莱姆心肌炎与房室传导阻滞的诊断治疗

医疗保健

Communication莱姆心肌炎与高度房室传导阻滞的诊断和治疗的系统性方法

1. 引言

莱姆病是一种可表现为多系统受累的感染性疾病，通常由肩突硬蜱传播，致病原为革兰氏阴性螺旋体细菌伯氏疏螺旋体。北美洲最常见的虫媒传染病莱姆病主要发生于3月至10月之间，其中超过60%的病例报告集中在6月和7月。

莱姆心肌炎（LC）最早由Steere等人于1980年描述，是莱姆病的早期表现，通常在感染发生后一至两个月内出现（范围为< 1至28周）[3,4]。莱姆病中心脏受累的发生率估计为0.3%至4%[5]。

与莱姆病在性别上的相对均等分布相比，LC具有明显的男性占优势，比例约为3:1[2]。尽管也可能出现其他无症状传导障碍——包括窦房结疾病、房内传导阻滞、异常结性恢复时间以及室间延迟[5–9]——但高程度房室（AV）传导阻滞最为常见，约占LC病例的90%，需要进行心脏监测[3,7]。

莱姆心肌炎（LC）中的透壁性炎症主要由巨噬细胞和淋巴细胞[10],组成，并集中于心脏基底部、室间隔基底部以及血管周围区域[10,11]。LC中房室结（AV node）受累的病理生理学机制可能与其解剖位置、组织学特征及代谢机制有关[12]。传导阻滞通常位于希氏束以上，即房室结水平[4]。PR间期> 300毫秒的患者进展为完全性房室传导阻滞[4]的风险最高。进展为完全性心脏传导阻滞可能非常迅速，若不及时治疗，可能致命[13–15]。

通常情况下，高度房室传导阻滞的治疗需要起搏治疗。然而，莱姆心肌炎中的房室传导阻滞可能会恢复至正常传导，通常在开始抗生素治疗后的10天内自行缓解[12,16,17]。如果莱姆心肌炎中的房室传导阻滞确实是暂时性的，则无需植入永久起搏器[16]。因此，在出现高度房室传导阻滞的患者中识别莱姆心肌炎至关重要，以避免起搏器植入相关的固有风险，如围手术期感染、导线脱位和侵蚀[18]。

此外，考虑到莱姆心肌炎患者的年轻人群特征，不必要的起搏器植入将导致后续终身多次脉冲发生器更换以及相关的累计医疗费用负担[19]。

2. 莱姆心肌炎诊断与管理的系统方法

病例系列表明，患者通常在多次就诊后才被怀疑患有莱姆心肌炎[19]。许多莱姆心肌炎患者无法回忆起明确的蜱虫叮咬史。尽管游走性红斑出现在70–80%的莱姆病病例中[6,20]，但在莱姆心肌炎中这种典型皮疹的发生率较低（40%）[5]。及时治疗莱姆心肌炎可缩短心脏表现的持续时间，并预防莱姆病后期并发症[5,21]。若未能在其早期阶段及时识别并积极治疗莱姆病，可能增加对临时或永久起搏的需求[17]。

2.1. 莱姆心肌炎可疑指数（SILC）风险评分

为了评估患者的高度房室传导阻滞由莱姆心肌炎（LC）引起的可能性，我们提出了莱姆心肌炎可疑指数（SILC）评分（表1）[22]。该新型风险评分对多个危险因素赋予权重：年龄< 50[5,6,19]；男性性别[2]；户外活动或流行地区[2,23]；莱姆病全身症状，包括发热、不适、关节痛、呼吸困难、晕厥前兆和晕厥[4,24]；蜱虫叮咬史[19]；以及游走性红斑[6]。一项初步验证研究将SILC风险分层工具回顾性应用于88例莱姆心肌炎病例（其中83例来自所有已发表的伴有高度房室传导阻滞的莱姆心肌炎病例的系统综述，5例来自我们的临床经验），结果显示敏感性为93.2%（若某变量信息缺失，则保守赋值为零）。当SILC评分应用于所有SILC变量均有报告的病例时（n= 32），敏感性提高至100%[22]。

变量	值
年龄 < 50 岁	1
男性	1
户外活动/流行地区	1
全身症状¹	2
蜱虫叮咬	3
游走性红斑	4

¹ 发热、不适、关节痛、呼吸困难、晕厥前兆和晕厥。

2.2. 莱姆心肌炎诊断与治疗算法

图1 莱姆心肌炎与高度房室传导阻滞诊断与管理的系统性方法。

对于出现高度房室传导阻滞的患者，应计算其SILC评分。如果总SILC评分为0–2（低风险），则应遵循高度房室传导阻滞的标准治疗方案；如果总SILC评分为3–6（中风险）或7–12（高风险），则应进行莱姆病血清学检测（酶联免疫吸附试验（ELISA）阳性及蛋白印迹试验阳性）以确认感染[25–27]。

由于延迟的免疫反应，血液血清学检测可能出现假阴性结果，因此血清学阴性并不总能排除早期莱姆病感染。然而，由于莱姆心肌炎是莱姆病播散期的表现，绝大多数莱姆心肌炎患者对IgM和/或IgG抗体呈现血清阳性反应[28]。值得注意的是，IgG抗体可能在莱姆病康复后长期存在，因此血清阳性并不一定意味着近期B.burgdorferi感染是心脏症状的原因。

2.2. 莱姆心肌炎诊断与治疗算法（续）

在等待莱姆血清学检测结果期间，应开始经验性静脉注射抗生素[21]。尽管目前缺乏关于莱姆心肌炎最佳抗生素方案或给药途径的对照试验，但专家意见和病例报告的支持性数据表明，应使用头孢曲松（2克静脉注射每日一次；成人每日一次；儿童每日一次静脉注射50–75 mg/kg）为一线治疗方案，但合适的替代方案包括静脉注射头孢噻肟或青霉素G。

入院时的心动过缓的处理取决于其是否有症状。无症状的心动过缓应进行心脏监测，因为莱姆心肌炎患者可能从PR间期延长进展为完全性阻滞和停搏，且房室传导阻滞的程度可迅速波动[29,30]。有症状的心动过缓应采用临时起搏（标准或临时‐永久起搏器）进行管理。约三分之一的莱姆心肌炎患者需要临时起搏[3,16,19]。

如果莱姆病血清学确诊，则应继续使用静脉注射抗生素10‐14天，随后进行4至6周的口服抗生素方案。合适的口服抗生素包括多西环素、阿莫西林和头孢呋辛酯（孕妇或儿童<8岁以下不应使用多西环素）。应开具出院前应激试验，以评估房室传导的稳定性。建议在出院后4至6周安排门诊心电图，以确认PR间期正常，并排除其他任何心律或传导异常。

3. 结论

SILC风险评分可能有助于识别以高度房室传导阻滞就诊的莱姆心肌炎患者。莱姆心肌炎中的高度房室传导阻滞可通过抗生素治疗，通常预后极佳，可避免不必要的永久起搏器植入。