68、鼻腔疾病的治疗与管理

最新推荐文章于 2025-09-03 08:58:25 发布

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分类专栏：鼻科学的现代全景文章标签：鼻腔疾病生理盐水治疗鼻中隔萎缩

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鼻腔疾病的治疗与管理

1. 生理盐水制剂

鼻腔生理盐水有多种不同的制剂，来自不同的制造商。总体上可分为低容量制剂（如盐水滴剂或喷雾剂）和大体积制剂（如冲洗液、灌洗液等）。由于制剂和给药方式繁多，目前难以评估哪种方法更优。

1.1 浓度差异

生理盐水溶液的浓度也有所不同。高渗制剂的减充血特性曾被认为可替代拟交感神经药物治疗，但对比研究表明，等渗溶液在减轻慢性鼻 - 鼻窦炎（CRS）症状负担方面更有效。同时，基于钠浓度对局部免疫功能影响的认识，低渗制剂的应用也受到关注。

1.2 低钠鼻腔冲洗液的研究

研究发现，溶菌酶是先天免疫系统中最大的分泌成分，具有杀菌和杀真菌特性。其离子作用需要低钠环境才能有效发挥，而这种环境存在于鼻黏膜毯的细胞周围区域。体外实验表明，市售的盐水冲洗液会抑制溶菌酶的自然杀伤活性。通过用其他离子分子替代钠离子，同时保持等渗性，已开发出新型改良冲洗液。在一项随机对照试验中，改良的林格氏乳酸盐溶液在鼻内镜鼻窦手术后的黏膜愈合和鼻窦症状评分方面优于等渗盐水和高渗盐水溶液。此外，未发表的研究显示，盐水和低盐等渗冲洗液都能“激活”鼻黏膜产生更多先天肽，低盐溶液效果更佳，14 天时溶菌酶含量比等渗盐水增加 211%。

1.3 含添加剂的生理盐水

目前，局部类固醇与生理盐水递送系统混合使用效果显著。例如，糠酸莫米松作为添加剂加入常规鼻窦冲洗液中，在 12 个月时，在内镜、影像学和患者症状负担方面均比单独使用两种药物更有优势。布地奈德也广泛用作盐水冲洗的添加剂，虽无直接比较其与传统局部皮质类固醇使用效果的研究，但已证明其长期使用安全，皮质醇水平无明显异常。不过，布地奈德/盐水冲洗液在英国价格昂贵且未获许可，丙酸氟替卡松溶液可作为替代添加剂。此外，还考虑过一些其他添加剂，但目前研究不支持表面活性剂（如婴儿洗发水）和麦卢卡蜂蜜的潜在益处，木糖醇和莫匹罗星的益处也不明确，因此建议新型添加剂仅用于研究。

1.4 前局部黏膜萎缩和鼻中隔溃疡

孤立的鼻中隔萎缩和溃疡最常见于前部。鼻腔创伤，如过度频繁的挖鼻，可能是最常见的诱因，且大部分此类损伤发生在前部。此外，前鼻中隔暴露于更强烈的湍流气流中，会加重黏膜干燥和结痂，接触含铬化合物等刺激性物质的行业人员风险更高。虽然有人担心鼻内皮质类固醇使用与黏膜萎缩有关，但文献中无证据支持。

以下是鼻中隔萎缩和溃疡的可能原因：
| 领域 | 可能原因 |
| — | — |
| 特发性 | - |
| 创伤 | 挖鼻、外部创伤、鼻腔手术 |
| 感染 | 金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌 |
| 炎症性疾病 | 系统性红斑狼疮（SLE）、肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eGPA）、结节病、克罗恩病 |
| 肿瘤 | T 细胞淋巴瘤、鳞状细胞癌 |
| 刺激物 | 铬、石灰、可卡因 |

对于此类患者，详细的病史有助于判断病因。若无其他可疑临床特征，不建议一开始就进行活检。实验室检查和 CT 成像更有价值，特别是在筛查炎症和血管性疾病时。治疗应针对个体病因，强调多学科合作，增加鼻腔湿度和使用屏障软膏对特发性病例或所有病因的症状管理都有用，同时需密切随访。

1.5 孤立性鼻窦不透明的管理

在横断面成像广泛应用的时代，偶然发现鼻窦不透明的患者常就诊于鼻科门诊。目前对于此类患者的最佳管理方法尚无共识。由于大多数慢性鼻 - 鼻窦炎表现为弥漫性炎症，而孤立性鼻窦不透明可能代表肿瘤，因此这些患者需要专科评估。

建议详细询问病史，区分真正无症状的偶然发现患者和有鼻窦疾病主要症状的患者，并进行全面的内镜检查。对于有症状且检查结果相符的患者，治疗与直接因症状就诊的患者相同。而无症状患者的偶然发现，尤其是孤立性蝶窦不透明的管理存在争议。

孤立性蝶窦疾病症状隐匿，常见症状为头痛，内镜蝶窦切开术可用于确认或排除蝶窦疾病是头痛的原因。其他症状包括眶后疼痛、颅神经病变和视力改变。若有肿瘤迹象，应优先考虑手术治疗；若有炎症或感染迹象，应首先进行适当的药物治疗。同时，应仔细检查 CT 成像，如骨质侵蚀和相邻结构破坏等迹象可能提示更严重的病理情况。

虽然有研究报告孤立性鼻窦不透明中恶性病理比例较高，但这些结果不能指导鼻科医生判断无症状患者潜在恶性肿瘤的概率。建议综合考虑 CT 结果、症状负担和检查结果，磁共振成像可作为 CT 的补充检查，手术探查应谨慎选择，也可考虑重复检查和系列成像，与患者共同决策。

1.6 骨生成：意义和管理

在鼻窦疾病的影像学检查中，常发现骨质增厚，可描述为骨质增生、骨炎或骨生成。虽然大多数 CRS 发病机制的研究集中在黏膜疾病，但骨炎症的作用及其对疾病严重程度、治疗和预后的影响难以确定。目前尚不清楚鼻窦内的慢性炎症如何诱导骨重塑，但已发现长期黏膜疾病与骨炎的组织学表现之间存在明确联系。

CRS 中筛窦的骨分隔最常受影响，推测其易发生骨膜炎症是因为它们是鼻窦中最薄的骨头，且两侧都被慢性发炎的黏膜包围。骨炎与疾病严重程度的关系因评估方法而异，术前 SNOT - 22 评分不受骨炎影响，但骨炎是鼻窦手术后症状负担的负面预后因素，在难治性 CRS 患者中更常见。

治疗骨炎最常用的方法是手术切除骨炎部位，在处理筛窦时更可行。对于鼻窦其他部位的骨炎，手术更复杂，有人建议在难治性疾病中采用更激进的手术，但目前有限的数据表明广泛的骨切除与术后效果改善无明显关联。同时，不应忽视药物治疗，骨炎与组织和血清中嗜酸性粒细胞增多、细胞因子和生长因子表达增加有关，针对性的免疫治疗可能有益，但目前相关数据缺乏。目前，尚不清楚骨生成是慢性鼻窦炎症严重程度和持续时间的表现，还是炎症的驱动因素。

1.7 沉默鼻窦综合征

沉默鼻窦综合征较为罕见，其术语使用存在差异，可能是由于对其病因的理解有限。该病症也被称为上颌窦内爆综合征，关于它是慢性上颌窦肺不张的晚期表现还是具有独特病理生理机制的临床实体存在争议。

慢性上颌窦肺不张可视为一个更宽泛的术语，涵盖了上颌窦先出现膜性改变，然后是骨性变形，最终发展为可见临床畸形的过程。而沉默鼻窦综合征最初描述为无典型鼻部症状，如鼻塞、流涕或面部不适，因此更常就诊于眼科。慢性上颌窦肺不张被认为是鼻窦炎后重塑的结果，与沉默鼻窦综合征的区别在于是否有鼻部症状。但根据对慢性上颌窦肺不张病例的系统回顾，在晚期上颌窦发生广泛骨改变导致临床畸形时，大多数患者无鼻部症状，这表明这两种综合征可能是同一过程的不同描述。

治疗沉默鼻窦综合征应采取分阶段方法，首先进行内镜鼻窦手术，打开上颌窦以阻止潜在机制。手术时需谨慎，特别是在切除钩突时，避免眼眶内容物移位导致医源性损伤。如有必要，可进行眼眶畸形的重建手术。由于对该病症病理生理机制了解有限，目前除了矫正手术外，难以提供其他治疗方法。

graph LR
    A[鼻腔疾病] --> B[生理盐水治疗]
    A --> C[鼻中隔问题]
    A --> D[鼻窦不透明]
    A --> E[骨生成问题]
    A --> F[沉默鼻窦综合征]
    B --> B1[低容量制剂]
    B --> B2[大体积制剂]
    B --> B3[不同浓度]
    B --> B4[含添加剂]
    C --> C1[萎缩和溃疡]
    C1 --> C11[创伤原因]
    C1 --> C12[感染原因]
    C1 --> C13[炎症原因]
    C1 --> C14[肿瘤原因]
    C1 --> C15[刺激物原因]
    D --> D1[孤立性鼻窦不透明]
    D1 --> D11[有症状管理]
    D1 --> D12[无症状管理]
    E --> E1[手术治疗]
    E --> E2[药物治疗]
    F --> F1[与慢性上颌窦肺不张关系]
    F --> F2[治疗方法]

2. 鼻腔疾病治疗方法总结与对比

为了更清晰地了解不同鼻腔疾病的治疗方法，下面对前面提到的各种疾病及对应的治疗方式进行总结和对比。

疾病名称	主要治疗方法	注意事项
前局部黏膜萎缩和鼻中隔溃疡	详细病史判断病因，实验室检查和 CT 成像辅助诊断；针对病因治疗，多学科合作；增加鼻腔湿度，使用屏障软膏；密切随访	若无其他可疑临床特征，不建议一开始活检
孤立性鼻窦不透明	详细询问病史，区分有无症状患者；有症状患者按常规治疗，无症状患者尤其是孤立性蝶窦不透明管理有争议；有肿瘤迹象手术优先，有炎症或感染迹象先药物治疗；综合考虑 CT 等结果，可选择磁共振成像辅助，谨慎选择手术探查，也可重复检查和系列成像	目前对无症状患者潜在恶性肿瘤概率判断缺乏有效指导
骨生成问题	手术切除骨炎部位（筛窦较可行，其他部位手术复杂）；药物治疗，针对性免疫治疗可能有益	广泛骨切除与术后效果改善关联不明显，免疫治疗数据缺乏
沉默鼻窦综合征	分阶段治疗，先内镜鼻窦手术打开上颌窦，手术时谨慎避免医源性损伤；必要时进行眼眶畸形重建手术	对病理生理机制了解有限，目前主要是矫正手术

3. 鼻腔疾病治疗流程梳理

根据前面的内容，我们可以梳理出一个大致的鼻腔疾病治疗流程，如下所示：

graph TD
    A[患者就诊] --> B[详细病史询问]
    B --> C{是否有症状}
    C -- 有症状 --> D[全面内镜检查]
    C -- 无症状 --> E[进一步检查（如 CT、MRI）]
    D --> F{是否有肿瘤迹象}
    F -- 有 --> G[手术治疗]
    F -- 无 --> H{是否有炎症或感染迹象}
    H -- 有 --> I[药物治疗]
    H -- 无 --> J[综合评估，选择合适治疗（如增加鼻腔湿度等）]
    E --> K{是否怀疑肿瘤}
    K -- 是 --> L[手术探查或进一步检查评估]
    K -- 否 --> M[定期观察，重复检查和成像]
    G --> N[术后随访]
    I --> N
    J --> N
    L --> N
    M --> N

这个流程图展示了从患者就诊开始，通过病史询问、症状判断、检查等步骤，逐步确定治疗方案，并强调了随访的重要性。