贴扎结合肩胛训练改善中风步态

中风患者在接受结合肩胛骨设置训练的贴扎疗法后步态表现的变化

摘要

本研究旨在探讨结合肩胛骨设置训练的贴扎疗法对中风患者步态表现的影响。二十名中风患者被随机分配到两组：结合肩胛骨设置训练的贴扎疗法（TSSE）组（n = 10）和肩胛骨设置训练（SSE）组（n = 10）。干预持续一周，比较TSSE组和SSE组在干预前后的结果。通过惯性测量单元（可测量时空步态参数）以及计时起走测试来评估结果。采用双因素重复测量分析比较干预前后结果。TSSE组在步频、步速、步长、步长、步态周期、摆动相持续时间、双支撑相持续时间及计时起走测试结果方面的改善显著优于SSE组。TSSE被发现可改善所有检测的时空步态参数；因此，我们建议将TSSE作为改善中风患者步态参数的一种干预手段。

关键词 ：步态参数；肌内效贴扎；肩胛骨设置训练；中风

1. 引言

许多中风患者由于运动麻痹和运动功能障碍而在运动协调和自主运动方面存在问题[1,2]。中风患者最明显的运动功能障碍是偏瘫[3]，这会影响超过80%中风患者的行走能力[4]。偏瘫步态的典型特征包括行走速度缓慢、非偏瘫侧站立相持续时间延长、双支撑时间增加以及不对称步态[2,5,6]。因此，改善中风后的步态表现对于提高生活质量至关重要[7]。

行走是一项复杂且需要协调的任务，稳定的行走始终伴随着正确的姿势控制和平衡[8,9]。因此，步态控制不仅需要下肢的协调，还需要躯干和上肢运动的协调[10–13]。此外，上肢会影响步态模式[10]，并且在行走过程中上肢的参与会改变下肢的肌肉激活[13]。特别是，肩胛运动是上肢运动的重要组成部分[14]，而肩胛稳定肌可能影响偏瘫患者步行能力[15]，这可能是由于其改变了步态模式。

然而，中风患者的肩胛稳定肌常出现功能受损，因而无法有效辅助步态[16,17]。这些发现提示，肩胛运动受限可能导致偏瘫步态，针对肩胛稳定肌的干预可能对改善中风患者的步态功能具有重要意义[15]。

对于因中枢神经系统损伤而导致步态障碍的患者，有必要进行步态训练以改善运动能力[18]。一些研究表明，上肢锻炼能够带来积极效果步态表现的更好结果，因为上肢运动诱发的节律性手臂运动会影响身体稳定性，而步态中的自主手臂摆动会引发皮质脊髓束活动和反射反应s，从而引发下肢肌肉活动[19]。肩胛骨设置训练（SSE）用于在站立和行走期间促进正确的肩胛骨位置和稳定性的运动控制[20–22]，贴扎方法被广泛用于改善关节活动和平稳[23]。尽管SSE和贴扎干预具有效果，但结合贴扎的肩胛骨定位训练（TSSE）的研究尚未被探讨。

在本研究中，我们探讨了TSSE对中风患者步态表现的影响，以寻求比SSE更有效的干预方法。

2. 方法

2.1. 参与者

二十名中风患者被纳入在韩国京畿道的一家康复医院进行的本研究。所有二十名参与者均为自愿参加，并详细了解了研究内容及其要求。纳入标准如下：（1）中风发作时间在近6个月内，（2）上肢Brunnstrom分期为 ≤ III期，（3）韩国简易精神状态检查得分为≥ 24，（4）能够独立行走≥ 10米，（5）无上下肢骨折，（6）无影响贴扎位置的皮肤状况。排除标准如下：（1）针刺试验显示存在感觉障碍，（2）严重肩痛，（3）上肢徒手肌力测试结果为0级。本研究已获得龙仁大学机构研究审查委员会批准（2‐1040966‐AB‐N‐01‐20‐1812‐HSR‐125‐10）。

2.2. 研究设计与流程

20名受试者使用计算机生成的随机数字表随机分配到TSSE组（n = 10）或SSE组（n = 10）。实验组（n = 10）接受带贴扎的肩胛骨定位训练，对照组（n = 10）仅进行肩胛骨定位训练。肩胛骨设置训练由一名在肩胛骨设置训练和贴扎方面具有丰富经验的物理治疗师实施。贴扎应用也由同一名物理治疗师完成。所有受试者均接受了为期1周的干预。在干预前后对两组均进行了步态分析。

本研究的样本量使用G‐power软件（G* Power 3.1.9.2，杜塞尔多夫海因里希·海涅大学，德国杜塞尔多夫）确定。根据一项包含5名受试者的预试验，偏η²为0.207，所需总样本量（显著性水平0.05，检验效能0.80，效应量0.51）为10。

2.3. 测量

为观察TSSE和SSE干预的效果，我们使用惯性测量单元（IMU）系统（G‐walk，BTS公司，米兰，意大利）获取了以下时空步态参数，即步频、步速、步长、步长以及支撑相、摆动阶段、双支撑相和单支撑相的持续时间。该系统被放置于第五腰椎，并用尼龙搭扣带固定。受试者处于站立位时，检查监测器后按下开始按钮，此时“稳定期持续时间”信号消失，随后受试者以自主速度行走8米。当受试者的后脚越过8米终点线时，按下停止按钮。此外，采用计时起立‐行走（TUG）测试评估动态步行能力。

2.3.1. 计时起走（TUG）测试

使用的设备包括一张带靠背的椅子、一部iPhone 7 Plus（苹果公司，加利福尼亚州库比蒂诺，美国），测量距离为3米。受试者坐在椅子上，听到开始信号后起身，向前直行3米。计时起走测试时间定义为从椅子上站起、行走3米、转身、走回椅子并坐下所用时间的总和[24]。时间记录精确到0.01秒，测试重复进行三次。分析中采用平均值。计时起走测试的重测信度很高（0.95）[25]。

2.4. 干预方法

2.4.1. 肩胛骨设置训练（SSE）

所有20名研究对象均在偏瘫侧接受了TSSE或SSE。SSE用于增加肩胛骨的上旋和外旋以及后倾或前倾[22]，受试者坐于治疗台上，双脚置于地面。治疗师用右手的食指和拇指放在肩胛骨的外侧缘和内侧缘，并用第一指蹼固定下角。左手四指环绕胸大肌，拇指置于腋窝处。右手用于使肩胛骨进行上、下旋转、内收和外展运动，以使受试者感知运动方向。此外，治疗师用手掌对肩胛骨施加压力，并采用分离牵引以抬高肩胛骨内侧缘。该干预每日进行10次，每次约30分钟，期间有30秒休息时间，连续7天。

2.4.2. 肌内效贴扎法

TSSE组接受肩胛骨上提贴扎，旨在增加肩胛骨的上旋、外旋及后倾。所使用的肌内效贴布为5厘米宽胶带（韩国京畿道TS公司）。共使用四条贴扎带：第一条从肩峰贴至颈椎；第二条从上斜方肌贴至肩胛下角；第三条从肩胛下角贴至三角肌后束；第四条从肩胛冈贴至第12胸椎[26]。贴扎在SSE结束后立即施加，弹性为50–75%，并在24小时后重新粘贴。残留的贴布胶质通过在皮肤上涂抹乳液去除。SSE组采用安慰剂贴扎，方法相同，但使用非弹性手术胶带（美国明尼苏达州枫木市3M公司）。

2.5. 统计分析

数据采用SPSS 20.0软件（美国伊利诺伊州芝加哥SPSS公司）进行分析。首先，进行夏皮罗‐威尔克检验以确认受试者的一般特征。然后，使用独立样本t检验确认受试者同质性。最后，采用双因素重复测量方差分析来确定步态参数和计时起走测试在干预前后的变化是否存在统计学显著差异。组内变量比较干预前后（时间），组间变量比较SSE组与TSSE组（组别×时间）。如果主效应或组别×时间交互作用存在显著差异，则进行t检验作为事后检验。显著性水平设定为α= 0.05。

3. 结果

受试者的一般特征如表1所示。SSE组与TSSE组在一般特征上无显著差异。

表1. 受试者特征。

分类	SSE组（n = 10）	TSSE组（n = 10）	P
性别（男/女）	5/5	8/2	0.160
病因（梗死/出血）	4/6	6/4	1.000
偏瘫侧（左/右）	6/4	5/5	0.653
年龄（年）	63.10 ± 8.07	63.40 ± 7.79	0.934
身高（厘米）	159.10 ± 7.48	164.20 ± 6.97	0.132
体重（千克）	63.40 ± 8.60	65.60 ± 5.56	0.506
疾病持续时间（月）	4.70 ± 0.67	4.00 ± 1.33	0.156
韩国简易精神状态检查（分）	27.20 ± 1.03	26.90 ± 1.28	0.572

SSE：肩胛骨设置训练，TSSE：结合肩胛骨设置训练的贴扎疗法。K‐MMSE：韩国简易精神状态检查。

TSSE组在干预后与干预前相比，所有步态参数（步频、步速、步长、步长、步态周期、摆动相持续时间、双支撑相持续时间以及计时起走测试结果）均有显著改善（表2）。此外，t值也大于1.96，表明结果具有显著性[27]。相比之下，SSE组仅在干预后与干预前相比，步速有显著差异。除步速外，SSE组在干预后与干预前的其他步态参数均无显著差异。步态参数的组别×时间交互作用比较显示无显著差异。
表2。步态参数和计时起走（TUG）测试的变化。

变量	组别	Pre干预	Post干预	t	P
步频 (步/分钟)	SSE	88.01 ± 17.32	90.38 ± 18.03	–1.828	0.006 **
	TSSE	86.56 ± 22.71	92.13 ± 19.591	–2.5632
步速 (米/秒)	SSE	0.81 ± 0.28	0.87 ± 0.28	–3.7792	0.001 **
	TSSE	0.83 ± 0.30	0.92 ± 0.261	–3.4572
步长 (m)	SSE	1.10 ± 0.22	1.12 ± 0.19	–1.901	0.011 *
	TSSE	1.10 ± 0.22	1.19 ± 0.231	–2.3992
步态周期持续时间（秒）	SSE	1.42 ± 0.32	1.37 ± 0.30	1.346	0.038 *
	TSSE	1.50 ± 0.49	1.39 ± 0.501	2.5582
步长（%）	SSE	47.24 ± 3.49	47.27 ± 3.59	–0.039	0.048 *
	TSSE	47.49 ± 2.61	49.24 ± 1.501	–2.3452
支撑相持续时间（%）	SSE	59.55 ± 3.44	62.59 ± 8.17	–0.965	0.041 *
	TSSE	59.30 ± 4.48	63.84 ± 6.651	–2.3202
摆动阶段持续时间（%）	SSE	40.45 ± 3.44	37.41 ± 8.17	0.965	0.035 *
	TSSE	40.80 ± 4.61	36.16 ± 6.651	2.3792
双支撑持续时间（%）	SSE	14.08 ± 8.25	13.55 ± 7.22	0.311	0.034 *
	TSSE	18.01 ± 9.60	14.08 ± 8.431	2.3222
单支撑持续时间（%）	SSE	32.54 ± 10.00	35.56 ± 9.38	–1.236	0.049 *
	TSSE	31.88 ± 10.63	37.41 ± 7.161	–2.4742
TUG测试（秒）	SSE	16.89 ± 4.25	15.84 ± 3.57	1.571	0.025 *
	TSSE	17.83 ± 3.05	15.97 ± 3.101	2.865

结果以均值±标准差表示，* p < 0.05，通过双向重复测量方差分析确定（* p < 0.05，** p < 0.01）。1干预后差异显著（p < 0.05）。2各变量的t值均大于1.96。

4. 讨论

本研究探讨了与SSE相比，TSSE对中风患者步态表现的影响。通过实验比较发现，干预后TSSE组的步态表现较SSE组有显著改善。

先前的研究报告指出，中风患者的患侧步长较短，双支撑相时间较长，且患侧的摆动相时间也较长[5,6,28]。Guzik 等人报告称，步态对称性可能是卒中后患者步态控制水平的一个重要因素[29]。我们的结果显示了对称步态模式的特征。具体而言，在TSSE组中，当单支撑时长减少时，患侧的双支撑相持续时间增加，表明步态模式变得更加对称。

Ortega等人报道，手臂摆动动作可改善上肢的对称使用和躯干对线[30]。其他研究也报道，上肢锻炼可增加健康成年人及神经病变患者下肢肌肉的活动[31]。这些结果提示节律性手臂运动通过协调身体角动量的控制来影响身体稳定性。此外，近期研究报道，在步态过程中自主手臂摆动可诱发皮质脊髓束活动和反射反应s，从而引发下肢肌肉活动[19]。这些先前研究的结果与我们的发现一致，并提示步态表现有显著改善。根据这些知识，TSSE干预改善了手臂摆动动作，促进了上肢的对称使用和躯干对线。因此，TSSE引起了步态表现的积极变化。

Stephenson等人报道，当行走过程中手臂运动受限时，行走速度会降低[32]，并且中风患者增加的上肢摆动会导致步长以及横向骨盆和胸廓旋转增加[11]。此外，Bovonsunthonchai等人报道，患侧肩部与对侧髋部运动的协调性与步速相关[33]。本研究中使用的弹性贴扎旨在通过促进肩胛骨上旋来增加肩胛运动。我们推测，由于贴扎增加了手臂摆动，从而提高了非患侧下肢的协调性，进而提升了步态速度。

尽管在SSE组中观察到步态参数有所改善，但差异无统计学意义，这可能是由于SSE干预持续时间过短所致。在之前的一项研究中，亚急性期卒中患者的肩胛肱骨康复需要6周时间才能改善躯干功能障碍量表、改良Barthel指数、坐位平衡量表和躯干控制测试的评分[34]。另一方面，多项贴扎相关研究表明[35,36]，贴扎具有即时效应。因此，我们认为为期一周的干预周期可以解释TSSE组和SSE组之间观察到的显著差异。

在本研究中，我们使用安慰剂贴扎来考虑主动安慰剂效应。此外，本研究中使用的主动安慰剂 closely模拟了真实贴扎方法。两组均采用了相同总数的主动SSE治疗方案，以区分真实贴扎和假贴扎的效果。其他将安慰剂贴扎方法应用于中风患者肩部的研究显示，其对关节位置觉[37]没有影响。

本研究存在一些局限性，需要加以考虑。首先，研究受限于样本量小。其次，我们的干预周期短于先前研究中使用的周期[34]。然而，我们发现干预在步频、步速、步幅和步长，以及步态周期、支撑相和摆动阶段、双支撑相持续时间方面均产生了显著改善。第三，上肢运动增强作用的机制尚未明确。然而，我们认为生物力学和神经生理学机制可能是上肢运动影响下肢运动对称性的基础。

5. 结论

本研究结果表明，与SSE相比，中风患者在接受TSSE后步态表现发生了变化。通过比较TSSE与SSE干预，我们发现TSSE干预比SSE更能改善步态表现。因此，TSSE干预将为中风患者的步态功能带来更好的结局。