疼痛信念对慢性背痛的影响

医疗保健

Article慢性下背痛中疼痛信念与身心健康结果测量的关系： 直接效应与间接效应

1. 引言

尽管受到了相当多的关注，下背痛仍然是医学领域最神秘的问题之一，尤其是其慢性形式。大多数人在一生中的某个时刻都会经历背痛[1],，但只有少数人能获得明确的诊断[2,3]。大多数下背痛在本质上基本是非特异性的，但其社会成本却超过了癌症、冠状动脉疾病和艾滋病三者合计的成本[4]。

Dagenais、Caro和Haldeman进行的一项系统评价[5]显示，在成本计算方面存在不一致，但所有研究均表明背痛给社会带来了重大负担。就医疗保健[6]成本而言，英国最近的一项研究表明，慢性下背痛[6]患者的相关成本是匹配对照组的两倍[6]。这种情况曾被称为“流行病”[7]，也被形容为“ 20世纪的医学灾难”[8]，或许仍是生物医学[8]方法失败的最显著例证之一。目前，生物心理社会模式主导着相关文献[9,10]，心理社会因素已被认为在评估[9,10]和治疗/管理[11,12]中具有根本性作用。

理解心理社会影响的关键在于考虑个体的信念[9,10]、认知[9,10]和行为[9,10]。因此，解决患者的疼痛信念、认知及相关行为已成为疼痛管理中的一个重要问题，尤其是在慢性疼痛中。这些信念及相关行为与以下方面有关：活动受限程度[13]；疼痛行为频率[14]；经历的疼痛严重程度[15]；以及相关抑郁水平[16]。该领域中两个最重要的构念是恐惧与灾难化，它们由信念驱动，并影响后续的认知和行为。这些重叠的构念会影响对疼痛的警觉性，进而也可能导致感知到的疼痛严重性增加[17]。最近的一项荟萃分析显示，恐惧与残疾之间的关系在幅度上为中等至较大[18]。

最终，与疼痛相关的恐惧比疼痛本身更具致残性[19]，因为恐惧会促使回避行为[20,21]。反过来，回避行为会影响日常生活活动，并在从急性疼痛到慢性疼痛的转变中起重要作用[22]。恐惧的一个关键要素是对再次受伤的恐惧[23],，这可能是康复的主要障碍。此外，预期信念也是慢性疼痛中的一关键因素。阿沙里和尼古拉斯[24]的研究表明，疼痛自我效能信念是疼痛行为及与疼痛相关残疾的重要决定因素。最近，德尼森等人[25]的研究结果表明，在患有肌肉骨骼疼痛的初级卫生保健患者中，自我效能信念对残疾的影响甚至比恐惧回避信念更为重要。疼痛自我效能可以中介临床预测因子与结果指标之间的关系。疼痛自我效能中介了疼痛严重程度与相关残疾之间的关系[26,27]，以及疼痛相关恐惧与残疾之间的关系[28]。它还中介了恐惧与疼痛强度之间的关系[28]，以及疼痛强度与相关抑郁之间的关系[26]。内在疼痛控制可以在治疗后中介抑郁水平和疼痛行为的降低[29]。

然而，解决 问题性信念 以及相关的 认知 和 行为 可以改善 功能 [30]。现代背痛管理项目通常基于认知行为方法[31–33]和 锻炼 [34,35]的已证实有效性。

在本研究中，参与者来自一个明确针对参与者疼痛信念的计划[36],，特别是“疼痛=伤害”和“更多疼痛=更多伤害”这一错误观念。研究表明，解决这些“器质性”疼痛信念与康复计划后功能的改善相关[37]，并且这些信念的强度已被证实能够清晰地区分慢性下背痛患者与普通人群[38]。本研究旨在评估通过疼痛信念问卷 (PBQ) 测量的个体疼痛信念在多大程度上可以解释与疼痛相关的身心健康结果指标[39]。此外，还旨在评估疼痛自我效能和控制点在疼痛信念与身心健康结果指标之间关系中的中介作用。

2. 材料和方法

2.1. 样本

样本包括341名个体，这些个体被转介至位于英格兰诺丁汉郡的诺丁汉背部团队项目。该项目是针对慢性下背痛患者的多学科背痛管理项目，通过连续数周的7个半天的课程进行实施。项目在社区环境中开展，即利用休闲中心的设施，作为要求参与者前往医院场所的替代方案。该项目采用认知行为方法，并告知患者每次课程将包含教育、锻炼、放松以及与主要工作人员的讨论（包括目标设定）。

课程由物理治疗师、职业治疗师和护士共同授课，并有临床心理学家提供额外支持。作者与该项目无关，且在项目中无任何临床职责。参与者完成了项目内使用的标准测试组合以及疼痛信念问卷。在研究期间，每位前来接受评估的患者均同意将其数据用于研究，但并非所有回答都完整（n = 290）。所有数据均在项目开始前的评估时收集。

2.2. 测量指标

PBQ包含12个项目，代表两个量表，作者将其描述为“器质性”（8个项目）和“心理性”（4个项目）[37]。该问卷的一个优点是，填写者无需处于疼痛状态或患有特定疾病即可完成（即与疾病状况无关）。PBQ此前已成功用于慢性背痛的相关研究[37–40]以及在英国普通人群中使用[38]。此次研究中，原始的6点（“总是”到“从不”）评分被修改为5点量表，以便与其他同时使用的问卷更好地匹配，这是更广泛研究的一部分[38]。这五个选项分别为：“所有时间”、“大部分时间”、“部分时间”、“很少时间”、“没有时间”。沃尔什和拉德克利夫在其针对慢性下背痛患者的研究中也描述了使用5点量表[37]。PBQ的器质性和心理性子量表分别通过各自量表中各项目的总分进行计分。

罗兰‐莫里斯残疾问卷（RDQ）[41]是评估与背痛相关的残疾最广泛使用的量表之一，最初源自疾病影响概况表（SIP）。从SIP中选取了24个与背痛可能影响的身体功能相关的项目。每个项目均加上“由于我的背痛”这一短语，以区分由背痛引起的残疾与其他原因导致的残疾[42]。要求患者指出在填写问卷当天，哪些陈述适用于自身情况。RDQ提供一个单一分数，通过计算被选中的项目数量得出。各项目未进行任何加权处理，因此得分范围为0（无残疾）至24（最大残疾）。RDQ简短、易于理解且便于完成[42]。

疼痛自我效能量表[43]是一个十项目问卷，每个项目采用0到6的评分尺度，其中0表示无信心，6表示完全有信心。这10个项目旨在涵盖与日常生活活动相关的多个方面。项目未加权，问卷提供一个单一量表。因此，得分范围为0（表示对完成日常生活活动毫无信心）到60（表示对完成正常日常生活活动完全有信心）。

医院焦虑抑郁量表（HADS）[44]是一种包含14个条目的筛查工具，由两个各含7个条目的量表组成——焦虑和抑郁。为了确保专注于焦虑和抑郁，排除了可能与躯体障碍相关的症状，以及提示更复杂或严重精神疾病的症状。该量表在临床实践和研究中被广泛使用。比耶兰达等人[45]的一项综述发现了七百多篇报告使用HADS的论文。研究表明该量表具有良好的心理测量特性，在评估焦虑障碍和抑郁的总体严重程度及“病例状态”方面表现良好。它已被广泛应用于背痛相关试验中，包括大规模的STarT Back试验[46]。

多维健康控制源问卷[47]包含18个项目，分为三个量表——内部、偶然和有权势的他人。该测量工具已使用数十年，其量表被认为可靠且有效[48]。它是一种通用测量工具，不针对特定症状或状况。该测量工具过去曾用于背痛研究[49]，并在疼痛信念问卷的开发过程中被使用[39]。

2.3. 分析策略与计分

初步分析重点关注完成问卷者与未完成问卷者在年龄和性别上的差异。一份完整问卷和一份未完整问卷的性别数据不可用。随后，分析重点转向信念、自我效能、控制点与抑郁、焦虑和残疾之间的相关性。接下来，采用回归分析来检验信念、自我效能和控制点变量对预测抑郁、焦虑和残疾的独立贡献。最后，使用基于自助法的中介模型检验图1中outlined的概念模型。对于每个信念与心理或身体结果的关系，均通过SPSS的“PROCESS”宏同时检验假设[50], with对每个间接效应进行5,000次自举重采样并计算偏差校正的95%置信区间（CI）。在自举分析中，若偏差校正的CI不包含0，则表示间接效应显著[51,52]。直接效应估计的是在自变量（器质性或心理性信念）上存在差异的两个案例，在因变量（残疾、焦虑或抑郁）上的差异程度，该估计独立于中介变量（自我效能和控制点变量）对因变量的影响。总效应是自变量对因变量的间接效应和直接效应之和[50]。

已检验替代模型，相关内容见附录。分析使用IBM SPSS 22 for Windows进行，α水平为 = 0.05。分析中未排除任何参与者。

2.4. 伦理

该研究的伦理审批由诺丁汉背部团队通过国家卫生服务流程提供。在获取参与者数据用于本研究的知情同意之前，研究人员在其评估期间向参与者提供了书面和口头说明。

3. 结果

3.1. 性别和年龄差异

完成所有问卷的个体年龄显著更大（平均 ±标准差 = 45.35 ± 13.14 对比 48.02 ± 13.61 年），且更可能是男性（43.8% 对比 31.8%），p< 0.05。

3.2. 人口统计学

对均值和标准差的分析表明，参与者与先前的下背痛样本相似[46]；见表1。

3.3. 双变量相关

在任何预测因子或结果指标上均未发现性别差异，p> 0.1。年龄与焦虑呈负相关，r= −0.15， p< 0.01，以及与内部控制点呈负相关，r= −0.13，p< 0.05。

因此，年龄被纳入后续的回归分析中。皮尔逊相关性显示，残疾、焦虑和抑郁之间存在强烈的相关性，但由于共享方差的比例低于50%，因此分别以每项作为结果变量构建了回归模型。残疾与器质性疼痛信念和自我效能密切相关，与心理性疼痛信念及控制点测量指标的相关性较弱但具有显著性。焦虑与器质性及心理性疼痛信念以及自我效能相关，与内控型控制点和他人控制点测量指标的相关性较弱但具有显著性；而与偶然控制点无关。抑郁与器质性疼痛信念和自我效能密切相关，与心理性疼痛信念及控制点测量指标的相关性较弱。费舍尔变换显示，器质性疼痛信念与残疾和抑郁的相关性显著强于心理性疼痛信念（p< 0.05）；器质性疼痛信念与焦虑的相关性与心理性疼痛信念和焦虑的相关性无显著差异。器质性疼痛信念与自我效能密切相关，与控制点测量指标的相关性较弱。心理性疼痛信念与内控型控制点相关，但与自我效能、偶然控制点及其他控制点无关（见表1）。

3.4. 回归分析：残疾

在检验多重共线性后（所有方差膨胀因子< 2；所有容差> 0.5），分析结果显示回归模型具有显著性（F(7, 333)= 56.82，p< 0.001），预测因子解释了结果中方差的54%（R²= 0.544，校正后R²= 0.535）。器质性疼痛信念与残疾之间、心理性疼痛信念与残疾之间存在显著正相关，疼痛自我效能与残疾之间存在显著负相关关系；其他变量之间无显著相关关系（见表2）。

中介分析的结果表明，器质性疼痛信念通过自我效应对残疾产生的间接效应显著，b= −0.23， p< 0.01，BCa置信区间（−0.27， −0.19），该间接效应解释了总效应的36%。相比之下，器质性疼痛信念通过控制点测量对残疾的间接效应不显著。器质性疼痛信念对残疾的直接效应也显著，b= 0.25，t= 4.79，p< 0.0001。相比之下，器质性疼痛信念通过控制点测量对残疾没有显著的间接效应。

对于心理性疼痛信念对残疾的影响，通过自我效能或控制源测量均未发现显著的间接效应。心理性疼痛信念对残疾的直接效应显著，b= 0.26，t= 4.35，p< 0.0001。还考察了将信念和控制点测量作为自我效能‐残疾关系中介的分析。这些结果表明，该模型不如所提出的模型简洁；相关内容见附录。

3.5. 回归分析：焦虑

回归模型具有显著性（F(7, 333) = 25.39，p< 0.001），预测因子解释了结果中35%的方差（R²= 0.348，调整后R²= 0.334）。心理性疼痛信念与焦虑之间以及偶然性疼痛信念与焦虑之间存在显著正相关关系。控制点与焦虑之间存在相关性，年龄与焦虑以及疼痛自我效能与焦虑之间存在显著的负相关关系；其他变量之间无显著相关性（见表2）。

中介分析的结果表明，器质性疼痛信念通过自我效应对焦虑产生显著的间接效应，b= −0.11， p< 0.0001，BCa CI (−0.15, −0.07)，该间接效应占总效应的18%；并通过偶然控制点产生显著的间接效应，b= 0.19，p< 0.0001，BCa CI (0.11, 0.27)，该间接效应占总效应的5%。器质性疼痛信念通过其他控制点测量对焦虑的间接效应不显著，且器质性疼痛信念对焦虑无直接效应，b= 0.05， t= 1.06，p= 0.29。对于心理性疼痛信念对焦虑的影响，通过自我效能或控制点测量均未发现显著的间接效应。心理性疼痛信念对焦虑的直接效应显著，b= 0.26，t= 4.70，p< 0.0001。

3.6. 回归分析：抑郁

回归模型具有显著性（F(7, 333)= 52.23，p< 0.001），预测因子解释了结果中52%的方差（R²= 0.523，校正后R²= 0.513）。器质性疼痛信念与抑郁、心理性疼痛信念与抑郁以及偶然控制点与抑郁之间存在显著正相关关系，疼痛自我效能与抑郁之间存在显著负相关关系；其他变量之间无显著相关关系（见表2）。

中介分析结果显示，器质性疼痛信念通过自我效能对抑郁存在显著的间接效应，b= −0.17，p < 0.0001，BCa CI (−0.19, −0.14)，该间接效应占总效应的27%；通过偶然控制点也存在显著的间接效应，b= 0.08，p< 0.005，BCa CI (−0.02, 0.13)，该间接效应占总效应的2%。器质性疼痛信念通过其他控制点测量对抑郁的间接效应不显著。器质性疼痛信念对抑郁存在直接效应，b= 0.07，t= 2.20，p= 0.03。对于心理性疼痛信念对抑郁的影响，通过自我效能或控制点测量均未发现显著的间接效应。心理性疼痛信念对抑郁的直接效应显著，b= 0.10，t= 2.42，p= 0.01。

4. 讨论

本研究有两个目的：一是考察疼痛信念与残疾、焦虑和抑郁之间的关联程度；二是评估这些关联是否通过疼痛自我效能和控制点产生中介作用。在341名下背痛患者样本中，器质性疼痛信念和心理性疼痛信念均与残疾、焦虑和抑郁相关。然而，与心理性疼痛信念相比，器质性疼痛信念与残疾和抑郁的关联更强。回归分析显示，这些关系在一定程度上独立于疼痛自我效能和控制点。此外，中介分析揭示了器质性疼痛信念与残疾、焦虑和抑郁之间存在通过自我效能以及（程度较轻的）偶然控制点的间接路径。相比之下，心理性疼痛信念仅与残疾、焦虑和抑郁存在直接关联。

纳入研究的341名参与者的性别比例与其他慢性下背痛研究相似[46,53]。对常用评估指标（RMDQ、PSEQ和HADS）的描述性统计进行分析，显示出慢性下腰痛患者中较为典型的模式。平均残疾程度为9.6，与希尔等人在STarT Back试验[46]中发现的数值（9.8）相近，但略高于福斯特等人[53]大规模研究中的结果（8.6）。PSEQ平均得分为34.1，与福斯特等人[53]报告的结果（37.8）相近，该分数高于尼古拉斯[54]报告的25.8，但低于科斯塔等人[55]在慢性下腰痛患者中报告的44.4，因此处于慢性下腰痛患者报告范围之内。平均焦虑得分为8.2，再次与福斯特等人[53]报告的结果（8.3）相似，仅略高于希尔等人[46]报告的7.5。抑郁得分低于焦虑得分，这与文献中的普遍情况一致，且6.0的平均值与福斯特等人[53]报告的6.5以及希尔等人[46]报告的5.9相符。总体而言，这一样本可被视为典型的慢性下腰痛患者群体，无明显特殊之处。

器质性疼痛信念涉及个体对疼痛原因的感知（“疼即伤”）及其管理（控制和锻炼/活动问题）。因此，它们可被视为衡量‘生物医学思维’的一个指标[38]。这些器质性信念与残疾、焦虑和抑郁等结果指标相关。较高的器质性疼痛信念与更高水平的残疾、抑郁和焦虑相关。单独来看，它可能被认为是这些结果的良好预测因子，但中介分析显示，其大部分效应（在焦虑方面甚至是全部效应）是通过自我效能，以及较小程度上通过偶然控制点产生的间接效应。由于数据的横断面性质，可以构建不同的中介模型，但本研究所采用的既定模型符合关于疼痛自我效能的文献[26–28]且是最简洁的模型（见附录）。

心理性疼痛信念涉及焦虑、抑郁、对疼痛的关注以及放松问题的影响。这些信念也与结果指标相关，但其关联强度远低于躯体信念。较高的心理性疼痛信念水平与较高的残疾、抑郁和焦虑水平相关，但这种关系相对较弱。此外，中介分析显示，这些效应均未通过自我效能或控制点测量产生间接作用。因此，心理性疼痛信念与残疾、抑郁和焦虑直接相关。此外，它们似乎与其他常用信念测量（如恐惧回避信念）所涉及的结构明显不同，而恐惧回避信念与躯体信念类似，会通过自我效能[28]产生中介作用。拜尔德和哈斯拉姆[38]发现，心理信念能够区分慢性下腰痛患者与非临床样本，但与躯体信念不同的是，在非临床样本中，经历频繁疼痛者与无频繁疼痛者之间并无差异。这可能表明心理性疼痛信念受到慢性病程的独特影响，而不仅仅是疼痛的存在所致。

PBQ已成功应用于慢性下背痛样本[37,38,40]，本研究支持了该测量工具的价值。这些量表展示了对关键身心健康结果测量的直接和中介效应。该测量工具在研究与实践中均具有实用性，因为它涉及可改变的临床相关信念，并且是许多康复项目关注的重点。事实上，努力减弱关于疼痛的起源、性质和治疗的这些信念（特别是“生物医学”信念）的强度，应在慢性下腰痛康复中产生积极结果[37,40]。

本研究支持自我效能是残疾的重要预测因子[24,25,53]这一观点。在双变量分析中，它与残疾具有强关联性，并且在回归模型中进一步证实了其作为残疾独立预测因子的重要性。自我效能还与心理健康结果测量指标存在显著关联，尤其是与抑郁。此外，研究结果支持以往研究的发现，即自我效能在信念与结果之间起到中介作用[26–28]。尽管希弗斯托·普吕珀等人[56]在一项研究中质疑包括自我效能在内的心理变量的影响（这些心理变量仅解释了自报残疾方差的19%），但值得注意的是，该研究使用了一般自我效能量表，而非本研究及上述先前研究中所采用的疼痛特异性量表[24,28,53]。疼痛自我效能可能是慢性下腰痛中最具有影响力和价值的心理构念之一[53]，因此在实践和研究中测量这一构念或许是明智之举。这些信念可能通过结合教育和渐进式暴露的认知行为、基于锻炼的项目成为临床干预的目标。

多维健康控制源（MHLC）量表是一种通用量表，而非像本研究中使用的其他量表那样的疼痛特异性问卷。因此，它在该患者群体中的敏感性可能有所不足。MHLC曾被用于疼痛信念问卷[39]的开发，但值得注意的是，本研究发现的相关性弱于埃德华兹等人[39]的研究结果。PBQ的开发者未发现内控型控制点与器质性疼痛信念之间存在关系，但本研究显示两者之间存在负相关关系，尽管相关性相对较强。本研究的回归分析表明，内控型控制点和强大他人控制源均不是任何结果的预测因子。然而，偶然性控制点可预测焦虑，在较小程度上与抑郁相关。中介分析显示，器质性疼痛信念对焦虑和抑郁的影响部分是通过偶然性控制点间接产生的。总体而言，MHLC在慢性下背痛方面的应用价值有限。

本研究使用了一个足够大的样本，其特征表明该样本是典型的慢性下背痛人群。然而，问卷组的完成者与未完成者之间存在差异。未能完整填写问卷组被认为是评估过程中时间压力所致。年龄上的差异（平均45岁对48年）鉴于样本的性质而言并不大。令人意外的是，完成问卷组的男性比例高于未完成者。考虑到初次评估时的时间压力，倾向于比女性更不严谨的男性[57]，可能更快地完成了问卷，从而得以完成整个问卷组。

最后，本研究为横断面研究，因此无法根据这些数据做出因果推论。所检验的中介模型确实反映了现有文献，但必须认识到，也可能构建其他替代模型，同样能够与现有数据拟合，例如信念可能在自我效能与结果之间的关系中起中介作用，但其拟合效果较差。此外，未测量变量（如疼痛灾难化）可能在这些关系中发挥作用。未来使用疼痛信念问卷的纵向研究可进一步评估该测量工具在预测和解释下背痛康复项目后残疾、焦虑和抑郁变化方面的有效性。此外，对照试验将有助于提供关于信念在疼痛康复中作用的因果信息。

5. 结论

总体而言，本研究说明了疼痛性质信念以及应对疼痛能力的信念在决定慢性下背痛患者身心健康结果方面的重要性。疼痛信念问卷是一种简单的测量工具，不受具体疾病或疼痛是否存在的影响，但仍提供两个可用于预测残疾和心理健康结果的量表。疼痛自我效能是身体和心理相关疼痛结果的良好预测因子，并且在关于疼痛的器质性（“生物医学”）信念与残疾、焦虑和抑郁之间的关系中起到间接作用。