心脏再同步治疗的多学科管理

弥合心力衰竭与器械门诊之间的差距

1. 引言

心脏再同步（CRT）是过去20年中治疗中重度及轻度心力衰竭患者最重要的进展之一。接受心脏再同步治疗的患者在管理方面面临独特挑战，通常需要心脏病学多个学科的共同参与，最常见的是心力衰竭、电生理学、影像学，有时还包括心脏外科。选择合适的候选患者并实现接受心脏再同步治疗患者的最佳管理，需要各专科之间进行高度协作，而这种协作往往难以实现。在心脏再同步治疗的早期阶段，潜在的候选患者通常会被转诊至电生理学家，由其完成设备植入，之后除常规设备检查外很少有进一步干预。

植入后的设备管理则交由转诊的普通心脏病医生或心力衰竭心脏病专家负责，而他们可能并不精通设备优化。心脏再同步治疗植入的成功与否，通常仅以左心室起搏导线的放置作为依据，较少关注起搏的充分性（例如电极导线位置、双心室起搏程度等）。各心脏专科之间的沟通常常是零散而不连贯的。随着心脏再同步治疗的发展，人们日益认识到设备植入往往是患者管理发展过程中的一个环节，需要各个心脏亚专科的共同参与。这一过程的第一步是恰当的患者选择，最终目标是实现最大获益。要取得最佳效果，必须采取团队合作的方式。

2. 患者选择

选择最有可能从心脏再同步治疗中获益的患者仍然是一个重要目标。导致心脏再同步治疗反应不佳的最常见原因可能是最初的患者选择不当。多个医学学会以及国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的指南文件为心脏再同步治疗植入的恰当使用制定了标准。1-6这些指南采用了多种方法对证据进行分级，并在必要时依赖专家意见。 strongest recommendations arise from scenarios where randomized trial data exists. 当缺乏随机试验数据时，则依赖非随机研究和专家意见。出现的一个问题是，在临床实践中，患者往往并不完全符合指南中的某一类别，从而造成管理决策困难。这个问题并非心脏再同步治疗所独有。针对这一情况，多个美国医学学会于2013年联合发布了一份文件，概述了在许多当前指南未明确涵盖的多种临床情境下心脏再同步治疗的恰当使用。7尽管指南和该文件都无法涵盖所有可能出现的临床情况，但医学学会在为医生提供大量常见临床情况的指导方面已取得了显著进展。

尽管各个学会制定的关于心脏再同步治疗（CRT）的指南在证据强度评定方面并不完全一致，但这些指南中普遍存在一些共同点，这些共同点基本上反映了多项设计良好的随机临床试验关于CRT的研究结果。在选择患者是否适合接受CRT治疗时，患者应已接受至少三个月的最佳药物治疗用于心力衰竭，并且在此治疗下左心室射血分数（LVEF）仍为≤35%。此外，还需进行评估

纽约心功能分级、束支传导阻滞形态、QRS间期、是否存在心房颤动以及是否需要右心室起搏，是确定指征强度的必要因素。对于患有严重心力衰竭（纽约心功能分级III‐IV级）的患者，各指南一致认为，在窦性心律、左束支传导阻滞(LBBB)且QRS间期>150 ms的患者中，强烈推荐心脏再同步治疗(CRT)。当涉及非左束支传导阻滞形态（右束支传导阻滞(RBBB)和非特异性室内传导延迟）以及QRS间期为<150 ms时，各指南的建议则稍显不一致。在患有严重心力衰竭、非左束支传导阻滞且QRSd <150 ms的患者中，关于 CRT适用性的争议较大。在纽约心功能分级I和II级心力衰竭的类似患者中，普遍认为 CRT不适用。这一结论源自MADIT‐CRT试验的亚组分析，该分析发现这些患者的治疗效果较差。8对于症状较重、非左束支传导阻滞且QRSd <150 ms的患者，现有数据相对有限，因此给予IIb类指征。此外，由于心房颤动(AF)已知会降低CRT的疗效，因此AF的存在会减弱CRT的指征强度。

尽管QRS间期和形态学在各指南的选择标准中均有提及，但关于二者相对重要性的争议仍然很大。来自大型单中心队列的数据表明，束支传导阻滞形态所提供的预后信息超出了QRS间期本身。最近，一项针对CRT随机对照试验的个体化荟萃分析提示， QRS间期而非束支传导阻滞形态是最重要的预后预测因子。尽管许多研究显示，左束支传导阻滞患者相较于非左束支传导阻滞患者的获益更大，这类患者

左束支传导阻滞患者通常也具有更宽的QRS间期，这使得各自相对重要性较难区分。普遍认为，QRS间期在非左束支传导阻滞患者中尤为重要。支持对非左束支传导阻滞患者进行心脏再同步治疗的观点通常引用生理学研究，表明在QRS间期较宽（称为右束支传导阻滞掩盖左束支传导阻滞）的情况下，这些患者实际上可能存在左心室激动延迟，而心脏再同步治疗可能缓解这一情况。11,12反对在非左束支传导阻滞患者中使用心脏再同步治疗的观点则通常援引MADIT‐CRT和COMPANION试验的亚组分析结果，这些分析显示

此类患者不仅获益甚微，甚至可能有潜在危害的趋势。8,13

多项随机对照试验现已表明，在无需右心室起搏的窄QRS波患者中，心脏再同步治疗并无益处。最近，ECHO‐CRT试验显示，在此类人群中，心脏再同步治疗存在明显潜在危害的趋势。尽管可能存在一小部分窄QRS波患者仍存在不同步现象，并可能从心脏再同步治疗中获益，但这类患者数量很少，且目前缺乏识别这些患者的工具。

对于预期起搏时间至少达到40%的伴有心动过缓的收缩功能障碍患者，是心脏再同步治疗的合适候选者。右心室起搏患者的反应率与固有左束支传导阻滞患者相似。在 BLOCK HF试验中，针对691例左心室射血分数≤50%的患者，心脏再同步治疗在预防死亡、心力衰竭事件或不良心室重构的复合终点方面优于右心室起搏。17

最近，12导联心电图上的PR间期开始受到关注，被认为是心脏再同步治疗反应的潜在独立预测指标。尽管已有多个研究探讨了CRT后的治疗效果

基于PR间期，相关研究得出了相互矛盾的结论。迄今为止规模最大的一项研究最近由 Freedman及其同事完成，该研究分析了NCDR数据库中的大量患者队列。在这项纳入 26,451名患者的研究中，PR间期≥230 ms与接受CRT‐D装置治疗的患者心力衰竭住院或死亡风险增加相关。有趣的是，亚组分析显示，这一发现似乎仅适用于左束支传导阻滞患者，而不适用于非左束支传导阻滞患者，这一结果与其他较小规模的研究直接相悖。

然而，在更大规模的研究出现之前，PR间期目前尚未纳入心脏再同步治疗选择标准。

除了上述影响适应证的心脏因素外，人们越来越认识到非心脏合并症在决定心脏再同步治疗后的预后中起着重要作用。ACC/AHA/HRS指南对器械植入的要求包括至少1年的预期寿命。慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病等合并症均已被证明会降低生存率并增加心力衰竭住院风险。最终，医生必须根据具体情况判断心脏再同步治疗的适宜性，尤其是在具有多种共病的临界适应证患者中。

3.1 无反应的挑战

尽管心脏再同步治疗（CRT）已被证明可为伴有传导延迟的收缩性心力衰竭患者带来多种有利益处（症状改善、逆向心室重构、减少心力衰竭住院和提高生存率），但有研究指出，高达30‐40%的患者未能达到预期的改善效果，并且被

被标记为“无反应者”。23 一些人批评了“无反应者”这一术语，因为尚不清楚任何个体患者疾病的自然病程。换句话说，一名看似未获得明显获益的患者，若未接受心脏再同步治疗，病情可能已严重恶化。尽管如此，“无反应者”这一术语仍被电生理学界许多人所接受。在心脏再同步治疗文献中，存在多种关于“反应”的定义，导致不同研究之间的比较常常困难。根据所采用的定义不同，心脏再同步治疗患者的反应率差异显著，较为主观的定义（如功能状态、生活质量评分等）通常与较高的反应率相关，而更为客观的定义（如死亡率、心力衰竭住院）则反应率较低。23 定义反应缺乏统一性的原因之一在于，每种定义都有其潜在的优缺点。生活质量评分受限于其主观性；心肺运动试验虽能提供有价值的信息，但耗时且昂贵；用于评估重构的超声心动图指标因其心脏特异性和相对客观性而广受欢迎；然而，一个问题是，逆向心室重构的定义繁多，包括收缩末期和舒张期左心室直径及容积的变化以及左心室射血分数的变化，这在一定程度上限制了不同研究间的可比性。24 复合指标如Packer评分是一种有吸引力的选择，因其已在多项临床试验中得到验证。25 然而该评分在许多临床环境中尚未广泛应用，限制了其仅可用于试验数据。神经激素标志物（如N末端前脑钠肽）的变化在心脏再同步治疗患者中已被证实与治疗效果相关，并与超声心动图指标的反应相一致。尽管此类标志物作为反应评估的指标具有实用性，但尚未被广泛使用。26 死亡率是最客观的终点指标，但可能并不理想，因为患者可能对心脏再同步治疗已有反应，但

因非心脏原因死亡。在所有定义中，重构的定义似乎限制最少，因为它们具有心脏特异性、相对客观，并且能强烈预测长期治疗效果。对于参与心脏再同步治疗患者管理的各个心脏亚专业来说，若能就逆向重构的首选定义达成一致，将有助于提高研究之间的可比性。

无论采用何种反应定义，仍有相当一部分患者无法获得预期的治疗效果。限制无反应率的最佳方法始于患者选择。根据QRS间期和形态学遵循植入指南是重要的第一步。

其次，共病负担已被证明会影响心脏再同步治疗患者的治疗效果，在临界情况下（例如非左束支传导阻滞伴中度QRS间期延长），可能影响植入医师是否进行心脏再同步治疗的决策。应积极治疗心房颤动，以尽可能接近100%的双心室起搏，因为即使双心室起搏比例略有下降（通常由心房颤动引起）也已被证明会对治疗效果产生显著影响。研究表明，持续性心房颤动的心脏再同步治疗患者若接受房室结消融，其左心室功能的长期改善程度与窦性心律患者相似。当然，对于此类患者，在进行房室结消融前应仔细评估电极导线位置和功能。

3.2 心脏再同步治疗优化门诊

近年来，许多医疗中心已专门设立心脏再同步治疗门诊，以优化治疗效果。这些诊所采用多学科的系统化方法，排查患者未能获得预期疗效的原因。此类诊所在一个

患者流通量的范围。一些较大的诊所会接诊所有患者，并将那些被认为已达到最佳反应的患者“毕业”处理，同时继续随访和调整无反应者的治疗方案。31其他诊所仅接收 “无反应者”的转诊（无反应的定义有多种）。30已有描述的导致反应不佳最常见的原因包括左心室导线位置不佳、基础基质不良（如狭窄或非左束支传导阻滞模式等）、房室延迟设置不当、右心室功能障碍以及药物管理欠佳。30贫血也被认为是一个潜在原因，

但相关数据尚不够充分。32

尽管各诊所的情况有所不同，但通常患者需接受心力衰竭、电生理和影像学评估。

心力衰竭评估通常包括心肌病的类型和持续时间、血运重建史、药物治疗方案以及共病负担的调查。电生理评估包括完整的器械检查、双心室起搏百分比、房颤负荷、X光检查 以评估电极导线位置、室性早搏负荷以及阳极刺激测试。在可行的情况下，会暂时关闭心脏再同步治疗（CRT），获取基础心律的心电图。双心室起搏心律的12导联心电图可能具有参考价值。V1导联出现深S波（类似左束支传导阻滞图形）可能提示电极导线位置异常（如左心室电极过于前位或后位）、左心室失夺获或左心室延迟等问题。最后，影像学评估通常包括完整的超声心动图以及房室和室间期优化。虽然SMART‐AV试验显示，在所有接受CRT的患者中进行房室优化并无益处，但一些小规模研究提示对无反应者可能存在一定获益。33,34当舒张期充盈模式保持不变时，房室和室间期的小幅调整不太可能导致显著的临床改变；然而房室优化

舒张期充盈模式可能降低的情况可能具有临床意义。最近，一种新型的心房起搏导线集成了微型加速度计，利用心音来优化房室和室间期间期，显示出有望降低无反应率

的潜力。35

尽管从未有过随机研究比较接受或未接受心脏再同步治疗门诊优化的心脏再同步治疗患者之间的治疗效果，但单中心研究表明，优化可改善治疗效果。在克利夫兰诊所最初建立的多学科心脏再同步治疗门诊经验中，穆伦斯及其同事发现，通过多学科协作实现有效干预的患者，其生存率优于无法实施干预的患者。该门诊仅纳入定义为心脏再同步治疗后>6个月仍存在持续心力衰竭症状和/或不良重构的“无反应者”，并对患者进行一次就诊管理。来自马萨诸塞州总医院多学科心脏再同步治疗门诊的一份报告中，阿尔特曼及其同事介绍了他们对254名接受多学科心脏再同步治疗后管理患者的临床经验。在此模式下，由护士、技术人员、电生理医生以及心力衰竭医生组成的多学科团队分别在术后1、3和6个月对患者进行随访。在6个月时进行超声心动图检查，出现逆向重构的患者“毕业”离开门诊，而存在不良重构的患者则继续由门诊随访，并接受更全面的无反应原因评估。与接受常规治疗的患者（非随机化）相比，接受多学科诊疗的患者在2年时无心力衰竭或死亡的生存率更高。

多学科诊所常规使用的一个潜在局限性是需要耗费大量时间和精力。在穆伦斯及其同事的研究中，每次门诊平均包括75分钟的护理人员参与和60分钟的心脏病专家接诊。30根据麻省总医院的经验，患者在6个月内同一次就诊中三次分别接受了护士、心力衰竭专家和电生理学家的诊疗。此类诊所在非学术性三级医疗转诊环境之外是否可行，目前尚不明确。31

通常，植入心脏再同步治疗装置的患者会就诊于无反应性门诊，但对其设备或即时药物管理往往无法做出显著调整，从而难以实质性改变患者的病程。对于此类患者，鉴于其治疗效果较差，通常需要采取积极的心力衰竭干预措施。在病情较重的患者中，采用远程监测、肺动脉压力传感器以及可能早期转诊以评估左心室辅助装置的应用都是合理的选择。

3.2 典型病例

LR先生是一名58岁男性，患有肥胖，无其他病史，因新发呼吸困难就诊于其初级保健医生。他被诊断为心力衰竭，并接受了超声心动图检查，结果显示新发收缩功能障碍，左心室射血分数（LVEF）为20%。随后他被转诊至心脏病专家，开始接受卡维地洛和氯沙坦治疗，剂量调整至其血压可耐受的最大值。核素负荷试验未发现缺血或梗死。12导联心电图显示存在广泛的左束支传导阻滞。在18个月的药物治疗过程中，他的左心室射血分数未见改善，且症状明显加重，出现纽约心脏协会III级症状。因此，他被转诊接受心脏再同步治疗。在心脏再同步治疗植入时，发现2个侧后位血管

目标血管（图1）。其中较高的血管看似理想的靶血管，但经过长时间尝试后仍无法通过导丝（难以观察到扭曲情况，即使使用套叠鞘，导丝仍会进入较小的下级分支）。下支血管虽可送入导丝，但电极无法通过血管中段的狭窄处。认为中冠状静脉或前支无法提供最佳反应机会，因此放弃左心室电极导线放置。随后患者被送往进行外科放置左心室电极。不久后患者出院。6个月随访时，LR先生表示无明显症状改善，因此被转诊至多学科心脏再同步治疗门诊。在门诊中，对其合并症和心力衰竭药物进行了评估，发现其治疗已达到最优状态。进行了开启和关闭设备时的12导联心电图检查（图2）。起搏心电图显示V1导联以显著的大S波为主。器械检查显示双心室起搏比例为99%，阈值、感知和阻抗均正常。超声心动图显示左心室射血分数为20%，根据三维应变分析存在明显的机械不同步。关闭起搏后，心尖和室间隔功能有轻微改善。正位片和侧位片显示患者的外科放置左心室电极位于前侧位置。多学科团队一致认为这是导致反应不佳的原因。下一步，咨询了心血管外科。由于患者体型造成的解剖限制，确定无法将外科电极更理想地置于后外侧位置。随后重新回顾了冠状窦造影，并咨询介入心脏病医生，认为对下支进行球囊扩张是一个可行的选择。心脏再同步治疗门诊最终建议：在外科介入协助下，经皮重新尝试冠状窦电极导线的放置。

心脏病学领域进行血管成形术。如果该方法失败且认为左心室导线不可行，则建议考虑希氏束起搏。

4. 专家评论

建立以最大程度改善植入术后患者治疗效果为目标的心脏再同步治疗门诊，为管理一些最复杂的心脏病人提供了多学科沟通的平台。最理想的模式可能是：医疗机构内所有心脏再同步治疗患者在植入术后至少接受一次随访评估，并根据是否达到最佳疗效决定是否“毕业”或需更密切随访。这种设置需要大量资源，因此通常仅限于三级医疗中心。

对许多医疗机构而言，更可行的方案是建立转诊门诊。尽管这种模式确实能够提供多学科诊疗，但其成功依赖于转诊机制，因而必须实现全系统的可见性。在无法设立心脏再同步治疗门诊的小型医疗机构中，植入医生与患者管理者之间保持更畅通的沟通至关重要。此外，管理心脏再同步治疗患者的病专家应了解此类患者常见的故障排除问题，因为有时只需进行相对简单的调整即可解决问题。

5. 五年展望

未来，可能会出现新的工具来改善心脏再同步治疗患者的治疗效果。在实验室中对 QLV的常规测量似乎是一种有前景的工具，可用于术中确定晚期激活部位。36,37随着数据日益表明，冠状窦电极的放置位置

在晚激活部位进行治疗似乎能产生最佳疗效。然而，QLV的一个问题是，在某些患者中，找到晚激活区域并不一定意味着电延迟已得到缓解。功能阻滞或显著瘢痕区域可能导致 QLV较大，同时左心室再同步失败。新型体表标测技术开始展现出潜力，不仅可用于识别基线时存在显著左心室不同步的患者，还可能在植入时指导静脉选择、为房室和室间

间期程控决策提供依据，并指导向量选择。38

6. 关键问题

• 心脏再同步治疗装置患者通常代表了心脏病临床实践中最常见的复杂患者。
鉴于这种复杂性，植入后的碎片化医疗已导致许多心脏再同步治疗患者出现次优结果。
多学科方法涉及心脏病学子学科的多个分支，最有利于识别可能出现的可解决的问题。
建立专业CRT门诊为多学科诊疗的实施提供了平台。

• 在资源有限而无法设立心脏再同步治疗门诊的医疗环境中，植入医师与患者管理者之间的沟通渠道保持畅通正变得愈发重要，以便在问题出现时及时识别出可能可纠正的问题。