但以理禁食法改善城市居民健康

40天健康之旅：在城市教会环境中利用但以理禁食法改善健康结果

1. 引言

美国十大主要死因中有七种是由慢性疾病导致的。全国每年2.7万亿美元的医疗支出中，有8.6%用于治疗这些疾病。大约50%的成年人（1.17亿人）患有一种或多种慢性疾病或健康状况[1]。心血管疾病（CVD）、糖尿病和肥胖是最普遍且治疗成本最高的慢性疾病。居死亡原因前两位的心脏病和癌症，占美国死亡总数的46%，并消耗了超过80%的全部医疗费用[1,2]。心血管疾病每年导致约60万美国人死亡，而心血管疾病和中风合计每年造成约3161亿美元的经济损失[3,4]。2010年，超过三分之一的成年人患有肥胖症[3]。与肥胖相关的医疗费用估计超过1470亿美元。此外，美国糖尿病相关支出接近2450亿美元，影响超过2900万人[5,6]。

尽管许多慢性病的病因复杂，但通过健康行为（如饮食和规律的身体活动）可以预防其中许多疾病。研究表明，减轻体重、调整饮食行为并增加身体活动的人能够预防多种慢性病（如糖尿病、高血压和心血管疾病）[7]。随着超重和肥胖所带来的身体、经济和社会成本不断增加，评估针对高风险群体（尤其是居住在城市环境中的非裔美国人）的慢性病预防干预措施的有效性显得尤为重要。

某些种族和民族群体确实存在健康差异，其中非裔美国人的健康差异和不平等尤为显著[8]。医疗资源获取不足、教育缺乏、贫困、种族主义以及社区条件导致了健康差异，从而造成不良健康结果和更高的医疗成本[8]。在非裔美国人中，每两人中就有一人患有肥胖症，这增加了患慢性病的风险。根据疾病控制与预防中心（CDC）的数据，年龄在18至49岁之间的非裔美国人死于心脏病的可能性是高加索人的两倍，而年龄在35至64岁之间的非裔美国人患高血压的可能性比高加索人高出50%[9,10]。

目前，31.8%的宾夕法尼亚州居民患有肥胖症。在这三分之一的人群中，约36.4%为非裔美国人[9]。在全美人口最多的10个城市中，费城的高血压（34.5%）、II型糖尿病（16%）和成人肥胖（32%）患病率最高，分别比全国平均水平高出3.7%、3.3%和4.5%[11]。这些疾病存在显著的种族/民族健康差异，与非西班牙裔白人、西班牙裔/拉丁裔以及亚裔相比，非裔美国人在高血压（47.1%）、II型糖尿病（20.2%）和肥胖（41.8%）方面负担最重[11]。为了减少与肥胖相关的不良健康结果，特别是针对非裔美国人，有必要设计并实施针对性项目，以改善人们居住环境中的健康行为。

背景

“40天健康之旅（40‐Day Journey）”项目由AmeriHealth Caritas 合作伙伴设计，旨在鼓励个人在大斋期（复活节前40天的基督教宗教活动，提倡禁食与牺牲）期间改变其营养和身体活动行为。

该项目包括小组健康教育课程、数字化参与以及但以理禁食（禁食），即一种基于圣经中但以理书的植物性饮食。该禁食方式提倡在40天内食用水果、蔬菜和全食物，饮水，并避免甜味剂和面包[12]。此禁食方式排除肉类、乳制品、甜味剂和面包的摄入，符合严格的纯素食饮食[12,13]。

AmeriHealth Caritas 合作伙伴与基石第一联合Zipongo（一个基于网页和应用程序的营养平台）以及费城当地一位厨师合作，开发了一系列基于该饮食的食谱和膳食计划。Zipongo引入了一个数字健康饮食平台，作为干预手段的一部分，向用户发送食谱、膳食计划和短信，以帮助他们采纳并坚持但以理禁食。此外，Healthy Measures, Inc. 被委托负责收集生物特征数据，而大学内的研究团队则收集行为健康数据并评估该研究。

最近，但以理禁食在美国各地的教会会众中引起了关注并日益流行。尽管关于其对健康影响以及推广所需项目计划的研究尚不充分，许多教会领袖仍向其会众介绍了这一计划。虽然相关研究有限，但但以理禁食已得到一些知名且有影响力人物（如里克·沃伦牧师）以及医学界部分成员的推广。

尽管相关研究有限，但先前的研究结果表明，该禁食法对健康结局具有积极影响。具体而言，布鲁默等人 (2010) 发现，采用该禁食法的人群在多种代谢和心血管疾病风险因素方面均有改善，并得出结论：该禁食法是慢性病预防的有效策略[14]。与基线相比，禁食后白细胞计数、血尿素氮、蛋白质、总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇、高密度脂蛋白（HDL）胆固醇以及血压均显著降低。尽管未达到统计学显著性，但仍存在具有临床意义的结果，包括胰岛素、胰岛素抵抗稳态模型评估（HOMA‐IR）和C反应蛋白（CRP）的改善[14]。在另一项针对21天版禁食法的评估中，参与者的抗氧化状态和氧化应激相关的部分生物标志物有所改善[13]。此外，采用传统或改良版但以理禁食饮食的个体在血脂方面有显著改善，并减轻了炎症[15,16]。2010年的一项综述指出，但以理禁食可带来血压、血脂、胰岛素敏感性和氧化应激水平降低等更好的健康结局[17]。如果长期坚持传统或改良版饮食，个体可能进一步改善血压和血脂水平[14–16]。

除了饮食变化外，以往的随机对照研究还表明，通过短信服务改变健康行为以增加支持同样取得了类似的成功[18]。一项针对肥胖的非裔美国女性的减肥计划发现，接收每日短信的组别实现了减重，而仅接受说教式健康教育的对照组则体重增加[19]。研究人员推测，短信服务有助于饮食的每日自我监控，而这一点此前已被证实与减重效果增强相关。另一项随机对照试验比较了接受纸质健康教育的参与者与同时接收每天两到五条短信的参与者的减重效果，结果发现，短信服务组减重显著更多[20]。

本干预措施使用了Zipongo数字健康饮食平台，以支持参与者采用新的健康饮食行为。在维持阶段（六周至六个月随访），根据禁食要求，参与者通过打印、网络、智能手机和短信服务等形式获得特定的食谱和膳食计划。短信服务包括晚餐食谱推荐以及来自每位用户首选杂货店的每周购物清单和折扣信息。以往项目已评估过短信服务在帮助糖尿病患者改善水果和蔬菜摄入等习惯方面的效果，并取得一定成效，但此前尚未探索过全面的健康饮食项目，或在教会中应用禁食方式进行的项目。

本研究的目的是评估“40天健康之旅”——一项结合数字和短信平台的基于信仰的饮食指导计划——对城市环境中教堂参与者体重变化、健康知识、健康行为及临床结果的影响。参与者被建议在2013年大斋期期间采用但以理禁食。

2. 材料与方法

2.1. 设计

参与者参加了在费城，宾夕法尼亚州，美国的两个以非裔美国人为主的教堂举行的六周干预活动，以改善饮食和锻炼行为。这些教堂是40天旅程的举办地。该干预措施的活跃阶段始于2013年2月，随后进行随访在六个月时进行，并于2014年进行了数据分析。德雷塞尔大学机构审查委员会批准了该研究方案。

阿梅里健康基于已建立的牧养关系、对健康项目的兴趣、会众规模、空间可用性以及位于慢性病高发统计数据地区（如超重、肥胖、心血管疾病等），选择了两家以非裔美国人为主的教堂。

参与者随后由AmeriHealth Caritas 合作伙伴通过传单招募。基石第一确定了两家教会周边邮政编码区域内患有2型糖尿病的健康计划会员。如有需要，还为他们提供交通接送服务以参加每周课程。

所有参与者在注册前均签署了知情同意书。所有参与者均有资格参加每周抽奖活动作为激励（例如，搅拌机、计步器、食谱书）。

干预期间，参与者每周参加一次两小时课程，内容涵盖40天但以理禁食概述、健身与锻炼、压力如何引发慢性疾病（包括糖尿病）、心脏健康与中风预防、药物相关事项的重要性以及项目体验分享。

他们还参加了现场烹饪和食品品尝示范。合作伙伴提供了每餐的膳食计划及相应的食谱（图1）。主厨根据禁食建议，为非裔美国人制定了符合文化习惯的食谱。同时还提供了与店内折扣和忠诚卡优惠券关联的每周购物清单。

每天或每两周会发送有关健康饮食的提示，用户可以选择通过短信接收额外的每日食谱建议。

Zipongo 的注册营养师会致电参与者，讨论个人营养问题，并确保干预材料能够被充分利用。在 6周 干预结束后，参与者将继续通过 Zipongo 的短信收到健康饮食和食谱提示。

2.2. 测量指标

基线、第6周以及6个月随访的测量数据由德雷克塞尔研究团队、健康测量和Zipongo人员收集。

主要研究结果为生物标志物的变化（即体重、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、腰围、体重指数（BMI）、葡萄糖、糖化血红蛋白A1c）。体重使用校准秤测量，参与者需脱鞋并穿着轻便衣物。禁食前后的胆固醇、葡萄糖、腰围和体重指数也进行了测量。糖化血红蛋白A1c通过Unistik采血针采集指尖毛细血管全血样本，用毛细管收集40微升血液，并使用A1cNow+进行测定。总胆固醇也从毛细血管全血样本中测定。血压使用欧姆龙BP760自动血压袖带测量，测量时参与者需静坐并放松三分钟。

采用纸质问卷进行测量，参与者填写了萨利斯量表，以评估家庭和朋友在饮食和锻炼行为方面的社会支持[21]。得分越高，表示来自家庭或朋友的社会支持越多。他们还完成了经过验证的食物选择问卷 (FCQ)[22,23]。

FCQ旨在捕捉食物选择的多维特性。参与者报告了他们在选择食品时认为重要的因素。FCQ包含九个子量表：健康、情绪、感官吸引力、价格、天然成分、便利性、熟悉度、道德关切和体重控制。

总体而言，采用SF‐12健康调查来评估身体和心理健康状况。SF‐12评估了身体和心理健康结果的八个维度：身体功能、角色身体、身体疼痛、总体健康、社会功能、情感角色、心理健康和活力。项目评估调查用于收集参与者对烹饪示范、食物样品、基于网络的杂货优惠、健身信息、疾病预防、药物相关事项、社会支持和食谱的反馈。参与者使用5点李克特量表（从强烈不同意到强烈同意）报告这些材料是否相关、易于实施、易于遵循，以及这些信息是否有助于改变他们的行为。

最后，收集了参与者自我报告的数据，包括他们是否使用了数字平台、如何使用该平台以及在 40天旅程期间是否认为其有帮助。还通过营养师的电话通话、短信和干预后纸质调查收集了用户参与数据。

2.3. 统计分析

将两个教会的受访者数据预先合并，以最大化样本量。采用广义线性模型检验统计异质性，以验证教会之间无差异的假设。对于不满足该假设的研究指标，分析仅限于相应的教会。所有数据均输入 SPSS 20版本，并在SAS 9.3版本和STATA 11版本中进行分析。

采用卡方检验和简单均值来比较描述性数据。针对所有完成禁食前后测量的参与者，分析了基线时的心理社会和生物测量数据以及研究结束时这些指标的变化。个体内从基线开始的变化通过配对t检验（用于正态分布数据）和配对Wilcoxon符号秩检验（用于非正态分布数据）进行评估。

3. 结果

3.1. 参与者人口统计

在两所教会中，最初共有135名参与者报名，其中教会1（n= 47）和教会2（n= 88）。在“40天旅程”六周结束时，共有69名参与者完成了调查，来自教会1（n= 27）和教会2（n= 42）。大多数参与者为女性（n= 57）。两所教会参与者的平均年龄为49.2岁（SD = 12.65岁）。教会1的参与者比教会2的参与者年龄更大（教会1：m = 51.1岁，SD= 11.96岁；教会2：m = 45.8岁，SD= 13.31岁）。这一年龄差异具有统计学意义（t(115) = 2.20，p= 0.03）。

3.2. 生物特征数据

本研究关注的主要结果是表明健康状况改善的生物标志物的变化。表1列出了这些数据。参与者在40天旅程期间经历了具有统计学意义的体重减轻。他们平均减重3.9磅（t(60) = 2.93，p= 0.0004）。腰围从前测（m= 41.50 英寸，SD = 6.69 英寸）到后测评估（m= 40.80 英寸，SD = 6.38 英寸）减少了0.7英寸。总体而言，禁食前后体重指数（BMI）的变化无统计学意义。总胆固醇（TC）从前测（m= 171.70 毫克/分升，SD = 12.02 毫克/分升）到后测（m= 158.80 毫克/分升，SD = 30.60 毫克/分升）显著下降。对非正态分布数据采用威尔科克森符号秩检验显示，禁食前后总胆固醇存在统计学上的显著差异（t(62) = 5.17，p= 0.0001）。

表1. 参与者的生物特征数据

指标	前测均值（标准差）	后测均值（标准差）	df	T值	p值
体重（磅）	210.00 (52.00)	206.10 (51.96)	60	2.93	0.005*
腰围（英寸）	41.50 (6.69)	40.80 (6.38)	61	1.83	0.07
BMI（千克/米²）	34.84（7.32）	34.52（7.56）	61	1.35	0.18
总胆固醇（毫克/分升）	171.7（12.02）	158.8（30.60）	62	5.17	0.0001*
葡萄糖（毫克/分升）	126.95 (51.30)	117.60 (35.88)	61	1.81	0.071
收缩压（毫米汞柱）	134.59 (19.16)	130.92 (19.05)	62	1.64	0.11
舒张压（毫米汞柱）	83.03 (10.56)	82.76 (10.51)	62	0.18	0.86

* p= 0.03（Wilcoxon符号秩检验）。

在完成40天旅程（即第六周）后，Zipongo短信服务持续了六个月。通过调查收集的自我报告数据还表明，参与者在六个月内保持了情绪和减重方面的改善。总体而言，90%完成干预的参与者表示该项目使他们感到更快乐（n= 40），71%的参与者报告减重，平均减重九磅（n= 35）。

3.3. 按教会划分的血压数据

尽管参与者的总体血压未达到显著性水平（表1），但在教会1的参与者中，收缩压从前测（m= 142mm/Hg，SD = 19.9 mm/Hg）到后测评估（m= 133 mm/Hg，SD = 20.8 mm/Hg）降低了9 mm/Hg。这一变化具有统计学显著性（t(22) = 2.46，p= 0.02）。舒张压从前测（m= 88 mm/Hg，SD = 10.30 mm/Hg）到后测（m= 83.90 mm/Hg，SD = 11.40 mm/Hg）的变化在教会1参与者中接近显著性水平（t(22) = 1.75，p= 0.09）。

3.4. 教会间及各教会内的SF-12

在SF‐12的八个量表中，有两个教会的参与者在斋戒前后评估中，三个量表显示出统计学上的显著差异（表2）。参与者的社会功能平均得分在前测（m= 72.75，SD = 28.45）和斋戒后（m= 80.65，SD = 30.08）之间有统计学意义上的改善；t(23)= 3.00，p= 0.01）。心理健康评分从前测（m= 69.41，SD = 22.94）到斋戒后（m= 75.81，SD= 23.49）也有所提高；t(23)= 2.65，p= 0.01）。此外，活力评分从前测（m= 51.57，SD= 25.55）到斋戒后（m= 62.58，SD = 25.69）显著提升；t(23) = 2.33，p= 0.02。按教会划分显示，教会2的参与者在心理健康（p< 0.01）和活力（p< 0.01）方面的改善具有统计学意义，而社会功能的改善则体现在教会1的参与者中（p< 0.05）。

表2. 教区居民的SF‐12结果

SF‐12领域	前测均值（标准差）	后测均值（标准差）	df	T值	p-值
身体功能	61.46 (37.58)	67.71 (36.47)	23	0.97	0.34
角色身体	72.92 (44.18)	77.08 (38.95)	23	0.46	0.65
身体疼痛	73.95 (30.82)	78.13 (28.85)	23	0.7	0.49
总体健康	48.95 (20.16)	46.88 (16.99)	23	−0.49	1
社会功能	69.79 (33.77)	83.33 (27.25)	23	3	0.01*
情感角色	68.75 (43.77)	77.08 (36.05)	23	1.16	0.26
心理健康	70.00 (22.26)	79.17 (21.45)	23	2.65	0.01*
活力	52.50 (24.18)	65.00 (23.77)	23	2.33	0.03*

* p< 0.05

3.5. 食物选择

在斋戒前后评估中具有统计学意义的子量表包括天然成分、便利性、熟悉度和体重控制。参与者报告称，在斋戒后，天然成分在食物选择中的重要性有所提高（m = 3.32，SD= 0.62），相较于斋戒前评估（m = 3.04，SD = 0.75；t(59) = 3.12，p = 0.003；表3）。此外，从斋戒前（m = 3.30，SD= 0.68）到斋戒后（m = 3.17，SD= 0.63），参与者认为便利性在食物选择中的重要性降低（t(59) = 2.18，p = 0.03）。同样，参与者开始食用较不熟悉的食物，表明他们尝试了新的食物，而非以往常吃的食物，这一变化从斋戒前（m = 2.66，SD = 0.91）到斋戒后（m = 2.44，SD = 0.95）具有统计学意义（t(59) = −2.62，p = 0.01）。最后，体重控制在斋戒前（m = 3.25，SD= 0.83）与斋戒后（m = 3.47）之间的差异也具有统计学意义，t(58)= 2.02，p = 0.048。这些结果均反映出与参与40天旅程直接相关的知识及食物选择行为方面的积极变化。

表3。参与者食物选择问卷 (FCQ) 结果

FCQ维度	前测均值（标准差）	后测均值（标准差）	df	T值	p 值
天然成分	3.04 (0.75)	3.32 (0.62)	59	3.12	0.003*
便利性	3.30 (0.68)	3.17 (0.63)	59	2.18	0.03*
靠近度	2.66 (0.91)	2.44 (0.95)	59	−2.62	0.01*
体重控制	3.25 (0.83)	3.47 (0.57)	58	2.02	0.048*
道德关切	2.51 (1.05)	2.60 (0.91)	59	0.8	0.43
价格	3.24 (0.74)	3.13 (0.76)	59	−1.3	0.2
情绪	2.95 (0.90)	2.83 (0.95)	59	1.15	0.26
感官吸引力	3.30 (0.67)	3.26 (0.68)	59	−0.061	0.54
健康	3.27 (0.73)	3.40 (0.62)	59	−1.52	0.13

* p < 0.05。

3.6. Zipongo：促进健康饮食的数字参与

最初，181名参与者同意并注册了Zipongo平台；其中57名参与者（31%）选择接收电子邮件，平均打开率为30%。此外，155名参与者（86%）选择接收短信。在这些参与者中，66%选择接收每日短信，34%选择接收每两周一次的短信。此外，分别有57%和19%的每日短信和每两周一次短信接收者回复短信。一些短信参与者（n= 48；31%）还选择接收额外的每日食谱短信。这些参与者反应更加积极，在6周的食谱期间，100%的人至少回复过一次短信。这些回复表明他们对健康提示和食谱表现出兴趣和积极态度，并且正在改变饮食行为，遵循提示中的建议（表4）。

表4。40天旅程参与者的短信回复

• “对我很有用的信息，谢谢”
• “我爱[sic]每天的提示，请[sic]继续[sic]谢谢您”
• “汤很美味，用蔬菜 [sic]高汤非常棒”
• 我很喜欢这些食谱。它们简单快捷，易于制作。我对豆类有了新的认识和喜爱。请继续他们来了。我喜欢新菜式。谢谢！
• “我上周煮了些汤，吃了大量沙拉。没有肉类！！！”
• “我做了[sic]美味的餐点。到目前为止我最喜欢的是黑豆辣椒和扁豆/红薯”
• “多吃更健康的食品，用意大利面[sic]南瓜和花椰菜[sic]混合防风根代替平均值土豆泥配蔬菜奶酪[ ]” [sic]
• “感谢[sic]提供的健康餐食！！！！我[sic]今天是第3天吃蔬菜，非常喜欢。再次感谢[sic]”

在短信项目结束时，还通过短信和生物特征筛查期间的随访调查让参与者对Zipongo的满意度进行评分。根据书面评估，72%的参与者表示，Zipongo的基于网络的杂货优惠和食谱增加了他们对健康营养的知识，66%的参与者表示这些优惠有助于改变饮食行为。此外，当通过短信以5点李克特量表询问“我们的建议对您有多大帮助？”时，98%的参与者评分为4或5分，表明满意度较高（n= 49）。在10分制的评分中，参与者对“是否会向朋友推荐Zipongo”这一问题给出的平均评分为9分（n= 39）。尽管评估所使用的量表不同，但综合定量和定性数据表明，对于该人群而言，短信消息的影响大于网络和电子邮件。

4. 讨论

4.1. 项目评估

总体而言，参与者在各个领域对该项目的评价都很高。受访者认为烹饪示范和食物样品所提供的信息具有相关性（分别为93%和96.5%）。值得注意的是，所提供的食物样品似乎是参与者眼中的重要组成部分，因为他们能够品尝新食物。这展示了对传统食物进行轻微改良如何可能对食物选择产生积极影响。接受调查的参与者中有94%表示，这可能会影响他们在考虑改变饮食行为时的决定。最后，健身、疾病预防和药物主题等内容也被高度评价为具有相关性、易于理解，并有助于增加知识。

这项研究证明了整合多种方法以改善健康的重要性，尤其是在城市环境中。为了开始减少健康差异，服务不足和代表性不足的少数群体可能需要采用混合方法，例如本项目所采取的方式，因其契合社区文化、背景以及宗教习俗和宗教规范。40天旅程的核心干预措施包括线下课程、个性化数字食谱和购物清单推荐，以及在熟悉环境中的生物特征数据收集。这些组成部分中的每一项在此模型中都可能至关重要，有助于吸引那些难以接触且面临多种慢性病高风险的人群。通过在可信赖的环境（即教会）中与个人合作，我们能够将传统的健康教育与技术相结合。此外，通过烹饪示范主厨与通过基于图像的印刷材料提供的特定食物购买、烹饪和食用方面的个性化指导相结合，这些材料用于网络、电子邮件和短信服务，对项目的成功至关重要。营养师的电话帮助参与者理解和掌握食谱和膳食计划。研究表明，仅提供饮食建议并辅以营养追踪或健康教育，但缺乏维持计划，会影响新健康知识和健康行为采纳的成功率[24–26]。

4.2. 局限性

本研究从与AmeriHealth项目合作的教会中招募了教会成员。因此，该样本为教会成员的便利样本，可能限制了对更广泛的非教会参与人群的可推广性。总体样本中，中年女性多于男性，这也可能限制了我们对年轻人群以及城市环境中的男性的了解。大多数在非裔美国人社区开展的教会干预项目中，教会参加者的性别分布相似，女性更有可能定期参加。最后，尽管有支持帮助个人在其手机上使用基于营养的应用程序，但那些在技术使用方面可能存在困难的个体可能并未充分利用应用程序中的所有功能。

5. 结论

据我们所知，这是首次在以教会为基础的环境中，对但以理禁食结合数字参与组件进行的社区研究评估。“40天旅程”的结果令人鼓舞，显示出其对血压、胆固醇、体重结果和心理健康结果的积极影响。该项目还展示了多个合作伙伴（大学‐社区‐产业）如何共同协作，开展社区评估项目。

作者认为，这类项目可能会引起人们的兴趣，因为它们将健康饮食与信仰信念联系起来。了解在城市非裔美国人人口中基于教会环境所使用的项目类型可能具有价值，特别是随着但以理禁食法在全国各地的教堂中持续获得关注。进一步了解在熟悉环境中、并在教会社区其他成员支持下进行健康生活方式改变的激励措施，有助于丰富关于减少健康差异策略的研究文献。最后，在各次活动之间加入具有高接触点的技术组件，也可能具有成本效益，并可在不同社区中实现全国可扩展。未来还需进一步研究，以评估40天旅程综合干预在12个月和18个月后的长期随访效果，并了解该综合干预中不同组成部分对参与者的相对贡献。