15、痴呆症护理中的支持与监督

痴呆症护理中的支持与监督

1. 临床监督概述

临床监督起源于心理治疗领域，其心理治疗根源的影响在当前对监督本质的思考中十分明显。随着时间推移，监督理念和实践逐渐扩展到其他咨询领域以及社会工作中。不过，在英国，护理领域临床监督的发展相较于美国更为缓慢。尽管卫生部门在1993年的报告中建议在整个护理行业推广临床监督，但实际实施情况参差不齐，仅在心理健康护理领域得到了显著的热情接纳。

临床监督的定义和目的一直是讨论的焦点。其核心目的主要包括以下几点：
- 实践审查 ：这是监督的核心内容。通过实践审查，从业者有时间反思自己的实践以及在实践关系中的贡献。
- 保障服务质量 ：为患者、客户或服务使用者提供的服务质量提供保障机制。
- 促进专业发展 ：在从业者的职业生涯中，对其持续的专业发展起着重要作用。

在组织层面，关于临床监督的结构有以下两个重要观点：
- 提供框架 ：组织应提供一个能发展监督关系的框架。若缺乏对监督重要性的承诺和声明，个别监督安排可能会失去动力，或被组织的其他需求所淹没。
- 独立于管理结构 ：临床监督与组织的管理结构是相互独立的。

2. 临床监督与管理监督的区别

许多行业，尤其是心理健康和儿童护理领域，因未能充分保护公众而受到广泛的公众批评。这导致对这些行业工作的监督需求增加，进而使得临床监督和管理监督的界限变得模糊。传统上，管理监督被理解为监督工作的进行情况，更侧重于观察而非对话，“巡视工作”是管理者的重要职责之一。然而，这种观点在护理行业尤其受到质疑，因为很多护士在消极和缺乏支持的环境中工作。

管理监督和临床监督的目的存在明显差异。管理监督主要关注组织的需求以及个人在组织中的角色，而临床监督则聚焦于个体从业者的需求和发展。

3. 老年人服务中的监督问题

在为痴呆症患者提供服务时，从业者除了要满足广泛人群的需求外，还会面临一些特殊问题。

3.1 专业自我与普通自我的冲突

健康和社会护理从业者在与服务使用者接触时，会在“专业自我”和“普通自我”之间产生紧张关系。Menzies的研究发现，护理人员在面对患者的痛苦时会产生高度焦虑，他们常采用专业疏离的方式来应对，但这种方式并不完全成功，因为它会阻碍个人充分发挥关心、同情和行动的能力。Barker等人也指出，一线护理人员在与服务使用者打交道时更多地运用普通自我，会为他们做更多日常的事情。例如，社区精神科护士会关心患者的基本生活需求，必要时还会陪他们购物。

3.2 年龄歧视态度的影响

与痴呆症患者打交道时，从业者会遇到自己和他人的年龄歧视态度。年龄歧视在许多西方社会普遍存在，主要有两个原因：一是经济和政治结构迫使老年人退休，使他们被视为经济和社会上的累赘，同时也提醒着他人自身身体衰退和死亡的可能性；二是年龄歧视让年轻人能够否认自己的衰老和死亡。这些问题在从业者与老年人的接触中可能占据重要地位。

3.3 工作压力与恐惧

与老年痴呆症患者一起工作会给从业者带来特殊的压力。我们都对疯狂存在恐惧，而痴呆症带来的自我意识完全丧失的恐惧更为强烈。接触痴呆症患者可能会触发我们对精神错乱和依赖的恐惧，而且由于我们不确定老年生活会带来什么，这些恐惧很难得到解决。Packer的研究证实了这一点，她发现社会中的年龄歧视观点反映在工作人员的态度中，他们将衰老视为慢性疾病、身体衰退和虚弱。护理从业者在照顾痴呆症患者时面临诸多挑战，如让患者参与活动或理解他们的愤怒爆发原因等。监督可以帮助从业者应对这些工作带来的挫折和焦虑。

4. 老年人护理环境与监督现状

痴呆症护理工作在各种不同的环境中进行，监督和支持安排也各不相同。

在英国国家医疗服务体系中，监督结构正在逐步发展，尤其是在临床治理的框架下，但实施情况并不理想。同时，管理监督和临床监督之间的紧张关系仍然存在。相比之下，社会服务中的监督系统更为完善，通常由员工的直属经理提供监督。然而，对于大多数照顾痴呆症患者的工作人员来说，监督结构仍然不够完善。

家庭护理人员和护理助理尤其缺乏支持和监督，尽管他们长时间照顾弱势群体，工作既耗费体力又耗费精力。一项对家庭护理人员的调查显示，四分之三的受访者表示工作压力越来越大，四分之一的人觉得工作中缺乏支持。

护理工作具有一些特点，主要由女性承担，缺乏持续的培训结构，地位和认可度较低。这部分是由于对护理工作技能的忽视，以及从业者难以清晰表达这些技能。英国心理学会认为，居家护理人员与服务使用者之间的关系是有效提供护理的关键，这对培训和监督都有重要意义。

5. 监督模式

有几种常见的监督模式，每种模式都有其特点和适用场景。

5.1 发展模式

Stoltenberg和Delworth提出的发展模式基于咨询师和治疗师的监督经验。他们认为健康和社会护理从业者的技能和技术会随着时间发展，监督应与他们的发展水平相匹配。该模式将从业者的发展分为三个阶段：
| 发展阶段 | 特点 | 监督重点 |
| ---- | ---- | ---- |
| 第一阶段 | 从业者努力将理论应用于实践，专注于技能和技术的使用，可能会因过于关注而焦虑，且忽视服务使用者的观点。 | 为案例管理提供指导，给予工作认可和鼓励。 |
| 第二阶段 | 从业者获得了经验和信心，能够考虑服务使用者的需求并调整技能，但可能会过度认同服务使用者的问题或情绪状态，导致工作效果下降。 | 提供支持性环境，让从业者反思行动，逐渐独立规划护理。 |
| 第三阶段 | 又分为两个子阶段。第一子阶段，从业者将培训融入个性，形成自己的工作风格，能关注人们的即时需求并将其置于更广泛的生活背景中；第二子阶段，从业者清楚自己的局限性，会针对特定案例或困难寻求监督。 | 挑战从业者，帮助其建立对自身优缺点的现实评估，促进持续发展。 |

以下是一个处于第二阶段的案例：
Doreen是一位72岁的独居女性，患有阿尔茨海默病，生活自理能力较差。Celia是照顾她的护理人员之一，已经照顾了她大约6个月。Doreen害怕被送进养老院，Celia注意到她晚上越来越困惑，需要更多帮助准备睡觉，而且独自留下时会感到焦虑。Celia因此花费了更多时间照顾她，这影响了她的个人生活，她的丈夫希望她停止这份工作。Celia向主管表示自己担心太多，想放弃工作。Celia的主管需要帮助她认识到自己的技能，并找到应对工作中情感需求的方法。

5.2 功能模式

Inskipp和Proctor提出的功能模式将监督分为三种功能：规范功能、形成功能和恢复功能。
- 规范功能 ：确保被监督者符合专业和组织规范，关注能力和问责制。
- 形成功能 ：帮助被监督者发展理解和技能。
- 恢复功能 ：为从业者提供支持，帮助他们应对工作中的情感需求。

例如，Joanne是一名新入职的家庭护理人员，在帮助Edith洗澡时，因对Edith身体的反应而让她感到难过。Joanne随后与主管讨论了这个情况，主管可以从不同功能角度帮助她解决问题。

5.3 过程模式

Hawkins和Shohet的过程模式基于心理治疗传统，主要关注监督关系和其中的人际力量。监督基于两个相互关联的系统：被监督者与服务使用者的关系，以及被监督者与监督者的关系。

该模式将监督分为两个主要类别：
- 关注被监督者的工作 ：被监督者和监督者共同反思被监督者工作的书面或口头报告。
- 关注被监督者与服务使用者的关系 ：考虑这些关系如何在被监督者与监督者的关系中得到反映。

例如，David是一名社区精神科护士，他为Edward及其患有痴呆症的妻子Sally提供帮助。Edward在照顾妻子时遇到困难，David提出让Sally参加日托的建议，但Edward很生气，因为他希望和妻子在一起。David在监督会议上与Jane讨论了这个情况，Jane引导他反思自己的解决方案是否符合Edward的需求，通过对比他与Edward的关系和他与Jane的关系，David重新考虑了Edward的反应，并认识到自己的建议没有减轻Edward的压力。

下面是一个简单的mermaid流程图，展示过程模式的监督流程：

graph LR
    A[被监督者与服务使用者接触] --> B[被监督者遇到问题]
    B --> C[监督会议讨论]
    C --> D{关注方向}
    D -->|工作内容| E[反思工作报告]
    D -->|关系映射| F[考虑关系反映]
    E --> G[调整工作方法]
    F --> G
    G --> H[更好服务服务使用者]

痴呆症护理中的支持与监督

6. 监督的组织方式

监督可以通过多种方式进行组织，每种方式都有其优缺点。

6.1 个体监督（层级式）

个体监督可以通过层级关系来提供，即经验更丰富的员工满足经验较少员工的监督需求。层级式框架在组织中使用有一定原因：一方面，主管对被监督者工作的总体了解可以提供一定程度的质量保证，实现Proctor模型中的规范功能；另一方面，有效的监督系统也可以作为员工发展框架的一部分。

然而，层级式系统也存在一些缺点。监督者和被监督者之间的信任问题可能会抑制监督的有效使用，被监督者往往因为担心在监督关系之外受到影响而不愿意提及自己的问题或弱点。此外，确保有足够的高级员工担任监督者也存在后勤问题，在老年服务机构中，由于雇佣了大量的支持人员，这个问题可能会更加严重。

6.2 个体监督（同行式）

个体监督也可以由同行提供，建立同行监督网络有一些优势。首先，与层级结构相关的恐惧可能不适用，被监督者可能会对有相同工作经验的人更有信心。其次，组织可以利用的潜在监督者资源可能更多，组织监督会议也更容易。

不过，同行监督也有缺点。没有人对不良实践采取行动或确保监督实际进行负有最终责任。个体被监督者可能会避免参加监督会议，或者由于经理忙于应对工作压力而无法参加。同样，同行可能缺乏提供有效监督所需的专业知识，例如他们可能避免冲突或无法提供适当的支持。

6.3 团体监督

监督也可以以团体形式提供，一种是一群实习生或初级从业者由组长进行监督，另一种是一群同行聚在一起分享问题并相互提供支持。团体监督相对于个体监督结构有一些优势，它为成员提供了听取不同观点和学习不同策略的机会，在时间和资源上也更经济，为组织提供了实施个体监督的有效替代方案。

但团体监督也存在一些问题，由于参与人数较多，可能没有足够的时间解决所有成员的问题，成员也容易“隐藏”自己。而且，所有团体都有自己的动态，团体动力可能会分散成员进行监督任务的注意力。

以下表格总结了不同监督组织方式的优缺点：
| 监督方式 | 优点 | 缺点 |
| ---- | ---- | ---- |
| 个体监督（层级式） | 提供质量保证，可作为员工发展框架一部分 | 信任问题，后勤困难 |
| 个体监督（同行式） | 减少恐惧，潜在监督者资源多 | 缺乏最终责任，同行可能缺乏专业知识 |
| 团体监督 | 提供多元观点，时间和资源经济 | 时间不足，成员易隐藏，团体动力可能分散注意力 |

7. 监督者和被监督者的培训

当被要求参与监督系统时，健康和社会护理从业者通常会认为自己已经在提供和接受监督。实际上，同事之间确实会分享很多非正式的支持和指导，这种支持有助于管理压力和提高工作效率。然而，参与结构化监督需要被监督者和监督者在思维和行为上做出转变。

对于被监督者来说，他们需要有机会了解什么是监督，并思考监督与管理系统对工作的监控有何不同。例如，Proctor模型中关于保护服务使用者免受虐待的规范功能描述，可以与监督关系中保密限制的讨论相呼应。同时，被监督者需要思考自己希望从监督中获得什么，否则可能会觉得监督过程令人沮丧且毫无成效。

监督者同样需要为自己的角色做好准备。他们需要清楚监督的定义以及自己在确保被监督者道德和安全执业方面的作用。和被监督者一样，他们也应该有机会思考监督与管理监控之间的区别，而合同可以作为保护监督者和被监督者的一种手段。此外，监督者还需要意识到咨询和监督之间的区别，掌握必要的监督技能。

下面是一个mermaid流程图，展示监督者和被监督者培训的要点：

graph LR
    A[从业者参与监督系统] --> B{角色}
    B -->|被监督者| C[了解监督定义]
    B -->|监督者| D[明确监督作用]
    C --> E[区分监督与管理监控]
    D --> E
    E --> F[思考监督期望]
    F --> G[掌握监督技能（监督者）]
    G --> H[有效参与监督]

8. 监督的现状与挑战

目前，组织和监管痴呆症护理工作的更广泛系统越来越重视监督。卫生部门的报告建议卫生服务中的临床治理计划应确保护士能够参与临床监督。专业组织也越来越倡导监督，一些专业组织甚至将定期接受监督作为会员的必要条件。未来，可能会要求从业者提供接受监督的证据才能在专业机构注册。

然而，在痴呆症服务中实施监督面临着一些挑战。健康和社会服务之间日益强调的联合或综合工作可能会促使对组织监督机制进行审查，这可能会导致团队经理和成员之间的冲突，因为他们习惯了不同的监督理念和风格。遗憾的是，对于大多数支持人员来说，有意义的监督仍然遥不可及。

9. 监督的好处与结论

监督对于从事痴呆症护理工作的人员以及他们所在的组织都有明显的好处。就像英国矿工争取“井口时间”来洗去工作的污垢一样，监督为在疾病、痛苦和破碎环境中工作的人提供了类似的支持。良好的监督关系就像一位“足够好”的老师，站在从业者的一边，但并不总是一味地支持他们，而是在提供支持的同时给予挑战，帮助从业者继续从事通常困难且要求高的工作。

总之，虽然在痴呆症护理服务中实施监督面临诸多挑战，但随着对监督重要性的认识不断提高，以及不断探索合适的监督模式和组织方式，有望为从业者提供更好的支持，从而提高痴呆症患者的护理质量。