53、儿童与青少年精神健康问题的应对与治疗

backprop5master

于 2025-11-05 12:10:18 发布

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分类专栏：儿科临床实战宝典文章标签：儿童精神健康青少年精神健康情绪调节障碍

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儿童与青少年精神健康问题的应对与治疗

1. 精神急诊的常见潜在问题

儿童和青少年精神急诊最常见的潜在问题是情绪（情感）调节障碍。情绪调节障碍是指对某种情况做出的调节不佳、不为社会所接受的反应。其表现特征包括言语和/或身体攻击、威胁和自伤行为、自杀姿态、物质使用、无节制的性化行为以及解离。自伤、攻击、物质使用和解离可能是患者避免或转移内心心理痛苦的方式。各年龄段的年轻人都可能出现情绪调节障碍，但在青春期更为明显。可能的相关因素包括神经生物学脆弱性、依恋障碍、创伤、虐待或受害经历以及忽视。

2. 自杀姿态与故意自伤

在澳大利亚，15 - 25岁人群中，自杀是继机动车事故之后的第二大常见死因。大约9 - 10岁起，儿童对死亡的终结性就有了明确的概念。与自杀成功最常见相关的因素如下：
- 有自杀姿态和/或故意自伤史；
- 重度抑郁症；
- 伴有命令性幻听的精神病；
- 物质滥用；
- 无家可归；
- 反社会行为。

大多数情况下，故意自伤并非真正具有致死意图的自杀行为，但大多数自伤都与一定程度的精神障碍有关。青少年自杀与成人自杀不同，更可能是出于报复或失去同伴支持的感觉、愤怒或恼怒的行为、冲动行为、受浪漫和理想主义驱动以及与自卑有关。

2.1 评估

评估患者结束自己生命的意图，具体包括：
- 评估当前和进一步自杀行为的风险、自杀企图的诱因和背景，以及是否存在并存的精神病理学问题（如抑郁症、精神病、双相情感障碍、严重焦虑）；
- 询问过去自杀姿态的历史，包括其情况和致命性，以及无自杀意图的故意自伤；
- 询问他们对这次自杀企图导致死亡的期望（例如，认为死后有来生，或者认为自杀惩罚他人后自己可以回来）；
- 评估其自杀企图的“终结性”（例如，是否留下与亲人告别的笔记、赠送财物、完成承诺）；
- 当患者自杀未遂后就诊时，检查其尝试其他结束生命策略的风险；
- 评估患者反思自己的自杀可能对亲人产生何种影响的能力。

此外，还需寻找其他相关的历史因素，如患者在人际关系中突然变化的历史、表现出暴力和破坏性行为的历史、与朋友和社交活动脱节、寻找间歇性的压力诱因、与学校当局或警方的麻烦、担心怀孕、重大家庭功能障碍、近期与男友或女友分手、重要他人拒绝提供预期的帮助、支持或爱。

2.2 即时干预

估计即时至短期风险；
决定是否住院；
如果患者不住院，评估支持的可用性；
如果患者可以在家中管理，与患者和家人/照顾者协商管理计划。

2.3 管理计划

确定家庭/照顾者和相关服务应提供的支持水平（例如，父母一直照看或每隔几分钟/几小时与患者联系）；
记录诱发因素和患者再次自杀企图或痛苦升级的早期预警信号列表；
制定危机计划，列出管理早期预警信号的策略以及如何寻求进一步帮助的书面信息；
提供24小时电话号码和联系人姓名；
确认重新评估的日期和时间；
将此信息传达给患者转诊接受进一步护理和治疗的精神卫生服务机构/提供者。

2.4 中期干预

与年轻人合作；
建立关怀和共情的关系；
灌输希望；
向患者及其家人/照顾者提供有关抑郁症或其他相关精神疾病的教育；
在存在问题的情况下，提供关于睡眠、饮食、卫生和运动的建议；
与患者一起探讨事件，了解动机和情况；
确保环境安全；
增加家人和朋友的支持；
联系其他相关专业人员，确保提供并协调支持；
确保基本需求得到满足（食物、住所）；
识别个人风险和保护因素；
制定应急和复发计划；
安排对家庭安全管理年轻人能力的持续评估；
进行家庭治疗。

2.5 心理教育

沟通技巧；
冲突解决；
家庭内的情感调节。

2.6 行为管理

以非强制的方式引导父母设定界限；
帮助父母改变与患者互动的方式，提高凝聚力，增加父母对青少年的支持姿态；
强化非自杀的适应性反应；
专业精神卫生服务中的干预措施包括：
- 认知行为疗法（CBT）；
- 问题解决疗法；
- 社交技能训练；
- 有效沟通；
- 情感管理；
- 在愤怒升级为自杀行为之前识别和调节愤怒；
- 紧张识别（感觉温度计）；
- 人际治疗；
- 通过辩证行为疗法提高痛苦耐受和正念技能；
- 预防复发；
- 治疗共病。

3. 非自杀性自伤

非自杀性自伤（NSSI）在儿童和青少年中比自杀姿态更为常见。自伤或自我伤害可能表示愤怒、对亲人和同伴的拒绝感的反应、应对可能与自我形象紊乱相关的内心痛苦或空虚状态的机制。对于那些因有自杀冲动而痛苦的人来说，这也可能是自杀姿态的替代方式。NSSI可能在重大压力时期急性发作，如家庭和同伴关系问题、因关系破裂或考试失败而导致的自尊丧失。在一些有痛苦和侵入性创伤相关图像和记忆或出现边缘性人格障碍的青少年中，NSSI也可能是一个慢性问题。干预措施包括：
- 教授情绪调节技能；
- 识别情绪以及改变情绪的障碍；
- 降低对压力的脆弱性；
- 增加积极的情绪事件；
- 应用痛苦耐受技术；
- 解决问题；
- 识别当前问题；
- 生成、评估和实施可能已使用或未来可使用的替代解决方案。

患有慢性NSSI的青少年可能受益于高度专业化的心理治疗。必须治疗相关的疾病，如抑郁症。

4. 暴力青少年与紧急约束

由于身体约束和镇静会剥夺患者的自主权，因此仅应作为安全和/或治疗的最后手段考虑。对于那些“表现出问题行为”但不需要急性医疗或精神科护理的患者，应将其送回安全的环境，而不是进行约束。

4.1 让患者平静下来的替代方法

预防危机；
预测并识别早期易怒行为（以及过去的历史）；
尽早引入精神卫生专业知识提供帮助；
提供一个安全的“容纳”环境；
以自信、安慰的方式对待患者，不增加额外刺激；
倾听并以简单、平静的方式交谈；
提供有计划的“合作性”镇静（例如，询问患者是否愿意服用一些口服药物以重新控制自己的行为）。

4.2 约束的指征

其他控制行为的方法（如降级技术）失败；
患者表现出由医疗或精神疾病（包括中毒）引起的攻击或好斗行为；
患者需要紧急医疗或精神科护理；
行为对患者或他人有直接伤害风险，或有重大财产破坏风险。

4.3 身体约束和紧急镇静的注意事项

对于那些“表现出问题行为”但不需要急性医疗或精神科护理的患者，应将其送回安全的环境（如家庭、儿童保护服务机构、警方），而不是进行约束；
注意患者之前的用药情况和可能的物质使用；
可以通过其他方式（包括自愿、合作的口服镇静）实现安全控制。

4.4 身体约束和紧急镇静的禁忌证

人员不足/环境不安全/设备不足；
情况被判断为过于危险（例如，患者持有武器）。

4.5 紧急化学约束

如果可能，应给患者选择口服药物的机会。苯二氮䓬类药物通常是首选药物，特别是在已知中毒的情况下。如果患者有已知的精神疾病，可考虑使用其常规药物的追加剂量。给药时，先给一种选择，等待效果，然后再考虑进一步用药。如果某一组药物使用两剂后治疗反应不佳，应尝试不同的药物，并重新考虑诊断（例如，潜在的器质性病理）和使用紧急镇静的指征。具体药物使用情况如下表所示：
|药物|第二次用药前审查临床效果的时间|不良反应|
| ---- | ---- | ---- |
|咪达唑仑（Midazolam）|IM：10 - 20分钟；IV：几乎立即|呼吸抑制和气道受损、反常反应|
|奥氮平（Olanzapine）|口服：20 - 30分钟；IM：15 - 30分钟|呼吸抑制、低血压、心率升高。有QTC间期延长史者禁用，可能出现锥体外系反应、神经阻滞剂恶性综合征，可能降低癫痫阈值|
|氟哌啶醇（Haloperidol）|IM/IV：15 - 30分钟|呼吸抑制、低血压、心率升高。有QTC间期延长史者禁用，可能出现锥体外系反应、神经阻滞剂恶性综合征，可能降低癫痫阈值|
|地西泮（Diazepam）|口服：30 - 60分钟|呼吸抑制（由于半衰期较长，不太可能立即出现并发症）和反常反应|
|劳拉西泮（Lorazepam）|口服：20 - 40分钟|呼吸抑制（由于半衰期较长，不太可能立即出现并发症）和反常反应|

以下解毒剂应随时可用，以逆转潜在的副作用：
- 苯扎托品（Benztropine） - 0.02 mg/kg（每剂最大2 mg），静脉/肌内注射，用于逆转与氟哌啶醇和奥氮平相关的肌张力障碍反应，可能需要重复给药；
- 氟马西尼（Flumazenil） - 10 mcg/kg（每剂最大200 mcg），每隔1分钟重复给药，最多5剂，仅用于治疗与苯二氮䓬类药物相关的呼吸抑制逆转。除非确定患者未长期使用苯二氮䓬类药物，否则不要给药。

5. 精神药物

对于一些有发育和精神健康障碍的儿童，药物可作为管理计划的一部分，与行为疗法和其他治疗方法结合使用。精神药物可以治疗症状，改善一系列发育和精神健康障碍儿童的功能和生活质量，包括注意力缺陷多动障碍（ADHD）、焦虑症、强迫症（OCD）、精神病、图雷特氏症和中度至重度抑郁症。药物的目标通常是症状而非诊断。例如，没有治疗自闭症的药物，但自闭症儿童通常受益于治疗焦虑、严重攻击或睡眠障碍等症状的药物。一些情况，如轻度抑郁症和对立违抗障碍，对药物的反应不佳，但会受益于行为和/或谈话疗法。

5.1 安全有效开具精神药物的原则

明确预先设定的目标，以便评估有效性；
警告常见和严重的副作用，以通俗易懂的英语/患者的语言提供关于副作用的清晰书面信息；
从低剂量开始，逐渐增加剂量，直到看到益处或不可接受的副作用限制使用；
避免镇静（如果目标是改变症状）和过度镇静（如果目标是有一定程度的镇静）；
确保药物试验有足够的剂量和持续时间，这对于抗抑郁药和托莫西汀尤为重要；
保持可联系状态；
定期监测；
优化非药物管理；
当症状在一段时间内得到良好控制时，考虑停药试验。

5.2 儿童和青少年常用精神药物信息

药物类别	适应证	常见或严重副作用	监测
兴奋剂，如哌甲酯（methylphenidate）	ADHD	食欲抑制、焦虑、抽动	在开药前通过个人和家族病史、检查排除心脏病；监测体重、身高、血压
去甲肾上腺素能药物，如托莫西汀（atomoxetine）、三环类抗抑郁药	ADHD、焦虑、睡眠障碍	胃肠道不适、镇静，三环类药物还需注意尿潴留、便秘	三环类药物：基线和治疗数周后进行心电图检查
选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀（fluoxetine）、舍曲林（sertraline）	焦虑、OCD、重度青少年抑郁症	胃肠道不适、睡眠障碍；开始用药后不久出现烦躁/自伤或自杀倾向增加	在开始几周密切监测；避免突然停药（停药综合征 - 类似流感症状）
非典型抗精神病药，如利培酮（risperidone）、奥氮平（olanzapine）	严重攻击、特别是自闭症谱系障碍儿童的激越性强迫观念；图雷特氏症；青少年精神病	镇静、体重增加、代谢综合征、高催乳素血症；QTc间期延长、急性肌张力障碍反应、慢性锥体外系症状	每次门诊就诊时监测体重/BMI、腰围；每3个月进行空腹血脂检查、口服葡萄糖耐量试验；如果体重过度增加，进行肝功能检查；仅在有症状时检查催乳素水平
情绪稳定剂，如丙戊酸盐（valproate）、拉莫三嗪（lamotrigine）	情绪失调/易怒	因药物而异	因药物而异
α - 2激动剂，如可乐定（clonidine）	睡眠障碍、爆发性攻击	镇静	监测心率、血压

6. 儿童用药

6.1 药物选择和剂量

在儿科实践中，有许多因素影响药物的选择和剂量。药代动力学参数随年龄变化，剂量方案需要考虑生长、器官发育和性成熟等因素（性成熟与青春期变化相对应，对生理和药代动力学有重大影响）。

6.2 无许可证和超说明书用药

由于儿科数据不足，无许可证和超说明书用药在儿科实践中很常见。
- 无许可证药物使用是指使用未获得治疗用品管理局（TGA）批准的药物、未经测试的已批准药物制剂或非药典物质作为药物；
- 超说明书用药是指以不同于制造商产品信息推荐的方式使用药物。

6.3 剂量考虑

大多数儿童药物按体重给药。在计算适当的初始剂量之前，始终尝试获取准确的体重和身高数据；
对于肥胖儿童（BMI >同年龄和性别的第95百分位），考虑使用理想体重；
一些药物，特别是细胞毒性药物，可能仅根据体表面积提供给药信息；
1 - 8岁儿童的体重（kg）可以通过公式（年龄 + 4）× 2估算。记得在第一时间确认准确体重；
在紧急情况下，可以使用标准化的体重和身高百分位图表进行这些计算。

6.4 药物不良反应

药物不良反应在儿童中很常见，但往往未被充分认识。所有疑似和已证实的药物不良反应（ADRs）都应报告，即使看似微不足道。疑似过敏反应应进行评估和随访（例如，通过药物过敏诊所）。当确定可避免的ADR时，应根据情况为患者提供永久记录（如卡片或医疗警报手镯）。不同年龄组（如新生儿、儿童、青少年）经历的ADR可能有所不同，例如，服用含硫药物（如复方新诺明）的新生儿或非常年幼的儿童可能出现黄疸（高胆红素血症）。

6.5 有用资源

National Child Traumatic Stress Network ：为家庭和医疗保健专业人员提供实用资源的优秀网站；
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry ：为医生提供有用的实践参数，为家庭提供信息；
National Institute of Mental Health in USA ：提供家长信息；
Zero to Three ：华盛顿一家专注于婴儿心理健康的优秀资源组织。

综上所述，儿童和青少年的精神健康问题需要综合评估和多方面的干预措施。无论是自杀相关问题、非自杀性自伤，还是药物治疗和用药安全，都需要专业人员、家庭和社会的共同关注和努力，以保障他们的健康成长。同时，及时获取相关的专业资源和信息，对于更好地处理这些问题至关重要。希望通过这些介绍，能让大家对儿童和青少年精神健康问题的应对和治疗有更深入的了解。

7. 儿童与青少年精神健康问题处理流程总结

为了更清晰地展示处理儿童与青少年精神健康问题的流程，下面用 mermaid 流程图呈现：

graph LR
    classDef startend fill:#F5EBFF,stroke:#BE8FED,stroke-width:2px;
    classDef process fill:#E5F6FF,stroke:#73A6FF,stroke-width:2px;
    classDef decision fill:#FFF6CC,stroke:#FFBC52,stroke-width:2px;

    A([发现精神健康问题]):::startend --> B{是否为精神急诊?}:::decision
    B -->|是| C(评估情绪调节障碍等潜在问题):::process
    B -->|否| D(初步评估问题类型):::process
    C --> E(评估自杀姿态与自伤情况):::process
    E --> F(进行即时干预):::process
    F --> G(制定管理计划):::process
    G --> H(实施中期干预):::process
    H --> I(开展心理教育与行为管理):::process
    D --> J{是否为非自杀性自伤?}:::decision
    J -->|是| K(采取相应干预措施):::process
    J -->|否| L(判断是否为暴力行为):::decision
    L -->|是| M(考虑紧急约束):::process
    L -->|否| N(评估是否需要药物治疗):::process
    M --> O(遵循约束指征与注意事项):::process
    N --> P(根据情况选择精神药物):::process
    P --> Q(遵循安全有效开药原则):::process
    K --> R(持续关注与调整干预):::process
    O --> R
    Q --> R
    I --> R
    R --> S([问题解决或持续管理]):::startend

这个流程图展示了从发现儿童与青少年精神健康问题开始，根据不同情况进行逐步评估和处理的过程。无论是精神急诊、非自杀性自伤、暴力行为还是其他问题，都有相应的处理路径，最终目标是解决问题或进行持续管理。

8. 案例分析

8.1 案例一：自杀倾向青少年

小明是一名 16 岁的青少年，近期因与女友分手，出现情绪低落、食欲不振、失眠等症状，并有自杀姿态。医生首先对他进行了全面评估，包括询问自杀企图的诱因、过去的自杀姿态历史、对死亡的期望等。发现他存在中度抑郁症，且自杀风险较高。
- 即时干预 ：医生决定让小明住院治疗，以确保他的安全。同时，联系了他的家人，告知情况并让家人参与到后续的管理中。
- 管理计划 ：制定了详细的管理计划，家人需要时刻陪伴小明，记录他的情绪变化和行为表现。医生列出了可能诱发自杀行为的因素，如回忆与女友的过往、独处时间过长等，并制定了相应的危机计划，如当小明出现情绪波动时，家人要及时与医生联系。
- 中期干预 ：在住院期间，医生与小明建立了良好的关系，通过心理教育让他和家人了解抑郁症的相关知识。鼓励小明进行适当的运动和社交活动，增加积极的情绪体验。同时，医生联系了学校老师，协调各方支持小明的康复。
- 药物治疗 ：根据小明的症状，医生开具了选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），并遵循安全有效开药原则，从低剂量开始，密切监测他的反应。经过一段时间的治疗，小明的症状逐渐改善。

8.2 案例二：非自杀性自伤儿童

小红是一名 12 岁的女孩，在学校遭遇同学排挤后，开始出现非自杀性自伤行为，如用刀片划伤自己的手臂。家长发现后带她就医。
- 评估：医生通过与小红和家长的沟通，了解到她自伤的原因主要是为了缓解内心的痛苦和愤怒。同时，发现她存在一定的情绪调节障碍。
- 干预措施 ：医生教授小红情绪调节技能，如深呼吸、放松训练等。帮助她识别自己的情绪，以及改变情绪的障碍。鼓励小红参加一些兴趣活动，增加积极的情绪事件。同时，与学校老师沟通，改善小红在学校的人际关系。经过一段时间的干预，小红的自伤行为明显减少。

9. 总结与建议

9.1 总结

儿童和青少年的精神健康问题复杂多样，涉及情绪调节障碍、自杀姿态、非自杀性自伤、暴力行为等多个方面。处理这些问题需要综合运用评估、干预、药物治疗等多种手段，同时需要家庭、学校和社会的共同参与。在药物治疗方面，要遵循安全有效开药原则，根据患者的具体情况选择合适的药物。

9.2 建议

家庭层面 ：家长要关注孩子的情绪变化，建立良好的沟通渠道，及时发现问题并寻求专业帮助。同时，要学习心理教育知识，提高自身的情绪调节和沟通能力，为孩子提供良好的家庭环境。
学校层面 ：学校应加强心理健康教育，提高学生的心理素质。建立心理辅导机制，及时发现和干预学生的精神健康问题。与家长和医疗机构保持密切联系，共同促进学生的健康成长。
社会层面 ：社会应加大对儿童和青少年精神健康问题的关注和投入，提供更多的专业资源和服务。建立公益组织和热线，为有需要的家庭和孩子提供帮助。