护士工作场所暴力现状

不列颠哥伦比亚省护士在不同岗位和情境中的工作场所暴力

摘要

医疗环境中的工作场所暴力正在上升，尤其是针对护士的暴力。大多数医疗暴力研究集中在急性护理环境中。本文旨在介绍关于加拿大不列颠哥伦比亚省（BC）内不同角色（即直接护理、领导者、教育者）、专业领域、护理部门（即急性护理、社区、长期护理）和地理环境（即城市、郊区、农村）的护士所经历的工作场所暴力类型和来源的患病率的描述性发现。这是一项采用横断面描述性、相关性设计的全省范围的调查研究。2019年秋季，省级工会通过电子邮件向全省成员发送了电子调查。总共分析了4462份回复，使用了描述性统计和卡方统计方法。所有护理角色和情境中最常见的工作场所暴力类型为情感虐待、袭击威胁和身体攻击。研究结果与二十年前的不列颠哥伦比亚省先前研究相似，但各类暴力的发生比例高出两到十倍，包括言语和身体性侵犯。患者是对护士施加暴力最常见的来源。应让护士参与制定针对工作环境背景和人群量身定制的工作场所暴力干预措施。

关键词

工作场所暴力；类型；来源；角色；部门；地理区域；专业；护理；患者；家属；访客

1. 引言

与其他行业的员工相比，医疗工作者遭受工作场所暴力的几率高出四倍[1]。作为最大的医疗保健 workforce 且属于女性主导的职业，护士更容易遭遇工作场所暴力，尤其是在存在工作量管理和人员配备不足等日常挑战的受限医疗环境中[1,2]。尽管针对工作场所暴力对提供者、患者、医疗机构以及整个社会所带来的长期后果已有相对充分的研究[3],，但我们对不同角色、专业领域、部门和地理区域中针对护士的暴力类型和来源仍缺乏充分了解。迄今为止，大多数关于工作场所暴力的研究集中在城市急性护理环境中的直接护理护士[4–7], ，而对于非直接护理提供者（如护理领导者和教育工作者）以及在长期护理或社区护理部门和/或不同地理区域（例如城市、农村）医疗环境中工作的护士所面临的工作场所暴力状况，相关研究则较为有限。例如，急性护理环境中的暴力发生率也被归因于直接护理护士与患者及家属之间频繁而密切的接触[2,4,6]。相比之下，对于那些与患者和家属直接接触较少的护理角色所在的其他医疗保健部门中的暴力发生率，则知之甚少。此外，

先前的医疗保健暴力研究使用了工作场所暴力的简化操作定义[5,8,9] ，或基于二十多年前收集的数据[4,6,9]进行。由于工作场所暴力的后果因暴力的类型和来源[10],而异，因此结合与护理服务提供相关的多重因素来描述工作场所暴力已成为一项紧迫的任务。本研究旨在考察在加拿大不列颠哥伦比亚省（BC）不同角色的护士及不同护理服务环境中，工作场所暴力的流行率及其类型和来源。

工作场所暴力涵盖了针对员工的各种身体暴力行为和威胁，从威胁或恐吓行为、骚扰和言语虐待到工作场所的身体攻击[11]。工作场所暴力是一种复杂的现象，其细微差别难以分离和测量。例如，世界卫生组织将工作场所暴力分为身体暴力和情感暴力两类[12]。身体暴力被描述为使用身体力量导致身体和心理伤害的行为，而情感暴力则指使用非身体手段造成心理伤害的行为[12]。这些宽泛的分类未能有效涵盖各种暴力类型，特别是非身体暴力类型，如情感虐待。因此，有必要进一步研究护士群体中特定类型工作场所暴力的患病率。

最近一项关于护士接触工作场所暴力的综合综述分析了136项国际研究，这些研究在包含 151,347名护士的汇总样本中报告了身体暴力、非身体暴力、欺凌和性骚扰的流行率[7]。该综述发现，全球有32%的护士曾遭遇身体暴力，63%遭遇非身体暴力，48%遭遇欺凌，18%遭遇性骚扰。在急诊科（身体= 50%，非身体= 81）、心理健康领域（身体= 55%，非身体= 73%）以及长期护理场所（身体= 46%，非身体= 34%），护士遭遇暴力的比例最高。性骚扰患病率最高的是精神病机构（ 30%），其次是医院工作的护士（19%）。尽管这项定量综述提供了重要信息，但该研究未能区分不同护理角色（例如直接和非直接护理）；而是根据世界地区（即盎格鲁、亚洲、欧洲、中东）对护士进行分类；且流行率基于各研究中对暴力操作化和测量方式的巨大差异。综述文献中报告最常见的暴力类型为身体暴力、非身体暴力、欺凌和性骚扰。因此，该综述将数据归入这四类暴力类别中，同时承认各研究在暴力定义和评估方法上的差异。

在本研究的国家背景下，加拿大，工作场所暴力似乎在不列颠哥伦比亚省尤为普遍。2005年关于护士工作与健康的全国调查显示，不列颠哥伦比亚省护士报告的身体暴力（33% vs. 29%）和情感暴力（50% vs. 44%）暴露率均高于全国平均水平。该研究仅使用了两类暴力[9]。另外两项较早的加拿大研究采用了五种具体的暴力类别，但这些研究是基于二十多年前收集的数据[4,6]进行的。

除了上述影响针对护士工作场所暴力流行率的因素外，暴力研究还需包括暴力来源以及与暴力相关的工作环境因素。工作场所暴力根据暴力的来源或煽动者进行分类。暴力煽动者分为：受害者客户（例如患者、家属）、与受害者在同一组织工作的其他员工（例如护理同事、管理层）、与受害者有个人关系的个体（例如配偶）以及与受害者或组织无关联的个体（例如陌生人）[13]。根据先前研究，医疗保健领域中的大多数工作场所暴力事件是由患者及其家属/访客引起的。例如，上述国际综述报告指出，大多数身体和非身体工作场所暴力分别由患者（64%和54%）和家属/访客（30%和47%）所引发，其次是组织员工，如护理同事、医生和主管（2%–6% 和 22%–39%）[7]。

工作场所特征，例如资源缺乏、人员配备不足、工作量大和长时间等待，通常是患者对医疗服务提供者攻击行为的根源[5,14–16]。例如，最近的一项研究发现了护士工作量大、患者/家属投诉与暴力升级之间的关联[5]。其他研究已经证实了不同医疗保健部门（如急性护理、长期护理）[17]和地理区域（如城市、农村）[18–20]之间在护士人员配备的充足性和工作量管理方面的差异。因此，针对护士的暴力研究需要考虑可能影响针对他们实施暴力行为的各种情境。

总之，大多数先前关于工作场所暴力的研究都是针对城市急性护理环境中工作的直接护理护士开展的。目前关于非直接护理岗位护士、在医院外不同医疗保健部门以及城市/农村地区工作的护士中工作场所暴力流行率的研究证据较为有限。本研究弥补了先前研究的不足，并纳入了与暴力相关的其他工作场所因素，特别是暴力的来源或引发者以及工作环境特征。因此，本研究旨在加拿大一个报告护士遭受暴力发生率最高的省份，建立工作场所暴力的全面基线描述性数据，为后续进一步探索基于护士角色、专业领域、医疗保健部门及城乡情境的不同类型暴力最具有预测性的因果关系奠定基础。

2. 材料与方法

这是一项采用横断面描述性和相关性设计的不列颠哥伦比亚省护士全省范围的研究。省级工会通过电子邮件向全省约万名成员发送了电子调查的链接，邀请他们参与一项关于工作场所心理健康与安全的研究。为了提高回应率，调查开放时间为两个月，并通过工会的电子新闻通讯每周发送电子邮件提醒。该研究还通过工会的社交媒体和印刷广告进行宣传。此外，受访者可参加赢取两块Apple Watch的抽奖活动。受访者被告知参与完全自愿，完成调查即表示知情同意。

总体而言，共回收了5512份调查问卷，预计回复率为12%。如果护士正在积极工作且完整填写了工作场所暴力相关问题，则被纳入本研究。最终样本量为4462。本研究已获得大学行为研究伦理委员会的伦理审批（批准编号：H18‐02724）。

2.1. 测量指标

职场暴力类型通过一个单个问题进行测量，该问题询问了去年暴露于五种不同类型工作场所暴力的频率。此问题此前已进行内容效度验证，并在不列颠哥伦比亚省护士的研究中使用过[6]。工作场所暴力的类型包括：（i）身体攻击（例如被吐口水、被咬、被打、被推），（ii）袭击威胁（例如意图造成伤害的口头或书面威胁、攻击性行为），（iii）情感虐待（例如侮辱、手势、羞辱、胁迫），（iv）言语性骚扰（例如不受欢迎的私密问题或带有性意味的言论），以及（v）性侵犯（例如任何强迫性身体接触，包括强行触摸和抚摸，以及强迫性行为，包括强行性交）。回答选项采用七点量表，范围从从不（0）到每天（6）。回答选项被重新编码为从不（0）与曾经（1）。

工作场所暴力来源通过向报告经历过工作场所暴力的受访者提出一个可多选的问题来测量。受访者被要求针对他们所经历的每种工作场所暴力类型，从七个选项中确定其来源：(i) 患者，(ii) 家属/访客，(iii) 医生，(iv) 护理同事，(v) 辅助医疗人员，(vi) 管理层，以及 (vii) 其他。该问题以两种方式进行了编码和分析：(a) 区分仅识别出单一来源与多个来源的受访者；(b) 探讨护士在每个来源类别中的回答情况。对于前者，将每种工作场所暴力类型中识别出多个来源的护士重新编码为“多重来源”类别。对于后者，护士的回答保持原始形式不变。此问题此前已在针对不列颠哥伦比亚省护士的研究中进行过内容效度验证并使用过[6]。

工作场所特征通过一系列问题进行测量，这些问题要求护士根据医疗保健部门（急性护理、社区护理、长期护理）和地理区域（城市、郊区和农村）确定其主要工作场所。急性护理护士还需通过一个可多选的问题，从17个选项中确定其工作场所的主要护理专业。依据先前关于护士工作场所暴力的研究，这些选项被重新编码为医疗/外科、重症监护、急诊、精神病学及其他专业[6]。识别出多个专业的护士被重新编码为“多专业类别”。这些问题在此前针对不列颠哥伦比亚省护士的研究中已进行过内容效度验证[21]。

人口统计学特征通过一系列问题进行测量，这些问题要求护士提供其年龄、性别（女性、男性、不愿说明）、职业资格（持证实习护士、注册护士、注册精神病护士和双重注册护士）、教育（文凭/证书、学士学位、研究生学位、其他）、护理工作经验年限以及角色（直接护理提供者、护士领导、护士教育者）。

2.2. 数据分析

采用描述性统计方法（如频数、百分比和交叉表）对数据进行分析。使用卡方分析来检验不同护理角色、医疗保健部门、地理区域和护理专业之间工作场所暴力的差异。对于导致交叉表中出现空单元格的变量，未进行卡方分析，因为空单元格违反了该检验统计量的一个重要假设。数据分析使用 Windows版社会科学统计软件包25.0（SPSS公司，美国伊利诺伊州芝加哥）完成。

3. 结果

表1显示了受访者的个人及工作场所特征。绝大多数受访者为女性（91%）、注册护士（78%），年龄范围在25至54岁之间（80%）。约50%的受访者拥有学士学位，且护理工作经验年限少于11年。

大多数护士在城市（63%）的急性护理（74%）环境中担任直接护理角色（90%）。多数急症护理护士就职于医疗/外科（35%）、其他（22%）和重症监护专业（18%）。

表2显示了不列颠哥伦比亚省护士中不同类型工作场所暴力的患病率，以及在不同护理角色、医疗保健部门和地理区域之间的分布情况。在不列颠哥伦比亚省护士中，最常见的工作场所暴力类型依次为情感虐待（83%）、袭击威胁（78%）、身体攻击（67%）、言语性骚扰（55%）和性侵犯（11%）。平均而言，不列颠哥伦比亚省护士每月经历一次情感虐待（M= 2.0，SD= 1.7）和袭击威胁（M= 1.9，SD=1.7），每年数次身体攻击（M= 1.3，SD= 1.4）和言语性骚扰（M= 1.0，SD=1.3）；而性侵犯（M= 0.2，SD= 0.5）则很少发生。

尽管最常见工作场所暴力类型分别为情感虐待、袭击威胁和身体攻击，而性侵犯和言语性骚扰则是所有三种护理角色、医疗保健部门和地理区域中最不常见的工作场所暴力类型。就护理角色而言，直接护理护士（范围= 12%–84%）和护士领导者（范围= 10%–79%）报告的所有类型工作场所暴力明显多于教育工作者（范围= 0%–60%）（χ2(24,462) = 50.3–89.8，p< 0.001）。就医疗保健部门而言，急性护理（范围= 13%–85%）和长期护理护士（范围= 16%–84%）报告的所有类型工作场所暴力明显多于社区护理护士（范围= 4%–72%）（χ2(24,462) = 57.1– 591.1，p< 0.001）。就地理区域而言，城市、郊区和农村地区在四种类型的工作场所暴力方面没有统计学上的显著差异（χ2(24,443) = 0.6–5.7，p>0.05）。一个例外是言语性骚扰，在农村地区的护士中报告率最高（61%），高于城市（52%）和郊区（57%）地区的同行（χ2(24,443) = 22.5，p< 0.001）。

表3显示了不同护理专业领域中急性护理护士所经历的工作场所暴力类型的患病率。在急性护理各护理专业领域之间，所有类型的工作场所暴力的患病率均存在统计学上的显著差异（χ2 （53,260） = 140.5–424.1，p< 0.001）。总体而言，工作场所暴力最常发生在急诊科（范围= 17%–97%）、精神科（范围= 8%–96%）和医疗/外科（范围= 20%–91%）专业的急性护理护士中。重症监护及其他专业领域的护士遭受各类工作场所暴力的情况较少。

表4显示了不同护理角色、医疗保健部门和地理区域中工作场所暴力类型的发生率及其来源（单一与多重）。在所有护理角色以及大多数医疗保健部门和地理区域中均观察到类似的模式。尽管身体攻击（范围：70%–84%）、言语性骚扰（范围：64%–74%）和性侵犯（范围：66%–78%）通常由患者发起，但情感虐待（范围：60%–77%）和袭击威胁（范围：33%–53%）最常报告来自多重施暴者。例外情况包括社区和长期护理场所以及农村地区的袭击威胁，其中患者被单独认定为这些暴力类型中最常见的单一肇事者。

表5同样显示了不同护理角色、部门和地理区域中各类工作场所暴力按来源的流行率，但未对报告了多种来源的同一类工作场所暴力进行归类。因此，表5中的百分比分别报告了每种来源的工作场所暴力流行率。总体而言，在各种角色、部门和地理区域中，患者是身体攻击（范围：94%–99%）、言语性骚扰（范围：76%–91%）和性侵犯（范围：80%–89%）最普遍的来源。对于袭击威胁，最常见的来源是患者（范围：78%–96%），其次是家属/访客（范围：33%–57%）。类似地，在不同护理角色和情境中，情感虐待通常主要由患者（范围：46%–84%）和家属/访客（范围：39%–69%）实施。一个例外是护士教育者所经历的情感虐待，他们认为护理同事是此类暴力最常见的来源（58%）。

4. 讨论

我们发现，不列颠哥伦比亚省护士在不同护理角色和情境中，各类工作场所暴力的患病率及其来源存在差异。不列颠哥伦比亚省护士报告的最常见工作场所暴力类型依次为情感虐待、袭击威胁和身体攻击。先前对不列颠哥伦比亚省护士的研究也显示出类似结果，即情感虐待（37%）、袭击威胁（22%）和身体攻击（21%）是最常见的工作场所暴力类型[4]。然而，我们的数据显示，各类暴力的发生比例比先前研究报告的比例高出两到十倍。例如，我们发现去年有85%的急症护理护士和84%的直接护理护士报告经历过情感虐待，而先前研究发现，在过去五个班次中，急性护理环境中的直接护理护士仅有37%报告遭遇过此类工作场所暴力[4]。这种差异在较不常见的工作场所暴力类型中也同样显著，例如言语性骚扰（本研究 = 56%–58% 对比 先前研究 = 8%）和性侵犯（本研究 = 12%–13% 对比 先前研究 = 0.8%）[4]。

这些数据可能反映了自二十年前以来针对不列颠哥伦比亚省护士的工作场所暴力事件的实际增加[4]。尽管这些研究使用了不同的时间段来探讨工作场所暴力，但随着时间推移的上升趋势也可能代表着更完善的检测和报告机制。该省级护士工会于2017年发起了一项全省范围的活动，旨在打击暴力正常化的文化，并提高人们对于暴力并非护士工作一部分的认识[22]。

在护理角色和部门之间，工作场所暴力的流行率存在差异。与护士教育者相比，更高比例的直接护理护士和护士领导者报告遭受了所有类型的工作场所暴力。这一发现结合研究结果进行解读：患者及其家属/访客被认定为工作场所暴力最常见的引发者。直接护理护士处于医疗照护提供的最前线，在护理时长和与患者的接近程度方面承担了大部分病人护理工作。因此，当患者及其家属/访客的需求未得到满足时，这些护士往往成为其沮丧情绪的主要目标。最近的一项研究发现，直接护理护士繁重的工作量与更频繁的患者及家属投诉之间存在关联，并进一步升级为对护士的情感和身体暴力[5]。未来的研究应探讨病人护理质量对针对护士的工作场所暴力的影响。此外，还需进一步探索针对护士领导者的暴力行为。目前关于非直接护理岗位护士遭受暴力的公开发表研究十分匮乏。我们推测，护士领导者的角色可能涉及介入患者/家属对其护理服务不满的情境中，使其身处病床旁，而此时诸如焦虑和挫败等情绪正在加剧。研究表明，护士通常通过同事和上级的支持来应对工作场所暴力[23]。具体而言，本研究发现，三分之一的护理受害者在遭遇工作场所暴力后会与上级讨论事件[23]。我们推测，领导者在工作场所暴力管理中的参与可以解释本研究中他们报告暴露率较高的现象。未来的研究应进一步探讨护士领导者经历工作场所暴力的情况。

尽管所有类型的暴力增加都令人担忧，但相较于十年前性暴力类型的增长尤其令人不安。一项包含41项研究的荟萃分析指出，容忍的组织文化是性骚扰最重要的预测因素之一。该发现凸显了医疗机构在预防针对护士的工作场所暴力（特别是性暴力）方面的重要作用[24]。该荟萃分析还发现，遭受性骚扰与心理健康和身体健康状况不佳、生活满意度降低以及创伤后应激障碍（PTSD）相关[24]。

与社区护理护士相比，急性护理和长期护理部门的护士遭受工作场所暴力的比例更高。这一发现可以通过社区护理中患者与家属/访客接触时间较短来解释，而其他两个部门的患者及其家属/访客通常住院时间较长，足以察觉到因人员短缺、繁重的工作量和长时间等待等工作环境条件所导致的护理质量变化。尽管不同地理区域的护士工作环境条件存在差异，但我们并未发现不同地理区域之间大多数类型工作场所暴力的流行率存在统计学上的显著差异。然而，大多数类型工作场所暴力的原始流行率在农村地区略高。因此，我们推测本研究可能缺乏足够的统计效能来检测工作场所暴力流行率中的较小差异。正如以往工作场所暴力研究所述，即使轻微的暴力暴露也可能带来重大不良后果。

我们还发现，在急诊科、精神科以及医疗/外科专科从事急性护理的护士报告了几乎所有类型工作场所暴力的最高患病率。早期研究已将这些护理专业领域确定为高风险区域[7,25,26]。然而，不同护理专业领域之间的工作场所暴力模式似乎发生了变化。在本研究中，虽然急诊科护士报告的身体攻击、情感虐待和言语性骚扰的患病率最高，但医疗/外科护士报告的性侵犯患病率最高。袭击威胁在急诊科护士和精神科护士中的报告率相当。先前对不列颠哥伦比亚省护士的研究发现，最常见的工作场所暴力类型包括：医疗/外科专科中的身体攻击；精神病学专业中的袭击威胁、言语性骚扰和性侵犯；以及急诊科中的情感虐待[6]。

暴力模式因护理专业不同而变化的一个可能解释是，在资源不足的医疗环境中，患者病情复杂性和护理需求增加。一项针对医院护士的澳大利亚研究发现，不同的工作场所因素组合（例如，有限的资源、工作要求）可预测来自患者和同事的特定类型的攻击行为[27]。例如，工作要求增加与患者袭击威胁相关。研究人员提出，当护士面临繁重的工作量等压力时，其回应患者需求的能力下降，从而引发袭击威胁[27]。

例如，加拿大卫生信息研究所数据库显示，2014年至2019年期间，与其他省份急诊科等待时间相比，不列颠哥伦比亚省患者在急诊科的等待时间高于全国平均水平[28]。因此，不列颠哥伦比亚省护士在急诊科遭遇工作场所暴力的高患病率可能与那些必须长时间等待评估和治疗而感到沮丧的患者及家属有关。此外，患有心理健康诊断和物质使用障碍的患者是急诊服务最频繁的使用者之一[29]。研究表明，急诊科最大的安全与安保问题来自不满的患者和行为健康问题[30]。然而，我们希望指出的是，来自‘低风险’区域（如重症监护环境）超过一半的护士报告曾遭受某些类型的工作场所暴力，这表明护士工作场所暴力已成为不列颠哥伦比亚省急性护理环境中的一项系统性问题[31]。

最后，本研究发现患者及其家属是针对护士的几乎所有类型工作场所暴力最常见的施暴者。据我们所知，尽管这是首个探讨多种护理角色和情境下护士工作场所暴力患病率的研究，但先前的国内外研究在护士总体样本中也报告了类似发现[6,7]。我们还发现，在各种角色和情境中的护士群体中，横向暴力尤其是情感虐待的患病率相对较高。令人惊讶的是，护理同事被护士教育者认定为情感虐待最主要的来源，甚至超过患者及其家属。虽然先前研究也指出了护士之间存在欺凌和横向暴力的现象[7,32–34], ，但我们认为其在教育工作者中高发的原因在于他们深度参与培训和指导其护理同事。

本研究结果表明，迫切需要制定更具针对性且针对不同角色和情境的工作场所暴力预防措施。2019年，加拿大下议院卫生常设委员会提出了九项建议，旨在减少并消除医疗工作者中的工作场所暴力[1]。虽然其中一些建议侧重于解决工作场所暴力的根本原因，但其他建议则强调了现有干预措施的重要性，以更好地保护医疗工作者及其客户的安全与健康[1]。最近一项针对不列颠哥伦比亚省心理健康和内外科护士的研究发现，现有的多项干预措施效果不佳[31]。例如，尽管预防培训和个人防护设备（即个人警报装置）被广泛使用，但并未对护士对工作场所安全的感知产生积极影响。能够增强护士对工作场所安全感知的策略包括与领导层的交流以及参与协作问题解决[31]。因此，领导层必须让护士参与有关预防工作场所暴力的政策、决策和干预措施。研究人员、医疗机构雇主、政策制定者和执业人员应共同努力，评估并实施更有效的干预措施，以确保在各种角色和情境下的护士工作场所安全。

4.1 限制

这是首次在全省范围内开展的研究，旨在探讨近4500名护士在不同角色、部门、地理区域和护理专业领域中各类工作场所暴力的类型和来源的患病率。然而，本研究存在若干局限性。第一，研究的应答率较低，这引发了对抽样偏差和外部效度的担忧。尽管高应答率并不能确保代表性，反之亦然，但研究结果在推广到其他样本和情境时应谨慎对待[21]。第二，关于工作场所暴力的问题涉及去年一年内的暴露情况，因此可能存在回忆偏差。第三，对工作场所暴力暴露类型的回答被重新编码为二分变量，忽略了暴露频率的差异。最后，由于数据具有横断面性质，我们无法在研究变量之间建立因果关系。

5. 结论

本研究发现，最常见的工作场所暴力类型依次为情感虐待、袭击威胁和身体攻击。对于大多数护士而言，患者及其家属/访客是工作场所暴力最常见的施暴者。不同护理角色、医疗保健部门和护理专业之间，各类工作场所暴力的患病率存在差异。自二十年前针对不列颠哥伦比亚省护士遭受工作场所暴力的研究以来，所有类型的暴力事件均有所增加。这些变化可能反映了实际发生率的上升，也可能是检测和报告机制改善所致。本研究结果将有助于制定减轻护士及其他医疗服务提供者风险的工作场所干预措施。本项调查研究的一个前提是，护士最了解哪些措施对自己有效或无效。因此，护士应参与适合其特定情境和患者人群的工作场所干预措施的设计与实施。