51、儿童及青少年心理健康问题的识别与管理

儿童及青少年心理健康问题的识别与管理

1. 多动症（ADHD）相关情况

1.1 表现类型及严重程度

多动症有不同的表现类型和严重程度，具体如下：
|表现类型|描述|
| ---- | ---- |
|组合表现|过去6个月同时满足标准A1和A2|
|主要为注意力不集中表现|过去6个月满足标准A1但不满足A2|
|主要为多动 - 冲动表现|过去6个月不满足标准A1但满足A2|

严重程度划分：
- 轻度：症状略超诊断所需，对社交、学业/职业功能仅有轻微损害。
- 中度：症状或功能损害介于轻度和重度之间。
- 重度：症状远超诊断所需，或有几个特别严重的症状，对社交、学业/职业功能有显著损害。

1.2 评估方法

• 病史 ：详细了解早期发育、学业进展、社交技能和家庭环境。记录最初担忧的时间和性质，以及抑郁、自卑和社交排斥等次生影响。收集教师对孩子在课堂和操场表现的信息，标准化行为评定量表更有用。同时识别并处理睡眠不足或营养缺乏等加重因素。入学前诊断可靠性较低。
• 体格检查 ：详细检查以排除医学疾病或遗传综合征。神经发育评估常能发现软神经体征，邀请孩子阅读文本和查看笔迹可了解读写能力。
• 心理教育评估 ：学习困难的孩子应转介教育心理学家进行正式评估。
• 听力测试 ：用正式听力检查测试听力，无临床指征时其他检查用处不大。

1.3 管理策略

1.3.1 行为矫正

家长和教师应尽可能冷静、一致地应用结构化行为矫正策略，家校良好沟通很重要。

1.3.2 教育策略

• 制定个性化计划以优化学习和促进适当行为。
• 课堂调整包括让孩子坐在教室前面靠近好榜样的位置，减少干扰，使用书面清单和视觉提示。
• 明确规则和可预测的常规很重要。
• 对可接受的行为给予积极强化。

1.3.3 药物治疗

• 兴奋剂 ：对约80%的多动症儿童有效，可改善冲动控制和持续注意力，但有食欲抑制等副作用，需监测体重、身高和血压。
• 其他药物 ：如阿托莫西汀、可乐定、抗抑郁药等对部分多动症儿童有用。

1.3.4 其他策略

一些未经证实的补充疗法如饮食调整等可能无用，但消除合成食用色素和防腐剂对部分情绪易怒的孩子有益，鱼油可能对部分孩子有帮助。

1.4 多动症常用药物

商品名	通用名	剂型	作用时长	常用服药时间
右旋苯丙胺	右旋苯丙胺	5mg片剂	4 - 5小时	早上和午餐时间
Ritalin 10	哌甲酯	10mg片剂	2.5 - 4小时	早上、午餐时间 ± 放学后
Ritalin LA	哌甲酯	双相释放胶囊（10、20、30、40mg）	6 - 8小时	早上
Concerta	哌甲酯	缓释片剂（18、27、36、54mg）	10 - 12小时	早上
Strattera	阿托莫西汀	胶囊（10、18、25、40、60、80、100mg）	稳态	早上（偶尔晚上）

1.5 预后

多数多动症儿童青春期和成年后仍有困难，但很多人会发展补偿策略。少数有不良长期后果，使用兴奋剂治疗的儿童滥用物质的可能性较低。

2. 儿童及青少年心理健康概述

2.1 心理健康定义及现状

心理健康是指个体能实现自身能力、应对生活压力、高效工作并为社区做贡献的情绪和社会幸福状态。五分之一的人一生会有心理健康问题，澳大利亚儿童和青少年心理健康问题患病率约14%，多数在社区管理。

2.2 管理主体及医生技能要求

儿童和青少年心理健康问题主要由全科医生、儿科医生、学校和社区服务管理，严重的由专业心理健康服务处理。医生需具备以下技能：
- 倾听并让孩子、青少年和家庭舒适地讨论情绪和心理问题。
- 独立或咨询专业人员管理常见和不太复杂的心理健康问题。
- 识别严重、复杂或慢性心理健康问题并进行适当转介。

2.3 心理健康问题处理方法

2.3.1 病史采集、访谈和评估

• 呈现问题 ：了解持续时间、严重程度、加重和缓解因素，以及家长和青少年对问题的看法。
• 学校历史 ：包括学校类型、班级规模、学业表现、社交关系等。
• 生活习惯 ：孩子的喂养、睡眠和如厕习惯。
• 青少年相关 ：探索物质使用、性史、社交关系、饮食习惯、运动模式、自我和身体形象等。
• 其他 ：寻找自我伤害和冒险行为，了解友谊、家庭关系、围产期历史、家族病史和可能的创伤事件。

2.3.2 访谈注意事项

• 学龄前和低年级儿童与家长一起访谈，7 - 11岁儿童先与家长一起，再单独访谈。
• 青少年与家人和单独访谈都要进行，告知保密原则及例外情况。
• 让家长确定主要问题，评估结束时确认与自己的评估是否一致。
• 评估呈现问题，观察互动，制定问题表述和初步管理计划，决定是否转介。

2.4 儿童精神状态检查

检查项目	内容
一般外观和行为	观察孩子的外观、举止、步态、运动活动和与检查者的关系，判断情绪
言语	考虑交流方式、速率、音量、语调、清晰度和反应时间
情感	观察范围、反应性、可交流性、与情境的适配性和与报告情绪状态的一致性
思维	思维流是否中断，内容是什么，有无强迫观念、妄想等
感知	有无幻觉、错觉、意象
认知	意识状态和定向力、注意力、记忆力、理解和解决问题的能力
洞察力	孩子是否意识到自己的疾病
判断力	个人、社交和测试情境中的判断力

2.5 干预原则和选择

2.5.1 干预原则

治疗评估结束时，形成初步诊断，评估问题的严重程度和紧迫性。

2.5.2 干预选择

• 问题短暂或轻微时，解释并安慰，建议联系全科医生或社区顾问。
• 通过儿科或初级保健服务进行进一步心理健康干预，提供随访预约或电话联系。
• 与区域心理健康服务或同事进行电话咨询。

2.6 心理健康转介

与家庭讨论转介时，避免强迫，坦诚沟通转介原因，用简单语言解释咨询预期，避免强加自己的观点，适当继续关注孩子和家庭。

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    A([开始]):::startend --> B(评估心理健康问题):::process
    B --> C{问题严重程度}:::process
    C -->|轻微| D(解释并安慰，建议联系全科医生或社区顾问):::process
    C -->|中度| E(通过儿科或初级保健服务进一步干预):::process
    C -->|严重| F(与区域心理健康服务或同事电话咨询):::process
    D --> G(后续跟进):::process
    E --> G
    F --> G
    G --> H([结束]):::startend

常见的儿童和青少年心理健康问题如焦虑障碍、强迫症、创伤后应激障碍等将在下半部分详细介绍。

3. 常见儿童及青少年心理健康问题

3.1 焦虑障碍

3.1.1 症状表现

恐惧是对可怕刺激的正常反应，而焦虑是在情境或程度上异常的恐惧反应。不同年龄段的焦虑表现有所不同：
- 婴儿和幼儿：常表现为与父母分离时的焦虑。
- 学龄前和学龄儿童：可能害怕黑暗或特定情境。
- 较大儿童和青少年：可能出现与考试、社交情境、人际关系等相关的表现焦虑。焦虑通常在过渡时期（如搬家、开学或转学）更为常见。

焦虑障碍的特征包括：
- 持续的恐惧和/或与发育不相符的恐惧。
- 不合理的担忧或回避引发焦虑的特定情境。
- 正常活动能力受损（如无法上学）。

儿童和青少年焦虑障碍的患病率为4 - 9%，若父母有焦虑症或物质滥用障碍，孩子的患病风险会大大增加。

3.1.2 管理原则

• 全面病史采集 ：详细了解焦虑症状、持续时间、对日常生活和人际关系的影响程度。
• 行为分析 ：分析问题在行为上的表现。
• 认知分析 ：了解与问题相关的想法和情绪。
• 家庭、学校和发育评估 ：综合评估相关环境和发育情况。

3.1.3 不同类型焦虑障碍的管理

3.1.3.1 广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍是一种持续且普遍的焦虑，与特定情境无关，常伴有身体症状，如心动过速、心悸、头晕、头痛和胃部不适。
- 症状较轻时：与孩子和家庭探讨行为和/或家庭支持干预措施，然后进行复查。
- 推荐疗法：如针对广泛性焦虑的FEAR（感受、期望、态度/行动、奖励）认知行为疗法（CBT）技术，以及针对特定恐惧症的系统脱敏和示范疗法。

3.1.3.2 基于焦虑的学校拒绝

学校拒绝通常是分离困难的表现，孩子因害怕离开父母或家而拒绝上学，常伴有腹痛等躯体症状。
- 管理步骤：
1. 孩子出现躯体症状时进行体格检查。
2. 评估焦虑来源，考虑是否需要进一步管理（如家庭治疗、学校辅导员介入等）。
3. 优先让孩子返回学校，必要时可在短时间内逐步增加在校时间。
4. 有证据支持团体CBT和教育支持疗法，后者由指定教师或助手支持孩子参与治疗干预并在学校练习所学策略。

3.1.3.3 强迫症（OCD）

强迫症是一种较严重的焦虑障碍，相对少见（占儿童和青少年的1 - 2%，男性更常见），可能与儿童焦虑、抑郁和广泛性发育障碍相关。症状包括侵入性思维和各种强迫/仪式行为，常见共病包括社交焦虑障碍、分离焦虑、广场恐惧症和广泛性焦虑障碍。
- 管理方法：
- 为患者和家庭提供支持和解释。
- 转介给心理健康专家进行评估和管理：
- 治疗原则是控制症状、改善和维持功能。
- 症状较轻的儿童和青少年，CBT是首选治疗方法。
- 症状较严重的儿童和青少年，建议采用CBT和相对高剂量药物（SSRI）联合治疗。

3.2 创伤后应激障碍（PTSD）

3.2.1 背景信息

• 儿童和青少年对创伤的反应各不相同。
• 创伤后应激障碍并非创伤的必然结果。
• 其发生与创伤的严重程度无强相关性。
• 症状表现为侵入、回避和唤醒。
• 诊断标准对年幼儿童的创伤影响不太敏感。
• 女孩比男孩更常见。
• 常见共病包括特定恐惧症、社交恐惧症和广场恐惧症。

3.2.2 评估要点

• 只有当创伤事件先于症状出现，且症状持续超过1个月时，才能诊断为创伤后应激障碍。
• 可能存在共病的心理健康障碍，如焦虑症或抑郁症，部分症状可能是共病的表现。
• 症状持续数天或数周以上时，转介给心理健康服务机构进行进一步评估和管理。

3.2.3 常见症状

症状类型	具体表现
侵入性症状	侵入性思维和对事件的“重新体验”，可能通过玩耍、表演或绘画表现出来
睡眠问题	害怕黑暗、噩梦、入睡困难和/或夜间醒来
情绪和行为问题	分离焦虑、广泛性焦虑或恐惧、发育倒退（如失禁、语言技能下降）、社交退缩、易怒、攻击行为
认知问题	注意力和集中力困难、记忆问题
其他	对其他创伤事件高度敏感

3.3 预后与展望

儿童和青少年心理健康问题若能早期识别和干预，多数情况下可以得到有效管理和改善。然而，许多心理健康问题可能持续到成年，导致长期的发病率增加。因此，早期诊断和及时治疗至关重要。

家长、教师和医疗从业者应密切关注孩子的情绪和行为变化，及时发现潜在的心理健康问题。同时，社会应加强对心理健康的宣传和教育，减少对心理疾病的污名化，为孩子和青少年提供一个支持性的环境。

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    A([开始]):::startend --> B(识别心理健康问题):::process
    B --> C{问题类型}:::process
    C -->|焦虑障碍| D(按焦虑障碍管理流程处理):::process
    C -->|创伤后应激障碍| E(按PTSD管理流程处理):::process
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    E --> F
    F --> G{是否改善}:::process
    G -->|是| H(继续支持和监测):::process
    G -->|否| I(调整治疗方案):::process
    I --> F
    H --> J([结束]):::startend

总之，儿童和青少年心理健康是一个复杂而重要的领域，需要多方面的合作和努力，以确保孩子们能够健康成长，实现他们的全部潜力。