医护人员结核病筛查成本效益分析

国际期刊：环境研究与公共卫生

意大利医护人员结核病年度筛查的成本效益：一项回顾性研究

1. 引言

结核病（TB）在医疗环境中的传播是一个重大的公共卫生问题。由于可能的职业暴露于 Mycobacterium tuberculosis [1,2]，医护人员（HCWs）相比一般人群面临更高的结核病感染风险。对于处于中高风险环境中的医护人员，每年接触传染性结核病患者的概率估计在1.3%至13.5%之间，具体取决于工作区域和工作职责[3–5]。在接触传染性结核病患者后，医护人员有22%的概率被感染，但这一比例因多种因素而有很大差异（例如，患者特征、员工免疫状态等）[5]。最近的一项荟萃分析根据在高发和中等发病率国家开展的流行病学研究结果，估计医护人员发生活动性（A）和潜伏性结核感染（LTBI）的风险均较高[2]。一项针对大量北美医院工作人员在1995–2007年期间进行的随访研究发现，医护人员中的结核病发病率与一般人群相似[6]，外国出生是LTBI的主要危险因素[7–13]。此外，最近一项回顾性队列研究发现，在美国低结核病发病率地区工作的大量医护人员中，结核菌素皮肤试验（TST）转化率极低。在该人群中，观察到的年度转化率为0.3%，且仅有少数病例可归因于职业暴露[14]，这引发了对医护人员常规结核病筛查成本效益的质疑。加拿大最近进行的一项分析发现，与更有针对性的TST筛查相比，年度TST筛查策略并不具有成本效益性[15]。年度TST筛查策略相较于有针对性的TST筛查，每预防一例新增病例所需的增量成本极高。基于这些研究结果，疾病控制中心（CDC）最近更新了对医护人员的结核病筛查建议[16]。这些建议指出，在没有已知暴露或持续结核病传播证据的情况下，美国医护人员在基线评估后不应进行任何周期的常规连续检测，除非属于某些可能面临更高结核病传播风险的职业群体（例如肺科医生或呼吸治疗师），或在以往发生过传播的环境中工作的医护人员（例如急诊科）[16]。提出这些建议的主要原因是：医护人员中结核病传播风险较低，现有筛查试验（TST和干扰素‐γ释放试验/IGRAs）在低风险群体中的敏感性和特异性较差，以及连续筛查的成本效益不佳[12,17]。在意大利，结核病传播实际上很低，每年为6.5/10000，其中大多数病例来自高发国家的外国人[18]。实际上，根据意大利部级建议，对医护人员的结核病筛查在基线时进行，已知暴露后进行，并在中高风险环境中定期（通常为每年）进行[19]。本研究旨在评估在罗马一家大学医院工作的医护人员群体中的结核病转化率，以及对这些人员实施年度筛查的成本效益性，并将其与应用最新CDC建议可能获得的结果和成本进行比较。

2. 材料与方法

在本回顾性研究中，我们回顾了托尔·韦尔加塔大学医院所有医护人员的临床记录，无论其是否在高结核病风险区域工作。数据是在2013年1月1日至2018年12月31日期间，于职业医学科进行健康监测就诊时收集的。结核病感染通过QFT（QuantiFERON）检测进行评估。检测结果根据制造商提供的解释指南进行分类，即当抗原特异性γ‐干扰素水平与阴性对照相比高于或低于0.35 IU/ml的临界值时，分别被分类为“阳性”或“阴性”。

转化定义为先前检测结果为阴性的受试者出现阳性检测。潜伏性结核感染状态由QFT检测阳性以及临床‐放射学评估阴性来定义，后者用于排除活动性感染。对每位受试者记录以下数据：研究开始时的年龄、性别、工作职责和就业区域。根据2013年意大利指南对每位纳入受试者进行风险分级。该指南根据区域、科室及单个操作人员层面的风险评估，将风险等级分为从A级（低风险）到E级（持续传播）共五个递增级别。

纳入标准 ：基线检测（观察期开始时）结果为阴性的医护人员，且其工作职责包括直接患者护理（医生、护士及实验室和放射科技师）。
排除标准 ：基线检测结果为阳性，有活动性结核病和/或潜伏性结核感染的既往诊断或治疗史，或仅从事行政工作的医护人员。不涉及直接患者护理的其他任务，以及在观察期内记录不完整或长期（>12个月）缺勤的医护人员。

我们使用单变量和多变量回归分析，评估了研究人群中相对于更显著变量的转化率。

此外，我们将目前针对可能接触结核病患者的意大利医护人员中潜伏性结核感染的年度连续筛查实践的成本效益，与美国疾控中心2019年更新推荐的“靶向”检测方法进行了比较。根据该策略，仅对参与高风险活动（肺科医生或在急诊区域工作的人员）和/或近期接触活动性疾病病例的工作人员进行检测。在成本效益分析中，我们假设两种策略下医护人员对筛查测试的依从性均为100%。在年度筛查策略中，所有基线检测结果为阴性的受试者均在后续年度接受QFT检测，而不论其风险特征如何。

在靶向筛查策略中，我们认为基线检测结果为阴性的医护人员仅在确认暴露于传染性结核病患者后，或若其在高风险区域工作则每年进行一次重新检测。

QFT检测由阴性转为阳性的工作人员需进行活动性结核病排查，在排除活动性疾病后，为其提供异烟肼治疗潜伏性结核感染。此类工作人员将不再参与后续的QFT检测（图1）。

感染工作人员发展为活动性结核病的年风险估计为其一生中的10%[1]。由于美国疾病控制与预防中心指南建议在医护人员中使用干扰素‐γ释放试验来诊断潜伏性结核感染[20]，我们在成本效益评估中使用了QFT检测的直接成本（48.26欧元）[21]。

数据采用IBM SPSS统计软件第21版进行处理。
该研究已获得罗马托尔维加塔综合医院伦理委员会的批准。伦理委员会授权编号194/2018。

3. 结果

我们审查了1451名受试者（478名男性和973名女性）的临床记录。平均年龄为40.9岁。研究人群的主要特征见表1。

在整个研究期间，1451名受试者中有9名在QFT检测中出现转化（0.6%），相当于每年每1000人中1.2例。男性的转化率较高（1.2% vs 0.3%；p < 0.005），40岁以上受试者（0.8% vs 0.4%；p = n.s.）、护士（0.9% vs 0.4%）、高风险环境中的工作人员（1.3% vs 0.5%；p = n.s.）以及根据美国疾病控制与预防中心2019年指南建议进行年度筛查的职业群体（3.6% vs 0.1%；p < 0.001）的转化率也较高。

在五年期间，关于性别、年龄组、工作职责、风险等级以及根据美国疾病控制与预防中心2019年建议是否适合纳入定期随访的IGRA转换比值比（OR）见表2。我们发现，在多变量分析中，男性性别和CDC分类是仅有的相关预测变量。在根据建议应进行筛查的人群中，年度转换率为7.0/1000，而在根据CDC建议不适合常规筛查的人群中为0.2/1000。在观察期内，最后一组中仅发生了一例转化。

在随访期间，研究人群中未发现活动性结核病病例。

关于成本分析，我们比较了两种假设性筛查策略（年度检测与美国疾病控制与预防中心的“针对性”筛查）的成本效益。通过QFT检测对医护人员进行年度筛查导致了较高的成本（每次血清转化花费38,902.90欧元）。若采用美国疾病控制与预防中心的更新建议，则仅会漏检一例血清转化，同时成本显著降低：每次血清转化仅需6756.40欧元。在研究期间，该方案将使我们的群体节省约296,075.10欧元。考虑到文献报道的有效转化率和进展风险（终生10%）[1]，预计在未来100年内不会出现活动性结核病病例；此外，使用IGRA检测的年度筛查策略相较于针对性筛查，其增量成本估计为每多预防一例2,960,750欧元。

4. 讨论

医护人员历来被认为是结核病感染的高风险人群，但这种情况可能已不再成立[14–16]。本研究表明，在意大利医院环境中，转化率较低，与更有针对性的策略相比，对在典型医疗机构工作的低风险医护人员进行常规年度筛查所带来的益处有限，且成本较高。美国国家结核病控制协会和疾病控制中心近期发布的关于医护人员结核病筛查、检测和治疗的更新建议指出，应在基线时对所有医护人员使用IGRA（或替代的TST）进行检测，但在没有已知暴露或持续传播的情况下，基线之后不应按任何固定间隔进行常规系列结核病检测[16]。此外，根据这些指南，系列结核病检测应仅针对某些职业性结核病风险较高的工作人员群体（如肺科医生），或曾在过去发生过传播的特定区域的工作人员（如急诊科）。这些建议背后的依据（美国医院工作人员中低转化率、IGRA和TST在低发病率人群中敏感性和特异性有限）在我们的研究人群中似乎同样适用。在本研究中，对低风险医护人员进行检测几乎未带来明显益处，却产生了较大的增量成本。若应用美国疾病控制与预防中心的建议，我们能够在研究期间识别出除一例以外的所有转化病例。

考虑到未根据美国疾病控制与预防中心建议纳入的工作人员的转化率，以及免疫功能正常的医护人员中的转化率，我们人群中在未来50年内发生一例急性结核病病例的总体预期风险，这一风险可被视为微不足道。然而，在我们的环境中，预防这些额外结核病病例的估计成本出乎意料地高，年度筛查似乎并无正当理由。事实上，用于检测的资源可以更有效地用于中/高风险群体的职业感染预防。在加拿大进行的一项研究中[15]，年度TST筛查策略并不具有成本效益，相较于针对性筛查，每多预防一例病例需额外花费1,717,539加元（超过1,511,000欧元）。这些评估基于低风险情景下估计的转化率，正如我们的情况一样。

此外，假阳性的受试者将接受不必要的放射学检查、为期六个月的不必要异烟肼治疗以及相关的间接成本（估计超过1400欧元），并且由于抗生素方案的肝毒性而带来潜在健康风险[22]。在意大利，目前尚无针对医院人群常规检测频率的强制性规定。然而，在中高风险环境中，通常每年进行一次。我们的研究明确表明，美国疾病控制与预防中心的最新建议适用于意大利医护人员，并且具有很高的成本效益。

一种合理的替代策略是根据意大利指南[19]，对结核病感染风险较高的特定目标人群使用TST作为初筛方法，特别是针对接受连续检测的医护人员。根据该策略，IGRA检测在结核病第二步筛查中具有核心作用，以减少需要接受更具侵入性检查（如X光诊断和/或化疗）的人数。当筛查人群中潜伏性结核感染率较低时，先进行TST再进行QFT检测尤其具有成本效益[23,24]。

5. 结论

我们的研究表明，意大利医院人群中结核病转化的风险极低，且与场所的风险分级相关。根据这些结果，按照2019年美国疾控中心指南，对所有医护人员进行年度结核病筛查似乎不具有成本效益。基于这些数据，我们可以得出结论：如果针对结核病暴露风险较高的医护人员开展针对性筛查，将是更好的替代方案。