预防医疗相关感染的实践与挑战

第6章 预防医疗相关感染当前实践的回顾

6.1 引言

医疗相关感染（HAIs）是一个重大的全球性问题，可能由多种因素引起，包括：不正确的清洁、灭菌不充分以及医疗器械处理不当。由于感染在操作数天后被诊断，因此很难确定医疗相关感染的原因。然而，越来越多的证据表明，医疗专业人员操作不当在感染发生中起着重要作用。

医院获得性感染。尽管一次性医疗器械传统上并非感染的主要来源，但近年来在治疗和预防此类医院获得性感染方面已取得显著进展。

6.2 医院获得性感染背景

医院获得性感染影响在医疗机构（HCF）内或曾处于医疗机构内的患者或工作人员，但在入院或开始工作时并不存在或未处于潜伏期。这些感染包括在医疗机构内获得但出院后才显现的感染。医疗机构工作人员的职业感染也被计入医院获得性感染。

医院获得性感染目前是全球医疗保健服务中最常见的不良事件。在发达国家，每100名住院患者中就有7人会在住院期间至少发生一次医院获得性感染。在发展中国家，每100名患者中有10人会发生医院获得性感染。每年在美国的医疗机构中，有200万人会因对一种或多种抗菌药物耐药的细菌而发生严重感染。在这200万人中，约有23,000人将死于这些感染。还有更多的人会因医院获得性感染加重其他疾病而导致死亡[1]。

医院获得性感染在全世界所有医院区域都是一个问题。2002年的数据显示，欧盟（EU）的平均医院获得性感染率为7.1%，而美国的平均值为4.5%[2]。感染率根据操作和患者状况有显著变化。重症监护病房患者的感染发生率最高，主要与侵入性医疗器械有关，例如中心静脉导管、导尿管和呼吸机。新生儿是另一个高风险患者群体。手术部位感染在发展中国家也是一个严重问题。在发达国家，多达30%的重症监护病房（ICU）患者会至少发生一次医疗保健相关感染。在发展中国家，接受手术的患者感染率可高达66%。

医院获得性感染普遍存在，但由于许多国家缺乏有效的监测系统，相关事件的报告不足。除非发生引人注目的事件并引起媒体关注，医院获得性感染通常不为公众所知。近期因再清洁难题导致的十二指肠镜感染以及埃博拉交叉感染就是典型的例子，但即使是这些事件也很快失去了公众的关注。没有任何机构或国家能够声称已解决了医院获得性感染的问题。

6.3 风险评估

导致医院获得性感染的风险因素有很多。侵入性器械和抗生素的长期和/或不当使用已造成严重问题。如果皮肤屏障遭到破坏，或侵入性器械留置时间较长，则发生感染的概率会增加。例如使用静脉输液或导尿管，或进行手术时均存在此类风险。随着新的治疗方案不断出现，如今的操作程序可能更加复杂、精密，并使用更多器械。这些因素共同增加了感染发生的概率。除此之外，目前对患有多种健康问题而易于发生医院获得性感染的患者也有相应的治疗手段。这些患者常伴有糖尿病、高血压等合并症，或正在使用免疫抑制剂，这些情况也会增加感染风险。

除了这些与患者相关的因素外，还有一些资源因素可能增加患者发生医疗保健相关感染的风险。基础设施落后，包括环境卫生和废物处理不当，会增加医院获得性感染的发生。人员配备不足会导致医护人员倾向于跳过步骤或以不安全的速度工作。感染控制程序需要细致入微的关注细节。跳过步骤或执行步骤过快都可能导致问题。例如，医疗器械制造商提供了可重复使用器械的逐步清洁说明。众所周知，很多时候这些说明并未被严格遵循。2015年9月11日，美国食品药品监督管理局和美国疾病控制与预防中心联合发布了一项CDC健康警报，提醒所有美国医院，医疗机构迫切需要审查可重复使用医疗器械的清洁、消毒和灭菌操作程序。该警报中指出：“近期由于未遵守推荐的再处理程序而导致的感染控制疏漏，突显出患者安全方面存在的严重漏洞”[3]。一些医疗机构的工作人员在基本感染控制措施方面的培训不足，缺乏正确履行其职责所需的知识。这种情况在辅助支持服务部门尤为明显，例如环境服务和无菌处理部门。除了培训不足外，许多机构还缺乏标准程序。必须对程序进行标准化，以确保提供一致的高质量服务。当不同员工以不同方式提供相同的服务或产品时，就无法评估该部门服务的质量。2016年9月，召开了关于医疗技术与医院获得性感染的论坛。此次会议由美国医疗仪器促进协会、美国医院协会、美国疾病控制与预防中心、食品药品监督管理局/器械与放射健康中心以及联合委员会共同合作举办。该会议的目的是本次论坛旨在制定预防器械相关医院获得性感染的解决方案。具体而言，与会者从三个方面——人员、场所和物品——探讨了其成因及解决方案。

医疗保健相关感染的漏报也存在一个问题。许多医院获得性感染在患者出院后才被诊断出来，因为住院时间比病原体引起感染的潜伏期更短。任何在住院后48小时内显现的感染都被视为医疗保健相关感染。然而，许多手术部位感染要到手术后约21天才会出现症状，而一些病原体的潜伏期更长，这意味着这些感染可能不会被计入医院获得性感染。

6.3.1 识别医院获得性感染

美国疾病控制与预防中心将医院获得性感染定义为由一种或多种病原体或其毒素的存在引起的局部或全身性反应。要被归类为医院获得性感染，必须没有证据表明该感染在进入急性护理环境时已经存在或处于潜伏期，这意味着如果患者在医疗机构期间发生感染，则该感染是在医疗机构内获得的，属于医院获得性感染[4]。医院获得性感染可能来源于内源性来源（如皮肤、鼻腔、口腔、胃肠道、阴道等身体部位），或来源于外源性来源（如其他人员、设备、医疗器械或医疗保健环境等患者外部因素）。

婴儿因通过产道而发生的感染也被包括在医院获得性感染中。

然而，许多住院患者发生的感染并不被视为医疗保健相关感染。这些感染包括以下情况：
- 患者入院医疗机构时已存在的感染，
- 婴儿经胎盘获得的感染，例如单纯疱疹、梅毒，并在出生后48小时内显现，
- 潜伏感染的再激活，例如带状疱疹（shingles）、梅毒和结核病（TB），
- 微生物在皮肤、黏膜、开放性伤口或排泄物及分泌物中的定植，但未引起不良临床体征或症状，以及
- 由非传染性因子引起的组织反应所致的炎症，例如化学物质。

6.3.2 评估医院获得性感染的负担/影响

医院获得性感染对患者、其家庭以及社会造成重大影响。患者会遭受额外的痛苦和折磨，例如发烧和延长住院时间。医疗保健相关感染可能导致其他问题，包括长期残疾甚至死亡。医疗机构面临巨大的经济负担，单个美国医院的医疗保健相关感染总直接成本在1006美元至25,546美元之间。除了对医疗机构造成的直接经济影响外，据估计，医疗保健相关感染在欧盟造成了70亿欧元、在美国造成了65亿美元的生产力损失。2014年发布了医疗保健相关感染患病率调查结果，描述了美国医院中医院获得性感染的负担情况。该调查报告指出，2011年美国急症护理医院中估计发生了721,800例医院获得性感染。这些感染包括以下类型和数量[5]：
- 肺炎：157,500
- 住院手术部位感染：157,500
- 胃肠道疾病：123,100
- 尿路感染：93,300
- 原发性血流感染：71,900

约有75,000名患有医院获得性感染的患者在住院期间死亡。此外，还有其他未在本报告中提及的原因导致了更多的医院获得性感染。由于研究范围和数据收集方法的局限性，各项研究无法提供关于全国医院获得性感染率的完整信息。因此，不同研究得出的估计数据会存在差异。

6.4 医院获得性感染的原因

领导力是预防医院获得性感染的重要组成部分。高级管理层需要促进安全文化的建设。尽管这听起来很简单，但实际上并不容易做到。必须建立相应的流程，以确保员工能够在没有报复和恐吓恐惧的情况下报告并公开讨论安全问题。根据医疗保健研究与质量局（AHRQ）发布的2016年医院患者安全文化调查，医院在安全文化方面有多个领域需要改进[6]。在该报告的用户比较数据库中，积极回应的平均百分比范围从82%到45%。以下综合主题按平均积极回应百分比从高到低排列。
- 科室内部团队合作
- 主管/经理对促进患者安全的期望与行动
- 组织学习—持续改进
- 管理层对患者安全的支持
- 关于错误的反馈与沟通
- 报告事件的频率
- 对患者安全的整体认知
- 沟通开放性
- 跨部门团队合作
- 人员配备
- 交接与过渡
- 对错误的非惩罚性响应

2005年，世界卫生组织发起了“清洁护理更安全”全球患者安全挑战。该倡议旨在通过推广最佳手卫生实践来减少医院获得性感染。其持续的愿景是将感染预防与控制的各个方面列为全球医疗保健的优先事项。“清洁护理更安全”十年来已挽救了数百万人的生命，并预防了患者和医护人员中的感染[7]。

在预防感染方面，紧随手卫生之后的重要措施是环境清洁。在患者护理区域以及污染风险较高的区域（例如病房、手术室和无菌处理去污室），必须每天进行终末清洁。终末清洁应使用标明适用于标准清洁与消毒的杀菌剂。季铵盐化合物是最常用于环境表面消毒的试剂。对于已知艰难梭菌（C. diff）感染患者的病房清洁，必须使用含次氯酸盐的产品（漂白剂）。由于漂白剂产品会迅速降解，通常不能提前配制。一些操作人员出于此原因更倾向于使用漂白剂湿巾。当患者处于接触隔离状态时，应使用一次性患者护理用品作为预防措施。环境清洁在防止通过间接接触传播感染方面具有重要意义。

美国疾病控制与预防中心发布年度《医院获得性感染进展报告》，详细说明了在多个重要标准下控制医院获得性感染的当前状况。根据美国疾病控制与预防中心2016年发布的年度《医院获得性感染进展报告》（2014年数据）：
1. 2008年至2014年间，中心导管相关血流感染（CLABSIs）减少了50%。中心导管是一种放置在大静脉中的导管，可用于输注多种静脉输液以及抽血。中心静脉导管是一种细管，但比普通静脉输液管长得多。
2. 2009年至2014年间，导管相关尿路感染（CAUTIs）的总体发生率没有变化。
3. 2009年至2014年间，在非重症监护室环境中CAUTIs有所改善，2013年至2014年间在所有环境中均有所改善，并且到2014年底在所有环境中取得了更大的进展。
4. 所监测的10种手术中，手术部位感染（SSIs）减少了17%（包括髋关节置换术、膝关节置换术、结肠手术、直肠手术、腹式子宫切除术、阴道子宫切除术、冠状动脉旁路移植术、其他心脏手术、外周血管旁路手术以及腹主动脉瘤修复术）。
5. 2011年至2014年间，医院内发生的C diff感染减少了8%。
6. 2011年到2014[8]年间，医院内发生的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌血症减少了13%。

可以采取措施来控制和预防医院获得性感染的发生。研究表明，当医疗机构团队意识到感染问题并采取具体措施预防感染时，特定目标的医院获得性感染可减少多达70%。预防医院获得性感染是可行的，但需要参与患者护理的所有人员共同努力。要成功实施预防医院获得性感染的项目，必须采用系统化的方法：医疗机构、其员工、公共卫生部门、质量改进小组、联邦政府以及患者共同协作。

有关预防医院获得性感染的具体措施，请参见本章后续关于预防医疗相关感染（HAIs）的部分以获取更多信息。

6.4.1 患者相关因素

在考虑疾病传播方式时，需要关注多个与患者相关的因素。包括患者特征在内的多种因素会影响传染病是否传播给他人。传染病传播可被视为一条链条，链条中的每个环节都必须存在，感染才能发生。以下每个环节都必须具备，感染才可能发生：
- 微生物来源
- 易感宿主
- 传播途径

有多种方法可以切断疾病传播中的每个环节。可以采取措施消除微生物来源。人们可以通过改善营养、锻炼身体和保证充足睡眠来增强免疫系统，降低作为宿主的易感性。使用个人防护装备不仅可以防止患者暴露，还可以防止医疗保健工作者和其他人将新的微生物传染给患者。

6.4.1.1 微生物来源

人是微生物的主要来源，这些微生物是人体正常体表菌群的一部分。对我们每个人来说，大多数这类微生物对于生存和健康都是必需的。然而，致病性微生物也有可能在患者身上定植。感染可由他人传播患者、医护人员、访客或患者自身的体表菌群。除了人之外，感染传播还可能来自被污染的表面或物体，例如外科器械、病房内的被污染的表面以及被污染的水源（制冰机）。

6.4.1.2 易感宿主

即使传染性微生物来源接触到宿主，也不意味着一定会发生感染。宿主必须对感染易感才会导致感染发生。有多种内在因素会增加患者发生感染的风险。第一道防线是宿主天然的皮肤屏障。皮肤完整性的破坏会增加感染的可能性。医疗和外科治疗可能使个体更容易发生感染。其次，感染必须克服宿主免疫系统。新生儿和老年人往往具有发育不全或功能减弱的免疫系统，因此更容易发生感染。同样，患有基础疾病或免疫功能低下的宿主在接触微生物时也更易受到感染。

宿主因素会影响宿主清除医院获得性感染的速度，甚至能否清除。宿主的遗传构成会影响其对微生物的易感性。患有某些疾病（如糖尿病）的人在对抗感染时会更加困难。宿主防御机制包括：
1. 天然屏障，例如完整皮肤和黏膜；
2. 非特异性免疫反应，例如吞噬细胞（中性粒细胞、巨噬细胞）及其产物；
3. 特异性免疫反应，例如抗体、淋巴细胞；
4. 正常菌群。

完整皮肤可防止微生物进入无菌体腔区域。黏膜也能提供抵御微生物入侵的屏障，此外，黏膜还具有一定的抗菌特性。呼吸道具有上呼吸道过滤机制，咳嗽有助于将微生物从呼吸道排出体外。

炎症反应会引导免疫系统到达损伤或感染部位。通过吞噬细胞吞噬微生物并形成异物阻塞，可限制微生物扩散。一旦被吞噬，吞噬细胞产生的氧化产物将杀死微生物。

宿主可以针对特定的外来物质产生多种抗体。这些抗体能够吸引宿主的白细胞（WBCs）并激活补体系统，从而破坏感染性微生物的细胞壁。

如今，许多微生物对传统上用于治疗感染的药物产生了耐药性。这一问题归因于抗生素的过度处方、患者服用抗生素时依从性差，以及细菌通过基因改变产生耐药机制的能力。据估计，医院中使用的抗生素多达50%属于不当使用[9]。多重耐药微生物（MDROs）可引起血液、器官系统和皮肤的感染。MDRO感染的出现是由于抗生素的过度预测和滥用所致。当微生物反复暴露于某种抗生素的低剂量下时，它们会发展出帮助其对抗该抗生素的机制。未按处方服用抗生素使得微生物得以发展耐药性。患者通常在感觉好转后立即停止服用 prescribed 抗生素。这种过早停药使更难杀灭的微生物得以存活，从而导致微生物群体产生耐药性。患者必须完成整个规定的药物治疗方案，即使他们已经感觉好转，这一点至关重要。微生物产生耐药性的概率随着对抗生素的暴露而增加。一旦产生耐药性，这种对抗生素的耐药性便可传递给新的细菌。

采取一些基本措施可以预防耐药性感染。这些措施包括：
- 控制抗生素使用。抗生素的过度使用是导致耐药性微生物出现的主要原因。抗生素常被用于治疗病毒感染，但由于抗生素对病毒无效，这种做法只会增加微生物群体对抗生素的暴露。
- 抗生素的使用应针对特定的细菌感染。某些细菌对特定抗生素更为敏感。
- 必须按照处方规定使用抗生素。抗生素惊人的有效性往往在细菌被彻底清除之前就迅速缓解症状，导致患者因感觉好转而停止用药或遗漏规定的剂量。残留的低剂量抗生素作用于较难杀灭的剩余细菌，极易促使耐药性细菌菌株的产生。
- 在已存在耐药菌的环境中增加抗生素的使用，会施加自然选择压力，从而使这些耐药菌得以大量繁殖。
- 控制细菌的直接人际传播。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）主要通过人与人之间的接触传播。
- 必须认真洗手，以防止细菌从一个地方传播到另一个地方。手可能成为细菌从一个地点转移到另一地点以及从一个人传播给另一个人的媒介。
- 控制微生物的间接人际传播。有效清洁地面、水槽和其他表面有助于最大限度地减少微生物的传播。
- 对患者护理设备进行有效清洁有助于防止患者之间微生物的传播。
- 外科器械和医疗器械必须进行有效的清洁、消毒和/或灭菌。对器械进行消毒非常重要，既可防止传染给医护人员，也可防止在患者之间传播。美国近期因使用被污染的十二指肠镜导致感染的问题，再次提醒我们清洁的重要性。
- 缩短住院时间将减少暴露于他人携带的微生物的风险。
- 尽可能采用门诊手术操作，也可最大限度地减少患者之间接触和传播传染性病原体的可能性。
- 基于风险的个人防护装备可用于预防感染，同时避免使医疗成本上升至不可承受的水平。例如，AAMI 4级防护手术衣仅用于预计会有大量血液和其他体液的操作，如全关节置换手术。对于预计仅有少量血液和体液存在的外科手术，如眼科手术，则无需使用该级别的防护。

6.4.1.3 传播途径

微生物可以通过多种方式从一个地方移动到另一个地方。微生物可以通过直接或间接接触移动。呼吸道飞沫可来自咳嗽、打喷嚏、说话、吸痰和支气管镜检查过程中。这些飞沫可以落在黏膜表面，例如鼻、口、眼或破损皮肤上。当飞沫落在无生命或有生命物体的表面后，再转移到黏膜表面时，也可能发生传播。

微生物可能变成空气传播，并长时间悬浮在空气中。气流随后会携带这些微生物四处传播。这种情况仅发生在小颗粒大小的生物上。侵入性器械提供了入侵门户，并促进了微生物从身体的一个部位转移到另一个部位，以及从医护人员转移到患者。

传播微生物的最后一种途径是通过共同媒介。在这种传播方式中，受污染的食物、水、药物、溶液、器械或设备等无生命共同媒介可在短时间内导致大量暴露。

6.4.2 操作相关特征

除了与患者相关的特征外，还有许多操作相关特征会带来发生医疗保健相关感染的风险。操作的患者护理变量包括抗生素使用、侵入性医疗器械使用、预防性治疗以及患者住院时间（LOS）。操作的管理变量包括护士与患者比例、患者护理人员教育水平、正式与临时员工的使用、医护人员采用无菌技术的一致性、受污染的通风和水系统，以及患者护理区域的物理布局。

6.4.2.1 基于操作的风险

完整皮肤是我们抵御感染的重要防线之一，当皮肤破损时，致病性微生物更容易引发感染。只要进行皮肤破损的外科手术或其他侵入性操作，感染的风险就会增加。涉及接触完整黏膜的操作程序，例如内镜检查，相较于侵入人体无菌区域的操作程序，其风险较低。所执行的操作类型将影响患者发生医疗保健相关感染的风险。任何导致皮肤破损并侵入通常为无菌组织或血管系统的操作，均具有较高的医疗保健相关感染发生风险。

即使皮肤未破损，留置体内的器械也会增加感染的可能性，例如导尿管、呼吸机。其慢性特性可能导致皮肤屏障磨损，从而为微生物侵入人体提供途径。

医疗相关感染分类

医院获得性感染可分为非器械相关和医疗器械相关。非器械相关的医院获得性感染主要来源于人类，例如患者、医护人员、家庭成员和其他访客。非器械相关性感染可能包括：严重急性呼吸综合征、流感、乙型和丙型肝炎、环境来源的真菌感染、诺如病毒和埃博拉。采用标准预防措施和呼吸道预防措施来防止这些感染的传播。

与器械相关的感染源于微生物与器械及宿主因素的相互作用。尽管最重要的致病因素是微生物，但由于器械因素更易于控制，因此通常被重点关注。了解可能发生的不同类型医院获得性感染，对于我们有效治疗和预防其传播至关重要。

6.4.2.2 与器械无关的感染

许多微生物通过接触传播，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和C. difficile（C. diff）。这些微生物可通过直接接触定植者或感染者（直接接触）传播，也可通过接触带有细菌的物体而传播。乙型肝炎、丙型肝炎或人类免疫缺陷病毒（HIV）等血源性病原体可在医疗机构中通过接触感染者的血液或其他体液而传播。简单的控制措施，如环境清洁，是解决方案的重要组成部分。应根据风险实施其他适当的控制措施。在高度传染的情况下，例如结核病等空气传播感染，需要使用特殊的负压病房以防止病原体传播。

6.4.2.3 与器械相关的感染

据估计，大约一半的医院获得性感染与器械相关[10]。由器械引起的感染包括：
1. 中心导管相关血流感染
2. 导尿管相关尿路感染
3. 呼吸机相关性肺炎
4. 手术部位感染

导尿管相关尿路感染是最常见的器械相关医疗保健相关感染。

微生物生物膜可在器械表面形成，从而更容易导致感染发生。当细菌分泌一种类似胶水的胞外聚合物时，便会在潮湿环境中附着于表面并形成生物膜。生物膜有助于细菌黏附，并提供一种结构基质，使其极难被分解和清除。与营养型微生物相比，生物膜对抗菌药物的耐受性可高达1000倍。生物膜还能形成屏障，保护整个菌落免受清洁剂和抗菌药物的作用。

这些生物膜相关的微生物对抗生素的敏感性大大降低，且难以从可重复使用医疗器械上去除。此外，生物膜还能抵抗宿主免疫系统的攻击和清除。生物膜可由单一细菌来源形成，但通常包含多种不同类型的微生物。生物膜可能起源于患者皮肤微生物群、医护人员的外源性微生物群，或受污染的静脉输液。不同类型的细菌会分泌具有不同黏附特性的聚合物，以附着在表面。细菌在医疗器械上的定植不仅可能引发感染，还可能影响器械功能。已有研究表明，关节假体因生物膜的形成而发生松动。

工业一次性使用器械

最终灭菌是一次性使用器械的金标准。这种保守的过度杀灭方法在最大限度降低患者风险方面非常有效。在过去二十年中，美国疾病控制与预防中心建立了一个最全面的追踪医疗相关感染的综合性数据集。这为了解患者感染风险的根本原因提供了洞察。

对医疗相关感染影响最大的输入因素是行为和一次性使用器械的操作过程中污染，或来自多用途器械灭菌的挑战，而非灭菌不充分的一次性使用器械。诸如洗手等简单活动，以及建立无菌手术区域和在操作过程中使用无菌技术等较复杂的活动，对降低感染率具有重大影响。值得注意的是，数据收集方法足够敏感，能够检测到最近因十二指肠镜在消毒或灭菌前清洁不当而导致的感染率上升事件。2008年9月26日，美国政府问责局发布了GAO报告编号 GAO‐09‐1091R，题为“医院中的医疗保健相关感染：与医疗器械相关的数量未知，但专家报告指出提供者实践是重要因素”。根据该报告，影响医疗相关感染发生的最重要因素是医疗保健专业人员不当的患者检查和治疗实践。此外，接受访谈的11位专家中约有一半认为器械灭菌前准备不足和储存不当是与多用途医疗器械相关的医疗相关感染的重要因素。接受访谈的专家以及已确认相关文献的回顾均未将一次性使用器械的灭菌列为医疗相关感染的致病因素[11]。

大多数植入式器械为一次性无菌器械，由制造商进行灭菌。植入式医疗器械用于替代生物结构、支撑受损的生物结构或增强现有的生物结构。某些植入物，例如骨科板和螺钉，以非无菌状态出售，随后在医疗机构进行清洁和灭菌处理。如果器械在使用前未经过正确清洁和灭菌，可能导致感染。植入式器械不应重复使用。

可重复使用器械

可重复使用医疗器械在每次使用之间必须进行清洁、去污和/或消毒，或灭菌。如果器械未经过适当的清洁，则无法对其进行有效消毒或灭菌。清洁应尽可能在使用后立即开始。预清洁应在使用点进行。外科器械的预清洁应在患者离开手术室后于手术室内进行，或在手术区域内的预清洁室内进行。

可重复使用医疗器械的制造商需验证至少一种适用于该器械的清洁程序。制造商通常会验证多种程序。验证是指能够证明某一程序始终产生符合预设规格产品的书面证据[12]。制造商将根据清洁验证结果制定清洁说明，供医疗机构工作人员在清洁器械时遵循。

手术部位感染

根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的说法，“手术部位感染（SSI）是指在手术后发生在手术部位的感染”[13]。在手术时，手术伤口会根据其污染程度进行分类。伤口分为四类：
1. 清洁 。未感染的手术部位，无炎症，且未进入呼吸系统、消化道、生殖系统或未感染的泌尿道。
2. 清洁-污染 。在可控条件下进入呼吸系统、消化道、生殖系统或泌尿道但无异常污染的手术伤口。应无感染迹象，且不应发生重大技术失误。
3. 污染 。这些包括开放的、新鲜的意外伤口，以及发生重大无菌技术中断的手术。也可能涉及胃肠道内容物大量溢出，或切口在其中发生的情况。急性非化脓性炎症常见，包括出现坏死组织但无化脓性渗出证据的情况，例如干性坏疽。
4. 污染或感染 。包括带有失活组织的陈旧性创伤伤口和已有临床感染或内脏穿孔的情况。手术时感染已存在。

手术部位感染根据存在的感染类型进一步分类。
1. 浅表切口 。此类感染发生在手术后30天内，仅累及皮肤和皮下组织。
2. 深部切口 。感染发生于外科手术后30‐90天内，涉及切口的深部软组织，例如筋膜和肌肉层。
a. 器官/腔隙手术部位感染 。感染发生于外科手术后30至90天内，且感染涉及在手术操作过程中被切开或操作的筋膜/肌肉层以下的任何身体部位。

手术部位感染可能造成严重影响。手术部位感染会延长患者的住院时间，并显著增加患者的护理成本。数据显示，随着手术部位感染的减少，医院的支出应有所下降，收入则会增加[14]。

6.5 预防医疗相关感染

可以采取多种措施来预防医疗保健相关感染（HAI）的发生。改进报告和监测系统将使医疗机构（HCF）能够了解在预防医院获得性感染（HAIs）方面是否取得进展。确保感染控制的核心要素到位至关重要，这包括采用标准预防措施，特别是手卫生。同时，必须确保工作人员接受与其所执行操作相关的适当感染控制措施培训。培训后，需对员工是否遵循正确的操作程序进行问责。此外，让患者、家属和访客参与基本感染控制措施的实施以及问题的报告也非常重要。

6.5.1 世卫组织安全手术拯救生命倡议

“安全手术拯救生命”是世界卫生组织发起的第二项全球患者安全挑战倡议。该倡议定义了一套核心外科手术安全标准，以应对外科手术护理并发症已成为导致死亡、残疾和长期疾病的主要原因这一问题。可避免的外科手术并发症占了很大比例。

全球范围内，可预防的医疗伤害和死亡事件中，有相当大的比例。据估计，不良事件影响了3%–16%的所有住院患者，其中超过一半被认为是可预防的[15–18]。此外，超过一半的这些不良事件发生在手术过程中[19, 20]。

手术部位感染仍然是导致严重手术并发症的最常见原因之一。由于缺乏系统化管理，一些已被证实有效的措施（如预防性使用抗生素）在实施中存在不一致的情况。提高手术安全是一个复杂的问题，即使落实基本的操作程序也需要多个步骤。基于2009年的研究发现，世界卫生组织发起了“安全手术拯救生命运动”。该计划包含10项确保手术安全的基本目标，其中之一是组建一个团队，持续采用已知可降低手术部位感染风险的方法。

6.5.1.1 CDC手术部位感染指南1999

1999年，美国疾病控制与预防中心首次发布了《手术部位感染指南[21]》。该指南的第二部分提供了预防手术部位感染的建议。该文件代表了医院感染控制实践咨询委员会（HICPAC）的共识意见。

2014年1月29日，一份关于预防手术部位感染的新版草案被提交至联邦公报。在新指南获批之前，1999年版本仍然有效。自该指南发布以来，感染控制措施已取得诸多改进，包括：改善手术室通风、更有效的灭菌方法、增加隔离屏障、改进外科技术以及抗菌药物的可及性提高。尽管如此，手术部位感染仍是导致患者发病率和死亡率的重要原因，常常导致延长住院。手术部位感染是常见的医疗保健相关感染之一，占所有医院获得性感染的31%[22]。约3%的手术部位感染会导致死亡，其中75%与手术部位感染相关的死亡可直接归因于该感染[23]。

6.5.2 行为

有几项感染控制措施直接涉及执行这些任务人员的行为。医疗保健工作者必须密切关注自身在执行以下任务时的操作：手卫生、隔离预防措施、外科手部刷洗、穿戴个人防护装备以及无菌技术。

6.5.2.1 隔离预防措施

隔离预防措施用于帮助阻止病原微生物在人与人之间传播。目的是保护患者、其家属、访客以及医护人员免受感染的传播。隔离预防措施可分为两种类型：标准预防措施和基于传播途径的预防措施。

6.5.2.2 标准预防措施

标准预防措施是用于所有患者护理过程中的最低感染预防措施。有时很难判断一个人是否可能患有感染；感染可能处于潜伏期，尚未表现出症状，或者此人可能是携带者，其体内存在病原体但自身并未发病。即使一个人没有表现出疾病症状，也有可能将感染传播给他人。标准预防措施旨在保护人们免受这些未知情况的影响。

第6章 预防医疗相关感染当前实践的回顾（续）

6.5 预防医疗相关感染（续）

6.5.3 基于传播途径的隔离预防措施

基于传播途径的隔离预防措施是一种额外的感染控制措施，用于防止已知或疑似感染或定植有传染性病原体的人员传播感染。基于传播途径的隔离预防措施分为三种类型：接触隔离、飞沫隔离和空气传播隔离。

• 接触隔离预防措施 ：用于防止通过接触患者和病房表面而传播疾病。
• 飞沫隔离 ：用于已知或疑似感染可通过飞沫传播的微生物的患者。
• 空气传播隔离 ：用于已知或疑似感染可通过空气从一个人传播给另一个人的病原体的患者。

6.5.3.1 外科手部刷洗

外科手部刷洗的目的是在操作过程中减少手术团队成员手部皮肤细菌的释放[24]。外科手部刷洗可消除暂居菌并减少常居菌，同时抑制戴手套的手上细菌的生长。手术技术员协会（AST）和围手术期注册护士协会（AORN）提供了关于如何正确执行外科手部刷洗的指导。该操作由手术团队中的无菌成员执行。

6.5.3.2 医疗人员着装

医疗人员着装可能影响传染病的传播。所有人都明白，外科手术人员需要穿戴个人防护装备（PPE），以保护自己免受可能接触传染病的风险。外科患者可能面临的问题。但尚未充分认识到的是，还需要保护患者免受医护人员带来的传染病暴露风险。这就要求我们关注医护人员在手术和非手术环境中的着装。

6.5.3.3 非外科手术环境着装

尽管医院着装在导致医院获得性感染（HAIs）中的作用尚不明确，但美国医疗保健流行病学学会（SHEA）已针对非手术环境中医护人员（HCWs）的着装提出了某些建议。这些建议基于实际、理论和生物学上的合理考虑。医护人员在接触患者时应穿着短袖，即实行肘部以下无遮盖（BBE）。这包括不得在肘部以下佩戴任何珠宝首饰或领带，例如手表、戒指、手镯等。如果佩戴领带，应将其固定，以避免与患者发生直接接触。

鞋类应为包头鞋、低跟并带有防滑鞋底。包头鞋可防止血液和其他体液污染足部。共用患者设备（如听诊器）应在患者之间进行清洁。个人物品（如领带、挂绳、传呼机、珠宝首饰和手机）应在患者之间进行消毒，若被污染则应更换或停止使用。

6.5.3.4 手术环境着装

外科手术着装应在手术室的半限制区和限制区内穿戴。这包括：
- 头罩，以防止头发、鳞状细胞和头皮屑的脱落，
- 面部口罩和护目镜
- 刷手服
- 保暖夹克
- 鞋套。

头罩应完全覆盖头发，并且为无绒毛材质。在限制区内，应始终佩戴面部口罩和护目镜。每天应穿着清洁的刷手服，其面料应低掉絮、舒适、透气，并能有效防止皮肤细胞脱落。衬衫应扎进下装以防止皮肤细胞散落。鞋套用于保护无菌外科团队成员的鞋子免受血液、体液和其他液体的污染。鞋套不得在手术室半限制区和限制区外使用。在某些手术室中，可选择穿着专用鞋代替鞋套。

6.5.4 操作干预

(1) 为防止医疗环境中的感染传播，采用了多种操作干预措施。这些措施包括使用抗菌药物、预防性抗生素、手术剪刀、术后血糖控制、术后正常体温、世界卫生组织安全手术拯救生命行动以及美国疾控中心手术部位感染指南。每一项干预措施都旨在应对医院感染预防的不同方面。

(2) 即使存在微生物，也有多种方法可以防止其移动或接触潜在宿主。使用个人防护装备（PPE）可防止与微生物接触，例如使用手套可避免手部沾染微生物。对于呼吸道飞沫，可通过使用口罩、护目镜和面罩来保护黏膜表面，避免与飞沫接触。空气传播微生物可通过高效微粒空气过滤器从空气中过滤去除，同时可使用个人防护装备防止与这些微生物接触。共同媒介传播可通过确定导致感染的共同媒介并消除该媒介来加以控制。此外，通过对医疗器械进行清洁、消毒和灭菌，可防止外科器械和内窥镜成为传播疾病的共同媒介。

(3) 抗菌药物
抗菌药物是能够杀死或抑制微生物生长的物质。这些药物可根据其主要作用的微生物类型进行分类。抗生素用于控制细菌，而抗真菌药用于控制真菌。抗菌化学治疗使用抗菌药物治疗感染，抗菌预防则使用抗菌药物预防感染。抗菌药物的应用至少已有2000年的历史。

(4) 手术剪刀
通常建议在手术前不应进行脱毛。如果必须脱毛，应在手术前立即使用手术剪刀而非剃刀。使用手术剪刀可降低手术部位感染的发生率，因为剃刀可能会造成皮肤破损，从而为微生物进入体内提供可能的途径。

(5) 术后血糖控制
糖尿病患者在进行手术时可能需要调整其正常的糖尿病治疗方案。低血糖会增加接受急性心肌梗死治疗患者的院内死亡率和心力衰竭发生率。急性心肌梗死住院的患者中，糖尿病患者也能从严格控制血糖水平中获益，因为这能提高患者对抗感染的能力。

(6) 术后正常体温
控制体温是预防手术部位感染（SSI）的关键因素。手术期间，机体通过多种机制散失热量：组织辐射散热、与冷表面接触导致的传导散热，以及通过对流或暴露于环境和静脉输液（IV）温度导致的热量流失。手术室（OR）的温度通常保持较低，以抑制微生物生长，并确保无菌外科团队成员的舒适。低体温可能导致伤口愈合受损、不良心脏事件、药物代谢改变以及凝血功能障碍。

(7) 外科无菌术
手术团队必须实施外科无菌术以预防手术部位感染。外科无菌术是一套在严格可控条件下进行的具体操作程序，旨在将病原体污染降至最低。尽管目标是维持无菌状态，但实际所能实现的是尽量减少存在的生物负载。其中一个关键概念是建立一个无菌区域，该区域中不存在包括细菌芽孢在内的所有微生物。通过确保进入该区域的产品和人员着装均为无菌状态来维持无菌区域，这可通过使用无菌巾（包括灭菌包装）来实现。对于所用产品/器械或人员无菌状态的任何疑虑都必须尽快解决；如有疑问，则应默认其为非无菌。手术团队的准则为“如有疑问，立即丢弃”。

皮肤被视为非无菌，必须用无菌巾、手术衣和/或手套覆盖。如果任何非无菌物品（物品或人员）接触了无菌区域，则该无菌区域被视为污染。视线之外或腰部以下的无菌物品被视为非无菌，因为如果区域不可见，则无法确保其保持无菌状态。

为了维持无菌区域，必须确保使用无菌物品并遵守无菌技术。刷手技术员或护士负责维护无菌区域，并确保采用正确的操作技术。基本的无菌技术包括将无菌手套拉过非无菌手术衣袖口、处理灭菌包装以确保包内物品保持无菌、使用无菌技术操作外科器械，以及协调无菌与非无菌手术团队的操作，这些环节必须无缝衔接。必须佩戴无菌手套。

应将手套拉至手术衣袖口以上。手术衣袖口本身并非无菌，因为它容易被体液穿透并污染。打开包装时，其内容物不得受到污染。所有包装的外部均为非无菌；仅在最终灭菌后，其内部物品才是无菌的。向外科医生传递器械和物品时须采用无菌技术，清点器械、纱布和锐器数量，并监控无菌操作规范，这些都是重要的工作内容。

手术团队中的非无菌人员，包括巡回护士和麻醉医师，必须在无菌区域外工作，且不穿戴无菌着装。

6.5.5 工程解决方案——医疗机构

工程解决方案之所以有效，是因为它们消除了行为因素的影响，而在时间紧迫时行为因素尤其容易出现疏漏。在医疗机构的设计过程中，可以实施多种工程解决方案，以帮助预防医院获得性感染的发生。这些解决方案可包括病房、手术室和治疗室的建筑设计；控制气流与通风；控制环境空气；以及控制人流模式和防护与屏障的使用。

6.5.5.1 套间/房间设计

墙壁、天花板、台面、门等的表面材料应选择具有以下特性的材料：易于维护、可清洁、无缝构造和非多孔材料。天花板距离地面至少应有10英尺高。应特别注意气流与通风。

气流与通风

手术区域、其他治疗室以及无菌处理区域（准备和包装、灭菌和无菌存放区域）必须相对于相邻区域保持正压。这将促使气流从这些敏感区域向外流动。用于空气传播隔离的特殊负压病房必须相对于相邻区域保持较低的压力，并且在房间无人时也不应调整其换气次数。去污室也应始终较相邻区域保持较低的压力。

某些类型的房间每小时所需的全部换气次数必须为新风，例如负压空气传播隔离病房和去污室。门、窗户以及传递窗设备的门应保持关闭，除非正在使用。如果门或窗户保持开启状态，将难以维持特定类型房间所需的压力关系。

人流模式

应尽量减少手术室、其他治疗室、所有无菌处理室和隔离病房的人员流动。这些区域应实行限制进入，所有人员均需穿着特殊着装。根据在该区域工作人员的职责，可能还需要佩戴个人防护装备，例如，无菌外科团队成员必须穿戴无菌手术衣、帽子、面部口罩、无菌手套和鞋套。

防护与屏障

可采取多种措施保护医护人员和访客，防止其感染。这些措施包括面部口罩、眼部防护、头罩、帽子、鞋套、手套，以及在无菌操作中使用手术衣和手术单。

面部保护 ：外科面罩具有双重作用：既可保护患者免受手术团队产生的飞沫传播，也可保护手术团队免受来自患者的喷溅。在可能发生对面部造成喷溅的操作过程中，还需佩戴眼部防护用品。护目镜或面罩均可用于眼部防护。

头罩、帽子和鞋套 ：头罩和帽子需要完全覆盖头发。其目的是防止在手术期间头发掉入手术伤口，或在换药时掉入敷料上，或在器械准备过程中掉入器械包中。

手套 ：所有外科手术和侵入性操作（包括任何血管通路操作）都必须佩戴无菌手套。在外科手术和侵入性操作中，手套必须覆盖手术衣袖口。在这些操作中，无菌手套旨在防止医护人员手上的正常菌群接触切口或伤口。手套还具有双重作用，可保护医护人员免受患者体内或体表可能存在的病原体感染。大多数外科手术建议采用双层戴手套。隔离程序可使用非无菌手套。

手术衣和手术单 ：外科手术和其他侵入性操作必须使用无菌手术衣和手术单。这些物品具有双重用途：
1. 在医护人员与患者之间提供屏障，以减少手术伤口的微生物和体液污染；
2. 保护医护人员免于接触患者的血液和体液。

手术衣的整个区域不被视为无菌区域。用作防护的手术衣应能抵抗血液和体液渗透。ANSI/AAMI PB70 规定了手术衣可具备的四个防护级别，其中1级为最低防护级别，4级为最高防护级别。

应根据所进行外科手术操作中预期接触的液体量来选择相应的防护级别。对于非手术操作和隔离程序，所选防护级别也应考虑预期可能接触到的体液量。在所有情况下，传染病的严重程度也有助于确定所需的个人防护装备级别。高传染性疾病（例如埃博拉）需要 AAMI 3级或4级防护。对于不会直接接触患者的访客，3级防护即可接受。如果将直接接触患者或其体液，则需要4级防护。

手术单用于手术中，以保护患者免受手术团队以及患者自身的体表菌群的污染。无菌区域只能使用无菌巾。

清洁

清洁是预防医疗相关感染（HAIs）的重要组成部分。这包括环境清洁以及可重复使用医疗器械的清洁。曾有患者因同一病房之前住院的患者而发生感染的案例[25–28]。加强表面清洁和消毒可以减少医疗保健相关感染的传播。此外，也曾发生患者因可重复使用医疗器械清洁不当而被感染的情况[29–32]。

清洁验证

清洁指示物用于验证清洁程序。清洁指示物由接种了含有多种标记物（例如蛋白质、血红蛋白、碳水化合物、内毒素或生物负载）的临床相关测试污染物的医疗器械组成。清洁后，提取这些标记物以测量污染物是否已从器械上清除。制造商必须确定清洁后器械上可残留的标记物的可接受水平或浓度。尽管目前尚无关于清洁后医疗器械上残留物可接受水平的统一标准，美国医疗仪器促进协会 TIR30：2011[33]对此提供了指导。美国食品药品监督管理局要求在验证清洁程序时至少使用两种标记物。

消毒

消毒剂分为低水平、中等水平（中水平）和高水平。所需的消毒水平取决于器械的使用方式。
- 仅与完整皮肤接触的非医疗器械和环境表面可进行低水平消毒。
- 仅与完整皮肤接触的非关键性器械应进行中水平消毒。
- 半关键性器械应采用高水平消毒，这些器械会接触完整的黏膜。
- 关键性医疗器械需要灭菌。

化学和物理消毒剂通过接触发挥作用；消毒剂必须在规定时间和规定稀释度下与医疗器械表面接触，才能实现消毒。高水平消毒也可通过加热实现。一些清洗消毒机可提供热力消毒。

化学或物理消毒剂的有效性可能受到多种因素影响。器械上的有机物可能会阻碍消毒剂与器械表面接触。微生物数量极高时，可能需要比规定时间更长才能达到杀灭效果。不同类型的微生物对消毒剂的抵抗力可能不同，例如，只有高水平消毒剂才能杀灭细菌芽孢。对于十二指肠镜等需要高水平消毒的器械，如果清洁不充分，则与较高的感染风险相关。

医疗机构的灭菌

进入无菌组织、血管系统或有血液流过的医疗器械在使用时必须处于灭菌状态。大多数在医疗机构中灭菌的可重复使用医疗器械是耐热的，可用热力进行灭菌，通常采用蒸汽灭菌。某些器械需要低温灭菌，不能用蒸汽灭菌。低温灭菌方法包括：环氧乙烷（EO）、过氧化氢气体等离子体、气态过氧化氢、过氧乙酸浸泡以及过氧化氢/臭氧。

医疗器械在灭菌前必须进行细致清洁。灭菌过程必须由器械制造商进行验证。医疗机构必须遵循制造商已验证的灭菌过程，并在每次运行该过程时进行确认。医疗机构还应对本机构内灭菌的所有器械进行产品质量保证（PQA）测试。PQA测试包括对代表一个产品系列的常规处理物品进行测试。其目的是确认特定机构针对特定产品系列所使用的灭菌过程是否按规范正常运行。PQA测试用于验证器械制造商的使用说明（IFU）在医疗机构中使用现有的清洁和灭菌设备时是否有效。

加压蒸汽

加压湿热灭菌是目前医疗机构中使用最广泛且最可靠的灭菌方法。该方法无毒、成本低、杀菌迅速，具有杀灭孢子的作用，并能快速加热并穿透织物。湿热对金属确实有一些不利影响，例如腐蚀以及对某些聚合物的影响。湿热灭菌的目的是使医疗器械的所有表面在规定的温度和压力下直接暴露于蒸汽中持续规定时间。空气会阻止蒸汽接触医疗器械的表面。因此，要实现灭菌，必须将灭菌器腔室内的空气彻底排出。

蒸汽质量与蒸汽纯度对灭菌过程也非常重要。蒸汽质量是反映蒸汽干燥度以及蒸汽中不凝性气体含量的一个特性。蒸汽质量为0表示100%为液体，而蒸汽质量为100则表示100%为蒸汽且不含夹带水分。根据被灭菌物品的类型，蒸汽质量应至少达到90%–97%[34]。蒸汽纯度是指蒸汽中不含溶解和悬浮颗粒、水处理化学品及其他污染物的程度[34]。如果蒸汽质量较差，低于90%–97%饱和（取决于被灭菌的物品），则难以在待灭菌器械的所有表面上达到灭菌所需的温度。如果蒸汽纯度不佳，器械可能在过程中受到污染，并在表面产生污渍。

蒸汽灭菌器有两种基本类型：动态排空和重力置换。动态排空可通过两种方式实现，一种是抽真空，另一种称为蒸汽冲刷压力脉冲（SFPP）的过程。这些设备在从灭菌室中去除空气的方式上有所不同。在重力置换过程中，蒸汽从灭菌室顶部注入，随着蒸汽在灭菌室内积聚，会将空气从灭菌室底部的排水口排出。该过程缓慢且效率低下。器械设计可能导致空气滞留形成气袋，从而阻止蒸汽接触所有器械表面。因此，在重力置换式蒸汽灭菌器中，器械必须正确摆放。带有管腔的器械不能在重力置换式蒸汽灭菌器中进行灭菌。

在预真空蒸汽灭菌器中，通过机械方式抽吸灭菌器底部排水口处的真空，从而将灭菌室中的空气排出。然后从灭菌室顶部注入蒸汽。此过程通常重复2–3次，共进行3–4个脉冲。最后一个脉冲结束后，蒸汽被注入灭菌室，灭菌器进入周期的暴露阶段。

SFPP灭菌器将蒸汽脉冲注入灭菌室，并利用正压迫使空气从灭菌器的排水口排出。通常需要3–4次蒸汽脉冲使用。一旦灭菌室中的所有空气被移除，灭菌器即进入周期的暴露阶段。

目前使用的蒸汽灭菌有两种基本类型：最终灭菌和即用型蒸汽灭菌（IUSS）。

最终灭菌

医疗器械在灭菌前必须得到充分清洁。与消毒一样，无法对未清洁的器械进行有效灭菌。器械在容器、包装材料或其他设计用于维持器械无菌性的初级包装内进行终端灭菌，以便储存以备后续使用。在一个最终灭菌周期结束时，器械必须干燥。如果器械/器械包潮湿，则被视为污染。最终灭菌过程需经过验证，以证明其可提供10⁻⁶的无菌保证水平（SAL）。这一直被视为金标准。

即时使用蒸汽灭菌

即时使用蒸汽灭菌（IUSS）是一种用于医疗器械的蒸汽灭菌方法，该器械在灭菌后需立即使用。顾名思义，“即时使用”表示器械应迅速从灭菌器中取出，并无菌转移至无菌区域。所使用的灭菌周期较短，且不打算将器械储存以供日后使用。

在使用IUSS之前，必须遵循与最终灭菌相同的关键处理步骤，即清洁、去污、检查和运输。建议使用经批准可用于IUSS过程的灭菌容器对器械进行灭菌和运输。

环氧乙烷灭菌

环氧乙烷是一种易燃易爆的无色气体，用于对热和湿敏感的医疗器械进行灭菌。环氧乙烷是一种高效的气体灭菌剂，具有优异的穿透能力。由于其穿透能力，使用环氧乙烷灭菌后的器械必须进行通风排气。通风排气是去除灭菌后器械上残留环氧乙烷及其副产物的方法。环氧乙烷灭菌存在若干缺点。
1. 灭菌循环时间较长，该周期包括灭菌周期和通风过程。根据灭菌时所使用的温度，完整的典型循环时间可在10至16小时之间变化。
2. 环氧乙烷也是一种已知的致癌物和致突变物。因此，在灭菌和通风过程结束后，对环氧乙烷的排放有严格控制。在许多州，需要进行减排和操作许可。

过氧化氢

医疗机构可使用两种类型的过氧化氢（H₂O₂）灭菌方法。气相H₂O₂具有快速的循环时间且温度较低。该灭菌过程的副产物安全，无需特殊排放控制或减排措施。大多数医疗器械材料与此方法兼容性良好。但某些材料如尼龙会变脆，而纤维素材料会吸收H₂O₂，使得验证变得困难。对于大多数医疗器械而言，典型的气相H₂O₂灭菌周期时间为55至75分钟。气相H₂O₂的穿透能力不如环氧乙烷，这意味着某些设计结构（如细长管腔）使用此方法灭菌更具挑战性。

在深度真空条件下，通过射频或微波能量激发气体分子并产生带电离子，在密闭的灭菌室内生成H₂O₂气体等离子体。这些带电离子中的许多为自由基，可与细胞的关键组分发生反应，干扰细胞代谢。气体等离子体无法穿透细长的管腔，且纤维素材料会吸收H₂O₂，导致灭菌过程失败。

过氧化氢/臭氧

过氧化氢/臭氧灭菌结合了一个包含过氧化氢暴露阶段后接臭氧暴露阶段的周期。臭氧能够杀灭空气传播和水传播的微生物。它是一种强效氧化剂，可破坏微生物。高度不稳定的臭氧气体在灭菌周期结束时会分解为氧气和水。该灭菌方法不会产生有毒副产物。该过程在30–35°C下运行，因此适用于所有热敏性医疗器械。此工艺与多种材料兼容。过氧化氢/臭氧灭菌器可用于多种软式内窥镜。应查阅制造商信息以确认对管腔尺寸是否存在任何限制。臭氧灭菌不得用于含有以下材料的产品：天然橡胶、乳胶、纺织物、铜、黄铜、青铜、锌和镍。

过氧乙酸

过氧乙酸是一种液体化学灭菌剂，属于杀菌性氧化剂，即使在存在有机污染物的情况下也能保持其有效性。该方法可用于高水平消毒或即时使用灭菌；但在灭菌过程完成后，无法维持无菌状态。过氧乙酸用于手术中内窥镜的即时使用灭菌以及胃肠内窥镜的高水平消毒。

6.6 结论

医院获得性感染的发生率与医疗机构中的活动密切相关。终端灭菌和无菌加工的一次性使用产品已被证明可有效降低作为医疗保健相关感染来源的此类风险。尽管行业仍需持续严格控制，但医院获得性感染的主要驱动因素是医疗机构内发生的各种活动。医疗器械和药品制造商能够严格控制来料、环境、设备、工艺以及参与产品生产的人员，因而具有较高的可控性。这使得生产过程高度可预测且可重复。相比之下，医疗机构内的操作本质上多变，且通常必须快速完成。每位患者的微生物群、健康状况和治疗均不相同，治疗过程及环境本身也更难以控制。最终结果是，患者风险主要由医院内更多变的操作过程所驱动。

在本章中，我们讨论了医院获得性感染、其成因、医疗器械在其中的作用以及预防医院获得性感染可采取的措施。医院获得性感染的传播是一个非常复杂且难以控制的过程。然而，医疗机构必须尽一切可能采取所有措施，将患者、访客或医护人员的感染可能性降至最低。