智力障碍老年人疼痛治疗差异

医疗保健

Article智力障碍老年人与一般人群的疼痛及疼痛药物使用比较

安娜·阿克蒙 1 ID，格尔德·阿尔斯特伦 2,* ID和汉斯·韦斯特格伦 2,3 ID
1隆德大学实验室医学系职业与环境医学科，瑞典隆德，SE‐200；anna.axmon@med.lu.se2隆德大学 健康科学系，瑞典隆德，SE‐22100；hans.westergren@med.lu.se3斯堪的纳维亚大学医院疼痛康复科， 瑞典隆德，22285*通讯作者：gerd.ahlstrom@med.lu.se；电话：+46‐46‐2221916
收到：23 2018年5月；接受日期：2018年6月12日；发布日期：6月15日 e2018

摘要

关于有智力障碍（ID）人群的疼痛及其治疗情况，目前所知甚少。本研究旨在描述老年人中 智力障碍者与一般人群在疼痛及疼痛药物使用方面的差异。我们从2006年至2012年的国家登记系统 中收集了7936名智力障碍者及其来自一般人群的对照队列的诊断和处方数据。智力障碍与被诊断为 头痛、肌肉骨骼疼痛以及与循环和呼吸系统相关疼痛的风险降低相关，但与被诊断为与泌尿系统相 关疼痛的风险增加相关。在男性中，智力障碍与被诊断为内脏痛的风险增加相关。无论疼痛类型如 何，有智力障碍的人更可能被开具对乙酰氨基酚和芬太尼，但较少被开具COX(1+2)和COX2抑制剂 以及弱阿片类药物。医疗保健人员和照护者必须意识到有智力障碍者可能存在无法自行表达疼痛的 情况，因此需关注其疼痛迹象。未来还需进一步研究，以探讨医生为有智力障碍者更多开具对乙酰 氨基酚而非其他止痛药，是出于避免多重用药的考虑，还是存在其他原因导致未能提供更广泛的疼 痛治疗。

关键词 ：认知功能障碍；芬太尼；头痛；肌肉骨骼疼痛；对乙酰氨基酚；内脏痛

1. 引言

国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为“与实际或潜在组织损伤相关、或以此类损伤描述的一 种不愉快的感觉和情绪体验”[1,2]。当疼痛持续超过三个月[3]并发展为慢性时，可能出现多种已知 的共病，例如精神疾病共病[4,5],、睡眠障碍、认知和神经功能障碍、疼痛敏感化[6],、残疾加重[7], 以及跌倒风险增加[8]。对急性和慢性疼痛状态的诊断和治疗在很大程度上依赖于患者的沟通能力，包 括对其症状的加重和缓解因素的表达[9–11]。此外，慢性疼痛是社会公认的负担，对福祉具有重大影 响[12]。然而，尽管过去几十年已对此问题有所关注，有关疼痛的个体和社会负担仍有许多问题尚未 解决[13]。此外，研究表明，慢性疼痛常常未得到治疗[7,12,14]。即便如此，强阿片类药物用于慢性 疼痛的处方量增加，使许多患者在疼痛问题之上又面临过度使用和副作用的问题[15]。

尽管一些研究已经指出了智力障碍（ID）者中的疼痛问题[16–18],，但相关文献仍较为匮乏。然 而，在临床环境中已有报道有智力障碍的人群中疼痛常常未被发现且治疗不足[19–21]。根据国际疼痛研究协会（IASP）的定义， 疼痛是一种需要患者向周围人沟通以获得适当帮助的体验，而有智力障碍的人可能无法提供疼痛自述 [22,23],即使该个体具备语言能力[24]。因此，对他们疼痛的识别通常依赖于照护者的报告。然而， 研究发现照护者往往会低估智力障碍者中的疼痛患病率[20],这可能是由于存在一种误解，即认为无法 沟通的智力障碍者的痛阈较高[25]。

与一般人群一样，疼痛会影响有智力障碍的人的日常功能、情绪健康和生活质量[17]。从社会角 度来看，有智力障碍者的疼痛是影响其前往全科医生诊所就诊次数的一个重要因素[26]。另一个问题 是，慢性疼痛的症状可能模仿患者整体症状的恶化，尤其是精神症状或认知功能障碍的症状[27,28]。 因此，在个体层面和经济层面都有必要确保对有智力障碍者进行适当的疼痛管理。

在一般人群中，关于老年人群疼痛的研究知识日益增多，表明所有个体随着年龄增长，慢性疼痛 的发生普遍增加[4,29–31]，并有助于确定老年人疼痛的多种治疗选择[32,33]。然而，尽管近年来智力 障碍者的预期寿命有所延长[34]，患有智力障碍的老年人数量也在迅速增加[35],，但针对这一脆弱 群体的疼痛及其治疗的研究仍十分匮乏。我们此前曾报告指出，尽管智力障碍者多种药物的处方率较 高，但他们用于疼痛管理的处方药使用可能性低于一般人群[36]。此外，某些药物的处方模式在男性 和女性之间存在差异。然而，这些数据并未与疼痛诊断信息相关联，因此，疼痛管理药物处方率较低 是否源于疼痛诊断患病率较低，目前尚不清楚。

因此，本研究的目的是描述患有智力障碍的老年人中疼痛的诊断情况及其疼痛药物的处方模式， 并将其与一般人群中的同龄人进行比较。

2. 材料与方法

2.1. 登记系统

在瑞典，有智力障碍（ID）和/或自闭症谱系障碍（ASD）的人士可向其所在市镇申请支持和服 务，以帮助他们管理日常生活。这些支持和服务受《关于为某些功能障碍人士提供支持和服务的法案》 （瑞典语缩写LSS）的规范。该法案为成年人提供了八种不同的支持措施：咨询、个人协助、陪伴服 务、联络人、家庭喘息服务（针对非正式照护者）、短期离家住宿（减轻非正式照护者的负担）、特 殊住房以及日间活动中心职业康复。市镇需将所有此类支持与服务上报至瑞典国家卫生与福利委员会， 相关信息存储于2004年建立的所谓LSS登记系统中。该登记系统包含所提供各类支持和服务的信息， 数据涵盖支持的类型和数量、提供支持的市镇以及接受支持人员的身份信息。然而，尽管获得支持需 要有智力障碍或自闭症谱系障碍的诊断，但该登记系统中并未记录任何具体的诊断信息。

瑞典国家患者登记册包含所有住院和门诊专科就诊的信息。每次就诊时，会记录一个主要诊断和 最多21个次要诊断，并根据国际疾病及相关健康问题统计分类第10版（ICD‐10）进行编码。就诊信息 在出院时记录，即正在进行的住院不包括在登记册中。此外，该登记系统不涵盖初级保健的就诊记录。

瑞典处方药登记册成立于2005年7月，包含瑞典所有已配发的处方药信息，占所有药品销售量的 84%[37]。药品根据解剖治疗化学（ATC）分类系统进行记录[38]。ATC系统将药品分为三个级别。 第一级为一个字母，表示解剖学主组。例如，第一级为“M”的药品作用于肌肉骨骼系统。第二级 （两位数字）表示治疗亚组，例如肌肉松弛剂。随后在每一级添加信息，第五级表示药品中的化学物 质。

2.2. 研究队列

根据LSS登记系统，我们获取了截至2012年底年龄至少为55岁且在该年度内至少接受过一项支持 措施的所有人员的信息，无论支持类型如何。我们将此类支持作为智力障碍的替代指标，因此确定的 7936人构成了智力障碍队列。通过使用瑞典总人口登记册，瑞典统计局为我们提供了来自一般人群的 对照队列（普通人群队列），并按性别和出生年份进行了一对一匹配。每个队列均包括3609名（45%） 女性和4327名（55%）男性。2012年12月31日，参与者的平均年龄为64岁（55–96岁）。

2.3. 疼痛

通过国家患者登记系统，我们收集了两个研究队列在2006年至2012年期间所有人员的信息，并识 别出至少有一次疼痛诊断的就诊记录。疼痛诊断被分为以下类别：头痛（G43：偏头痛；G44：其他 头痛综合征；R51：头痛）、肌肉骨骼疼痛（M00–M25：关节病；M40–M54：脊柱病；M75：肩部 病变；M75：下肢附着点病（足部除外）；M77：其他附着点病；M79：其他软组织疾病，未另作说 明）、与循环和呼吸系统相关的疼痛（R00–R09）、内脏痛（与消化系统和腹部相关的疼痛，R10– R19），以及与泌尿系统相关的疼痛（R30–R39）。国家患者登记系统中没有关于疼痛是急性或慢性 性质的信息，因此我们无法区分这两种类型的疼痛。

2.4. 疼痛药物

通过处方药登记系统，我们收集了2006年至2012年间用于疼痛治疗的已发放药物信息。所考虑的药物 类别包括：COX(1+2)抑制剂（非甾体抗炎药（NSAIDs），M01A），但不包括COX2抑制剂和氨基葡萄糖； COX2抑制剂（M01AH01、M01AH05）；对乙酰氨基酚（N02BE01、N02BE51、N02BE71）；强阿片类 药物（吗啡（N02AA01、N02AA51、N02AG01）、羟考酮（N02AA05、N02AJ17‐19）、酮苯哌啶（ N02AB01）、哌替啶（N02AB02）、丁丙诺啡（N02AE01）、他喷他多（N02AX06）和芬太尼（ N02AB03））；弱阿片类药物（可待因（N02AJ06‐09、N02AA59、N02AA79）、右旋丙氧芬（ N02AC04）和曲马多（N02AX02、N02AJ13、N02AJ15））；用于治疗偏头痛的药物（除双氢麦角胺外） （N02CC01‐07、N06AX01）；用于治疗疼痛的抗癫痫药（加巴喷丁（N02AX12）、普瑞巴林（ N03AX16）、拉莫三嗪（N03AX09）和托吡酯（N03AX11））；用于治疗疼痛的三环类抗抑郁药（阿米 替林（N06AA09）和去甲替林（N06AA10））；以及用于治疗疼痛的选择性5‐羟色胺‐去甲肾上腺素再摄 取抑制剂（SNRIs）（度洛西汀（N06AX21）和文拉法辛（N06AX16））。由于芬太尼贴剂在某些机构中 被用于非癌性疼痛[39],其使用存在争议，因此我们对芬太尼进行了单独分析。

2.5. 伦理审批

批准由隆德地区伦理审查委员会（编号2013/15）获得。国家健康与福利委员会和瑞典统计局在 提供数据访问权限之前，于2014年进行了单独的保密审查。所有分析均使用匿名数据集进行。作者声 明，所有促成此项工作的程序均符合相关国家和机构人体实验委员会的伦理标准，并符合1975年赫尔 辛基宣言（2008年修订版）的要求。

2.6. 统计学

采用广义线性模型（GLM）估计相对风险（RR）及其95%置信区间（CI），对二分类结果进行 分析。对于主要适应症为抑郁症（三环类抗抑郁药和SNRIs）或癫痫（抗癫痫药）的药物，我们进行 了敏感性分析，分别排除了所有至少有一次抑郁症（ICD‐10中的F32和F33）或癫痫（G40和G41）诊 断的个体。

所有分析均使用IBMSPSSStatistics23.0版（国际商业机器公司（IBM），美国纽约州阿蒙克） 进行。仅当两组均包含超过五名个体时，才进行分析。双侧p值低于0.05被认为具有统计学显著性。

3. 结果

3.1. 疼痛

智力障碍队列中共有4625项疼痛诊断（其中3109项（67%）为主要诊断），普通人群队列中有 6294项（4009项（64%）为主要诊断）。在疼痛作为次要诊断的就诊中，智力障碍队列中最常见的 五项主要诊断为癫痫（G40）、未特定的智力低下（F79）、病原体未明的肺炎（J18）、股骨骨折 （S72）和非胰岛素依赖型糖尿病（E11）。在普通人群队列中，最常见的五项主要诊断为其他医疗护 理（Z51）、心房颤动和扑动（I48）、非胰岛素依赖型糖尿病（E11）、慢性缺血性心脏病（I25）和 心绞痛（I20）。

肌肉骨骼疼痛是两个队列中最常见的疼痛诊断，尽管在有智力障碍的人中，内脏痛也在该队列的 很大部分中被记录（见表1）。按性别分层后，模式相似。在研究期间，智力障碍队列中的人被诊断为与泌尿系统相关疼痛的可能性是普通人群队列的两倍（见图1）。在男性中（而非女性），患有 智力障碍与内脏痛诊断风险增加相关。有智力障碍的人被诊断为头痛、肌肉骨骼疼痛或与循环系统或 呼吸系统相关疼痛的可能性较低。

疼痛类型	gPop 女性 n(%)	gPop 男性 n(%)	gPop 总计 n(%)	ID 女性 n(%)	ID 男性 n(%)	ID 总计 n(%)
头痛	106 (2.9)	71 (1.6)	177 (2.2)	53 (1.5)	42 (1.0)	95 (1.2)
肌肉骨骼疼痛	868 (24.1)	835 (19.3)	1703 (21.5)	537 (14.9)	480 (11.1)	1017 (12.8)
与循环和呼吸系统相关的疼痛	381 (10.6)	380 (8.8)	761 (9.6)	206 (5.7)	251 (5.8)	457 (5.8)
内脏痛	422 (11.7)	292 (6.7)	714 (9.0)	407 (11.3)	454 (10.5)	861 (10.8)
与泌尿系统相关的疼痛	33 (0.9)	89 (2.1)	122 (1.5)	62 (1.7)	184 (4.3)	246 (3.1)

3.2. 疼痛药物

与普通人群队列相比，有智力障碍的人在所有被调查类型的疼痛诊断中更可能被处方对乙酰氨基酚（见表2和图2）。然而，存在一种趋势，即与智力障碍队列相关联的COX(1+2)、COX2抑制剂 以及弱阿片类药物的处方较少。

在排除了癫痫诊断的个体后，关于抗癫痫药处方的分析显示，智力障碍队列的处方风险降低 （见表3）。然而，在将分析限制于无抑郁症诊断的个体时，三环类抗抑郁药和血清素‐去甲肾上腺 素再摄取抑制剂（SNRI）的处方结果保持相似。

在智力障碍队列中，有99人（1.2%）至少有一次芬太尼处方，而普通人群队列中有47人（0.6%）。 在被诊断为肌肉骨骼疼痛的个体中，智力障碍队列中有37人（4%）和普通人群队列中有27人（2%） 被处方芬太尼（RR2.30，95%CI1.41–3.75）。对于与循环和呼吸系统相关的疼痛，相应人数分别 为5人（1%）和15人（2%；RR0.56，0.20–1.52）；对于内脏痛，分别为24人（3%）和13人（2%； RR1.53，0.79–2.99）；对于与泌尿系统相关的疼痛，分别为7人（3%）和5人（4%；RR0.69， 0.23–2.14）。少于5人同时有芬太尼处方和头痛诊断。

4. 讨论

智力障碍队列中的个体更可能被诊断为内脏痛或与泌尿系统相关的疼痛。他们被诊断为头痛、肌肉骨骼疼痛或与循环系统或呼吸系统相关疼痛的可能性较低。无论疼痛类型如何，有智力障碍的人更可能被处方对乙酰氨基酚和芬太尼，但较少被处方COX(1+2)、COX‐2抑制剂、弱阿片类药物、偏头痛药物或三环类抗抑郁药。尽管在强阿片类药物总体使用方面两组之间未记录到差异，但芬太尼在智力障碍组中的处方人数是对照组的两倍。

在进一步解释本研究结果时，有一些潜在的局限性需要考虑。首先，以针对智力障碍或自闭症谱系障碍人士的支持服务作为智力障碍的替代指标，可能导致队列中混入了仅有自闭症谱系障碍而无智力障碍的个体，从而稀释了智力障碍队列。然而，在研究期间患者登记系统中记录有智力障碍和/或自闭症谱系障碍诊断的个体中，仅有14%为仅有自闭症谱系障碍而无智力障碍。因此，此类误分类的影响应较为轻微。

其次，国家患者登记系统不包含初级保健就诊的信息。因此，本研究中提供的数据不能用于估计有智力障碍的人群中的疼痛患病率。此外，在瑞典，专科医疗通常需要由初级保健进行转诊。如果有智力障碍的人在获得专科医疗转诊的机会方面存在差异，则可能对智力障碍者群体与普通人群队列之间的比较造成偏倚。

第三，尽管药物处方登记系统包含了在瑞典所有药店发放的所有处方药的数据，但它不包含非处方药或住院治疗期间提供给患者的药物信息。然而，在本研究调查的药物中，只有对乙酰氨基酚可以无需处方购买，因此非处方购买的干扰应较小。

在生物学或生理学上，并没有理由表明有智力障碍的人与无智力障碍的人在疼痛的模式或发生率上会存在差异。我们认为，这两个群体在疼痛诊断方面的差异是由与个体、照护者以及医疗保健系统相关的其他因素所导致的。疼痛诊断是通过医疗保健人员与患者之间的语言交流、体格检查以及实验室检查（包括影像学）来确定的。因此，与一般人群中的同龄人相比，患有智力障碍的老年人较少被诊断为头痛、肌肉骨骼疼痛或与循环和呼吸系统相关的疼痛，这并不令人意外，因为他们可能无法报告这些症状。然而，内脏痛以及与泌尿系统相关的疼痛则更容易通过照护者和医疗保健人员观察到的肠道功能、尿液外观、发热、局部刺激、细菌培养及其他实验室检查来识别。这或许可以解释为何这类疼痛在智力障碍者中比在一般人群中更为常见。

即使在认知和身体功能完全的患者中，诊断慢性疼痛也很困难。建议由疼痛科医生、物理治疗师、心理学以及必要时的社会工作者和职业治疗师组成的专科疼痛康复团队来评估患有复杂慢性疼痛的患者[40]。然而，根据作者的临床经验，有智力障碍的人很少有机会获得此类团队的服务，即使获得服务，团队中除发育障碍领域外的其他专业成员也往往缺乏足够的知识和经验，无法提供适应其特殊需求的照护。

有智力障碍的人与一般人群在疼痛诊断方面的差异模式在男性和女性中相似，但内脏痛除外。在本研究中，患有智力障碍与男性疼痛诊断风险增加相关，但在女性中则无此关联。这似乎是由有智力障碍的女性相较于一般人群中的女性内脏痛风险较低所导致。卵巢功能与内脏痛之间存在关联[41,42]。已知有智力障碍的女性比一般人群中的女性更早进入更年期。因此，尽管本研究中两个队列的女性年龄相同（由于匹配），但智力障碍队列中绝经后女性的比例很可能更高。因此，老年智力障碍女性与一般人群中内脏痛诊断相似的一个可能解释是，其中一个风险因素（即处于绝经前）在该群体中较为少见。

慢性疼痛的推荐治疗方式包括物理治疗、认知行为疗法（CBT）或接纳承诺疗法（ACT），可采用个体化方式或纳入专业疼痛康复项目[43,44]。药物治疗也常被使用，但理想情况下应作为“开门药”以减轻疼痛症状[45]。即便如此，在智力障碍（ID）人群和普通人群队列（gPop cohort）中，用于治疗疼痛的药物处方均较为常见。

有智力障碍的人无论是否有疼痛诊断，对乙酰氨基酚的处方量均呈现增加趋势。相比之下，一般人群中有疼痛症状的人更可能获得多种疼痛治疗药物的处方，例如COX(1+2)和COX2抑制剂以及弱阿片类药物。这两个队列之间的差异可能存在多种原因。与没有智力障碍的人相比，智力障碍者发生多重用药的风险更高[46]。因此，医生选择处方对乙酰氨基酚可能是为了避免进一步增加患者已经较多的用药数量。对乙酰氨基酚处方差异的另一个可能解释是一般人群中非处方购买的数量高于有智力障碍的人群，后者可能没有同等机会前往药店购药。另一种潜在解释是处方对乙酰氨基酚时存在经济因素的考虑。在瑞典，国家对处方药提供补贴，个人在12个月内支付的处方药费用不会超过一定金额。因此，不能排除医生考虑到有智力障碍的人经济生活水平较低，因而开具处方药而非建议其进行非处方购买。然而，COX(1+2)和COX2抑制剂以及弱阿片类药物处方量的增加也可能反映出两个队列之间医疗保健可及性的差异。虽然对乙酰氨基酚通常在初级卫生保健中开具，但在普通人群队列中，这些药物更多是由疼痛专科医生而非初级卫生保健医生开具。因此，这一结果可能表明一般人群比有智力障碍的人更容易获得专科医疗。最后，一般人群中因疼痛治疗而被开具更多种类药物的事实，也可能反映出该群体在治疗效果和潜在副作用方面的随访更为完善。

尽管在研究期间，智力障碍队列中仅有1%的人被处方了芬太尼，但这明显高于一般人群。目前并没有针对慢性疼痛的“特定”药物治疗，遗憾的是，当其他方法无效时，有时会将强阿片类药物如芬太尼作为最后手段使用。问题在于，强阿片类药物的镇痛效果是暂时的，而其认知和内脏副作用却持续存在[47]，很可能会导致ID患者疼痛症状的加重。应开展进一步研究，以探讨对患有智力障碍的老年人处方芬太尼是否真正合理。

5. 结论

与一般人群相比，患有智力障碍的老年人更有可能被处方对乙酰氨基酚和芬太尼，而较少被处方其他用于疼痛的药物。这是否是因为医生试图避免已知存在多重用药情况的群体出现更多处方，还是由于其他原因导致未开具更广泛的疼痛治疗药物，仍有待进一步研究。然而，重要的是应密切评估所有针对患有智力障碍的老年患者的疼痛药物治疗，以及所有患者群体中的此类治疗，并在无法观察到显著疗效时及时停止使用。

在瑞典，芬太尼在手术和重症监护之外的使用主要为针对癌症疼痛开发的贴剂，但人们怀疑在过去十年中，其在慢性非恶性病例中的使用可能过度。这一点需要进一步调查。