下背痛的多种疼痛轨迹

医疗保健

文章从急性到慢性疼痛的转变：下背痛不同轨迹的研究

一、引言

在评估了美国对疼痛问题及疼痛治疗缺乏关注的情况后，医学研究所（IOM）强调了解决这一普遍且高成本问题的重要性[1]。为此，国家疼痛战略（NPS）于2016年制定并发布，旨在改善美国的疼痛治疗。这随后推动了跨部门疼痛应对协调委员会（IPRCC；https://iprcc.nih.gov）的成立，其职责是制定并优先推进具体的研究建议，以推动国家疼痛战略（NPS）的实施。本研究的两位作者（Gatchel和Licciardone）曾是IPRCC的成员。其中一个被确定的重要领域是“⋯⋯评估疼痛从最初的急性发作，到更严重的发作性‘加重’，进而发展为慢性疼痛状态及其导致的高昂残疾和治疗需求的时间进程”。

目前，关于疼痛发生或转为慢性的不同轨迹和确切时间点，我们了解得还不够。这些重要信息将有助于更好地匹配干预措施，针对处于关键“机会窗口”期的疼痛患者，从而对医疗保健和经济资源产生最重要的影响。过去，人们普遍认为尽管没有得到实证支持，但人们普遍认为存在一种从急性到亚急性，再到慢性疼痛的自然线性过渡（例如，[3–5]）。然而，正如范·图尔德及其同事（2002）在评估下背痛（LBP）时早前所指出的：“⋯⋯有必要修正我们对下背痛病程的看法”（第761页）。其他人也得出了相同的结论（例如，[6,7]）。

本研究的目的是回顾不同临床研究小组所界定的各种下背痛（LBP）轨迹，出于若干重要原因而重点关注下背痛。首先，正如IOM报告《缓解美国疼痛》[8]中所强调的，肌肉骨骼疼痛是最常见的单一类型慢性疼痛；其中慢性下背痛（CLBP）最为普遍。事实上，下背痛的经济负担相当巨大，并且在美国持续增长。据估计，下背痛的医疗成本总计（包括直接和间接成本）每年约为1000亿美元[8,9]。此外，根据罗及其同事[10]的综述，大约80%的美国人一生中至少会经历一次背痛发作，而在一年期内有15%‐20%的人会在某个时间点报告背痛。孔斯泰德及其同事[11]指出，以往下背痛被分为急性或慢性两类，急性患者经历一次或多次无关的疼痛事件或一种持续性疼痛状态。

关注下背痛（LBP）的第二个主要原因是，美国国立卫生研究院研究工作组（NIH RTF；[12]）得出结论：过去阻碍下背痛（LBP）研究的一个非常重要的障碍是缺乏统一的慢性下背痛（CLBP）的病例定义。该工作组将慢性下背痛（CLBP）定义为“⋯⋯一种持续至少3个月且在过去6个月中至少一半的日子里有疼痛的下背痛问题。一个人体图示将说明被定义为下背部的区域，即肋骨下后缘与水平臀褶之间的空间” 12 。我们希望，通过这一新的病例定义，慢性下背痛（CLBP）的定义将更加一致。

2. 方法

通过在PubMed、psycINFO、跨机构疼痛研究组合（IPRP）、Science Direct和Wiley在线图书馆等数据库中进行一系列检索，获取了轨迹研究相关论文。使用“trajectory”（轨迹）、“pain trajectories”（疼痛轨迹）、“adult pain trajectories”（成人疼痛轨迹）、“adult low-back pain”（成人下背痛）、“low-back pain trajectories”（下背痛轨迹）和“acute chronic transition”（急慢性转换）等关键词，在各数据库中检索相关的疼痛轨迹研究。例如，以“adult low-back pain trajectories”（成人下背痛轨迹）作为标题、摘要或关键词进行检索，结果分别为：PubMed中47篇，psycINFO中0篇，IPRP中0篇，Science Direct中163篇，Wiley在线图书馆中3篇。此外，还识别出参与轨迹研究的关键作者，并检索其其他相关项目。同时，也对这些文献中引用的参考文献进行了检索，以发现更多相关内容，包括涉及儿童和青少年的文章。在找到的文章中，约有20篇被认为合适，包括原始研究和综述文章中已识别的轨迹（见图1）。本研究排除了专门针对癌症与疼痛的研究以及重复文献。表1列出了本次分析所纳入的各类研究，这些研究均报告了已识别的疼痛轨迹。由于该领域研究数量有限，所有关于慢性疼痛患者的研究设计以及所有已发表的相关轨迹研究均被考虑纳入本分析。

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3. 结果

阿克森和勒布夫‐伊德 [13]强调了我们的观念亟需范式转变，即应从认为下背痛通常是一种简单的自限性疾病，转变为更广泛地将其视为一种持续性或复发性问题。他们总结了揭示不同轨迹的研究：三种持续性病程；一种更为波动的病程；以及一种发作性病程。这些作者进一步指出，在下背痛的情况下，“⋯⋯人们一生中所经历的不同轨迹尚未被明确描绘出来，各种终身轨迹的临床意义也不清楚”（第604页）。此外，戴约及其同事 [14]评估了一个包含3929名老年下背痛患者的队列中症状和功能的轨迹。他们发现，尽管大多数患者在一年内保持相对稳定，但潜类别分析识别出与功能改善和疼痛缓解相关的其他亚组。在功能改善方面，存在以下亚组：稳定低度失能；稳定轻中度失能；稳定中重度失能；稳定重度失能；以及功能恢复。在疼痛缓解方面，存在六种不同轨迹：其中四种基本上是稳定的，改善极少（但起始点不同）；另外两种轨迹（中度疼痛恢复和重度疼痛恢复）在一年期内表现出显著改善。后一类患者具有较短的疼痛持续时间，对康复更有信心，并且共病较少。基于上述结果，这些作者再次确认了下背痛的不同轨迹，并得出结论：“更好地理解康复差异性⋯⋯可能有助于针对患者实施更强化的干预措施，规划资源使用，并设计同质患者群体的临床研究”（第1352页）。

其他近期分析试图通过疼痛强度指标进一步划分亚组，形成更明确的轨迹模式以及单阶段或双阶段的强度和残疾分类[15,16]。孔斯泰德及其同事[15]进行了一项补充分析，并构建了包含5至12个组的多种潜类别分析模型。作者最终确定采用8组模型，包括以下类别：恢复；晚期恢复；缓慢改善；轻度间歇性；伴有复发的改善；中度持续每日；中度持续非每日；以及重度持续。在1077名参与者中，间歇性状况最为常见，其次是波动模式。研究人员测量了每周疼痛强度和变异指标，参与者的平均年龄为45岁，同时也纳入了18至65岁的广泛年龄段参与者[15]。尼尔森及其同事[16]研究了这些轨迹，并提出单阶段或双阶段分类，认为该方法具有更高的临床意义。未来应开展更多使用其技术和分析方法的研究，以确定该方法是否能为下背痛患者的精确诊断和治疗策略提供更优的轨迹分类方式。另一种不同的方法则侧重于将身体功能作为整体生活质量评估指标，该方法仍识别出三条明显不同的轨迹：低身体功能；中等身体功能；高身体功能 [17]。与以往文献一致，较差的身体功能与较高年龄、更多抑郁症状、更多回避行为以及较低的感知自我效能相关 [17]。Enthoven及其同事 [18]还确定了三个不同群体：轻度疼痛；中度疼痛；和高疼痛。对675名参与者进行了为期三年的跟踪，包括：基线；六周；三个月；六个月；九个月；一年；两年；以及三年随访。作者指出，一年之后的年度随访是一个局限性，并建议需要更频繁的时间安排 [18]。如其研究设计初期所采用的三个月期间，可能是一个有用的评估期，因为在一年时间内可能发生许多变化，特别是疼痛发作或继发损伤的波动和/或复发。

Macedo及其同事[19]进一步强调了更全面地区分波动模式的必要性。他们的研究对一个队列进行为期一年的随访，要求参与者在研究开始前至少已有持续三个月的疼痛。他们在基线、每月以及一年随访时测量了疼痛参数。研究发现，在其识别出的三个聚类中有两个存在波动模式，并且波动性疼痛模式与非波动性疼痛模式患者之间的身体残疾存在显著差异。Chen及其同事[20]发现了五种轨迹，其中处于波动性轨迹的患者最快返回工作岗位，且伤残时间最短。此外，他们还发现波动性和持续性高疼痛轨迹涵盖了样本中最大群体。然而，尚不清楚这些波动性患者在一年之后的情况如何。在另一项研究中，Downie及其同事[21]专注于评估一次急性下背痛发作，通过在澳大利亚进行的一项关于试验性药物的随机对照试验，对1585名患者（平均年龄45岁）进行了为期12周的随访。他们在基线以及之后的1、2、4和12周对患者进行了评估。研究人员观察到一个包含五个聚类的最优拟合模型，其中包括恢复、持续性和波动性轨迹。结合先前已识别的模式将有助于更好地在临床上应用这些轨迹来预测和管理下背痛。最后，另一项研究发现，以每周而非每月测量时，波动性轨迹呈现出明显不同的特征[22]。Kongsted及其同事[22]评估了频率和强度，以及改善速度、波动程度和复发率方面的特定模式。通过更深入的分析，该研究得出了用于分析的12种不同模型。此外，在文献中最近的一项队列研究中，Chen及其同事[23]通过对心理社会变量以及疼痛强度、持续时间和身体残疾的问卷收集，在基线、六个月和五年时对281名18至60岁的患者进行了分析。参与者被划分为预定义聚类：无或偶发性轻度；持续轻度；波动性；以及持续性重度。这些分类经聚类分析确认。结果表明，这些轨迹可在初级临床咨询期间被识别，且这四种轨迹模式具有良好的外部效度，具备可推广性[23]。研究还考察了患者对疼痛的认知。作者认为这一因素至关重要，因为态度和信念可以被改变，从而可能带来疼痛患者管理和康复的改善；此类患者态度应在未来研究中加以评估，或许可在教育项目后进行[23]。

迄今为止，轨迹研究在文献中主要集中在成年人，但慢性疼痛在包括儿童和青少年在内的所有年龄组中都很普遍。特别是关于下背痛（LBP），迫切需要考察各年龄组的轨迹以指导治疗。西蒙斯及其同事最近的一项研究[24]在一年内五个时间点考察了慢性疼痛和功能障碍。他们发现了慢性疼痛的三个群体：早期治疗应答者；晚期治疗应答者；以及无应答者。虽然他们未发现早期应答者与晚期应答者之间存在心理社会差异，但他们发现，与应答者相比，无应答者表现出更高的疼痛水平、年龄较大、更高的焦虑水平以及更少的社交困难[24]。此外，巴涅斯及其同事[25]发现了四个群体：稳定的长期改善；晚期改善；短期改善；以及无应答者。作者未发现任何年龄差异，但他们也发现了治疗应答与焦虑之间的关系，即那些未产生应答或短期应答者具有更高的焦虑水平[25]。帕勒莫及其同事的另一项研究[26]将在线认知行为疗法（CBT）用于疼痛治疗的随机对照试验（RCT），并发现了四模型解决方案：无或轻微改善；中度改善；显著改善；以及初始应答后复发。未来还需进一步研究以区分可能存在的关键年龄差异，这些差异或许与焦虑和心理韧性有关，且可能随年龄而波动。

上述每项综述研究的证据等级见表二。需要注意的是，针对每项研究，均采用证据等级指标（改编自英国牛津循证医学中心发表的材料：www.cebm.net）来评定研究质量，等级越低表示研究质量越差。该分级包括I–V级，例如，一级为高质量前瞻性研究，II级为回顾性研究。两位作者（RJ和KB）独立对这些研究进行评级以确保评分者间信度。若存在分歧，这两位作者会共同商议并作出最终决定。如表所示，本次综述中的绝大多数研究为II级研究，代表高质量回顾性调查。因此，这些被综述的研究在揭示疼痛与残疾可能存在的不同轨迹方面具有明确的相关性和可靠性，这些轨迹将在未来研究中需要加以考虑。

作者	发表年份	证据等级评定
邓恩、乔丹和克罗夫特	2006	II
Chen,等人	2007	II
孔斯特德和勒布夫‐耶德	2009	II
塔姆坎,等人	2010	II
Axen,等人	2011	II
邓恩、坎贝尔和乔丹	2013	II
勒布夫,等人	2013	II
巴涅斯,等人	2014	II
赫尔姆森,等人	2014	II
马塞多,等人	2014	II
戴约等	2015	I
道尼 ,等人	2015	III
孔斯泰德等	2015	I
帕勒莫,等人	2015	I
Enthoven ,等人	2016	III
潘肯 ,等人	2016	II
孔斯泰德等	2017	III
尼尔森,等人	2017	II
Chen,等人	2018	II
西蒙斯,等人	2018	II

* 证据等级数据改编自循证医学中心发表的材料，牛津 rd 英国： www.cebm.net。一级为最高质量的研究，二级至五级按质量依次递减。

4. 讨论

对许多人来说，下背痛问题并不能完全解决；相反，常常表现为“发作”或反复出现的病程，以及持续存在的疼痛问题[27]。此外，在3个月后仍报告有疼痛的人群中，不到10%在1年时疼痛有所减轻。因此，一旦发生一次下背痛发作，很可能会持续造成困扰，并经常影响功能 [28]。结果，就伤残生存年数而言，下背痛在291种被研究的疾病中居全球健康负担首位[29]。这与早期认为背痛会随时间自发好转的传统观点形成鲜明对比。此前已有研究指出，结合身体活动和药物的强化疼痛干预措施的有效性[30,31]。然而，我们同时也正处在阿片类药物滥用危机之中，导致医学界出现极端情况，例如药物治疗的过度使用或临床医生和患者的犹豫。此外，已证实多学科治疗策略通常最为有效，能够为个体患者定制个性化治疗方案（例如，[32]）。了解如何识别疼痛轨迹对于在急性和慢性阶段针对经历疼痛的患者定制治疗策略具有重要意义。事实上，鉴于本研究综述的调查结果显然相关且可靠，可能有助于确定实施干预的最佳“干预时机窗口”，因此进一步利用更大的患者样本量研究这些轨迹将非常有益，从而有可能减少需考虑的轨迹数量，以支持早期干预的治疗规划工作。例如，临床上很有必要确定在复发发生前恢复阶段的持续时间是否能预测复发本身，以及患者是否会从波动性轨迹转变为更持续的轨迹。同样地，波动强度是否决定了后续复发？这种波动可能相当轻微或剧烈。严重程度的增加是否会提高转变为持续性疼痛状态的可能性？

另一个重要的考虑是深入研究一致的生物心理社会预测因子，不仅针对慢性下背痛（CLBP），还包括复发与恢复。疼痛发生与年龄增长、抑郁以及对康复的信心之间的关联显而易见[21,22,33]。已知抑郁与疼痛等变量之间存在强烈的双向关系，且年龄增长与疼痛状况的发生往往相关。年龄增长与疼痛严重程度增加之间也存在关联[14,20,34]。此外，不同性别在疼痛体验上存在差异，许多心理社会因素会影响疼痛状况的管理过程，例如活动受限、工作参与、腰腿痛病史、焦虑和灾难化思维[35,36]。孔斯泰德及其同事[22]重申，在上述列出的变量中，除性别外，观察到疼痛患者与这些测量指标之间存在关联；而关于睡眠障碍和患者教育水平的证据则不一致。他们进一步指出，这些变量并未用于将患者分组为轨迹模式。确定哪些生物心理社会构型会影响患者长期遵循的轨迹将具有重要意义。

然而，轨迹与这些变量之间的关系仍不明确。这些变量是否对维持个体轨迹负有责任？程度如何？孔斯泰德及其同事[22]回顾了当时轨迹研究的现状，发现研究人员已经揭示了一些跨队列的一致模式，包括：恢复（除[34]外的所有情况）；持续的；以及波动性轨迹。存在2到12种轨迹，其中4至5种最适合分类。本文涵盖了多种研究，其持续时间范围从3个月到五年不等，随访时间点在研究过程中 varies 为每周、每月或几次。有趣的是，尽管设计上存在差异，文献中仍发现了疼痛患者中的相似轨迹。还应注意的是，大多数作者强调，此类研究在儿童和老年人中均缺乏。

尽管已知这些发作性和连续性轨迹确实存在，但越来越多的证据表明，许多下背痛患者的表现远远超出了这些简单定义的参数。此外，个体经历差异显著，存在多种轨迹模式。这些轨迹有时会重叠（见表1），大约有四到五个不同的子集 [22,23,37]。例如，Axen及其同事 [37]对其样本进行了为期六个月的研究，并确定了四个聚类：稳定型；快速改善型；逐步改善型；以及缓慢改善型。处于快速改善轨迹中的患者疼痛干扰天数最少，而处于缓慢改善轨迹中的患者疼痛干扰最多。逐步改善队列被定义为“典型患者”，其特征与最常寻求治疗的患者非常相似。Chen及其同事 [23]最近的研究结果还表明，他们在研究中定义的四种轨迹从基线访视到五年期间具有良好的外部效度，能够更准确地对疼痛患者进行分类。然而，还需要进一步分析这些模式，以便在轨迹子集的分类上达成更广泛的共识。

幸运的是，目前已有先进的方法可用，例如使用智能手机的每日电子日记（例如，[38–41]），可通过起始队列研究设计，系统地追踪从急性下背痛损伤开始及随后一年期的患者情况。最后，一旦明确了这些轨迹，它们还将为可用于更好地理解潜在神经科学转换机制的生物标志物提供指导，从而有助于预防慢性下背痛（CLBP）。

5. 总结与结论

我们知道，下背痛患者存在多种不同的疼痛轨迹，但目前对这些患者如何遵循特定轨迹的全面理解尚不充分。进一步明确这些轨迹将有助于制定更好的早期干预策略、个体化治疗计划，并改善患者的治疗结果。对这些轨迹的深入理解还将有助于揭示疼痛机制以及从急性损伤发展为慢性疾病的通路。鉴于下背痛在老年人群中的高患病率及其相关成本，研究老年人群中疼痛轨迹的发展尤其具有临床意义。识别下背痛发生的风险因素非常重要，例如高龄、抑郁、较高的感知疼痛强度、疼痛史以及灾难化行为。考虑到大多数人在一生中会经历不止一次的疼痛事件，深入了解疼痛具有重要意义。此外，目前各年龄组的相关研究仍显不足，未来关于儿童慢性疼痛的研究也有望为此领域做出贡献，帮助我们了解疼痛模式如何随生命周期波动或保持稳定。同时，下背痛的高患病率与人群老龄化趋势凸显了在这些特定人群中界定疼痛轨迹的重要作用。确定如何更有效地进行干预——特别是针对那些可能发展为慢性疾病的患者，并以最大化个体获益的方式进行干预——具有关键意义。此外，面对阿片类药物危机的加剧、人口老龄化程度的加深以及普通人群中疼痛的高患病率，识别风险因素并设计有效且持久的干预措施显得尤为紧迫。通过识别患者所处的疼痛轨迹，临床医生或许能够最准确地预测并选择最佳干预策略，以促进个体的最大化恢复。这一构想并非新颖：“⋯⋯你的人生轨迹不再仅仅是通向某一结果的一条直线，而是通向众多可能性的一棵不断分叉的树上的其中一条路径。” 凯文·米歇尔，《量子力学的多世界解释》