Omega培训对医疗暴力的影响

医疗保健

文章在心理健康环境中预防和管理患者暴力的教育培训项目评估：一项前后测干预研究

1. 引言

根据世界卫生组织的定义，职场暴力是指“针对自己、他人或群体、社区而故意使用物理力量或权力，无论是威胁还是实际发生，导致或极有可能导致伤害、死亡、心理伤害、发育障碍或剥夺”的行为[1]。职场暴力，特别是由患者引发的暴力，是心理健康工作者面临的一个严重问题，因为他们属于最高风险人群之一[2]。精神病环境中的患者攻击率每年每张床位发生0.07至0.25起攻击事件[3]。

Piquero、Piquero、Craig和Clipper[4]的一项文献综述显示，有14%至61%的心理健康工作者曾遭受过暴力行为的侵害，主要原因在于患者的攻击性行为[5]。然而，由于各项研究在流行率测量方面存在差异（例如流行率统计周期、调查设计等），因此很难准确建立普遍适用的流行率[6]。

暴力行为的后果是多方面的，无论其对受害者（及其与患者的关系）、组织还是社会都会产生影响。更确切地说，一项系统性文献由兰科托和盖伊进行的关于医疗环境中职场暴力影响的综述[7]，确定了68项研究，这些研究涉及不同类型的可能性后果。其中，47项研究指出了员工的各种心理后果，27项报告了身体后果，25项揭示了对情绪健康的影响，47项强调了与工作功能相关的后果，10项显示了对与患者关系和护理质量的负面影响，四项研究报告了经济和社会后果。

医疗保健领域的几项研究已证实，职场暴力与心理困扰[8–11]之间，以及职场暴力与应对患者攻击能力的自信心较低[12,13]之间存在正向关联。马丁和达弗恩[14]强调了精神卫生保健工作者具备应对攻击性患者能力的信心的重要性，因为他们面临较高的暴力风险。此外，培训后对攻击行为严重性的感知可能降低，这可能表明管理此类事件的自信心增强[3]。

1.1. 通过教育培训项目进行预防

在文献中，人们经常建议雇主为高风险工作人员实施教育培训项目，以预防职场暴力[3,5,6,15]。这些项目通常旨在帮助员工培养技能，以便更好地识别和应对暴力情况，并更好地处理其后果。它们“包括各种广泛的技术，以增强对组织政策和程序、法律责任以及风险评估与控制策略的知识和理解”[6]。王等人[5]回顾了35项针对护士开展的研究，评估了职场暴力教育培训项目的有效性。他们的结果表明，大多数此类项目减少了暴力行为，改善了知识和信心，并提高了容忍度和积极态度转变。他们还发现了一些对暴力没有影响甚至增加暴力的项目。此外，赫克曼等人[16]对急性医院环境中的文献进行了综述，结果显示所审查的九个教育培训项目均增强了信心，并改善了态度、技能和知识。然而，这些作者指出，工作场所暴力事件发生率并未出现显著变化。基于在心理健康环境中进行的38项研究，普莱斯、贝克尔、比和洛弗尔[17]发现，教育培训项目最大的益处体现在降级相关知识、管理攻击的信心以及降级表现方面。然而，由于证据质量低且结果矛盾，他们无法就培训对袭击、伤害、约束措施和组织成果的影响得出结论。

关于预防职场暴力的教育培训项目的文献大多受限于评估期的持续时间较短。在所引用的综述[5,16–18]中，大多数研究未提供评估期的持续时间信息，仅有四项研究基于一年或更长的随访期。因此，有关这些项目中期和长期效果的文献十分有限。

1.2. 医疗保健领域预防暴力教育培训计划的有效性

关于旨在预防针对员工职场暴力的教育培训项目的研究通常得出结论认为这些项目是有效的。然而，相关测量指标通常是在培训结束后立即或非常短的时间内获得的[5,16,18]。本研究考察了 Omega 培训项目在短期和随访阶段的有效性。迄今为止，仅有一项研究评估了该培训项目的影响，结果表明参与者关于如何更好地预防职场暴力的知识有所增加[19]。目前尚未开展实证研究来评估该培训项目对参与者心理健康或感知到的暴力风险的影响。鉴于该培训项目在加拿大被广泛使用，有必要基于科学事实评估其有效性，并提出相应的建议。

1.3. Omega 教育与培训项目

该 Omega 项目旨在通过提高参与者在面对患者言语和身体攻击时的知识、态度和技能，预防并减少针对医护人员的职场暴力。该项目由加拿大魁北克省职业健康与安全局的卫生和社会服务部门于 1999 年创建[20]。该项目由魁北克省政府职业健康与安全局的三名顾问以及一家专注于暴力问题的心理健康机构的六名员工历时两年共同设计。在此期间，通过对三家精神病医院进行观察分析和访谈，研究了经验丰富的安保人员处理高风险和暴力情况的专业能力。此外，在项目开发期间（即 1996 年），魁北克省尚无专门针对精神病医院的教育培训项目。自创建以来，该项目已在众多医院、本地社区服务中心、青少年保护中心和社区组织中实施[21]。从 1999 年到 2015 年，该 Omega 项目已在加拿大范围内为 47,408 名员工提供培训（数据由负责该项目的政府组织提供）。

Omega 项目由同侪培训师（安保人员）授课，为期四天，旨在教授参与者在攻击性情况下确保自身及患者安全所需的技能和干预方法[20]。第一天，参与者学习 Omega 的基本价值观和原则。四项核心价值观为尊重、专业精神、责任性和安保。五项原则是自我保护、评估情况、预测行为、留出时间以及关注个体。第二天重点讲授缓和方法，以及用于对潜在攻击性个体的行为和危险等级进行分类的行为分类表。第三天涉及干预金字塔所使用的工具（即根据行为应采取的行为）。最后一天则侧重于事件后报告以及对前三天的反馈。每天均开展实践练习。针对每项原则，培训项目均教授适用于常见情况的具体言语、心理或身体干预技术。危险等级包括情绪紧张、有条件合作、抗拒行为、破坏性行为、心理恐吓、积极抵抗、身体攻击、严重袭击和极端威胁。面对暴力情况时的团队合作也被高度重视并融入培训中。参与者被教导采用以相关个体的个人经历为中心的方法来应对攻击性危机情况。七种干预等级被划分为一个干预金字塔，从缓解（即通过关注患者安全的方式来化解攻击性危机或急性危机）到身体干预（即最后手段的干预，仅在患者或客户已实施保护或控制行为时使用）。

培训还提供了完成事件后报告所需的工具。该报告旨在通过团队反馈和监控，事后评估危机管理干预的相关性和有效性。

1.4. 本研究

本研究旨在考察 Omega 教育培训项目在培训后及随访时对员工心理福祉的影响，更具体地说，是对其心理困扰、对其技能的信心以及对不同形式暴力的暴露感知水平的影响。

2. 方法

本研究获得了蒙特利尔精神健康大学研究所（IUSMM；Montreal Mental Health University Institute，蒙特利尔，魁北克省，加拿大）伦理委员会的批准。

2.1. 参与者

在 2012 年 1 月至 10 月期间，蒙特利尔精神健康大学研究所（IUSMM）高风险部门（即重症监护、急诊科和安保）的 105 名员工被邀请参加一项培训项目，以更好地预防和管理工作场所中的攻击性情况。IUSMM 是蒙特利尔市专注于心理健康的两大主要机构之一。IUSMM 的员工总数为 1984 人，其中 105 人在高风险部门工作。每年的住院人数约为 1880 人。2012 年，共有 156 起暴力事件被正式报告给雇主。在研究进行时，尚未提供其他教育培训项目。

在项目第一天，员工被邀请参与本研究。他们被告知该研究的纵向设计（共三次测量时间）、研究的保密性，以及每次完成评估后可获得 25 美元的金钱补偿。在 105 名被邀请的员工中，有 89 人参与了第一次测量，表明在时间 0 的应答率为 85%。其中，80 名和 63 名参与者分别完成了短期（时间 1）和随访（时间 2）后的问卷，保留率分别为 85% 和 70.9%。对于时间 1 和时间 2，问卷通过内部邮件系统在培训结束后的 90 天和 420 天寄送给参与者，并邀请他们在两周内寄回信封。问卷平均在培训结束后 109 天和 441 天收到。在每次测量时间后的两周，向尚未回复的参与者邮寄了跟进信件。参与者被告知可在工作时间内完成问卷。记录的退出者原因如下：未明确的个人原因（8 例）、休假期间缺席（3 例）、疾病（2 例）和病假（1 例）。

2.2. 研究工具

本研究创建了一个问卷包。所使用的工具为标准化量表（即心理困扰、应对信心），或专门为本研究开发的工具（即不同形式暴力的暴露程度）。问卷以纸质形式发放。

2.2.1. 一般社会人口统计学

问卷包包括有关一般人口统计学特征的项目，如性别、年龄、婚姻状况、工作单位、工作班次以及雇佣类型和状态。

2.2.2. 心理困扰

心理困扰通过凯斯勒等人开发的 K6 量表进行测量[22]。根据参与者在过去一个月中经历焦虑和抑郁症状的频率来评估心理困扰。该量表包含六个项目，采用从“从不”到“一直”的五点量表进行评分。更高得分表明心理困扰程度越大。本研究中克朗巴哈系数为 0.76。得分 13 或以上表示存在严重心理困扰的风险。

2.2.3. 不同形式暴力的暴露程度

设计了三个量表，分别用于评估在过去三个月中对紧张关系、轻微暴力和严重暴力的感知暴露。这些条目具体参考了 Omega 培训中定义的各个暴力等级。参与者被告知：“本部分涉及您在重症监护和急诊科中对特定事件的个人经历及其发生频率。请针对以下每项陈述，评估这些事件在过去 3 个月中发生的频率。”每个量表包含三个条目，每个条目均采用从“从不”到“每天”的六点量表进行评估。关于紧张关系的一个示例条目是：“患者表现出焦虑、哭泣或自我孤立”；对于轻微暴力：“患者投掷或破坏物品”；对于严重暴力：“患者实施可能造成伤害或死亡的行为”。克朗巴哈系数分别为 0.85、0.78 和 0.77。尚无可用的标准化测量指标。

2.2.4. 应对患者攻击的信心

应对患者攻击的信心使用萨克雷开发的量表进行测量[23]。该量表包含 10 个条目，采用 11 点量表评分。根据问题的不同，选项范围从“非常不舒服”、“非常差”、“非常无能”、“非常不安全”和“非常无效”到“非常舒适”、“非常好”、“非常有能力”、“非常安全”和“非常有效”。高分表明在应对患者攻击方面具有强烈信心。本研究中克朗巴哈系数为 0.96。该量表被发现作为前测和后测测量工具时，在群体水平评估中是一种有用的工具[24]。尚无标准化测量工具。

2.3. 分析

数据分析使用社会科学统计软件包（IBM SPSS Statistics for Windows, 版本 19.0. 美国纽约阿蒙克）进行，并采用 0.05 显著性水平。通过重复测量方差分析来估计参与者在前测与两次后测之间得分的差异。我们进行了双变量分析，并检查了潜在混杂变量（性别、年龄、工作单位、雇佣类型或工作班次），仅报告具有统计学显著变化的结果。最后，在控制测量时间之间的相关性后，计算了科恩 d 效应量，以确定显著结果的程度。采用科特里克、威廉姆斯和贾博尔[25]提出的科恩 d 效应量标准，具体如下：小（d ≥ 0.10）、中（d ≥ 0.30）和大（d ≥ 0.50）。

3. 结果

3.1. 人口统计学变量

参与者在时间0的社会人口统计学特征见表1。
89名员工参与了该研究的第一次测量时间。其中大多数为46岁及以上（56%），并拥有10年或以上工作经验（74.2%）。在时间1和时间2未完成调查的参与者与完成三次测量的参与者在社会人口统计学特征上没有差异。

3.2. 测量的变化

在时间1和时间2，几乎所有因变量相较于基线结果均显示出显著性变化（表2）。
在所有测量时间点中，参与者对研究中各种暴力形式的感知暴露水平均显著降低，但紧张暴露（较低程度的暴力）除外，该指标仅在T0–T1时期出现下降，且效应量为中等。没有任何参与者的得分达到或超过13分，此为严重心理困扰的临界值。轻微暴力暴露的均值在所有测量时间点均显著下降，且具有中等和大效应量。根据年龄分析，45岁及以上的参与者在时间1至时间2期间，其轻微暴力暴露的减少程度大于较年轻的受访者（MD = −1.7 vs. −0.47, F(1,69) = 4.59, p = 0.036），在时间1至时间3期间也表现出更大程度的下降（MD = −0.63 vs. −0.77, F(1,55) = 9.56, p = 0.003）。严重暴力暴露在所有测量时间点也显著下降，且效应量为中等和大。根据性别分析，无论测量时间如何，男性对严重暴力的暴露均高于女性（时间1：m = 4.32 vs. m = 2.89，t = 2.35，p = 0.021；时间2：m = 3.87 vs. m = 2.05，t = 3.51，p = 0.001；时间3：m = 2.58 vs. m = 1.72，t = 2.19，p = 0.033）。
上个月的心理困扰在两次比较中均显著降低，且效应量为中等。应对患者攻击的信心在时间上显著上升，具有中等和大效应量。

表1。 时间0时参与者的社会人口统计学特征（n = 89）。

变量	n (%)
性别
女性	40 (45)
男性	49 (55)
年龄
≤35	17 (19.1)
36至45	22 (24.7)
≥46	50 (56.2)
工作经验年数
≤9	23 (25.8)
10至21	22 (24.7)
≥22	44 (49.5)
就业状况
永久	50 (56.2)
临时	39 (43.8)
工作单位
急诊	41 (46.1)
重症监护	26 (29.2)
安保	22 (24.7)
职位名称
护士	35 (39.8)
勤杂工	25 (28.4)
安保人员	21 (23.9)
其他	7 (8.0)
班次
白班	37 (42.0)
晚班	29 (33.0)
夜班	17 (19.3)
其他	5 (5.7)

表2. 被试内方差分析、对比及效应量。

比较	MD¹	DF²	F	d	Sig
紧张暴露		2	4.15		0.018
时间0–时间1	−1.01	1	7.41	0.34	0.009
时间0–时间2	−1.15	1	1.68	-0.202	0.202
轻微暴力暴露		2	10.17		0.0001
时间0–时间1	−1.11	1	12.08	0.39	0.001
时间0–时间2	−1.60	1	21.63	0.64	0.0001
严重暴力暴露		2	8.92		0.0001
时间0–时间1	−0.58	1	5.26	0.34	0.026
时间0–时间2	−1.20	1	13.46	0.63	0.001
心理困扰		2	8.67		0.0001
时间0–时间1	−1.00	1	10.71	0.33	0.002
时间0–时间2	−1.10	1	12.96	0.30	0.001
应对信心量表		2	13.50		0.0001
时间0–时间1	7.87	1	11.48	−0.44	0.001
时间0–时间2	8.34	1	24.99	−0.64	0.0001

注释：¹ MD：均值差异；² DF：自由度。

4. 讨论

本研究旨在评估Omega培训项目在心理健康工作者中的有效性。该培训项目旨在发展特定的人际交往技能和行为管理技巧以有效干预攻击性情况，同时确保参与者及其患者的安全。
结果显示，所有研究变量均有显著改善。本研究表明，Omega项目在短期内以及除紧张暴露外的随访阶段均带来了显著改善，表明该项目的效果能够长期维持。此外，大多数计算出的效应量为中等或较大，支持了该干预措施的组织相关性。值得注意的是，尽管我们的样本量相对较小，但效果仍然显著。
该机构决定推进Omega培训，向所有员工提供。该机构还参与了本研究结果在全体员工中的传播（例如，为撰写面向员工的报告提供财政支持，在内网和各科室宣传一系列关于研究结果的午餐研讨会）。
Omega培训计划的积极影响[26,27]可能是因为该计划符合文献中关于员工培训以预防职场暴力所提出的建议。例如，Beech和Leather在对此类文献的综述中[27]指出，一个良好的培训计划应包含理论（理解职场中的攻击和暴力行为）、预防（评估危险并采取预防措施）、互动（与具有攻击性的人的互动）以及事后应对措施（报告、调查、咨询和其他随访）。Omega培训还包含了Abu Al Rub等人提出的建议，即培训计划应包括识别言语和非言语的攻击迹象、风险评估与管理、降级策略以及事件后支持。
我们在应对信心方面的结果与Price等人文献综述的报告一致，该报告指出十项研究中有九项显示培训后信心显著增强。据我们所知，这是首个证明暴力暴露感知水平下降的研究。迄今为止，文献表明对事件发生率的影响有所减弱，但这些发现是基于官方数据[17]。

4.1. 局限性

由于存在若干方法学问题，结果需要谨慎解释。首先，该设计未包含对照组，因此外部因素（如组织变革）可能解释了所观察到的变化。然而，在项目评估期间，我们并未观察到任何重大的结构性或行政性变化。此外，在同一单位的员工中设立对照组将导致较高的污染风险。事实上，潜在对照组中的员工在与干预组员工共事时，会接收到大量关于该干预的信息。出于伦理原因，禁止这种情况是不可能的。此外，由于随访时间较长，在干预实施前建立对照组也十分困难。最后，本研究涉及的单位具有其特有的情况（高风险行为、严重痛苦或失代偿患者），因此机构内没有其他具备相同特征的单位可作为对照组。就本研究的测量指标而言，我们仅关注员工的变化，而未测量患者感知的变化。
此外，由于使用了自报测量，社会期望偏差可能成为影响变化的因素，这也是所有涉及自报测量研究的共通问题。然而，参与是自愿的，受访者多次被告知研究的保密性。此外，研究团队完全独立于行政团队和管理层。这些实体仅因技术原因（即缺席以完成问卷）知晓参与情况。另外，流失率（29.2%）可能对结果产生了影响。事实上，流失具有统计影响[28]。然而，随访时50%–80%的流失率被认为是可接受的[28]。此外，我们的样本量有限，无法进行多变量分析，而这类分析对于更准确地评估社会人口学变量对结果的影响尤为有用。

4.2. 进一步研究

需要进一步研究来评估培训项目对客观指标的影响，例如暴力事件数量，因为客观指标和主观指标的变化并未系统相关[5]。未来的研究应重点关注该项目对患者行为的影响。这些测量指标可以基于官方数据（隔离或约束的数量、持续时间和合理性）或主观数据（医患关系质量的评估）。额外的研究还应考虑更大样本，以便通过多变量分析更好地评估社会人口统计学特征的影响，并更准确地识别抵抗性参与者。这将使研究人员能够进一步调查部分参与者未发生改变的原因，并更好地调整培训内容。研究还应考虑提高培训项目效果的解决方案，例如通过不同沟通渠道（电子邮件、短信、组织内的宣传海报）在待确定的时间间隔提醒关键概念。进一步研究还应考虑事后应对措施对心理幸福感的使用情况及其影响。最后，应鼓励采用更长的测量周期。

4.3. 临床意义

该培训项目对精神卫生医院员工的心理困扰、安全感知以及暴力行为暴露程度产生了积极且显著的影响。由于研究结果呈现出积极效果，这支持了在类似临床环境中推广Omega培训项目的做法。心理困扰的减少可能对员工整体福祉产生积极影响。暴力行为暴露程度的降低可能对员工对工作的感知方式产生正面作用，因为研究表明，职场暴力与投入感丧失、动机下降以及离职风险增加相关[29,30]。医患关系质量也可能因此得到提升。

5. 结论

总之，这项研究表明，自1999年以来在加拿大使用的Omega培训项目具有积极影响，但此前从未经过科学评估。大多数效果在培训结束十四个月后仍然保持稳定。