22、食物过敏诊断全解析

食物过敏诊断全解析

1. 引言

确定食物不良反应最权威的测试是医生监督下的口服食物激发试验（OFC），尤其是双盲、安慰剂对照（DBPC）方式进行的测试，能确认或排除食物的不良反应或免疫（过敏）反应。不过，该测试耗时费力且有风险，因此会借助辅助测试来判断是否可能存在食物过敏。主要测试包括临床病史、体格检查、检测特定疑似食物IgE抗体的血清和皮肤点刺试验（PSTs），以及一些具有诊断价值的新兴测试。

2. 临床病史

临床病史是最重要的诊断“测试”。通过详细询问病史，医生要判断患者的症状是否与食物过敏、不耐受、毒性作用有关，还是与食物无关。同时，病史应揭示食物不良反应可能的病理生理机制。例如，急性反应可能由IgE抗体介导，而慢性疾病和许多胃肠道食物过敏反应可能与IgE无关。体格检查可确认特应性皮炎、生长问题、荨麻疹和其他特应性疾病症状。详细的病史询问应聚焦以下方面：
- 与食物摄入相关的症状（类型、急性与慢性）
- 涉及的食物
- 反应的一致性
- 引发症状所需的食物量
- 食物摄入与症状发作的时间间隔
- 最近的反应/反应模式
- 食物的制备方式（生的、熟的）
- 可能与已确定的过敏原发生的交叉污染
- 可能起作用的相关活动（如运动、饮酒）

饮食日记有助于揭示重要的具体细节。一致的反应会增加疑似食物为病因的可能性。如果某种食物在饮食中不常出现，它比经常食用且耐受的食物更可能是罪魁祸首。此外，还需关注可能影响过敏结果的相关活动，如运动或服用非甾体抗炎药。以鱼类过敏为例，对鱼的反应可能由鲭鱼中毒（一种导致类似过敏反应症状的毒素）引起，也可能由过敏反应引起，而过敏反应可能因加热方式、使用抗酸剂减少消化、食用鱼的部位或鱼寄生虫等因素而有所不同。

以下是诊断食物过敏时需考虑的临床因素：
| 因素 | 示例 |
| — | — |
| 病理生理学 | 不耐受（非过敏性超敏反应）：乳糖酶缺乏、对咖啡因敏感；毒素：食物中毒；食物过敏（免疫反应）：IgE介导、非IgE相关（细胞性）、混合IgE/非IgE；神经和心理/精神：神经性厌食症、味觉性鼻炎（血管运动性鼻炎） |
| 特定疾病的病理生理学 | IgE相关：荨麻疹/血管性水肿、即时胃肠道反应（胃肠道过敏反应）、口腔过敏综合征（花粉相关）、鼻炎、哮喘、过敏反应、食物相关/运动诱发的过敏反应；非IgE相关：膳食蛋白性小肠结肠炎、膳食蛋白性直肠炎、膳食蛋白性肠病、乳糜泻、疱疹样皮炎、接触性皮炎、肺含铁血黄素沉着症；混合IgE/非IgE：特应性皮炎、嗜酸性胃肠病 |
| 流行病学 | 常见导致严重反应的食物：花生、坚果、海鲜、种子；常见儿童早期食物过敏且通常会自愈的：鸡蛋、牛奶、小麦、大豆；食物过敏的关联：常见：过敏反应、急性荨麻疹；不常见：慢性哮喘、慢性鼻炎、慢性荨麻疹 |
| 个人病史 | 耐受或疑似导致反应的食物、反应特征、耐受的一致性/不一致性、排除饮食的结果 |

诊断流程的大致框架如下：

graph LR
    A[病史/体格检查] --> B{确定IgE/非IgE相关}
    B --> C{分离疑似食物}
    C --> D{考虑非免疫原因}
    D --> E{病史符合不耐受或非免疫疾病}
    E -- 是 --> F[不进行IgE测试，按需进行确认测试]
    E -- 否 --> G{病史符合非IgE过敏}
    G -- 是 --> H[按需进行确认诊断测试（如内镜检查）]
    G -- 否 --> I{可能是IgE介导的疾病}
    I -- 是 --> J[检测疑似食物的食物特异性IgE]
    J --> K[排除疑似食物]
    K --> L{病史和测试结果不明确}
    L -- 是 --> M[口服食物激发试验]
    L -- 否 --> N[无需进一步测试]
    D --> O{特应性皮炎、嗜酸性胃肠病}
    O --> P[根据病史和流行病学进行有限测试]
    P --> Q[排除饮食和口服激发试验进行确认]

3. IgE抗体测试

皮肤点刺试验（PSTs）和血清IgE测定都是检测食物特异性IgE抗体的敏感方法。这些测试可检测致敏状态，即检测到针对测试蛋白的IgE存在，但这种状态不一定反映当前的临床过敏状态。当然，对于IgE不是病理生理核心的疾病，阴性测试不能排除过敏。

3.1 皮肤点刺试验（PSTs）

皮肤点刺试验通过探针将食物蛋白引入皮肤表层，在疑似疾病的背景下，该试验对临床过敏的敏感性约为75 - 95%，特异性约为30 - 60%。皮内试验不应用于食物过敏评估，因为其过于敏感，可能导致全身性过敏反应。虽然许多食物有商业提取物可用于皮肤点刺试验，但新鲜提取物，特别是在测试蛋白质易降解的水果和蔬菜时，可能更敏感。

通常，减去盐水对照后，平均风团直径≥3mm被认为是阳性。然而，考虑风团反应的实际大小可获得更多诊断信息。风团直径越大，测试反映临床反应的可能性越高。一些研究人员观察到，特别大的皮肤点刺试验结果可能具有100%的阳性预测值。例如，一项研究表明，对于幼儿，如果牛奶和花生的皮肤测试风团≥8mm，鸡蛋≥7mm，则肯定会对这些食物产生反应。不同国家对不同年龄段儿童的研究，使用不同的技术（皮肤测试探针类型、商业提取物与新鲜提取物、测量风团大小的方法），从皮肤测试风团大小得出的预测信息有所不同。此外，研究还指出，约15%的患者即使测试结果为阴性，仍会出现反应。

虽然皮肤点刺试验会引入过敏原，但通常被认为诱发全身反应的风险较低。不过，对于婴儿、使用未稀释提取物以及进行过多测试时，仍需谨慎。总体而言，该测试因其准确性、安全性、低成本和快速出结果而具有很高的实用性。

3.2 血清食物特异性IgE

检测食物特异性IgE抗体的另一种方法通常被称为放射变应原吸附试验（RAST），但该术语已过时，因为现代检测通常不使用放射性标记。在对婴儿和/或儿童的少数食物进行的有限研究中，确定了与非常高（≥95%）反应预测值相关的诊断值，但并非普遍适用。不同研究中，不同食物和不同年龄段的诊断浓度有所差异，且许多食物、过敏疾病和年龄组的诊断浓度尚未确定。此外，不同测试制造商报告的kUA/l值可能不相等。随着食物过敏的缓解，食物特异性IgE通常会下降。

4. 其他测试

正在研究的其他诊断测试包括特应性斑贴试验（APT），该试验通过将食物过敏原贴在皮肤上封闭48小时，并在去除后24 - 72小时评估是否出现延迟性皮疹，对非IgE介导的疾病有一定前景。在一项针对特应性皮炎儿童的研究中，与PST或血清食物特异性IgE相比，APT对鸡蛋和牛奶过敏的阳性预测值最高，适用于即时和延迟反应。然而，不同研究人员的结果差异很大，报告的阳性预测准确性（40 - 63%）和特异性（0.71 - 0.87）较低。此外，还有许多声称可用于食物过敏诊断的测试，但在盲法研究中从未被证明有用，如测量IgG4抗体、激发 - 中和试验（将滴剂放在舌下或注射以诊断和治疗各种症状）和应用运动学（肌肉力量测试）。

5. 排除饮食

在慢性疾病如特应性皮炎、嗜酸性胃肠病或哮喘中，很难确定致病食物。病史有一定帮助，但由于这些疾病的症状时好时坏，且诊断实验室测试有局限性，很容易错误地将症状与食物摄入联系起来。对这些疾病的评估可能需要一段时间的饮食排除，观察症状是否缓解。这段试验饮食期需要选择要排除的食物（通常基于病史、测试结果、疾病的流行病学等），同时避免使用可能干扰结果的治疗，如类固醇药物。如果慢性症状在排除饮食期间缓解，可能需要进行口服食物激发试验来确定是哪些食物导致了慢性症状。如果症状没有缓解，则排除的食物可能不是病因。排除可检测到IgE抗体但未观察到急性反应的食物，可能存在失去脱敏状态的风险，后续重新引入这些食物可能引发更明显的急性反应（如荨麻疹、过敏反应），但这种情况的发生频率和排除饮食的时长影响目前尚不清楚。

6. 口服食物激发试验

口服食物激发试验通常用于在过敏情况不明确时确定致病食物，或监测过敏是否缓解。对于辅助测试不适用的疾病或症状评估，口服食物激发试验通常是唯一的评估方法。例如，评估对食用色素和防腐剂的反应通常需要进行口服食物激发试验。该试验还可用于评估患者认为与食物摄入相关但尚未证明与食物过敏在病理生理上相关的医学症状（如关节炎、疲劳、行为问题等），有助于确认或排除这种关联，这很关键，因为患者可能会进行不必要的饮食改变，从而对营养和社交产生影响。

进行口服食物激发试验时，需要考虑风险、营养需求、社会需求等因素。以下是决定是否进行口服食物激发试验以及选择何种激发方式（如开放、单盲或双盲）时需要考虑的因素：
| 因素 | 需考虑的方面（示例） |
| — | — |
| 反应风险 | 既往病史、测试结果 |
| 反应严重程度 | 既往严重程度、潜在哮喘、既往敏感性 |
| 动机 | 患者/家长希望将食物重新纳入饮食、社会益处 |
| 营养 | 饮食的营养改善 |
| 方式（开放激发、盲法、安慰剂） | 可能的偏差、既往暴露/激发试验中主观症状的结果 |
| 地点（办公室、医院、监护病房） | 考虑治疗和观察能力下的可能严重程度和风险 |

口服食物激发试验有三种常见方式：开放激发（患者以自然形式摄入食物）、单盲激发（食物被掩盖，患者不知道测试物质是否含目标食物）和双盲安慰剂对照激发（DBPCFC，患者和医生都不知道哪些测试包含被测试的食物）。在研究中，双盲安慰剂对照食物激发试验是首选方式，因为它能最大程度减少患者和医生的偏差。基于对特应性皮炎儿童的研究，DBPCFC的假阳性和假阴性率分别为0.7%和3.2%。由于食物被掩盖，有时很难提供自然状态下的餐量食物。为了排除假阴性，长期以来建议在任何阴性DBPCFC后，在监督下进行一次以常规方式制备的餐量测试食物的开放喂养。增加激发试验的次数（额外的安慰剂和真实食物）有助于减少随机关联的可能性，但这是一种非常耗时费力的方法。目前，具体的操作程序尚未标准化，但有标准化的目标。只有当患者能够耐受自然形式的餐量食物时，才能确认耐受。

7. 测试整合与避免陷阱

诊断食物过敏时可能会遇到以下陷阱：
| 陷阱 | 示例 |
| — | — |
| 过敏的伪装者 | 耳颞综合征（味觉性潮红）、鲭鱼中毒、味觉性鼻炎、恐慌/焦虑 |
| 筛查测试面板 | 在没有仔细询问病史或关注流行病学的情况下进行大量测试（识别出致敏状态，但不一定是临床反应性） |
| 忽视有说服力病史下的阴性测试 | 测试可能对IgE相关反应不准确（如提取物中遗漏了致病蛋白）；反应的病理生理机制可能与IgE无关（如小肠结肠炎） |
| 遗漏重要的历史细节 | 食物与已知过敏原的交叉污染；测试已耐受的主要过敏原成分（如花生），而忽略了较少遇到的过敏原（如胭脂红） |

由于IgE测试的高敏感性，以及有IgE的人可能耐受某种食物，如果将IgE测试用于筛查，可能会出现问题。相反，当疾病的病理生理机制与IgE无关时，阴性测试不能排除食物过敏。为了提高敏感性，当根据病史高度怀疑过敏反应时，建议同时进行血清IgE和皮肤点刺试验。此外，当怀疑过敏且在进行口服食物激发试验之前，如果使用商业提取物的皮肤点刺试验结果为阴性，可以再用新鲜提取物进行测试。皮肤和血清测试互补使用可能会有额外的诊断价值。准确诊断的关键是在解释IgE测试结果时，基于个人病史和流行病学因素（有时还包括以前的测试结果）进行先验概率推理，并将测试结果视为一个概率范围，而不仅仅是简单的阳性/阴性二分变量。

8. 未来测试

对于IgE介导的过敏，未来提高测试诊断准确性需要更多研究，以更好地描述测试在广泛的疾病、患者年龄和食物类型中的实用性。需要对商业提取物进行标准化，但开发使用生物工程、特征明确的蛋白质提取物也可能有益。一种食物包含复杂的蛋白质组合，这些蛋白质的稳定性和免疫系统对它们的识别方式可能不同。例如，牛奶或鸡蛋中相对稳定的蛋白质可能引发IgE反应，主要识别在消化过程中存活的稳定表位（由线性表位的氨基酸组成，蛋白质展开后不变）或主要识别消化后丢失的构象表位。研究表明，以前一种方式反应的患者比后一组患者更有可能持续过敏。微阵列分析信息表位可能提供有关反应性、自然病程和可能的严重程度的见解，只需使用非常小的样本量。评估对单一食物中多种过敏原的特定蛋白质的结合谱也可能提供重要的临床信息，这可以通过分析对稳定过敏原的特定结合谱或区分与轻微反应相关的过敏原（如桦树花粉相关蛋白）和与更严重反应相关的更稳定过敏原（如非特异性脂质转移蛋白）的IgE结合来实现，后一种方法被称为“成分解析诊断”。未来的IgE测试可能会结合多种因素，如结合的蛋白质、结合位置、结合强度、结合的多样性和频率，以实现更具体的诊断结果。不过，对于非IgE介导的食物过敏，食物特异性IgE抗体测试不适用，但炎症的替代标志物和相关研究可能最终会提供有价值的见解。

目前，准确诊断IgE相关食物过敏需要仔细考虑病史、流行病学和可用的IgE抗体测试。排除饮食和医生监督下的口服食物激发试验通常是确认诊断所必需的，但在许多情况下，病史和测试结果可能基本可以明确诊断。对于与IgE无关或不完全相关的疾病，排除饮食和口服食物激发试验是主要的诊断方法，不过关于使用其他测试（如特应性斑贴试验）的研究也在不断涌现。未来的诊断可能会更综合地考虑免疫反应的体液和细胞方面，以实现更准确的诊断，减少对口服食物激发试验的依赖。

食物过敏诊断全解析（下半部分）

9. 总结与展望

食物过敏的诊断是一个复杂且多维度的过程，涉及临床病史、多种检测方法以及饮食干预等多个方面。准确的诊断对于患者的治疗和管理至关重要，它不仅能帮助患者避免不必要的饮食限制，还能有效预防过敏反应的发生。

在临床实践中，医生需要综合运用各种诊断手段，充分考虑患者的个体差异和疾病特点。临床病史是诊断的基石，它能为后续的检查和诊断提供重要线索。IgE抗体测试，如皮肤点刺试验和血清食物特异性IgE检测，虽然具有较高的敏感性，但结果的解读需要谨慎，应结合病史和其他因素进行综合判断。排除饮食和口服食物激发试验在确定致病食物和评估过敏状态方面具有重要作用，但也存在一定的风险和局限性。

未来，随着医学研究的不断深入，食物过敏的诊断方法有望得到进一步改进和完善。一方面，需要加强对商业提取物的标准化，提高检测的准确性和可靠性。另一方面，开发基于生物工程技术的新型检测方法，如微阵列分析和成分解析诊断，将为食物过敏的诊断提供更精准的信息。此外，对于非IgE介导的食物过敏，寻找更有效的诊断标志物和检测方法也是未来研究的重点方向。

同时，提高公众对食物过敏的认识和理解也至关重要。患者和家属应积极配合医生的诊断和治疗，严格遵循饮食建议，避免接触已知的过敏原。此外，加强对食物过敏的宣传教育，提高社会对食物过敏患者的支持和理解，有助于改善患者的生活质量。

10. 案例分析

为了更好地理解食物过敏的诊断过程，下面通过一个具体案例进行说明。

患者，女，5岁，因反复出现皮疹、瘙痒伴腹痛、腹泻等症状就诊。患者家长回忆，这些症状通常在进食某些食物后数小时内出现，尤其是牛奶、鸡蛋和海鲜。患者既往有特应性皮炎病史，家族中也有过敏史。

10.1 临床病史采集

医生详细询问了患者的病史，包括症状的发作频率、严重程度、与食物摄入的关系等。患者家长提供了一份饮食日记，记录了患者每次出现症状前的饮食情况。通过分析饮食日记，医生发现患者在食用牛奶、鸡蛋和海鲜后症状发作的频率较高，且症状的严重程度与食物的摄入量有关。

10.2 体格检查

体格检查发现患者皮肤干燥，有散在的皮疹和抓痕，提示特应性皮炎。腹部检查未发现明显异常。

10.3 实验室检查

• 皮肤点刺试验 ：对牛奶、鸡蛋、海鲜等常见过敏原进行皮肤点刺试验，结果显示患者对牛奶、鸡蛋和虾的皮肤点刺试验呈阳性，风团直径分别为6mm、7mm和8mm。
• 血清食物特异性IgE检测 ：检测结果显示患者血清中牛奶、鸡蛋和虾的特异性IgE抗体水平升高，分别为10kUA/l、12kUA/l和15kUA/l。

10.4 排除饮食和口服食物激发试验

根据病史和实验室检查结果，医生建议患者进行排除饮食，避免食用牛奶、鸡蛋和海鲜。在排除饮食期间，患者的症状明显缓解。为了进一步确定致病食物，医生安排患者进行口服食物激发试验。在医生的监督下，患者分别摄入少量的牛奶、鸡蛋和虾，观察是否出现过敏反应。结果显示，患者在摄入牛奶和鸡蛋后出现了轻微的皮疹和瘙痒症状，而摄入虾后出现了严重的过敏反应，包括呼吸困难、面部肿胀和腹痛等。

10.5 诊断与治疗

综合患者的病史、体格检查、实验室检查和口服食物激发试验结果，医生诊断患者为牛奶、鸡蛋和虾过敏。治疗方案包括避免食用牛奶、鸡蛋和虾，同时给予抗组胺药物和外用糖皮质激素治疗特应性皮炎。患者在遵循治疗方案后，症状得到了有效控制。

11. 常见问题解答

在食物过敏诊断过程中，患者和家属可能会有一些常见问题，以下是对这些问题的解答：

11.1 IgE抗体测试阳性就一定意味着食物过敏吗？

不一定。IgE抗体测试阳性只能表明机体对某种食物产生了致敏反应，但并不一定意味着会出现临床过敏症状。有些人虽然体内存在IgE抗体，但可能对该食物耐受，不会出现过敏反应。因此，IgE抗体测试结果需要结合临床病史和其他检查结果进行综合判断。

11.2 排除饮食需要持续多长时间？

排除饮食的持续时间因人而异，一般建议至少持续2 - 4周。在排除饮食期间，需要密切观察患者的症状变化。如果症状明显缓解，可能提示排除的食物是致病因素。但最终确定致病食物还需要进行口服食物激发试验。

11.3 口服食物激发试验有风险吗？

口服食物激发试验是一种有创检查，存在一定的风险，可能会诱发过敏反应。因此，该试验必须在医生的严格监督下进行，并且需要配备必要的急救设备和药物。在进行试验前，医生会评估患者的过敏风险，并根据情况采取相应的预防措施。

11.4 食物过敏可以治愈吗？

对于一些儿童患者，随着年龄的增长，食物过敏可能会自然缓解。但对于大多数患者来说，食物过敏是一种慢性疾病，目前无法完全治愈。治疗的主要目标是避免接触过敏原，控制过敏症状，提高患者的生活质量。

12. 总结

食物过敏的诊断是一个复杂的过程，需要综合考虑临床病史、体格检查、实验室检查、排除饮食和口服食物激发试验等多个方面。准确的诊断对于制定合理的治疗方案和预防过敏反应的发生至关重要。未来，随着医学技术的不断发展，食物过敏的诊断方法将不断完善，为患者提供更精准、有效的诊断和治疗。

同时，患者和家属应积极配合医生的诊断和治疗，加强对食物过敏的认识和管理。通过合理的饮食调整和预防措施，可以有效减少过敏反应的发生，提高患者的生活质量。

graph LR
    A[患者就诊] --> B[临床病史采集]
    B --> C[体格检查]
    C --> D[实验室检查（IgE抗体测试等）]
    D --> E{IgE测试阳性?}
    E -- 是 --> F[排除饮食]
    F --> G{症状缓解?}
    G -- 是 --> H[口服食物激发试验]
    H --> I{确定致病食物}
    I --> J[制定治疗方案]
    E -- 否 --> K[进一步评估或其他检查]
    G -- 否 --> L[重新评估病史和检查]

通过以上的博客内容，我们全面了解了食物过敏的诊断方法、流程以及未来的发展方向。希望这些信息能帮助患者和家属更好地应对食物过敏问题，同时也为医生提供参考，提高食物过敏的诊断和治疗水平。