职场暴力对社区医疗工作者的影响

中国社区医疗工作者的职场暴力与工作绩效：生活质量的中介作用

摘要

目的：探讨职场暴力对中国社区卫生工作者工作绩效和生活质量的影响，特别是这三个变量之间的关系。方法：2013年12月至2014年4月，采用整群随机抽样方法从广州和深圳的社区卫生服务中心共招募了1404名卫生工作者。通过自填式方式填写职场暴力量表、工作绩效量表和生活质量量表（SF-36）。使用Amos 17.0构建的结构方程模型评估这些变量之间的关系。结果：本研究发现，51.64%的受访者有职场暴力经历。研究发现，工作绩效和生活质量均与职场暴力呈负相关，而工作绩效与生活质量之间存在正向关联。路径分析显示，职场暴力对工作绩效的总效应（β= −0.243）包括直接效应（β= −0.113）和由生活质量中介的间接效应（β= −0.130）。结论: 在中国，社区卫生工作者中的职场暴力现象较为普遍。职场暴力对社区卫生服务中心工作人员的工作绩效和生活质量具有负面影响。研究表明，提高生活质量可能有效减轻职场暴力对工作绩效造成的损害。

关键词 ：社区卫生工作者；职场暴力；工作绩效；生活质量；中介变量

1. 引言

中国政府于2009年发布的新医疗卫生改革计划重新强调了社区卫生服务中心（CHCs）在向公众提供经济、便捷的初级保健服务方面的核心作用，旨在通过建立以初级保健为基础的强大服务体系[1]，改善居民对基本医疗保健的公平可及。为实现上述目标，迫切需要提升社区医疗工作者的工作状况和健康状况[2]。随着人口老龄化和生活方式改变，社区卫生服务中心在医疗体系中发挥着更加重要的作用，而社区卫生服务中心医护人员作为初级卫生保健提供者的主要支柱，承担的工作量也比以往更多。

当前，由职场暴力引发的紧张医患关系被广泛认为是一个可能影响社区卫生服务中心医疗工作者健康状况和工作状况的紧迫的社会问题。职场暴力曾是公共卫生领域的热门研究课题[3–5]。职场暴力是指在工作期间或履行职务过程中，故意对他人使用身体力量或权力，例如身体攻击和袭击威胁[6]。作为医疗环境中的一种职业危害，职场暴力可能给受害者带来多种不良后果，包括医务人员的愤怒、焦虑、抑郁、恐惧、睡眠障碍、工作压力、工作不满和人员流动[7–10]。研究表明，在英国综合医院中，针对医务人员的职场暴力发生率仅为约9.5%，但该研究仅报告了身体暴力情况[11]。在美国和土耳其的情况更为严重：分别为78%[12]和87%[13],。同样，在中国，发生率约为71%[14]。此外，一些研究已证实，职场暴力会影响员工的工作状况，如工作绩效[15,16]。舍默霍姆将工作绩效定义为个人或群体完成任务的数量和质量，也被称为员工生产力[17]。在先前的一项研究中，沙特的研究证实了美国工人的工作绩效受到职场暴力的损害[15]。然而，针对初级保健机构的相关研究较少，且在初级医疗环境中探讨职场暴力与工作绩效之间关联的研究尤为罕见。

此外，生活质量（QOL）已被用于评估人们的健康状况，被定义为个体对生活八个维度的满意度或幸福感[18]。Teles的研究表明，职场暴力会降低生活质量[19]。生活质量不仅与个人自身的身心健康有关，还显著影响其提供的卫生服务的质量与安全[20]。已有研究揭示了职场暴力与生活质量之间的关系[20,21], ，以及生活质量与工作绩效之间的关联[22]。然而，针对中国社区卫生服务中心医护人员这三者关联的研究仍较少。这些因素之间可能尤其存在一种空间关系。

因此，本研究试图调查中国初级医疗环境中职场暴力的现状，并探讨这三个变量之间的关系。最后，我们尝试分析职场暴力影响工作绩效的机制。其中一个假设是，职场暴力与工作绩效之间可能存在一种空间关系，而这种关系可能由QOL中介。

2. 方法

2.1. 受访者与程序

这是一项在中国广州和深圳开展的横断面研究。2013年12月至2014年4月期间，首先采用简单随机抽样法在广州和深圳分别选取了26家和63家社区卫生服务中心作为研究场所。随后，采用整群抽样法招募了1626名卫生工作者。研究助理将问卷发放给受访者，问卷为自填式。研究助理简要告知受访者研究的目的与意义，并提供有关参与者权利的信息说明表以及书面知情同意书。回收的问卷经过双重检查以确认是否存在缺失数据。最终共有1404名受访者（广州 711人，深圳693人）完成了问卷，应答率为86.43%。本研究获得了广州医科大学伦理委员会的批准。

2.2. 测量工具

2.2.1. 职场暴力量表

采用王开发的职场暴力量表（WVS）对医疗工作者遭受职场暴力的频率进行评估[7,23]。该量表分为五个维度（每个维度一个条目，共5个条目），包括身体攻击（PA）、情感虐待（EA）、威胁（T）、言语性骚扰（VSH）和性侵犯（SA）。为保证回答一致性，所有条目均采用四点制来反映暴力发生频率。其中一个条目的示例为：“过去12个月内，您在工作场所是否遭受过身体攻击，包括被吐口水、被咬、被打或被推？(0=从未，1= 1次，2= 2~3次，3= ≥4次)”。量表得分通过将各条目得分相加得出，总分范围为0至15，得分越高表示经历暴力的发生频率越高。从未的得分为0。经历过职场暴力将得分为0。在本研究中，职场暴力量表的克朗巴哈系数为0.704。

2.2.2. 工作绩效量表

采用工作绩效量表（JPS）测量医疗工作者的工作绩效，该量表由莫托维德洛和斯科特 [24,25] 开发。量表包含三个维度，即工作奉献（JD）、任务绩效（TP）和人际促进（IF），共由16个自评项目组成。项目评分从1（非常不同意）到6（非常同意）。JPS的量表得分为这16个项目的总和（范围：16至96）；例如，“我自愿承担具有挑战性的工作”和“我与其他同事合作良好”。本研究显示，JPS的克朗巴哈系数为0.942，三个子量表的克朗巴哈系数分别为0.834、0.919和0.934。

2.2.3. 生活质量量表

生活质量（QOL）量表反映健康状况。本研究采用由波士顿：新英格兰医学中心，健康研究所开发的SF-36量表测量生活质量[18]。SF-36包含36个条目，分为8个维度，即生理功能（PF）、因身体问题导致的角色限制（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、因情绪问题导致的角色受限（RE）和心理健康（MH）。例如部分条目：“总体而言，您认为您的健康状况是：1=优秀、2=很好、3=好、4=一般、5=差？” 以及“我预期我的健康状况会变得更差：1=完全正确、2=基本正确、3=不知道、4=基本错误、5=完全错误。”每个维度的得分经过编码并累加后，转换为0到100[18]之间的量表得分。通常，得分越高，表示健康状况越好[26]。研究表明，SF-36在中国人群中用于健康状况测量具有良好的信度和效度[26,27]。本研究中，生活质量（QOL）量表的克朗巴哈系数为0.792。

2.3. 数据分析

本研究采用社会科学统计软件包（SPSS）17.0版（美国伊利诺伊州芝加哥SPSS公司）进行统计分析。连续变量以均值±标准差（sd）表示，分类变量以n（%）表示。采用卡方检验比较不同社会人口学特征的受访者中职场暴力的发生率。使用t检验比较有无职场暴力经历的受访者在各量表维度得分上的差异。通过相关分析、回归分析和路径分析考察职场暴力、工作绩效和生活质量三个变量之间的关系。以p值<0.05为差异具有统计学意义。

使用AMOS 17.0程序构建结构方程模型（SEM）进行路径分析，以分析职场暴力对工作绩效和生活质量（QOL）的影响。建立的模型以职场暴力为自变量，工作绩效为因变量，生活质量（QOL）为中介变量。当所有路径系数在0.05水平上显著；χ2/df小于5；标准化均方根残差（SRMR）低于0.08；近似误差均方根（RMSEA）低于0.08；以及拟合优度指数（GFI）、规范拟合指数（NFI）、塔克-刘易斯指数（TFI）和比较拟合指数（CFI）分别为≥0.95[28]。

3. 结果

在1404名受访者中，约四分之三为女性（73.29%）。约一半的受访者年龄为30~40岁。约76.21%的受访者自认为已婚（表1）。超过一半的受访者教育程度为本科及以上。约40%的受访者为全科医生，另有40%为护士。他们大多数为社区卫生服务中心的合同制员工。近70%的受访者月收入在人民币2000至6000元之间，相当于该地区中位收入。

在过去12个月内，超过一半的受访者（51.64%）经历过职场暴力（表1）。个人成就感（PA）的发生率为9.69%；情感虐待（EA）为46.23%；威胁（T）为23.08%；言语性骚扰（VSH）为10.54%；性侵犯（SA）为4.34%。卡方检验显示，不同社会人口学特征（包括性别和婚姻状况）的受访者在职场暴力发生率上无显著差异。然而，在年龄（p= 0.005）、教育程度（p= 0.001）、职业（p= 0.003）和月收入（p= 0.002）方面存在显著差异。

经历过职场暴力与未经历过的受访者在工作绩效上存在显著差异（p< 0.001）（表2）。在用于测量工作绩效的三个维度（JD、TP和IF）中也发现了显著差异。关于生活质量（QOL），未经历过职场暴力的受访者的QOL得分高于经历过的受访者。在QOL包含的八个维度上也观察到了类似的结果。

表3展示了研究变量的相关矩阵。结果显示，职场暴力与工作绩效呈负相关（r= −0.205，p< 0.001），而职场暴力与生活质量之间也存在显著的负相关关系（r= −0.313，p< 0.001）。然而，工作绩效与生活质量之间呈正相关（r= 0.365，p< 0.001）。

表4展示了各变量间的回归分析结果。考察了职场暴力对社区卫生服务中心医疗工作者工作绩效及其三个维度的预测效应。结果显示，职场暴力对工作绩效（标准化回归系数.205，p< 0.001）、工作奉献（.197，p< 0.001）、任务绩效（.166，p< 0.001）和人际促进（.181，p< 0.001）均具有显著负向预测效应。同时，职场暴力对生活质量也表现出显著负向预测效应（.313，p< 0.001）。进一步检验了职场暴力和生活质量对工作绩效的联合影响，其标准化回归系数分别为.100和.333（均p< 0.001）。

对原始模型进行了路径分析，如图1所示。根据修正指数值，情感虐待与威胁之间（r= 0.548，p< 0.001）、个人成就感与言语性骚扰之间（r= 0.419，p< 0.001）、生理功能与因身体问题导致的角色限制之间（r= 0.429，p< 0.001）、因身体问题导致的角色限制与因情绪问题导致的角色限制之间（r= 0.546，p< 0.001）、躯体疼痛与总体健康之间（r= 0.450，p< 0.001）以及活力与心理健康之间（r= 0.657，p< 0.001）存在相关性，据此构建了修正后的模型（最终模型），如图2所示。表5列出了各结构变量之间的路径系数。最终模型的拟合指数见表6，表明数据具有良好的模型拟合度。

从图2和表5可以看出，职场暴力对工作绩效有负面影响，这种影响由生活质量中介。职场暴力对工作绩效的总效应（β= −0.243）不仅包括其直接效应（β= −0.113），还包括由QOL产生的间接效应（β= −0.130）。

4. 讨论

4.1 主要发现

本研究发现，超过一半的社区医疗工作者经历过职场暴力。研究表明，职场暴力对社区卫生服务中心医疗工作者的生活质量和工作绩效有负面影响。然而，工作绩效与生活质量之间呈正相关关系。我们发现证据表明，生活质量在职场暴力与工作绩效之间的关系中起中介变量作用。

4.2. 与以往研究结果的比较

结果显示，超过一半的社区卫生工作者遭受过职场暴力，这与以往研究的结果一致[20]。一方面，大多数研究中针对医疗工作者的身体攻击年发生率在7%至12%之间[5,29–32],，而本研究发现为9.69%。另一方面，非身体攻击（情感虐待、威胁和言语性骚扰）是社区卫生工作者最常经历的暴力形式，这与巴基斯坦（72.5%）[33]和美国（75.0%）[12]以往研究结果一致。威尔斯和鲍尔斯指出，欺凌和恐吓是英国最常见的职场暴力形式[32]。然而，总体来看（包括身体攻击和非身体攻击），本研究的数据低于林的研究报告，后者显示中国深圳综合医院中超过70%的卫生工作者经历过职场暴力[14]。本研究的数据也低于美国综合医院的78%[12]。造成这一现象的一个可能解释是，社区卫生服务中心的门诊量较少，医疗费用较低。

我们的研究发现，与年长的社区卫生工作者相比，年轻的社区卫生工作者更容易遭受职场暴力，这可能是因为服务时间较短、对环境不熟悉以及专业技能水平较低等原因。高收入的受访者比低收入者更有可能经历职场暴力，这可能归因于他们承担了更重的工作量。工作量可能与经历职场暴力的可能性呈正相关。这一发现也可能是因为他们对职场暴力更为敏感。此外，在雇主家中工作是遭受暴力的一个潜在风险因素，汉森的研究发现，在消费者主导模式下，61.3%的女性居家护理工作者在过去一年中至少经历了一种类型的职场暴力[34]。

研究表明，经历过职场暴力的卫生工作者在工作绩效的各个维度上的得分均低于未经历者，这表明职场暴力损害了工作绩效。我们的发现与沙特在美國进行的研究[15]结果一致。同样，结果显示，经历过职场暴力的社区卫生工作者在生活质量（QOL）各维度的评分也低于未经历者，说明职场暴力对生活质量的各个维度均产生了影响。曾对精神科护士的研究[35]以及库托对司机和乘务员的研究[36]表明，情感虐待（EA）与情绪伤害呈正相关。社区卫生服务中心（CHCs）中的职场暴力是社区医疗工作者的重要应激源[37]。这种应激源可能表现为愤怒、焦虑、恐惧和抑郁等情绪，从而对工作绩效和生活质量（QOL）产生负面影响。因此，我们迫切需要采取措施预防社区卫生服务中心的职场暴力。

结果显示，生活质量与社区卫生服务中心卫生工作者的工作绩效呈显著正相关。Mein之前的一项研究也发现，较差的生活质量与工作绩效下降密切相关[38]。基于这一发现，政策制定者（包括社区卫生中心管理者）可采取措施改善卫生工作者的生活质量，以提升其工作绩效。

本研究发现，职场暴力对社区卫生工作者的工作绩效具有显著的负面预测效应，这种关联由QOL中介。我们的观察结果与以往的研究一致[15,16,20,22]。职场暴力可能通过损害社区卫生工作者的生活质量而削弱其工作绩效。该发现提示，旨在改善社区卫生工作者生活质量的干预措施可能有助于提升其工作绩效，例如通过向朋友倾诉、适度锻炼和保持健康来缓解抑郁和恐惧。

此外，根据美国职业安全与健康管理局（OSHA）的最新指南[39]，关于应对职场暴力的教育与培训是预防职场暴力的重要措施。提供教育与培训显然是提高安全性和保障性的可行途径，并被认为应在国家层面实施[40]。我们的研究表明，社区医疗工作者中的职场暴力现象普遍存在，通过教育与培训来预防和缓解职场暴力仍有改进空间。

4.3. 优势与局限性

据我们所知，这是首项探讨生活质量在中国社区医疗工作者职场暴力与工作绩效关系中中介作用的研究。沙扎德的研究表明，卫生工作者不会透露他们遭受职场暴力的经历关于职场暴力，例如言语虐待，社区卫生工作者往往向朋友或同龄人倾诉，因为他们认为报告是无用的[41]。在这种情况下，应更加关注如何避免社区卫生服务中心内针对卫生工作者的暴力行为。本研究的结果可能有助于制定有效措施，以减少职场暴力并提高社区医疗工作者的工作绩效。

此外，本研究也存在一些局限性。首先，本研究的横断面性质使我们无法进行因果推断。其次，由于所有数据均通过自报问卷收集，可能会引入信息偏倚。第三，当前研究未包含可能影响社区卫生工作者工作绩效的一些因素。

5. 结论

总之，我们的研究表明，中国社区卫生服务中心的职场暴力发生率较高。职场暴力与工作绩效和生活质量呈负相关，而工作绩效与生活质量之间存在正相关关系。职场暴力对工作绩效的负面影响由生活质量中介。除了采取避免职场暴力的干预措施外，针对提高生活质量的干预措施也可能有效提升中国社区卫生服务中心卫生工作者的工作绩效。