28、经皮肾镜取石术：大型肾结石的有效治疗方案

经皮肾镜取石术：大型肾结石的有效治疗方案

1. 经皮肾镜取石术概述

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗大型（>2cm）肾结石的标准方法，此外，它还有广泛的其他适应症，包括治疗大于10毫米的下极结石、无法逆行进入的结石，并且经皮途径还可用于治疗上尿路尿路上皮癌。不过，PCNL也有一些禁忌情况，不能进行全身麻醉的患者、孕妇、围手术期不能停止抗凝治疗的抗凝患者不适合该手术。但研究表明，持续服用小剂量阿司匹林的患者进行PCNL是安全的。呼吸功能差的患者可能无法耐受俯卧位，也难以承受经皮进入肾脏时可能出现的少量气胸/胸腔积液风险。所有患者在手术前都应完成尿培养，只有在尿路感染得到适当治疗后才能进行PCNL。

2. 患者体位选择

患者的体位选择通常取决于外科医生。初始进入上尿路时，患者可处于仰卧位、侧卧位或俯卧分腿位。必要时，患者会被移动到不同位置以获得经皮进入途径。最近的一项关于PCNL仰卧位与俯卧位的荟萃分析发现，俯卧位的无石率更高，但手术时间更长，输血率也更高。仰卧位手术的好处包括患者和外科医生更舒适、肾内压力更低、肾脏引流更好以及尿道口更容易触及。而俯卧位进入的优点包括更容易进入多个肾盏、更便于操作内镜、肾集合系统扩张更好以及通道长度更短。

3. 经皮进入肾脏的策略

经皮进入肾脏最常见的策略是超声引导和荧光透视引导。最近的一项荟萃分析比较了超声引导和荧光透视引导进入肾脏的效果，发现两者的无石率相当，但超声引导的并发症发生率更低。超声引导的一个明显优势是能够可视化其他器官，如胸膜和结肠，从而避免意外穿刺。

荧光透视引导进入肾脏有几种不同的方法，包括三角定位法、靶心法、逆行经皮法和内镜辅助法。除内镜辅助法外，其他方法