率、发病率和严重程度相关，减轻体重可改善哮喘症状。缺乏母乳喂养可能影响肥胖的发生，荷兰一项研究表明，母乳喂养超过16周的儿童1岁时BMI较低。系统评价显示，BMI升高与哮喘发病率呈剂量 - 反应关系，肥胖对非过敏性哮喘影响更大。此外，一些基因如β2 - 肾上腺素能受体、肿瘤坏死因子 - α和胰岛素样生长因子 - 1可能与肥胖和哮喘的发生有关。

2.1.3 环境干预

呼吸道过敏的发生需要对环境过敏原致敏、接触过敏原以及靶器官对过敏炎症的敏感性增加。环境控制的一级干预应着眼于预防最初的致敏。
- 过敏原致敏 ：一般来说，每克灰尘中10微克的尘螨暴露足以使易感个体致敏，致敏后每克灰尘2微克的暴露即可引发症状。而猫过敏原在致敏前较高浓度的暴露可能保护易感个体。
- 微生物暴露 ：卫生假说认为，早期接触微生物可能抑制特应性和哮喘的发展。一些研究发现，早期室内微生物暴露，特别是真菌暴露，可能降低哮喘的发生风险，但干预的总体价值尚未得到证实。
- 室内过敏原回避 ：多项干预研究表明，高危婴儿避免室内过敏原如屋尘螨，可降低前4年哮喘的发病率和致敏率。例如，使用半透性聚氨酯床垫和枕头套可减少尘螨暴露，降低吸入类固醇的需求。但单独使用防螨床垫套在改善症状或预防致敏方面效果不佳。

2.1.4 疫苗

疫苗可能与过敏性疾病患病率增加有关，研究强调使用能引发Th1型反应的佐剂。含有CPG基序的免疫刺激DNA序列可能用于减少过敏致敏的可能性。卫生假说认为，早期接触微生物可促进免疫反应，抑制特应性发展。目前正在进行一些激活Toll样受体的化合物的临床试验，如胞嘧啶 - 鸟嘌呤二核苷酸DNA和母牛分枝杆菌。此外，改变肠道微生物群，如使用益生菌，可能对预防过敏和哮喘有益。

2.1.5 免疫治疗

免疫治疗可能有助于预防特应性和过敏性哮喘。一项针对过敏性鼻炎儿童的研究表明，3年的特异性免疫治疗可显著降低患哮喘的风险，且效果持续至少5年。

2.1.6 综合干预

单一风险因素的回避对预防儿童哮喘效果不佳，多方面干预更有希望。例如，避免室内灰尘、宠物和环境烟草烟雾，鼓励母乳喂养和延迟引入固体食物等措施，可降低7岁时哮喘的患病率。

2.2 二级预防

二级预防主要针对已出现危险因素或亚临床疾病但无症状的人群。

2.2.1 药物治疗

药物治疗是控制哮喘和过敏的常用方法，但长期益处尚不明确。一项儿科研究表明，吸入皮质类固醇对哮喘的长期预防效果不佳。目前尚无明确的药物治疗可减少或预防IgE的产生。

2.2.2 免疫治疗

免疫治疗可预防对屋尘螨单致敏的儿童出现新的致敏，并降低患哮喘的可能性。一项为期5年的研究显示，接受免疫治疗的儿童中，75.3%未出现新的致敏，而对照组为46.7%。

2.2.3 环境控制

虽然有观点认为完全控制环境暴露可减轻过敏敏感性，但多数对照研究难以证实环境控制能改善症状。一项针对6 - 11岁中度至重度哮喘儿童的随机试验表明，家庭环境过敏原和刺激物的改善可减少哮喘症状，干预成本为每个家庭1469美元，每增加一个无症天成本为27.57美元。

2.2.4 疫苗

呼吸道病毒是哮喘发作的常见诱因，有效的疫苗可预防哮喘发作和并发症。目前只有流感疫苗可用，但对哮喘患者的成本效益存在疑问。呼吸道合胞病毒疫苗正在研发中，而鼻病毒疫苗的研发尚未成功。

2.2.5 饮食干预

有假设认为饮食盐摄入与哮喘患病率的地理差异有关，但系统评价显示，低盐饮食与正常或高盐饮食在哮喘结局上无显著差异，仅缓解支气管扩张剂的使用略有减少，肺功能略有改善。

2.3 预防策略总结

预防类型	具体措施	效果
一级预防	母乳喂养、水解配方奶、体重管理、环境控制、疫苗、免疫治疗、综合干预	部分措施有一定效果，但多数缺乏足够证据支持广泛应用
二级预防	药物治疗、免疫治疗、环境控制、疫苗、饮食干预	部分措施可减轻症状，但长期预防效果不明确

3. 结论

目前，采用饮食和环境综合干预的多方面方法是最有前景的哮喘预防策略。虽然一些预防策略的证据令人鼓舞，但都不足以推荐广泛临床应用。不过，一些策略已在常规实践中使用，因为它们能减轻症状和预防发病。未来若能证明其对一级或二级预防有效，其应用将更有价值。

mermaid图如下：

graph LR
    A[哮喘与过敏症] --> B[一级预防]
    A --> C[二级预防]
    B --> B1[饮食干预]
    B --> B2[体重管理]
    B --> B3[环境干预]
    B --> B4[疫苗]
    B --> B5[免疫治疗]
    B --> B6[综合干预]
    C --> C1[药物治疗]
    C --> C2[免疫治疗]
    C --> C3[环境控制]
    C --> C4[疫苗]
    C --> C5[饮食干预]

4. 预防策略的可行性与挑战

4.1 饮食干预的可行性问题

饮食干预在理论上有预防过敏和哮喘的潜力，但实际操作中面临诸多挑战。

• 食物回避的难度 ：在一些研究中，试图让儿童从出生开始完全回避致敏食物，但多数研究对象难以做到完全回避，这种干预方式的可行性较低。例如在匈牙利，社会经济地位与婴儿喂养中一级过敏预防措施的实施直接相关，可能是因为这类饮食成本较高。
• 长期效果的不确定性 ：虽然一些饮食干预措施如母乳喂养和使用水解配方奶在短期内有一定效果，但长期来看是否能真正预防过敏和哮喘并不明确。例如，早期避免花生等过敏原，长期是否能防止花生过敏的发生尚无定论。

4.2 环境干预的局限性

环境干预对于预防呼吸道过敏和哮喘有一定作用，但也存在局限性。

• 单一措施效果不佳 ：单独使用防螨床垫套等单一的环境控制措施，在改善症状或预防致敏方面效果不显著。哮喘和过敏性疾病是多因素疾病，仅针对单一风险因素进行预防往往难以取得理想效果。
• 微生物暴露的复杂性 ：虽然卫生假说认为早期接触微生物可能抑制特应性和哮喘的发展，但目前对于微生物暴露的具体机制和最佳暴露水平尚不清楚。而且，完全控制环境暴露可能并非有效干预措施，因为适当接触环境物质对免疫系统发育可能是必要的。

4.3 疫苗和免疫治疗的挑战

疫苗和免疫治疗在预防过敏和哮喘方面有一定前景，但也面临挑战。

• 疫苗的安全性和有效性 ：虽然一些研究探索了新型疫苗佐剂和免疫刺激序列，但疫苗的安全性和长期有效性仍需要进一步验证。例如，含有CPG基序的免疫刺激DNA序列在临床试验中的效果还需要更多研究来证实。
• 免疫治疗的适用范围和成本 ：免疫治疗虽然对预防新的致敏和哮喘有一定效果，但并非所有患者都适用，且治疗成本较高，限制了其广泛应用。

5. 不同预防策略的对比分析

5.1 一级预防策略对比

预防策略	优点	缺点
饮食干预	部分措施如母乳喂养和水解配方奶对高危婴儿预防食物过敏有一定帮助	长期效果不确定，食物回避难度大，成本可能较高
体重管理	减轻体重可改善哮喘症状，与哮喘的发生发展有一定关联	实施难度较大，需要长期坚持健康的生活方式
环境干预	避免室内过敏原可降低哮喘发病率和致敏率	单一措施效果不佳，微生物暴露的作用和控制较复杂
疫苗	有潜力减少过敏致敏的可能性	安全性和有效性需要进一步验证
免疫治疗	可预防新的致敏和哮喘，效果可持续一段时间	适用范围有限，成本较高
综合干预	多方面措施结合可能提高预防效果	实施难度较大，需要多方面的配合

5.2 二级预防策略对比

预防策略	优点	缺点
药物治疗	可控制哮喘和过敏症状	长期预防效果不明确，可能有副作用
免疫治疗	可预防新的致敏和降低哮喘风险	适用范围有限，治疗周期长，成本高
环境控制	可减轻哮喘症状	改善症状的效果不显著，难以完全控制环境暴露
疫苗	可预防哮喘发作和并发症	部分疫苗成本效益存疑，研发难度大
饮食干预	可能对哮喘症状有一定改善	对哮喘结局的影响不显著

6. 未来研究方向

6.1 多中心、大样本研究

未来需要进行更多多中心、大样本的研究，以验证各种预防策略的长期效果和安全性。例如，对饮食干预、环境干预和免疫治疗等策略进行长期随访，观察其对哮喘和过敏症发病率、患病率以及患者生活质量的影响。

6.2 个性化预防方案

由于哮喘和过敏症的发生与个体的遗传因素和环境因素密切相关，未来应探索个性化的预防方案。根据患者的基因检测结果、过敏史和生活环境等因素，制定针对性的预防措施，提高预防效果。

6.3 新型干预措施的研发

继续研发新型的干预措施，如更安全有效的疫苗、免疫调节剂和环境控制技术。例如，开发针对鼻病毒的有效疫苗，以及探索新的免疫刺激序列和佐剂，提高疫苗的预防效果。

6.4 综合干预的优化

进一步优化综合干预措施，明确各因素之间的相互作用和最佳组合。例如，研究饮食、环境和免疫治疗等措施的协同作用，制定更科学合理的综合预防方案。

mermaid图如下：

graph LR
    A[未来研究方向] --> B[多中心大样本研究]
    A --> C[个性化预防方案]
    A --> D[新型干预措施研发]
    A --> E[综合干预优化]

综上所述，哮喘和过敏症给个人、家庭和社会带来了沉重的负担，目前的预防策略虽然有一定的潜力，但都存在不同程度的局限性。未来需要通过更多的研究和实践，不断完善预防策略，提高预防效果，为哮喘和过敏症的防治提供更有效的方法。