TAVI术后起搏器设置建议

最新推荐文章于 2025-10-26 03:50:31 发布

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#TAVI #永久起搏器 #心室颤动

较低的基础心率对需要植入起搏器的经导管主动脉瓣植入患者有害吗？

穆罕默德·舒拉布*1,2,提帕纳·辛加拉贾2,哈因德拉·C·维杰孙达拉3,萨利姆·哈吉‐亚希亚1,4, David Newman2,尤金·克里斯托尔2和伊兰·拉舍夫斯基2

1心律失常服务部，心脏病科，安纳贾赫国立大学医院，医学与健康科学学院，安纳贾赫国立大学，纳布卢斯，巴勒斯坦
2心律失常服务部，舒利希心脏中心，森布鲁克健康科学中心，多伦多大学，多伦多，安大略省，加拿大
3森布鲁克研究所和临床评估科学研究，舒利希心脏中心，森布鲁克健康科学中心，多伦多大学，多伦多，安大略省，加拿大
4心血管与医学科学研究，格拉斯哥大学，苏格兰，英国
通讯作者：shurrabm@hotmail.com

与多形性室性心动过速/心室颤动相关的心源性猝死在房室交界消融术后已有充分报道。房室交界消融术后立即采用较快起搏率的做法被广泛认可可降低心源性猝死的风险。我们建议在因经导管主动脉瓣植入术（甚至外科主动脉瓣手术）而需要植入永久起搏器的患者中实施这一做法（较快起搏率）。

KEYWORDS： 完全性房室传导阻滞 .永久起搏器 .多形性室性心动过速/心室颤动。心源性猝死 .经导管主动脉瓣植入术

房室交界区（AVJ）消融联合永久起搏器（PPM）植入，即“消融并起搏”治疗，是药物治疗无效的症状性房颤患者的一种成熟管理方案[1]。在房室结消融术后立即采用较快起搏率的做法，在起搏器门诊中已被广泛认可，可降低与多形性室性心动过速（PMVT）/心室颤动（VF）相关的心源性猝死风险。该现象的发病机制复杂且为多因素所致。目前尚不清楚这种做法是否应适用于经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后需要植入永久起搏器的患者。

病例报告

作者报告了一例71岁男性患者，已知患有重度主动脉瓣狭窄，左心室（LV）射血分数为50%，并伴有轻度向心性左心室肥厚。随后，该患者通过右前外小切口在2nd肋间隙采用直接经主动脉途径接受了31毫米 CoreValve支架瓣膜的经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。经导管主动脉瓣植入假体的最终位置可接受，假体下缘位于一定深度在无冠瓣处位于瓣环平面下3毫米，在左冠瓣处位于瓣环平面下6毫米。术后超声心动图显示左心室功能相似，伴有轻度瓣周性主动脉瓣反流（AI）以及通过瓣膜的可接受平均压差15毫米汞柱。植入时经食管超声心动图仅显示轻度瓣周性AI。此外，左心室与主动脉之间的同步压力测量未见压差。植入后主动脉造影显示微量AI。未计算主动脉瓣反流（AR）指数。住院期间进行了两次后续经胸超声心动图检查，均显示轻微AI。第一次检查显示平均压差为8.8毫米汞柱（V2速度为215.1厘米/秒），4天后第二次检查显示平均压差为15.4毫米汞柱（V2速度为308.6厘米/秒）。患者在经导管主动脉瓣植入术（TAVI）前心率为90次/分钟（bpm）左右，处于正常窦性心律。此后并发完全性房室传导阻滞（AV阻滞），未见正常传导恢复，因此在TAVI术后4天进行了双腔永久起搏器（PPM）植入。起搏器植入后，右心房电极脱位，但右心室电极起搏阈值保持稳定。作者原计划重新调整心房电极位置；然而，他们决定等到患者恢复后再进行。这样做可以将感染风险降至最低，并且患者可能恢复房室传导，无需起搏（因此也无需重新定位）。随后，患者的心脏装置被设置为VVIR 50次/分钟。一周后，患者发生心室颤动性心脏骤停(FIGURE 1)，持续时间为15分钟，导致多器官功能障碍并最终死亡。胸部X光片证实右心室电极未发生移位。所有实验室检查结果及与死亡相关的事件均被彻底回顾，但未能明确心室颤动发作的原因。该患者未进行尸体解剖。

讨论

与房室结消融（AVJ ablation）后多形性室性心动过速/心室颤动（PMVT/VF）相关的心源性猝死已有充分报道[2–6]。许多理论被提出以解释这一现象。彼得斯等人报告了一例在房室结消融后因停搏和依赖于心动过缓的机制引发反复心室颤动（VF）的病例，因此以80次/分钟的频率起搏后，此后未再发生多形性室性心动过速（PMVT）[5]。该理论进一步得到了吉伦等人研究结果的支持[7]。在他们的研究中，235名患者接受了射频（RF）导管房室结消融术。前100例患者消融后起搏频率始终≤70次/分钟；随后的135例患者消融后起搏频率设定为90次/分钟，持续1–3个月。前100例中有6例（6%）在射频手术后出现心室颤动或猝死，而随后的135例中无一例（0%）发生此类事件。该并发症提出的机制是依赖于心动过缓的机制，通过在消融后立即以较快频率进行短暂起搏可预防其发生。

此外，哈姆丹等人提出，房室结消融术后交感神经活动增加可能会加剧多形性室性心动过速的发生，而在90次/分钟起搏可减轻这些变化[8]。有趣的是，在90次/分钟起搏导致交感神经活动显著降低，该降低程度相较于60次/分钟起搏和消融前基线值均有显著差异。

作者指出，房室结消融后交感神经活动增强可能在多形性室性心动过速的发病机制中起一定作用，且心动过缓并非唯一参与因素。

房室结消融后多形性室性心动过速的机制似乎更为复杂且为多因素所致，涉及复极不稳定性、从固有传导系统到右心室起搏的激动顺序改变，以及与患者临床状况/潜在结构性心脏病（心力衰竭、电解质紊乱等）相关的因素[3,4]。

然而，王等人表明，将起搏器编程的实践在房室结消融（AVJ ablation）后立即将起搏器设置为90次/分钟的低限频率，并以每月递减10次/分钟的速度逐步降至理想的60次/分钟低限频率，可有效显著降低房室结消融术后猝死风险。这主要与减少因房室结消融后心率突然变化引起的心动过缓介导的心室复极和不应性异常有关[9]。

本文报道的病例中，术后心室颤动发生机制可能与心率突然下降继而QT间期延长有关。这种变化触发了早期后除极和心室颤动，这一理论在房室结消融术后患者中已有充分证实。尽管作者由于术后完全性房室传导阻滞和心室起搏而无法准确测量QT间期的具体变化，但这很可能是引发该患者心室颤动的机制。在此特定的单导联心电图条中，JT间期是正常的(FIGURE 1)。在12导联心电图的不同导联中，QT间期可相差40–60毫秒[10], ，因此我们无法通过单导联心电图条精确评估QT间期或更为准确的JT间期。

作者的观点得到了以下事实的支持：该患者的右心房电极脱位，随后失去了适当的跟踪频率，持续以50次/分钟的设定低限频率起搏。这种情况确实可能因心率缓慢及其他上述因素引起的增强的交感神经活性而进一步加重。

频率编程在心动过缓相关性猝死的发病机制中的确切作用较为复杂，尤其是在并非由房室结消融导致的选择性造成房室传导阻滞的情况下。

经导管主动脉瓣植入术后房室传导阻滞主要与假体植入过程中对传导系统的机械性损伤有关。这一过程因水肿、缺血、炎症和坏死所引起的病理过程而进一步加重[11]。此外，已有研究表明，假体在左心室流出道内植入越深，其对传导系统造成机械创伤的风险越大，进而导致需要进行永久起搏器植入的完全性房室传导阻滞[12]。通过起搏频率实现充分的血流动力学状态较为

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复杂且多因素。布埃尔费尔德等人报告称，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）围手术期的永久起搏器植入对患者的临床结局没有产生不利影响[13]。比纳等人研究了TAVI术后永久起搏器植入的临床和血流动力学效应。他们指出，与无需永久起搏器植入的患者相比，需要永久起搏器植入的患者出现了包括左心室射血和左心室充盈指数在内的负面血流动力学变化，并伴有右心室功能恶化的趋势。但TAVI术后永久起搏器植入并不影响2年总体生存率或心血管事件无发生率[14]。主动脉瓣狭窄患者中室性心律失常较为常见；然而，TAVI可能减轻心律失常负担，这可能与瓣膜置换对左心室功能带来的益处相关[15]。应尽一切努力降低TAVI术后心室颤动的风险。

尽管迄今为止心室颤动（VF）仅在需要房室结消融并随后植入永久起搏器（PPM）的心房颤动（AF）患者（伴有快速心室反应）中被报道，但心率本身在致病中的作用受到其他重要因素的抵消，例如房室同步性、起搏诱导的二尖瓣反流（MR）、儿茶酚胺张力、急性重构、冠状动脉血流反射、复极化动态等。在这种情况下，很难确定心率本身是罪魁祸首还是众多相关协因素之一。然而，AF在接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）（需要PPM）的患者中较为常见。

本报告的病例代表了一种与经导管主动脉瓣植入术（TAVI）相关的先前未见报道的现象，为操作者和起搏器门诊护士敲响了警钟，提示应在TAVI术后起搏器植入后的最初几个月内迅速采用超速起搏。同样的观点也适用于需要永久起搏的外科主动脉瓣干预术后情况。

我们结论

建议对于在经导管主动脉瓣植入术（TAVI）或外科主动脉干预术后前3个月内需要植入永久起搏器（PPM）的患者，将起搏基础频率提高至90次/分钟，以消除心动过缓/增强的交感神经活性可能在引发多形性室性心动过速/心室颤动（PMVT/VF）中所起的作用。本病例所提出的建议应通过更大规模的研究加以评估。

专家评论与五年展望

如果适当地设定较快的起搏基础频率，房室结消融后发生多形性室性心动过速/心室颤动的发病率较低。鉴于经导管主动脉瓣植入术（甚至外科主动脉瓣干预）患者心律失常的发病机制相似，主要与心率突然下降及其他因素有关（如我们在综述中所述），这一做法可应用于因TAVI需要植入永久起搏器的患者。随着TAVI技术的发展，我们或许能够通过随机对照试验更好地评估这一策略。