数字药物：ADHD的电子游戏疗法

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提起药物治疗，我们想到的都是通过药丸或注射器来提供，你是否想过电子游戏也能成为处方治疗？

这是为认知障碍患者开发的一种新的数字药物，通过令人着迷的电子游戏体验来实现，属于新兴的数字疗法。

据《Nature Biotechnology》11月刊的最新报道，一款用于治疗疾病的电子游戏在今年6月份获得美国食品和药物管理局(FDA)的绿灯上市。该机构称，由Akili Interactive Labs(Boston, MA, USA)开发的这款产品是第一款被FDA批准用于疾病的基于游戏的治疗药物，也是第一款被批准用于多动症的数字治疗药物。此举为数字治疗领域的其他公司开创了监管先例，并给这个新兴行业带来了信心。

数字疗法是基于软件的治疗疾病的设备。治疗可以以信息或视觉刺激的形式进行，例如，通过电话、计算机或其他数字设备进行。想要声称或宣传其软件能够治疗或诊断疾病的公司通常必须在向消费者销售之前获得FDA的许可。目前市场上充斥着大量直接面向公众的健康应用，这些健康应用程序帮助人们跟踪他们的活动或情绪，声称可以“减轻压力”和“改善情绪”，或者指导人们进行健康活动。由于这种健康声明不涉及治疗疾病，可以直接向公众销售，而无需FDA的审查。

多动症的一线干预包括药物和非药物干预，已显示出短期疗效，但现有的治疗方法具有限制其可接受性的副作用，如仅在给药时有效，药物治疗可能不适合某些患者，获得服务的障碍也限制了行为干预措施的使用。而数字疗法可以通过改善获取途径、最小副作用和低滥用可能性来解决这些限制。

Akili的这款新软件名为EndeavorRx，它提供的治疗不是信息或咨询，而是一款引人入胜的视频游戏，用于改善8-12岁儿童的注意力功能，可以将其作为ADHD治疗计划的一部分使用。通过同时呈现感觉和运动刺激，该游戏教患有多动症的儿童管理竞争性认知任务，在任务之间转移注意力，并忽略干扰物。该公司的首席执行官埃迪·马图奇说，Akili将把该软件的价格大致定在传统多动症药物的范围内。Akili从早期就决定将FDA的批准作为其商业模式的一部分。马图奇说：“我们的长期模式是，除了交互之外，数字治疗行业几乎在每个方面都应该拥有与医学相似的产品。这意味着医生有权开处方，保险公司有权承保，就像药物一样。” 到目前为止，Akili已经筹集了1.2亿美元。

Akili向FDA陈述了五项临床试验的数据，所有这些试验都检查了其安全性和有效性。Akili声称其产品能改善认知功能。证据来自一项涉及348名多动症儿童的随机对照试验，该试验（“一种积极降低儿童多动症严重程度的新型数字干预”）发表在今年2月份的《柳叶刀-数字医疗》（The Lancet Digital Health）。大约一半的研究参与者玩Akili的游戏AKL-T01，而另一半玩一个为研究目的而设计的虚假游戏，游戏在iPad上进行，每天25分钟，每周5天，连续4周。这项研究旨在评估AKL-T01是否改善了多动症儿童患者的注意力表现。

AKL T01是一种研究性的数字治疗方法，它使用一种专有算法，旨在通过以适应性和个性化的高难度训练干扰管理来改善注意力和相关的认知控制过程。干扰是通过一个类似视频游戏的界面来实例化的，该界面显示了两个要并行完成的任务(多任务):一个感知辨别目标任务，其中用户对指示的刺激目标做出反应，并忽略刺激干扰物(类似于“Go/Nogo”任务)，以及一个感觉运动导航任务，其中用户连续调整他们的位置以与位置目标交互或避开位置目标（见下图）。在单一和干扰(多任务)条件下评估每项任务的表现。根据个人的表现，通过阶梯算法实时调整干扰训练。这将专门针对每个人的表现水平量身定制培训，以在具有挑战性但也可以忍受的预定难度水平上实现一致的最佳挑战。此外，基于单任务和干扰表现之间的差异，用户通过降低干扰成本(在特定水平上缩小干扰和单任务条件之间的表现差距)而进步。进步可以获得奖励和开启新环境。随着用户进行干预和不同的环境，定期重新校准，以保持最佳的难度水平。

控制任务是一个数字文字游戏，在预期、参与性和任务时间上与AKL-T01相匹配，目标是AKL-T01干预措施未针对且主要与多动症无关的认知领域。用户被指示在网格上寻找并连接字母来拼写单词；分数是根据单词形成的数量、单词长度和不寻常字母的使用来打分的。

试验研究人员根据儿童在干预期前后在计算机化注意力表现测试中的得分来衡量注意力的提高，评估采用注意力变量测试(TOVA)注意力表现指数(API)。玩AKL-T01游戏的孩子比玩虚假游戏的孩子在TOVA-API测试中的分数提高得更多——实验组的测试分数提高了0.93，而对照组的测试分数提高了0.03。在玩AKL-T01游戏的儿童中，36%的儿童在至少一项注意力指标上不再表现出注意力障碍，而对照组为21% 。

但在现实生活中，这是否会转化为注意力功能的改善尚不清楚。心理学家、Xealth战略伙伴关系经理大卫·库珀提出质疑：“在几乎任何事情上，你都可以证明，越来越多地做某件事会让你在这方面做得更好，但这种情况在现实世界中会有多好呢？这些孩子在学校真的会变得更好吗？他们是否更专注，是否更能调节自己的情绪？” 马图奇同意产品需要显示治疗以外的好处，这就是为什么他的公司的关键试验是基于TOVA-API的改进来衡量疗效的——这是一个漫长而无聊的基于计算机的测试——而不是游戏本身的改进。他说，与FDA的进一步讨论集中在Akili游戏和试验设计的其他新颖元素上。例如，电子游戏实时适应孩子的能力和进步。因此，与传统药物(每粒药丸都是一样的)不同，Akili的电子游戏疗法在不同的“剂量”和不同的患者之间略有不同。

Xealth的库珀认为，现在数字健康领域存在很多不确定性和风险。FDA是非常有益和有帮助的，但这个过程仍然是新的，它会改变，而且仍然有点不确定。新冠肺炎加剧了这种不确定性。当这种流行病在今年早些时候爆发时，FDA对其数字健康政策进行了显著的改变:作为一项紧急措施，它将允许数字疗法在没有监管监督的情况下进入市场。这一变化是在隔离和经济关闭期间为人们提供心理健康护理的努力的一部分，适用于在治疗某些精神疾病(包括强迫症、失眠、抑郁症、物质使用障碍、自闭症和多动症)时不会带来不当风险的广泛治疗。该政策在紧急状态期间仍然有效。而Akili的EndeavorRx正是在FDA放松监管时获得批准，并在一周之内就推出市场。利用规则的放松，Pear Therapeutics也推出其用于抑郁症治疗的Pear-004（一款手机App），尽管还没获得FDA。总部位于瑞典的Orexo也宣布将在美国推出两种数字疗法——一种用于抑郁症，另一种用于酒精使用障碍。规则的放松给了这些公司一个机会来收集他们的软件在现实世界中的功效数据。而FDA还在9月份宣布推出数字健康卓越中心，继续向数字治疗领域倾斜。FDA在疫病大流行期间对数字疗法的关注表明，该机构正在认识到它们对人类健康是合法的，甚至是必要的。

那么数字药物在国内的研究进展如何呢？

国内首个数字药物项目——VR游戏辅助治疗老年痴呆项目，由TCCI转化中心（陈天桥雒芊芊研究院）资助，与盛趣游戏合作推进，一期研究收到了很好的社会效果和反响，目前已启动二期研究。该项目能够通过VR游戏让老年人模拟在超市、餐厅、大楼等日常生活场景中，完成购物、点餐等任务，根据完成任务的速度、准确性、行走路线等综合分析，进行阿尔茨海默症筛查。该游戏产品旨在获得国内首个数字药物证书。数字药物是国际新兴的转化研究，TCCI转化中心将聚焦研究如何用游戏、APP等在线软件，对神经退行性疾病、精神类疾病包括睡眠起到辅助诊断、治疗和改善的作用。同时，中国第一个数字药物实验室已经由TCCI牵头，在华山医院西院开工建设。实验室将整合国内外神经科学、神经医学、新媒体、技术等行业的团队，打造一个开放的平台，包括国际合作以及自主研发这一辅助诊断和治疗脑疾病的全新技术。随着美国FDA已经批准了相关的数字产品上市，中国的药监部门也在推动数字医药产品的审批工作。

参考文献：

Waltz, E. First video game to treat disease gains FDA okay. Nat Biotechnol 38, 1224–1225 (2020). https://doi.org/10.1038/s41587-020-0726-6

Kollins, S. H., DeLoss, D. J., Cañadas, E., Lutz, J., Findling, R. L., Keefe, R. S., ... & Faraone, S. V. (2020). A novel digital intervention for actively reducing severity of paediatric ADHD (STARS-ADHD): a randomised controlled trial. The Lancet Digital Health.

https://www.sohu.com/a/346571443_114986

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