22、急性护理环境中的辅助和替代沟通（AAC）解决方案

急性护理环境中的辅助和替代沟通（AAC）解决方案

1. 住院患者的沟通需求

有效的医患沟通对患者的健康至关重要，无论其年龄和病情如何。患者要充分参与自身护理，需能呼叫帮助、有效交流症状和治疗偏好，同时理解医护人员告知的病情和治疗计划。

据估计，有1600万医疗保险受益人存在一定程度的沟通障碍，残疾人士面临有效医患沟通障碍的可能性是正常人的六倍多。此外，美国有2500万人因英语不流利面临沟通挑战。每年美国有超过3500万人住院，部分人入院时就有复杂沟通需求，还有很多急诊患者因病情或治疗难以有效沟通。大约8.6%的美国人口因英语水平有限面临医疗不良事件风险。

2. 监管要求与伦理考量

• 患者权利法案 ：美国医院协会（AHA）制定的患者权利法案已被通用语言手册取代，该手册告知患者权利和责任，但未提及满足复杂沟通需求患者或英语水平有限患者的需求。
• 沟通权利法案 ：国家严重残疾人士沟通需求联合委员会（NJC）制定的沟通权利法案，明确了残疾人的沟通权利，同样适用于所有患者，强调患者有权随时使用有效的AAC及其他辅助技术服务和设备。
• 美国残疾人法案（ADA） ：ADA第三章规定医院等公共场所需满足残疾人的沟通需求，美国司法部民权司强调了满足沟通障碍人士需求的重要性。
• 联合委员会医院认证标准 ：2010年，联合委员会（JC）认识到有效医患沟通的重要性，要求医疗机构将有效沟通作为护理各环节的优先事项。JC认证标准要求医院在患者入院时评估其沟通需求，在住院期间解决并监测这些需求，确保患者无论病情如何都能与医护人员有效沟通。

3. 沟通障碍类型

JC的标准促使医疗机构识别可能影响医患沟通的障碍，主要包括：
- 获取帮助障碍 ：患者若无法呼叫帮助，就难以实现有效医患沟通。传统呼叫吊坠和拉绳要求患者有足够力量和灵活性使用，多数医疗机构会提供替代呼叫开关供身体受限患者使用。
- 言语或书写沟通障碍 ：医护人员到床边后，患者需能与他们及家人交流感受和需求。无法说话或书写会严重限制患者参与护理的能力，这种无法沟通的经历会给患者带来极大焦虑。
- 认知语言障碍 ：既有疾病或入院病情影响语言神经基质时，患者可能无法理解医护人员的话，也难以有效表达自己。
- 语言/文化障碍 ：越来越多入院患者因无法与医护人员交流而面临护理障碍。JC要求医院提供口译服务，但确保非英语患者在住院期间随时与医护人员有效沟通仍是挑战。即使语言障碍得到解决，文化差异也可能导致沟通障碍。
- 读写障碍 ：提供给患者的很多护理信息是书面形式，如同意书、预立医疗指示文件和出院说明。一些患者因慢性或临时感官缺陷、病前文盲或阅读神经回路受损而面临读写障碍。

4. 机会障碍类型

机会障碍在医疗环境中更为普遍，反映了医疗机构的自上而下的态度，主要包括：
- 缺乏识别和治疗沟通障碍患者的现有协议 ：在患者护理的整个过程中，没有完善的流程来识别和处理沟通受损的患者。
- 医疗专业人员缺乏培训 ：很多医疗专业人员在医患沟通和部署AAC策略方面缺乏培训，这种情况持续存在。
- 未能提供必要的沟通设备 ：医院未能为患者提供改善沟通所需的设备或工具，如各种沟通辅助工具。

5. 面临沟通障碍并适合使用AAC的人群

JC将沟通脆弱患者定义为具有以下特征的人群：
|特征|具体表现|
| ---- | ---- |
|视力差|即使使用矫正镜片，也无法阅读医院同意书或患者教育材料|
|听力差|即使使用助听器，也无法理解大声讲话|
|言语清晰度差|医护团队无法理解其话语|
|精神状态差或改变|存在认知障碍等情况|
|读写能力差|无法理解患者说明和同意书|
|运动控制差|因疾病导致口语能力受限|
|英语水平有限|对医疗护理有不同文化期望|

这些人群包括：
- 因创伤导致沟通脆弱的患者 ：一系列创伤性损伤会影响患者表达话语的能力，如皮质结构损伤会限制患者描述症状和表达意愿，脊髓损伤可能使患者失去上肢控制能力，无法进行书面沟通。
- 入院前使用AAC沟通的慢性沟通问题患者 ：AAC策略通常为发育障碍或后天疾病导致无法正常使用言语和书写的人开发，但这些患者在急性护理期间可能需要新的词汇。此外，他们的AAC系统可能未带到医院，或者在医院床上难以使用，医护人员对其沟通辅助工具不熟悉也会影响沟通效果。
- 因临时医疗干预无法用言语/书写沟通的患者 ：重症患者可能因插管、气管切开或使用呼吸机而无法说话，头颈部癌症患者的手术也会影响发声和发音。此外，很多急性护理患者手部使用受限，无法进行书面沟通。
- 语言与医护人员不同的患者 ：20%的美国居民在家说非英语语言，约2500万人英语水平有限，面临医疗不良事件风险。JC要求医院满足这些患者的语言需求，但为日常床边护理提供口译服务仍是挑战。
- 聋人和听力障碍患者 ：约3.3%的美国人口是聋人或有严重听力问题，使用美国手语（ASL）等手语的聋人与医护人员沟通需要口译。医院对手语翻译的需求表明这类患者数量不少。

6. 提供通用的护士呼叫系统

患者能够呼叫护士对患者安全和有效医疗护理至关重要。每个医院病房、卫生间和门诊治疗室都需配备护士呼叫系统，但很多有意识的患者因虚弱、瘫痪、牵引或约束协议等原因无法使用传统呼叫系统。

医疗机构可通过以下方式解决这一问题：
- 大多数医院病床后面的墙有辅助插孔，患者可使用替代呼叫方式，如Curbell软触摸、压力球或呼吸呼叫等。
- 一些机构成功部署了专门的辅助技术开关，以满足无法使用Curbell替代方案的患者需求。

7. 增强医患沟通的简单解决方案

• 是/否回应 ：患者至少要能表明是否理解医护人员的话，并在有选择时表明偏好。临床医生需确定患者能按指令做出的有意手势，如目光转移、眨眼、舌点击、拇指向上、脚轻拍或手挤压等。使用是/否问题在患者面临二元选择时有效，但在获取更多信息时较为复杂。

graph LR
    A[询问患者是否疼痛] --> B{患者回应}
    B -- 是 --> C[记录患者疼痛]
    B -- 否 --> D[记录患者无疼痛]

• “是/否”不够用 ：当患者面临更复杂的选择时，仅提供“是/否”选项可能不够。护士可给患者增加“也许”和“稍后”等选项。若每个响应选项需对应独特手势，患者需能做出多种手势；若患者只能做出单一手势，可采用伙伴辅助扫描技术。

8. 沟通板

• 可通过实施低成本、非语音生成技术解决方案满足患者部分沟通需求，如使用廉价数字记事本（如Boogie Board）替代纸笔。
• 预印沟通板可用于各种医疗环境，通常为双面，一面是常用语句和问题，另一面是字母表，方便患者拼写新单词或句子。定制沟通板可使用软件工具创建，如BoardMaker或LessonPix。
• 沟通板的使用要求患者有功能性视力和足够的运动技能来指向板上的项目。对于手部无法使用但头部运动控制良好的患者，可使用头指针或光指针。对于运动能力有限的患者，可采用伙伴辅助扫描（PAS）技术或眼动转移（E - TRAN）或眼凝视板。

以下是一些免费和廉价的低端技术沟通解决方案：
|来源|链接|2022年成本|
| ---- | ---- | ---- |
|Widgit（英国）床边沟通板（28种语言）|http://widgit - health.com/downloads/bedside - messages.htm|免费|
|PatientProviderCommunication.org|http://www.patientprovidercommunication.org/|免费|
|SpeakBook|https://vimeo.com/25812980|免费|
|AliMed关键沟通板（21种语言）|http://www.alimed.com/the - critical - communicator.html|$41.50|
|Boogie Board|https://myboogieboard.com/|$20 - $45|
|Green House Publications：50张医疗保健沟通板套装|http://www.greenhousepub.com/hecacobo.html|$20|

急性护理环境中的辅助和替代沟通（AAC）解决方案

9. 表达性辅助语音生成技术解决方案

部分医院已为急性护理中无法说话或书写的患者采用了表达性辅助语音生成技术AAC系统，涵盖从专有语音生成设备（SGD）到基于平板电脑的AAC应用等多种类型。在急性护理环境中成功使用AAC的关键在于，所采用的技术必须让患者和医护人员能够快速学习。

与传统门诊环境不同，在此环境下，对患者沟通需求的评估、合适设备的选择以及设备的编程都要迅速完成。AAC设备通常属于医院，应尽可能实现即插即用。对于患者而言，主要挑战是学习如何使用AAC设备进行沟通；对于医护人员来说，则是学习如何部署这些设备并支持患者使用。

9.1 数字化语音与合成语音

目前市场上的设备和应用支持数字化语音和合成语音的使用：
- 数字化语音 ：利用患者自己声音的设备，适合在患者住院或使用机械通气前就进行准备。关键是引导患者确定在无法说话时想要表达的信息。不过，这种方法在处理患者表达新信息的需求时存在挑战。
- 合成语音 ：使用文本转语音引擎生成合成语音的设备，能让患者使用多种沟通模板，并提供屏幕键盘选项以生成新话语。目前合成语音的质量提升使其更易被接受。重要的是，医护人员要明白是患者在通过设备进行沟通，合成语音不仅要与患者声音匹配，还要能传达患者的个性。现在很多设备同时支持数字化和合成语音。

9.2 专用语音生成设备与iPad和安卓应用

在门诊环境中，选择专用设备还是可在iPad或安卓平板电脑上运行的应用，部分受AAC系统资金来源的限制。而在医院环境中，医院将设备作为资本支出项目购买，决策更多受设备能否满足众多有沟通障碍患者需求的影响，同时安装便捷性、员工培训需求以及与其他技术的兼容性也很重要。

10. 眼动注视系统

对于被锁定状态（身体活动受限）的患者，眼动注视可能是他们与医护人员沟通的唯一方式。
- MegaBee ：是电子版本的眼动转移（E - TRAN）设备，患者可选择短语或构建新短语，但仍需医护人员确定患者的选择。该设备能直观显示反馈并跟踪患者选择，减轻患者和医护人员的记忆负担。不过，所有医护人员都需接受使用培训，且对于一些卧床患者，设备的定位存在挑战，因此它并非通用解决方案。
- 内置眼动追踪功能的SGD ：早期在医院使用内置眼动追踪功能的SGD时面临诸多挑战，如在重症监护室（ICU）床边放置大型设备困难，特别是对于无法坐起的患者；受房间光线和设备定位影响，眼动追踪校准困难。尽管眼动追踪技术有了进步，设备尺寸减小，但目前关于在急性护理环境中使用眼动注视SGD的报告有限，且没有使用最新眼动注视系统的相关报告。

11. 安装和访问问题

无论SGD多能满足急性护理患者的沟通需求，患者能否访问设备决定了其实际效果。就像护士呼叫吊坠一样，如果患者无法看到或触及SGD，设备就毫无用处。因此，必须配备能在床边使用的设备安装装置，安装设备的选择很大程度上取决于机构偏好。

例如，有的医院将设备主要安装在连接静脉输液杆的柔性臂上，而有的医院则将设备放置在可置于床上的托盘上。对于有一定操作能力的患者，直接选择访问方式（如用手、头棒、鼠标或轨迹球）能最快选择沟通信息和使用屏幕键盘；对于运动技能有限的患者，则需选择特定开关以使用设备的扫描选择模式，部分患者可使用双开关扫描实现更快的行列扫描。无论使用多少个开关，都要确保开关安装位置方便患者随时访问。

最近，Voxello开发了一种集成系统，为医院提供基于平板电脑的SGD，可安装在静脉输液杆或床托盘上，并由点头开关控制，使只能做出单一手势的患者也能利用行列扫描。

12. 医院环境中沟通障碍的影响

12.1 不良医疗结果

沟通障碍会对患者的医疗结果产生严重影响。研究表明，经历沟通障碍而影响与医护人员交流的患者，发生不良医疗事件的可能性是正常患者的三倍。沟通障碍在儿科患者中也会影响健康结果，同时还会增加患者和医护人员的压力，降低患者对护理的满意度。

不良医疗事件不仅会导致患者健康受损，还会增加医疗成本。据估计，治疗经历不良医疗事件的患者的额外费用高达数十亿美元。

12.2 满足非英语患者的需求

随着美国人口结构的变化，许多住院患者因英语水平有限面临沟通障碍。医院有责任满足英语水平有限（LEP）患者的需求，提供口译服务和用患者母语编写的书面材料。虽然对于常用语言来说相对容易实现，但对于许多语言，医院可能没有认证的医疗口译员。目前，医院可通过电话或互联网远程获取口译服务，但为日常床边护理互动提供口译员仍是挑战。

为解决这一问题，有以下方法：
- 双语AAC解决方案 ：如前文提到的非语音生成技术解决方案中的沟通板，有多种语言版本。此外，还开发了双语沟通模板和应用，支持LEP患者与护士进行床边沟通。一些应用能让患者选择用母语标注的项目并输出英语语音，护士则可选择英语标注的项目输出患者母语语音。还有为使用ASL的聋人患者开发的带有手语视频剪辑的原型应用。

13. 急性护理环境中的AAC服务提供模式

13.1 辅助技术团队与跨专业实践问题

住院患者的护理需要医护人员协作，如今这种协作扩展到护理的各个环节，并更注重让患者参与自身护理。随着对医患沟通与医疗结果、患者满意度之间关系的认识加深，患者医疗团队的每个成员都有责任帮助患者克服沟通障碍。

患者的需求需动态评估，病历应记录患者需求及为克服特定障碍所做的调整。这一过程始于患者的护士，还需言语语言病理学家、职业治疗师等其他医护人员按需参与。

13.2 护士呼叫决策树

确定患者能够呼叫帮助的流程如下：

graph LR
    A[评估患者能否使用标准呼叫吊坠] --> B{是否能使用}
    B -- 是 --> C[确保呼叫吊坠正常工作并位置合适]
    B -- 否 --> D[评估是否适合使用Curbell替代方案]
    D --> E{是否适合}
    E -- 是 --> F[提供Curbell替代方案]
    E -- 否 --> G[提供专门辅助技术开关]

虽然这主要是护士的责任，但言语语言病理学和职业治疗服务可协作设计或调整护士呼叫系统，以确保患者能获得帮助。

13.3 沟通决策树

确保患者能够与医护人员沟通的流程如下：

graph LR
    A[评估患者沟通能力] --> B{是否能有效沟通}
    B -- 是 --> C[维持现有沟通方式]
    B -- 否 --> D[评估沟通障碍类型]
    D --> E{认知语言障碍}
    E -- 是 --> F[提供认知语言支持]
    E -- 否 --> G{语言/文化障碍}
    G -- 是 --> H[提供口译服务或双语沟通工具]
    G -- 否 --> I{运动障碍}
    I -- 是 --> J[提供适合运动能力的沟通设备]
    I -- 否 --> K[进一步评估并调整沟通策略]

初始责任在于护士，但言语语言病理学服务需提供充分培训，确保护理人员了解沟通障碍的性质和可用的解决工具。与学校和门诊环境类似，言语语言病理学家、职业治疗师和辅助技术专业人员需积极协作，以实施满足患者沟通需求并克服物理障碍的系统。

14. 支持医疗决策和临终对话

患者不仅要能沟通疼痛和其他症状，还有权更积极地参与自身护理。他们需要能够询问病情和治疗选项，表达偏好，否则无法真正给予医疗程序的知情同意。这在涉及维持或撤掉生命支持的决策时尤为重要。

标准的非语音生成沟通板和语音生成技术设备的默认用户模板无法满足患者进行医疗决策和临终沟通的需求。相关机构已开发模板页面集，为患者提供参与关键医疗决策的手段，让认知健全但身体受限的患者也能参与医疗决策，包括在临终时与家人和朋友更好地交流。

15. 员工培训

为满足联合委员会（JC）的标准，医疗机构必须开发跨专业培训材料，让医疗团队所有成员参与消除有效医患沟通的障碍。考虑到医院员工数量众多，员工培训的开发和实施可能看似艰巨。

为实现真正的改变，组织应将员工培训与持续的示范、测试和强化期望的实践变革相结合。国家严重残疾人士沟通需求联合委员会（NJC）也强调跨专业教育和实践对满足残疾人沟通需求的重要性。

培训应包含以下内容：
- 易于获取 ：如果采用在线培训，幻灯片应不超过5 - 10张，每次培训时间不超过5分钟，以避免在线培训疲劳，可通过多个短模块完成完整培训。
- 技能示范 ：包括开发“是/否/也许”回应的技能示范，以及使用全系列AAC技术和策略的技能示范。
- 介绍可用工具 ：让员工了解单位内用于有复杂沟通需求患者的AAC工具和设备。
- 持续监测 ：让医护人员明白要持续监测患者需求，因为治疗方案变化时患者需求也会改变。
- 指定负责人 ：设立单位冠军，在言语语言病理学家无法解答问题时提供帮助。
- 标准化培训 ：为所有医护人员提供标准化培训。
- 测试 ：对员工进行测试，以衡量培训效果。

培训应融入医院的持续培训体系，护士教育者、单位冠军以及言语语言病理学和职业治疗的专家应发挥关键作用。通过提高医护人员的知识和技能，实现增强医患沟通的目标，让患者在医疗过程中能更好地与医护人员交流。

16. 住院患者AAC服务的报销

言语语言病理学家为部分住院患者提供AAC服务，并使用当前程序术语代码（92607和92609）进行AAC评估和治疗服务。医院获得的报销基于患者的诊断（诊断相关组），但言语语言病理学家提供的专业服务如何纳入医疗保险和医疗补助服务中心的按日收费系统尚不清楚。

对于已用完医疗保险住院福利的患者，医院可能可以为专业言语语言病理服务收费。新的国际疾病分类第十版程序编码系统包含了住院患者AAC服务的“可计费代码”，但医院言语语言病理学家的非正式调查显示，这些代码尚未用于为住院患者的专业服务计费。AAC服务记录和计费的不一致性成为限制言语语言病理学家解决住院患者沟通障碍的行政障碍。

总之，改善医患沟通对于提高医疗质量、保障患者安全和提升患者满意度至关重要。通过采用各种AAC解决方案、加强员工培训以及解决报销问题等措施，有望为有沟通障碍的住院患者提供更好的医疗服务。