老年癌症患者功能评估

门诊就诊中老年癌症患者功能状态的评估

1. 引言

功能状态评分可预测跌倒[1,2]、住院时间延长[3]、疾病相关症状[4]、对化疗耐受性差[5,6]、情绪问题[7]、死亡率[8]以及总体健康状况[9]。80岁及以上人群即使没有多种诊断疾病或认知障碍，也更可能出现功能状态差[10]。70岁时的功能障碍可预测死亡率和机构化照护[11]，在预测治疗效果方面比实际年龄更有帮助[12]。本文将综述功能评估的好处、可在门诊就诊期间使用的评估工具以及可应对潜在局限性的干预措施。

2. 功能状态的描述

许多医务人员在临床实践中未能对老年患者进行功能评估，尽管42%的社区居住老年人[13]和63%的住院老年人[14]存在功能缺陷。1991年，一项经典研究发现，即使患者在门诊就诊时明确报告了功能限制，仍有66%的医务人员未能予以处理[15]。目前，功能状态评估已在急诊室[16]、肿瘤科诊所[17]、血液透析中心[9]、医院[18,19]和初级保健诊所[20]中常规开展。哈特福德老年护理研究所[21]和美国老年医学会[22]发布的临床指南为功能限制的评估和管理提供了建议。

功能状态的传统要素包括洗澡、穿衣、进食、转移、如厕、排泄控制、家务、使用电话、烹饪、交通、理财以及按医嘱服药的能力[23,24]。某些任务主要需要认知能力，例如理财、自行服药、使用电话；而其他任务则需要足够的运动能力，例如行走和转移[25]。功能状态的各项要素涉及独立生活所需的基本活动，如洗澡、穿衣、进食、转移和如厕。如果无法完成这些功能，则需要帮助才能继续在社区中生活。功能评估的每一项要素都有相应的预测因素、不同类型的干预措施及相关问题。

2.1. 交通

交通可能成为医疗保健的障碍，造成经济困难，并给护理人员带来压力，尤其是当患者需要定期接受医疗护理时。功能状态受损、认知衰退和视力下降等问题与停止驾驶相关。无法驾驶或获得交通方式会降低独立生活的能力。具体评估患者如何前往杂货店以及完成日常事务的情况，对健康管理至关重要，也是功能评估的重要组成部分。

2.2. 洗澡和穿衣

洗澡和穿衣是基本任务，可能难以完成，特别是当浴室未配备扶手、增高马桶座及其他有助于减少滑倒和跌倒损伤的辅助设备时。对于老年人而言，浴室往往是家中危险区域[32]。浴缸通常需要跨过较高的边缘，且表面容易湿滑，这会增加活动能力下降、平衡能力差或患有神经病变者的跌倒风险。无法独立洗澡是预测养老院安置的一个指标[33]。

2.3. 准备餐食

准备餐食需要身体和心理能力。对于被诊断为慢性阻塞性肺疾病患者的身体虚弱的老年患者，88%的人在烹饪方面需要帮助[34]。在一般的社区居住老年人中，13%的人报告存在烹饪方面的困难[13]。那些认知能力受损且缺乏照护者支持的人，使用炉灶可能存在危险。使用新鲜食材或未变质食物可能难以处理，嗅觉或视力下降可能会限制察觉食物是否变质的能力。准备餐食的能力可能是独立生活的重要方面。

2.4. 失禁

尿失禁与一般功能能力下降[35]、跌倒[36]相关，也是养老院安置决策中的另一个主要因素[37]。功能状态评估将有助于确定是否存在失禁及其可能的原因。由于存在多种混杂因素导致管理困难，失禁被视为一种老年综合征[38]。大约一半年龄在65岁及以上的社区居住女性报告有尿失禁[39]。还应评估大便失禁。大便失禁包括以黏液和/或粪便形式出现的直肠渗漏。

2.5. 家庭药物管理

患者和护理人员在给药时常出现错误。社区居住老年人中用药错误的发生率高达59%[40]。用药错误的类型主要包括患者自行修改剂量医嘱（41.9%）、错误给药（31.8%）以及未遵循临床建议（21.7%）[41]。大多数药物自我管理错误发生在80岁及以上人群以及有多种诊断的患者中[42]。

2.6. 财务管理

许多被诊断为痴呆的老年人即使在出现错误后仍不愿放弃家庭财务管理[43]。在60岁及以上的人群中，有11%报告在理财和支付账单方面存在功能困难[13]。即使是轻度认知障碍也可能导致理财问题[44]。关于指定他人管理财务的讨论既敏感又困难。

2.7. 使用电话

使用电话对许多人来说可能不是问题；然而，视力差、智力障碍和灵巧性受限可能会降低操作电话的能力。在美国，手机正在很大程度上取代固定电话，而一些为视力不佳和灵巧性下降人群设计的大号码电话已不再供应。根据皮尤研究中心的数据，23%的65岁及以上人群不使用手机[45]。然而，较年轻的老年人、受教育程度较高者以及社会经济地位较高的老年人更倾向于接受技术。大多数65岁以上的老年人确实拥有并使用手机。大约77%的老年人报告在2014年使用手机，高于2012[45]年的69%。了解老年人在紧急情况下是否有能力拨打电话是功能状态评估的重要组成部分。

3. 功能评估的好处

功能状态评估有助于了解手术风险和恢复情况[46]。术前存在功能限制的老年患者往往住院时间延长，并出现不良手术结果[3]，死亡率较高[47]且可能再次入院至急性护理机构[48]。关于手术 versus 医疗管理的决策，除了总体健康和预期寿命相关因素外，还需考虑功能状况[49]。功能状态评分及其他老年综合评估措施可用于确定手术风险[50]、一年死亡率[51]以及癌症治疗方案的调整，例如加强、减少或延迟剂量[52]。

功能状态评估促使家庭/支持人员与医疗团队就驾驶、独居、理财和健康管理选择等关键问题展开讨论。有关这些问题的讨论会在家庭中产生很大的紧张情绪。失去独立性会促使老年人从居住多年的家中搬出，转而迁入较小的公寓或辅助生活机构。对于一些家庭而言，护理和医生临床建议有助于缓解因老年人可能逐渐丧失独立生活能力而产生的愤怒或沮丧情绪。

需要记住的是，并非每位老年人都存在功能缺陷。恰当地说，23%的百岁老人报告没有重大慢性疾病，18%没有残疾[53]。许多老年人定期锻炼，报告具有高活动水平，且在支付月账单方面没有任何问题[54]。65–74岁年龄组中有79%的人自我报告为良好或更好的健康状况，相比之下，85岁及以上年龄组中报告良好或更好的健康状况的比例为67%[55]。

4. 评估功能状态

评估功能状态有两种方法，即自我报告和绩效评估。许多自我报告工具具有良好的效度和可靠性，广泛应用于临床实践和研究中。自我报告工具是通过患者根据其完成任务的能力来回答问题的评估工具。绩效评估是由护士和医生使用的评估工具，用于对步态、速度或握力等活动进行实证性评估。

4.1. 功能性评估癌症治疗量表

功能性评估癌症治疗量表（FACT）是包含功能评估领域[56]、用于测量生活质量的评估工具。已开发出多种针对特定癌症诊断的版本（FACT-G 是一种通用工具），这些工具常用于研究。FACT 是一种可靠且有效的28项自我评估，分为四个类别（身体、社会/家庭、情感和功能福祉），其内部一致性系数为0.89[57]。FACT-G 具有用于评分的年龄相关常模[58]。

4.2. 简明健康调查量表-36

另一种也涉及功能领域的生命质量评估工具是Short Form-36[59]。该量表包含八个健康相关概念：生理功能、社会功能、因生理功能导致的角色限制、身体疼痛、总体健康感知、活力以及由情绪问题引起的角色限制和心理健康。前四项身体健康的测量结果合并为一个身体功能的总分。通常，SF-36用于研究，有助于理解身体功能与情绪健康之间的关系。该量表完成需15分钟。得分经计算并转换为1到100的量表，分数越高表示健康状况越好。SF-36量表的信度已得到评估，使用克朗巴哈系数进行评估，结果范围从总体健康感知的0.78到身体功能领域的0.91。通过区分有无其他不良健康指征的受试者能力，证明了其区分效度。SF-36具有与年龄相关的常模。

4.3. 巴氏活动指数

巴氏活动指数是临床实践中常用于评估中风患者康复变化的一种量表[60]。巴氏指数包含10个项目，得分越高，功能越好。大便控制、小便控制、进食、修饰、穿衣、转移、如厕、移动能力、上下楼梯和洗澡是巴氏活动指数所包含的项目，旨在确定患者的独立水平。改良巴氏指数的内部一致性信度为0.90，而原始评分的信度为0.87[61]。

4.4. 日常生活活动与工具性日常生活活动

日常生活活动（ADL）量表在临床实践中经常使用，是住院和门诊环境中综合老年评估（CGA）的一部分[23]。ADL 包含六项内容，该工具提示临床医生对每一项任务进行评估，并判断个人是否独立。如果某人在任何一项任务中处于依赖状态，则通常会进一步探讨有关帮助和康复的决策。

工具性日常生活活动（IADL）[24]相较于日常生活活动（ADL）量表，涉及更为精细的活动。使用电话、前往步行距离以外的地方、购买杂货、洗衣、清洁和家务活动以及理财是其中的六个领域。IADL包含11个项目，评分标准为：患者无需帮助即可完成任务得三分，需要部分帮助得两分，完全不能完成得一分。依赖性定义为任何一项任务需要帮助。通过使用躯体自我维护量表（PSMS）、精神状态问卷（MSQ）[62]、身体分类（PC）、行为与适应评定量表（BA）来评估效度，除BA量表外，其余均与IADL显著相关（相关系数为0.1）。信度由两名参与者利用访谈资料使用IADL量表进行评估而确立（0.85）[24]。当前建议对男性和女性采用相同的IADL评分标准[63]。

4.5. 跌倒评估

跌倒也与功能状态相关。工具性日常生活活动（IADL）量表是癌症患者跌倒的预测指标[17]，而日常生活活动（ADL）量表也可预测一般老年群体的跌倒风险[1]。跌倒筛查的金标准是询问在过去六个月中是否发生过跌倒的简单问题[64]。如果患者在去年内曾发生跌倒，则进行“计时起走测试”[65]。

5. 绩效评估

5.1. 定时起立行走测试 (TGUAT)

TGUAGT是通过要求受试者从直背椅上站起来并行走10英尺，转身，返回后再次坐下而进行的。根据患者的表现，评分从1分（跌倒风险最高）到5分（跌倒风险最低）。测试将计时（少于10秒表示患者可完全独立，超过30秒表示患者依赖他人帮助）[65]。起立行走计时测试（TUAGT）[65]评估患者从坐位站起、行走10英尺并返回坐位过程中的平衡能力。研究发现，TUAGT与跌倒[66]相关。

5.2. 握力

握力是一种可以评估移动能力可能受限情况的表现性测量指标。需记录每只手三次连续测试的得分，并将三次测试的平均分与常模数据进行比较。从统计学角度来看，处于平均值两个标准差范围内的得分被视为在正常范围内。此外，在解读握力表现时，还需考虑个体手部功能的实际使用能力（Jamar手册）。制造商提供了针对不同直径、左右手及性别的判定界值。握力与住院老年患者的行走能力相关[67]。握力还与男性身体功能表现差相关[68]。

5.3. 步速

六分钟步行测试（6MWT）可反映功能能力[69]，并可被视为总体健康的体征指标[70]。6MWT的测试结果可反映从需要完全护理的个体到身体状况良好且较少住院的个体之间的差异[71]。步速可预测住院[72]和死亡率[73]。然而，在慢性心力衰竭患者中，6MWT对心脏功能或运动能力的临床评估并无实际用途或预测价值[74]。该测试已确立了一些参数：使用长度超过五米的步行通道，要求受试者以舒适的速度行走，并使用秒表计时。

6. 功能状态受限的管理

据估计，社区居住老年人中从功能丧失中恢复的比例为81%[75]。功能状态受限可能是暂时的，与手术操作或损伤有关，而不同于与虚弱、终末期疾病或慢性疾病相关的受限。身体活跃且被认为是“健康”的人具有更多的身体储备，能够恢复功能丧失[76]。恢复功能丧失可能需要作业/物理治疗、锻炼和规律活动，患者和临床医生应保持警惕，鼓励身体活动。

确定这些限制是源于心理还是身体因素。轻度认知障碍可能影响驾驶和处理金钱[44]。抑郁症可能与功能状态变化相关。被诊断为抑郁症的人更有可能报告日常生活活动和认知变化方面的问题[77]。抑郁症症状越多，患者经历的功能限制也越多[78]。管理抑郁症将有助于改善功能能力[79]。

许多老年患者在住院期间会出现功能衰退。在一项台湾研究中，多达74%的老年人在住院期间出现功能障碍，其中32%的人在出院六个月后仍有功能障碍[80]。卧床休息是从无残疾过渡到严重残疾的主要特征[81]。保持感官刺激和规律步行计划非常重要[82]。护士和整个医疗团队必须在功能状态的维持中发挥作用。认识到住院可能对老年人的身体功能产生不利影响，医院必须重视教育和身体功能促进[83]。提供以功能为中心的护理有助于在住院期间维持功能状态[84]。所有医疗团队成员都应警惕药物和潜在用药错误，这些可能对功能状态产生影响[85]。

功能状态评分趋势有助于临床团队做出治疗决策。应定期进行功能状态评估，以了解残疾负担[75]。单次功能评估可能有一定帮助，但无法全面了解个体能力。治疗措施和疾病进展会反映在功能状态评分中，有助于确定剂量、影像学检查及其他医疗管理方面的决策。

对于与术后过程或损伤相关的问题，物理治疗可能是一种合理的策略。努力不丧失任何功能并恢复已丧失的功能，对恢复独立生活至关重要。常规物理治疗有助于解决肌肉无力和柔韧性问题；然而，患者必须在治疗疗程结束后仍持续定期进行锻炼[86]。遗憾的是，老年人对物理治疗师建议的锻炼的依从性往往较差[87]。尽管物理治疗具有诸多益处，但即使有联邦医疗保险覆盖，仍仅有少数人实际接受作业/物理治疗[88]。门诊物理治疗障碍包括社会支持不足、抑郁症、低活动量生活方式、焦虑和自我效能感低[89]。

有组织的锻炼和运动项目也有助于提高功能[86]。太极拳在坚持规律练习八到十二个月后，对改善力量和耐力[91]，以及平衡能力和柔韧性[92]具有显著效果[90]。瑜伽有益健康[93]，许多人持续坚持定期参与[94]。一般有氧运动在改善步行能力和步态[95–97]方面也具有显著效果。

为了降低手术后功能状态损害的风险，充足营养对恢复至关重要[98]。体重指数（BMI）会影响老年人的肌肉力量以及身体功能[99]。营养不良在老年人中较为常见，且反映出较差的表现状态。体重指数（BMI）较高的老年人往往存在更多的功能状态损害[100]。改善营养状况有助于提高功能状态和身体功能方面的结局[101]。

7. 结论

功能状态评估与管理对于老年人的护理至关重要。在门诊医疗机构中纳入功能评估有助于医疗管理策略、应对残疾以及患者/家庭互动。目前存在许多临床工具，这些工具或是基于自我报告，或是基于表现，且所需实施时间较短。干预措施包括针对根本原因的治疗、物理治疗或参与规律锻炼等。维持独立性是老年人护理中的关键内容，而功能状态评估正是实现这一目标的重要组成部分。