52、儿童与青少年心理健康问题及管理

儿童与青少年心理健康问题及管理

1. 儿科医疗创伤应激

1.1 背景

儿童、青少年及其家庭可能因疼痛、受伤、严重疾病、医疗程序或侵入性医疗治疗等经历，产生创伤应激反应，这种症状群被称为儿科医疗创伤应激（PMTS）。它可能是慢性、反复且可预测的，还涉及人际互动，属于复杂创伤。孩子、青少年和/或家庭在面对医疗事件时，可能会出现兴奋、重新体验和回避等症状，症状强度不一，会影响日常功能，且不一定达到创伤后应激障碍（PTSD）或急性应激障碍（ASD）的诊断标准，但会在不同强度范围内出现。主观的威胁评估比客观的疾病或医疗因素更能预测应激反应，目前对于是否应将一些儿童经历的复杂创伤视为一种独特的创伤应激障碍存在争议。

1.2 管理

预防是最佳方法。医疗服务提供者可通过以下方式改善患者及其家庭的应激体验，降低持续症状的风险：
- 以适合其发育阶段的方式解释医疗程序。
- 确认他们对解释的理解程度。
- 教导家长如何安慰和安抚孩子。
- 为孩子提供参与管理决策的机会，如询问幼儿在医疗程序中想坐起来还是躺下，是否希望家长握住他们的手；让青少年参与诊断和治疗过程的讨论，增强他们的自主感。
- 实施良好的疼痛管理措施。
- 筛查受伤或患病后是否存在持续的痛苦症状。

2. 抑郁症

2.1 概述

儿童和青少年抑郁症较为常见，儿童发病率为2%，到18岁时累积发病率达20%。青春期女性发病率是男性的两倍，但年幼孩子无性别差异。抑郁症是一种慢性、易复发、反复且使人衰弱的疾病。

2.2 症状

症状因孩子的年龄和发育阶段而异：
|年龄段|症状|
| ---- | ---- |
|婴儿和年幼儿童|情绪易怒、体重不增加、对玩耍和其他活动缺乏兴趣|
|儿童和青少年早期|更多焦虑症状（如恐惧症、分离焦虑）、躯体不适、易怒、发脾气和行为问题|
|青少年晚期|更像成年人的抑郁症状，如失眠、易疲劳、对愉快活动失去兴趣，进而对所有活动都失去兴趣、食欲不振、体重减轻、精神运动迟缓，严重时会出现妄想思维、自伤和自杀行为|

2.3 共病情况

抑郁症常与其他疾病共病，包括焦虑症、品行障碍或注意力缺陷多动障碍（ADHD）。具体共病发生率如下：
- 焦虑症患者中，10 - 20%患有共病抑郁症。
- 抑郁症患者中，超过50%患有共病焦虑症。
- 破坏性行为障碍患者中，15 - 30%患有共病焦虑症。

2.4 评估

识别抑郁症很重要，因为未经治疗的儿童和青少年抑郁症会增加成年后患抑郁症的风险，且儿童尤其是青少年患抑郁症会增加自杀和自伤行为的风险。

2.5 治疗阶段

治疗分为三个阶段：
1. 急性期 ：持续6 - 12周（治疗的第1和2阶段）
- 阶段1 ：建立治疗联盟，进行全面评估（包括生物心理社会因素）和诊断，心理教育有助于孩子和家长参与此过程。
- 阶段2 ：针对自我照顾减少、社交和职业活动受限、应对压力无效、解决问题能力不足、社交障碍和自尊心不足等方面进行干预。心理治疗是轻度至中度情绪障碍的一线治疗方法，有效的心理治疗包括认知行为疗法（CBT）和青少年人际治疗。虽然一些研究显示安慰剂组也有积极结果，但CBT与选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）药物（如氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林）联合使用效果更佳。氟西汀治疗所需人数最少，在美国被批准用于治疗儿童抑郁症，氟西汀和艾司西酞普兰被批准用于治疗青少年抑郁症。
2. 持续期 ：6 - 12个月（治疗的第3阶段）：此阶段重点是预防复发，全科医生可发挥重要作用，可能需要转诊至当地心理健康服务机构。需密切监测自伤、自杀、绝望想法和整体功能恶化情况。
3. 维持期 ：1年或更长时间。大多数针对儿童和青少年的治疗效果研究集中在急性期，部分在持续期，针对维持期的研究相对较少。

2.6 SSRI与自杀风险

SSRI常用于治疗儿童的各种问题，如焦虑症和重度抑郁发作，在澳大利亚、美国和欧洲的处方率不断上升。虽然目前证据相对薄弱，但人们担心SSRI会增加儿童自杀和故意自伤的风险。故意自伤风险在开始使用SSRI的前2 - 4周最高，使用时应遵循以下指南：
- 从低剂量开始，缓慢增加剂量。副作用与剂量有关，但疗效无关，应始终使用最低有效剂量。
- 仅作为心理治疗的辅助手段。
- 向家长（必要时向孩子）解释抗抑郁药可能的不良反应，讨论故意自伤和自杀风险以及密切监测的必要性，尤其是在开始用药的前2 - 4周。
- 解释突然停用SSRI可能出现的戒断综合征，如易怒、情绪不稳定、失眠、焦虑、多梦、恶心、呕吐、头痛、头晕、震颤、肌张力障碍、疲劳、肌痛、流鼻涕和发冷。
- 在开始用药的前4周密切监测不良反应，可考虑使用结构化评估工具。

3. 心身问题

3.1 概述

应激情况下的躯体反应很常见，儿童的躯体不适也较为普遍，表现为与情感痛苦相关的身体感觉。心身或躯体形式障碍指存在提示潜在医疗状况的身体症状，但未发现相关疾病，或医疗问题无法充分解释功能受损程度。

3.2 常见症状

• 头痛
• 腹痛
• 肢体疼痛
• 疲劳
• 疼痛/酸痛
• 视力障碍
• 提示神经系统疾病的症状

转换障碍可能出现戏剧性症状，如步态障碍、感觉异常、瘫痪、假性癫痫发作，症状发作与心理应激源密切相关，通常持续时间较短，通过识别和处理应激源，有时结合对症治疗，症状可缓解。躯体化障碍可能出现在有疾病或心身障碍家族史的儿童中，可能存在多代遗传模式，需考虑可能的家庭关系问题（包括性虐待）。

3.3 管理

• 评估症状，确定是否缺乏明确的“医学模式”。
• 认可患者的症状是真实存在的问题。
• 评估症状对孩子和家庭生活的影响。
• 如果医学检查正常，提出可能存在躯体形式问题，但不排除医学原因。
• 评估患者对症状心理本质的认识。
• 用适合孩子年龄的语言和内容向孩子及家长解释。
• 解释应激会导致身体的“器质性”反应，如焦虑会使心率加快。
• 说明治疗方法是心理治疗。

4. 与慢性病相关的心理健康问题

4.1 表现

患有慢性病的儿童和青少年可能会因情绪状态导致身体症状加重，这种反应可能与应激源有关，也可能反映孩子对疾病的不同反应。他们可能会对疾病的限制感到愤怒、不满，或对与同龄人不同特别敏感。家长的过度或保护不足也可能导致适应问题，还可能出现不遵守治疗方案和家庭关系问题等。

4.2 管理

管理方法取决于问题的性质、严重程度和持续时间，一般原则如下：
- 认识到身体症状是真实且令人痛苦的。
- 通常需要进行全面的临床检查、调查和心理健康评估，必要时住院以便进行评估。
- 讨论心身相互作用很有帮助，尽早提及心理因素可能对症状或健康状况产生影响，这有助于患者和家庭讨论可能的心理应激源，减少对心理健康干预的抵触。
- 对症治疗（如热敷、放松练习、物理治疗、轻度镇痛）可能是合适的，同时提供支持性咨询和/或转介至心理健康服务。
- 避免因家庭的压力或不愿考虑心理因素而进行过度的医学检查。
- 若没有明显的医学问题，要让患者和家庭觉得没有“浪费时间”，可通过预约复诊或电话随访保持对他们的关注。

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5. 发展与家庭精神病学

5.1 婴儿心理健康

婴儿心理健康关注的是从出生到3岁婴儿的心理和情感发展，以及他们和家庭可能面临的特殊困难。婴儿带着各种能力和脆弱性来到世界，与父母一起度过成长岁月。但这个依恋、成长和发展的过程可能会受到创伤事件、发育问题、婴儿或父母住院、早产、疾病或残疾、丧失经历、家庭环境变化或产后抑郁等因素的挑战。

以下情况可考虑转介给心理健康专家：
- 持续哭闹、易怒或“腹绞痛”
- 回避目光接触
- 亲子关系困难
- 体重增长缓慢
- 持续的喂养或睡眠问题
- 持续的行为症状，如发脾气、噩梦、攻击性
- 家庭关系问题
- 患有慢性病的婴儿
- 早产儿及其家庭

5.2 家庭关系困难

采用关注家庭的方法对于评估和管理儿童心理健康问题至关重要。儿童的行为和/或情绪问题可能出现在长期家庭功能失调的背景下，也可能出现在功能良好的家庭中，这可能与孩子的气质、性格或应激源有关，进而导致孩子或亲子关系出现问题。当孩子出现行为和/或情绪问题时，评估应包括了解家庭情况：
- 家谱、居住安排和照顾角色
- 家庭关系质量
- 早期依恋/关系
- 重大丧失、应激源和诱发因素的历史
- 社会/家庭支持网络
- 可识别的“风险”因素，如贫困、疾病、缺乏社会支持

孩子可能是家庭关系困难的“症状承担者”，在这种情况下，如果不进行适当的家庭和/或夫妻咨询，仅治疗当前症状可能难以取得长期效果。与家庭合作时：
- 处理有严重行为或情绪问题的孩子时，至少进行一次家庭访谈。
- 访谈所有家庭成员（包括兄弟姐妹，他们通常对家庭生活有深刻见解），并对每个成员的观点给予共情回应。对于年幼的孩子，观察和评论游戏主题很有用。
- 不要假设不同家庭成员对当前问题的看法一致。可以让家庭成员对他们的担忧进行排序，例如：
- 你今天最担心的问题是什么？
- 你目前最担心的问题排名第一的是什么……第二呢……第三呢？
- 家里谁最担心这个问题？谁最不担心？
- 如果家庭成员不在场，可以通过以下问题进一步了解情况：
- 如果你的丈夫今天在这里，他会怎么看待这个问题？
- 家里还有谁注意到了你今天描述的变化？
- 鼓励家庭寻找解决困难的方法更有可能带来长期改变。这可能包括帮助家庭识别负面或无益的互动模式，帮助家庭发现优势和恢复力，并关注小的变化/改善。

6. 悲伤与丧失

6.1 表现

悲伤和丧失的经历不可避免。当丧失严重或具有创伤性，或者孩子有先前的脆弱性时，这些经历可能导致心理健康问题或复杂的悲伤反应。孩子可能认为自己导致了亲人的死亡或疾病，青少年可能难以谈论丧失，因为这可能与他们的自我认知密切相关。丧亲的孩子或青少年可能会觉得与他人不同，从而感到孤立或难以应对同龄人的反应。

悲伤和丧失经历不仅限于丧亲，还可能发生在其他情况，如慢性病、难民身份或父母患有精神疾病。父母离婚是年轻人常见的悲伤和丧失来源，与之相关的悲伤可能很复杂，且往往未得到重要成年人的认可。年轻人可能会感到内疚和自责，幻想父母复婚，在忠诚问题上挣扎，并对自己未来的关系感到焦虑。愤怒、被拒绝和悲伤的情绪可能导致行为或情绪上的悲伤表现。

朋友间的决裂或恋爱关系的破裂对青少年来说可能是严峻的考验，有时会导致抑郁情绪、攻击或自伤的想法和行为。可能会有自责、过度关注这段失去的关系对生活的重要性、灾难化思维，将负面情绪转移到家里的亲人或权威人物（如父母和老师）身上。

6.2 管理

• 以共情和恰当的方式承认孩子的丧失，即使丧失不是近期发生的，这也会有帮助。
• 当悲伤的孩子出现行为或情绪问题时，温和地探究他们对丧失原因的看法，这有助于了解孩子的困境。例如：
  • 有时，当我看到失去妈妈/兄弟等的年轻人时，他们会觉得亲人的死亡或生病是自己的错。你有过这样的感觉吗？
  • 你觉得如果你的父母还在一起，你的生活会有什么不同？
  • 你认为人们为什么会得癌症等疾病？
• 帮助家庭获得适当的支持和咨询。
• 当年轻人持续表现出极度痛苦或长期的行为或情绪问题时，寻求进一步的专业心理健康服务。

7. 精神病

7.1 症状

精神病是指精神功能严重受损的状态，症状主要分为两组：
1. 阳性症状 ：缺乏现实检验和洞察力、妄想、幻觉、言语不连贯、思维障碍和行为紊乱。
2. 阴性症状 ：表情呆板、眼神空洞、语调单一、言语减少且简短、很少有手势、似乎对世界和他人缺乏兴趣、无法感受快乐或自发行动。

“器质性”精神病还可能出现意识模糊、困惑和定向障碍，以及感知障碍。短期记忆障碍在器质性脑综合征中很常见，即使轻微的头部损伤也可能引发。阴性症状更为普遍，对患者的生活质量影响更大。约25%的精神分裂症患者患有“缺陷综合征”，其特征是严重且持续的阴性症状。

与精神病反应相关的物质包括：
- 抗胆碱能药物
- 抗惊厥药物
- 抗抑郁药物
- 抗疟药物
- 苯二氮䓬类药物
- 非法药物（安非他明、可卡因、大麻、鸦片类药物和致幻剂）
- 尤其是大麻，与可能导致精神病的显著精神状态变化有关

青少年偶尔可能会在没有药物摄入或头部损伤史的情况下出现急性精神病状态，此时应考虑“功能性”精神病、精神分裂症或双相情感障碍的可能性。双相情感障碍通常表现为情绪高涨、夸大观念、精力增加和睡眠需求减少。

7.2 管理

• 住院进行全面的精神和医学评估，以排除器质性原因。
• 使用抗精神病药物应与儿童和青少年精神病专家讨论。

总结

儿童和青少年的心理健康问题涵盖多个方面，包括儿科医疗创伤应激、抑郁症、心身问题、与慢性病相关的心理健康问题、发展与家庭精神病学、悲伤与丧失以及精神病等。了解这些问题的表现、评估方法和管理策略对于保障儿童和青少年的心理健康至关重要。通过及时的识别、恰当的干预和综合的治疗，可以帮助他们更好地应对生活中的挑战，促进其健康成长。

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