欧洲医疗器械评估的挑战与未来

医疗器械的卫生技术评估：来自欧洲视角的挑战与未来设想

1. 引言

卫生技术评估（HTA）是支持循证决策的工具，旨在确保技术在医疗保健系统中的安全、有效和高效引入与使用。尽管HTA已在许多环境中广泛采用，但大多数基于证据的覆盖决策主要关注药品。然而，许多卫生技术评估机构也涉及医疗器械（MDs）这一用途多样的产品类别。欧洲是医疗器械最大的市场之一，拥有超过50万种注册产品，从伤口敷料到PET/CT扫描仪，自2004年以来欧洲医疗器械专利申请数量持续增长(1)。

关于技术的临床有效性和安全性的可靠数据对于开展可靠的卫生技术评估（HTA）至关重要。然而，在医疗器械（MDs）方面，高质量的数据并不总是可获得的。一方面，这归因于欧洲层面现行的市场准入监管要求，这些要求基于指令90/385EEC、93/42/EEC和98/79/EC（2）。医疗器械进入欧洲市场需要由公告机构颁发的欧洲符合性（CE）标志。然而，该CE标志并不要求对医疗器械的临床有效性数据进行深入论证。尽管该法规已修订并待欧洲议会批准（3），但针对所有器械类型的证据要求并未发生实质性改变。另一方面，医疗器械具有与其他技术不同的特点（如短生命周期），这给开展临床试验带来了挑战（2, 4）。因此，对医疗器械进行卫生技术评估时需克服诸多障碍，例如需考虑学习曲线效应或组织变化（5, 6）。

尽管已有研究探讨了卫生技术评估机构对医疗器械评估的看法(7)，但尚未开展针对欧洲背景下这一问题的全面研究。鉴于欧盟内设备许可的共同监管框架，有必要借鉴各国经验，为未来实践得出有益的结论。

作为全面了解欧洲卫生技术评估机构在医疗器械评估方面现有实践的第一步，已开展了一项系统性综述（8）。在此描述性概述结果的基础上，本研究旨在：1）阐明、补充和扩展关于主要欧洲卫生技术评估机构在医疗器械评估方面的结构、程序和方法学特征的研究发现；2）了解这些机构对挑战与趋势的看法，并探讨未来发展的潜在领域。为此，开展了访谈。尽管也邀请各机构就同一项目中开发的医疗器械分类模型提出意见，但相关结果不在本文范围内，将另行报告。

2. 材料与方法

2.1 研究设计与周期

2015年4月至2015年7月期间，对欧洲卫生技术评估机构代表进行了半结构化电话访谈。

2.2 机构和参与者选择

已采取措施，通过其他地方描述的系统性方法识别所有参与医疗器械卫生技术评估（HTA of MDs）的欧洲机构（8）。在已确定的机构中，根据其公开发布的医疗器械HTA报告数量，筛选出潜在的访谈对象。采用该方法是基于以下假设：可获得的报告数量与机构在医疗器械评估方面的经验程度相关。机构按照2004年至2014年间发布的医疗器械HTA报告数量进行分类：

• 可用报告少于10份的机构（例如：医疗卫生和社会福利质量与认证 agency）
• 可用报告在10至60份之间的机构（例如：比利时医疗卫生知识中心）
• 可用报告超过60份的机构（例如：英国国家卫生与临床优化研究所）

每个类别选择了六家机构。选定机构后，我们咨询了作者和项目合作伙伴网络中的相关专家，以确定各机构内负责医疗器械评估的合适人员。我们发送了电子邮件邀请，并每两周发送三次提醒。确认参与的受访者会提前收到访谈提纲和附加材料。

2.3 访谈提纲

根据半结构化访谈提纲对每位参与者进行访谈，该提纲包括两个部分（见框1；更多细节参见附录）。该提纲基于 Drummond 等人提出的国家卫生技术评估项目关键原则框架（10），并按照其通用类别进行组织：（i）卫生技术评估项目的结构，（ii）卫生技术评估的方法，（iii）卫生技术评估的实施流程，以及（iv）卫生技术评估在决策制定中的应用。

框 1<<

2.4 数据收集与分析

访谈由研究团队成员通过电话或面对面方式进行，具体方式取决于距离远近。受访者口头同意第一部分的信息以机构特定的方式报告，第二部分的信息被报告匿名化，并在开始提问前同意对访谈进行录音。外部翻译机构对访谈内容进行了逐字转录，转录文本被发送给受访者进行验证。经验证的转录文本包含了参与者的评论和/或修改，作为分析的基础。

对于第一部分的分析，我们为每个机构创建了一个表格概览（见附录），以总结所提供的主要信息。所编制的概况构成了下文相应部分进行比较分析的基础。对于第二部分的分析，我们采用了定向内容分析。根据许和香农（第1283页）的观点，这种方法旨在“高效地扩展或完善现有理论”（11）。为此，编码框架基于卫生技术评估（ HTA）领域已有重要文献中的主要主题（10）以及我们先前的研究发现（8）而建立。在数据分析过程中出现但无法纳入初始框架的主题，我们将其作为新主题进行编码。因此，初始编码框架在分析过程中被逐步修订和完善（参见附录中的编码框架），整体方法结合了演绎与归纳主题。转录文本由一名研究人员（SF）进行编码，结果由另一位研究人员（BO）核查并讨论。分歧通过引入第三位人员（DP）予以解决。使用 Atlas.ti软件辅助编码过程。

为了说明相关结果的频率，我们在适当情况下使用了主题分类方法，采用“一些（10‐30%）”、“许多（31‐65%）”和“大多数（66‐100%）”来描述在所有接受访谈的机构中有多少提及了每个主题（12）。在有需要时，我们还考虑了各机构的经验水平。

采用COREQ检查清单（13）以确保方法、结果和讨论得到恰当报告。所有受访者均可查阅已完成的分析内容并提供最终意见。

3. 结果

3.1 参与机构

在受邀参加本研究的18个机构中，有16个参与了调查（其中三个机构各有两人同时接受了访谈）。除两个机构（Agenas、IQWiG）为面对面访谈外，所有访谈均通过电话进行（SF 和 DP/BO）。访谈语言为英语，但有两个例外（LBI‐HTA、IQWiG）。访谈持续时间从34到100分钟不等。表1列出了所有参与机构及其在HTA体系中的角色概览。

表 1<<

3.2 第一部分：机构特征

本节描述了访谈第一部分中最相关的结果（见框1）。每个机构的详细概况可在附录中找到。

独立的医疗器械评估部门/单位

许多机构（16个中有10个）没有独立的医疗器械评估部门，这主要是由于机构规模或人员限制所致。其他一些机构则主要（Avalia‐t、LBI‐HTA）或完全（Agenas）专注于医疗器械评估。

所使用的医疗器械定义

鉴于医疗器械的多样性，我们旨在了解各机构自身是否使用了针对医疗器械的特定定义或理解。六个机构声称未使用任何特定定义，而四个机构则参考了相关的欧盟指令（AAZ、Agenas、AOTMiT、NICE MTEP）。六位受访者表示，他们采用现有定义（CFK、FinOHTA、OSTEBA；例如来自INAHTA术语表）或基于国家法规制定的自有定义（AVALIA‐t、HAS；OGYÉI TEI）。

除了给定的变量定义外，接受访谈的机构在评估范围（即所评估的设备类型）方面也存在差异。例如，AOTMiT评估新型设备及其相关程序，而ZiN则评估用于门诊环境的医疗器械（如助听器）或在专科医疗过程中使用的医疗器械（如外科植入物）。TLV将“耗材”（无需卫生技术评估报告，包含在福利包中）与由政府委托进行试验性评估的医疗器械区分开来（授权延期至2016年12月）。一些机构评估来自特定制造商的单个医疗器械，但欧洲大多数评估集中在可用于相同干预措施的同类医疗器械组别上。

医疗器械评估与其他技术评估的比较

两家机构明确指出，医疗器械评估的流程与药品评估等流程明显不同。八家机构表示，总体评估流程基本相同，但存在一些细微差异。报告中提到，这些差异的主要原因在于信息检索过程：药品的信息检索更为标准化，且基于制造商的正式提交材料；而医疗器械的信息检索则需要更多时间，且通常需要机构主动联系制造商获取信息。在这八家机构中，有三家指出方法上的差异可能更多归因于不同类型的医疗器械（例如诊断与治疗设备）。只有两个机构指出，医疗器械与其他类型技术之间完全没有区别。其余四个机构的范围主要或仅限于医疗器械，受访者认为这个问题不适用。

医疗器械的优先排序流程

在七种情况下，由于相关决策者主要委托机构进行特定评估，因此不存在用于选择评估主题的标准化优先排序流程。在六个机构中，医疗器械的优先排序流程和标准与其他技术不同。这六个机构中的一个强调，主要区别在于新技术与成熟技术之间，而非技术类型之间。在三种情况下，未报告流程上的差异。

医疗器械的方法学指南和具体方法

大多数机构都有自己的通用指导文件用于开展评估，或采用其他卫生技术评估机构的指导文件。一些受访者表示，当时现有指南正在修订中（例如 SHTG/HIS 卫生技术评估手册），或已近期开展了新文件的相关工作（例如 西班牙统一卫生技术评估文件）。仅有四个机构表示，他们拥有专门针对医疗器械的方法学文件，或在其通用文件中包含针对医疗器械的独立部分。然而，有十一个机构在回答是否对不同类型的医疗器械使用特定方法的问题时回答了“是”。受访者表示，他们最常参考欧洲卫生技术评估网框架（例如 诊断用核心模型™）或其他机构现有的指南。

设备特定方面的考虑

14名受访者表示，他们会考虑与医疗器械评估相关且具体的方面，例如器械‐操作者交互或最低要求（例如对专业人员技能的要求）。在大多数情况下，这些内容会在评估报告的建议部分提及。然而，受访者经常补充说，对于这些考虑因素并没有预先设定的意图或框架，而是取决于所评估的医疗器械的类型和具体的研究问题。一些机构使用清单来指导对组织方面问题的考虑（例如OSTEBA），或澄清特定问题，例如在技术报告中关于医疗器械在特定环境中的运作方式（NICE MTEP）。

医疗器械评估与报销决策制定之间的关联

在接受访谈的16家机构中，有9家机构所制定的评估对任何决策均无约束力（即仅为建议），而另外3家机构的评估则具有约束力。在四种情况下，建议的法律约束力取决于特定项目（例如NICE内的多技术评估计划）或报告的委托方（国家或地区级卫生服务机构）。然而，尽管许多机构的评估不具约束力，它们仍期望其工作成果会被决策机构（如卫生部）所考虑。最后，大多数机构表示正尝试通过多种方式来衡量其评估所产生的影响。

3.2 第二部分：挑战与未来设想

访谈的第二部分侧重于受访者对当前医疗器械评估面临的挑战及未来发展方向的看法。以下按问题列出回答，并在适当时以表格形式进一步说明。

医疗器械评估的特定挑战：（i）从结构层面

大多数机构提到了与结构性挑战相关的问题（见表2）。许多受访者谈及了“透明度”这一主题，指出目前缺乏有关进入或正在市场上流通的医疗器械的信息。目前没有可用于评估过程的登记系统。公告机构所掌握的带有CE标志的医疗器械的详细数据，卫生技术评估机构无法获得。一位受访者特别强调了其中一点如下：

“他们（评估药品的机构）提前就知道下一年要评估哪些药品，通常能够提前一年规划，并填满所有档期。而对于（⋯⋯）医疗器械，我们则依赖公司来通知我们。”

总体而言，来自结构层面的挑战主要由在医疗器械评估方面经验较少的机构提出。然而，所有在该领域经验丰富的机构也都提到了“透明度”这一主题。

表 2<<

医疗器械评估的特定挑战：(ii) 从程序层面

大多数机构从程序层面提出了挑战。最常提到的挑战涉及医疗器械评估过程中的“信息检索”，特别是向制造商请求补充数据。与药品评估相比，后者包含向负责评估的机构进行标准化数据提交的过程，而医疗器械评估缺乏类似的流程。

在信息检索过程中，另一个困难是由于医疗器械快速发展导致的渐进式创新频繁出现，使得识别和聚焦最相关文献（例如，确定研究问题）变得具有挑战性：

“然后我们发现有一整类产品，甚至是一款产品但包含多个设备的代际，这也带来了一些特定方面，涉及需要关注的重点以及需要关注的文献，因为不同代际或设备的迭代之间可能存在显著差异。”

总体而言，几乎所有经验水平较高的机构都解决了这些问题，主要是“信息检索”这一主题。

医疗器械评估的特定挑战：（iii）方法学视角

所有机构提出的方法学挑战均属于“证据基础”这一主题，一方面体现在关于医疗器械的研究开展或发表较少，另一方面则体现在现有研究往往报告不充分。所有机构都强调了证据水平薄弱的问题，正如一位受访者所表达的：

“[…]通常情况下，如果有人向我们询问一种新设备，几乎没有任何已发表的研究，而药品通常并非如此。”

另一个被许多受访者提及的主题是“评估的更广视角”，包括日益需要考虑超出有效性和安全性的因素，例如依赖于操作人员、团队和环境的组织问题（如不同版本的技术规格），以及针对不同类型医疗器械所需的信息差异（如诊断类器械的不同结局指标）。对于复杂干预的评估带来了额外挑战，其中需要结合使用不同的健康技术以实现预期的临床效果。正如一位受访者以诊断与药物的相互依赖性为例所表达的那样：

‘[…]我们在公共采购和报销流程方面遇到了一些问题，特别是当你考虑到这些流程时。因此，大多数情况下被报销的是药物，但需要确立一个适应症，而该适应症通常基于使用医疗器械进行的阳性或阴性诊断来确定。’

关于所提到的主题，经验较少的机构更频繁地涉及“评估的更广视角”这一主题，而经验丰富的机构则主要提及“方法学工具”和“可转移性”（见表2）。

医疗器械评估的特定挑战：（iv）监管视角

在访谈过程中，从材料中归纳性地出现了涉及监管视角挑战的主题。许多受访者特别提到了“欧盟医疗器械许可监管薄弱”这一主题。他们指出，欧洲现行的医疗器械许可法规不如药品严格和规范，并且不要求提供（成熟的）器械有效性证明，正如一位受访者所指出的那样：

“它并未证明临床有效性，而仅是从工程角度展示了质量，并不能说明[该医疗器械]对用户有效。”

此外，受访者还提到，公告机构采用不同的流程，这些流程在国家之间以及国家内部都存在差异。由于大多数接受访谈的机构都提到了这些主题，且与经验水平无关。

现有医疗器械法规对评估和决策制定的影响

关于医疗器械评估和后续决策的相关见解，是从受访者对医疗器械与药品评估差异的回答中归纳得出的。一方面，多位受访者指出，在证据尚不充分时使用医疗器械被视为一种负面后果，尤其对患者安全构成威胁。同样，医疗器械一旦进入市场后难以限制其使用也被认为存在问题。另一方面，有受访者提到，基于卫生技术评估机构建议而对医疗器械报销申请的高拒绝率，可能导致有前景的技术被排除在外。

应对挑战的方法

访谈中浮现的另一个主题涉及机构如何应对上述挑战。许多受访者提到的一个子主题是“利益相关方意见”，其中包括在评估过程中纳入专家组、临床医生、制造商以及科学学会，旨在因缺乏（高质量）证据而获取更多信息。因此，利益相关方参与似乎很重要，但需要更多的时间和资源，且大多以临时方式完成。其他应对挑战的方法仅由每位受访者提及一次，包括：

• 使用前景扫描项目，
• 建立交互后观察/引入后监测，
• 建立患者安全项目，
• 实施新方法，如基于证据生成的覆盖，
• 启动国家项目以解决数据缺失问题（未提供进一步细节），
• 促进研究研究的开展/建立登记系统。

设备特定方面的作用

由于医疗器械种类繁多——从患者直接使用的医疗辅助器具到高成本技术——器械特有特性在评估过程中是一个重要组成部分。我们将“器械特有特性”定义为所有专门针对医疗器械评估的相关方面，而不适用于其他技术（如药品）。通过访谈得出了四个主题（表3）。

被提及最频繁的主题是“考虑范围”。大多数受访者表示，解决特定方面（例如患者技能和接受度）的问题至关重要，并且应超越临床有效性。为此，可以联系专家和制造商，以获取有关技术特性的更多信息。其他受访者指出，考虑这些方面构成了评估的一部分，但临床有效性和安全性以及经济方面仍然是主要关注点。是否以及如何考虑设备特定方面取决于设备的类型，从而导致或多或少可变的方法，正如一位受访者所强调的：

“是的，但这是一种逐案处理的策略。可能的话，如果你查看报告，会发现这些方面正在被考虑，但并非事先有意为之。”

许多受访者在知情决策（例如使用适应症）的一般背景下提到了“考虑设备特定方面的目的”，用于报销问题，或更具体地用于制定最低要求（例如每年至少治疗的患者数量）。一位受访者对此表述如下：

‘[…]在特定区域设立服务是否可行 […] ，以及该器械或操作的量效关系是什么？’

表 3<<

医疗器械评估的独立方法学指导

总体而言，大多数受访者（包括那些在已有针对医疗器械评估的独立文件的机构工作的受访者）认为，制定一份针对医疗器械特殊性的独立方法学指导，对于机构自身或作为其他方（例如制造商）的培训工具来说都是“有帮助的”。其中，部分受访者还表示，单独的文件可能有一定帮助，但仅限于一定程度。

“[…]这还涉及到我们应具体到何种程度，因为学习曲线对于某些医疗器械可能极为重要，而对于其他器械则可能并非如此。”

我们根据13名受访者对该问题的回答，归纳性地将有关文件“类型”的首选信息进行了聚类（见表4）。许多受访者表示，“包含有关医疗器械或需考虑的具体方面的附加章节的总体文件”即可满足需求。

表 4<<

机构评估的感知影响

与访谈第一部分中的相应问题相比，此问题侧重于受访者关于其评估对卫生系统实际影响的个人观点。这对于那些决策者无需考虑评估结果的机构而言尤其重要。鉴于影响可以通过多种方式定义和衡量，我们根据受访者使用的原话表达对其观点进行了分类。

总体而言，许多受访者认为他们的评估产生了一定的影响，尽管程度不同。

“影响评估方法”是从给出的答案中归纳得出的。一般来说，这些方法是机构特有的，包括跟踪有关建议实施的最终报销决定，以及基于下载率、媒体展示或决策者实施的评估比例进行自主分析。

未来发展

访谈第二部分的最后问题旨在了解受访者对医疗器械评估未来发展的个人期望和建议。三个主要主题从回答中浮现出来，并且几乎所有的受访者都强调了这一点。相应的子主题将在下文进一步描述，更详细地描绘受访者所指出的期望变化。

法律要求

该主题包括子主题“欧盟医疗器械许可流程的重新监管”，呼吁在欧盟层面实施新的、更严格的法规，特别是针对获得CE标志的有效性和安全性方面的证据要求。受访者提出的主要关键点包括：

• 在欧洲国家建立一个单一的、结构化的和协调统一的法规体系，就像药品领域已有的体系一样：

  ‘[…]特别是应建立像药品那样的单一制度，即当一个器械在一个国家被接受后，也可转移到另一个国家[…]’

• 数据要求，包括高质量的研究（如随机对照试验），以及涉及组织方面（如学习曲线）的研究：

  “[…]在某些领域，你会获得更高质量的证据，因为在某些临床领域，人们更习惯开展研究和试验，其证据质量比其他领域更高——差异很大。”

• 在欧洲层面建立一个透明且公开的已授权医疗器械系统/数据库，包括CE认证文件、价格、使用说明和适应症以及其他信息：

  “我认为建立一个公众可访问的医疗器械登记系统非常重要，包括在欧盟层面提供带有这些医疗器械价格的CE标志文件。对我而言，在欧盟层面建立这样一个公开可用的登记系统将非常重要。”

• 强制性试验注册和发表：医疗器械研究必须在中央登记册中进行记录，并在结果可用后无论结果性质和研究设计如何都必须发表，正如一位受访者所表示的：

  “这会很好 […] 将所有医疗器械研究的注册设为强制性要求，同时还包括公布结果的义务。”

还预见到另外两个子主题，但仅被部分受访者提及：“关于国家框架的变化”（包括在国家层面针对医疗器械上市的更严格要求）和“上市后阶段证据的一致性”在欧洲层面具有法律依据（包括利益相关方就接受哪些证据、如何建立证据生成机制以及在授予许可后何时重新评估达成的协议）。

医疗器械的卫生技术评估：来自欧洲视角的挑战与未来设想

4. 讨论

关于机构实践的主要发现及其与文献的比较

本研究考察了医疗器械评估方面的实践以及面临的挑战和未来发展方向 欧洲卫生技术评估机构对医疗器械评估的影响。对访谈第一部分的分析结果确实澄清、 补充并更新了此前通过系统性概述所获取的机构实践信息（8）。因此，这一过程可视 作对接受访谈机构公开信息的验证。在大多数情况下，访谈中获取的信息差异主要涉 及优先排序流程及用于选择评估医疗器械的标准（例如Agenas）。关于是否使用医疗 器械特定定义的问题引发了一些修正（例如OSTEBA），同时也补充了新的细节信息 （例如OGYÉI TEI）。在线检索几乎涵盖了所有相关的方法学指南，但通过访谈还获 得了更近期的发展动态（例如NICE DAP指南的更新）以及各机构进行中的工作信息 （例如TLV对医疗器械评估的试点）。由此可见，在线资源的研究能够提供具有代表 性的机构实践总体概览，但若需进行更详细的分析，则可能需要加入参与式要素（例 如与机构的直接联系），以确保完整性和有效性。

除了验证现有知识外，第一部分的研究结果还就相关工作的机构实践提供了宝贵的见 解。

主要在机构的评估范围内的是高风险医疗器械。相比之下，患者直接使用的医疗辅助 器具则较少被考虑，原因可能是其他机构（未包含在我们的样本中）负责此类设备， 或是由于监管背景所致。可以直观地理解，设备对患者带来的风险越高，对其进行审 慎评估的重要性就越大，相关法规也应反映这一点（9）。关于高（较高）风险医疗器 械评估要求更为严格的两个例子是美国食品药品监督管理局（FDA）的规定，以及德 国最近针对高风险医疗器械引入的早期效益评估（《社会法典第五卷》第137h条）。

访谈表明，各方一致认为在方法学文件中考虑医疗器械的特殊性具有有用性。然而， 相较于单独制定一份仅针对医疗器械的完整文件，各机构认为在其通用文件中增加附 加部分或突出特定方面已足够且或许更为合适。此外，有人指出，在方法学指南中考 虑特定类型的医疗器械（例如诊断类医疗器械）是有帮助的。最近，欧洲卫生技术评 估网（EUnetHTA）也专门针对治疗性医疗器械制定了一份文件（14）。

大多数受访者认为，其所在机构的评估对决策过程具有影响。尽管他们认为衡量这种 影响较为困难，但许多机构仍尝试通过不同方法来捕捉其影响。影响监测尤其具有挑 战性，因为大多数机构出具的评估在决策过程中并不具有约束力；此外，其影响可能 取决于评估所针对的层级（例如国家、地区级）。

关于医疗器械评估的认知以及与文献对比的主要发现

访谈第二部分的分析得出了丰富的结果，其中部分内容证实了以往个别专家在文献中指出的观点。然而，也出现了一些新的见解，对未来的卫生技术评估机构和决策者而言可能具有重要意义（见图1）。

总体而言，受访者提出的医疗器械评估挑战更多源于各类设备的不同功能和用途（例如患者使用的设备），而非与药品等其他技术并列所带来的问题。大多数受访者希望欧盟法规在医疗器械上市许可的证据要求方面有所改变。此前已有出版物讨论了欧盟层面监管流程的薄弱之处，并强调了变革以及制定新证据要求的必要性（2, 15‐18）。

从监管视角来看，这些挑战与结构性、程序性尤其是方法学方面的挑战密切相关，因为所提及的大多数问题在某种程度上均由监管框架引发。我们的访谈还证实，卫生技术评估机构可获得的证据基础薄弱（包括缺乏经济数据），是评估医疗器械的主要困难之一（2, 5, 6, 19, 20）。此外，医疗器械快速发展的速度导致渐进式创新多于突破性技术；这对评估机构构成了特定障碍，例如在确定适当研究方面的问题（2, 20）。

尽管受访者未明确提及可能的解决方案，但间歇性开展卫生技术评估（19）和采用迭代建模方法（5）可能是可行之策。访谈中提到的相互依赖的技术这一挑战， Merlin等人（21）也曾探讨过，他们开发了一个用于评估相互依赖技术临床获益证据以支持报销决定的框架。

受访者提出的其他建议以及进一步研究的支持表明，需要就方法学要求达成共同理解，包括使用特定工具，例如将GRADE用于预后研究（由Huguet等人(22)提出）。从医疗器械（MD）特定角度探讨经济评估（23），以及使用现有工具，如用于干预性治疗创新的IDEAL框架（20），该框架描述了此类技术所经历的各个阶段，同时也指明了每个阶段适用的研究设计（24）。最近，该框架已针对医疗器械（MDs）进行了专门调整（25）。此外，受访者强调在证据生成方面处理器械修改所需工具的重要性，这一点在文献中也已有阐述（2）。

关于在分析过程中所考虑的机构在医疗器械评估方面的经验水平，各机构的回答取决于其卫生技术评估项目的发展成熟度，这一点并不令人意外。因此，经验较少的机构更多从结构层面关注诸如“能力建设”等主题，而中等经验的机构则更多从程序层面关注诸如“评估协调”等主题。然而，需要注意的是，所有机构无论其经验水平如何，均涉及了“证据基础”和“欧盟医疗器械许可监管薄弱”这两个主题。

与以往调查的比较

已有若干关于卫生技术评估（HTA）机构实践的调查，这些调查结果已与访谈前开展的综述研究结果进行了比较（8）。然而，迄今为止，只有卡尼等人（7）的研究同时包含了以医疗器械评估（MD evaluation）为重点的访谈。尽管他们的研究聚焦于国际范围，但其研究方法和样本量与我们的研究相当相似。从结构层面来看，在卡尼等人的调查中，许多受访者提出了“能力建设”（例如资源不足）方面的挑战，而在我们的研究中仅有一位受访者提及该主题。这反映出我们的研究主要涵盖了拥有成熟 HTA体系的国家，而卡尼及其同事的研究则纳入了更多来自被视为HTA“新兴地区”的国家的参与者。在程序层面，“协调”在两项研究中均被确认为另一项挑战。更具体而言，我们的多数受访者强调需要纳入专家以对医疗器械（MDs）的证据进行情境化解读，而在卡尼的研究中仅有部分受访者提到这一点。两项研究中的许多受访者均指出了医疗器械在医疗系统中引入方式多样且缺乏标准化的问题。此外，两项研究均凸显了“复杂干预/相互依赖”这一主题的重要性，同时也指出了从方法学角度来看证据基础薄弱的问题。

对政策和研究的启示

在本文所呈现的分析完成之后，经过自2012年启动的长期磋商过程，欧盟理事会荷兰主席国与欧洲议会代表就欧洲层面的医疗器械（MDs）和体外诊断医疗器械的新规则达成一致（3）。《医疗器械法规（MDR）》将取代指令90/385EEC和93/42/EEC。该法规将在欧洲议会最终批准后公布并生效。MDR中设想的“医疗器械协调小组”可被视为朝着实现受访者所期望的更加集中化的许可体系迈出的第一步。该小组的职权将包括制定设备标准和产品特定指南。受访者强调的有关证据和方法学要求的关键要点可为这些过程提供参考。透明度是本调查以及文献（2, 15）中强调的关键点之一。

关于MDR，欧洲医疗器械数据库（EUDAMED）作为国家主管机构与欧盟委员会之间信息交换（例如符合性评估的某些方面）的中央存储库，将向公众开放，从而有望提高透明度。进一步（无论是现有或新建）数据库的公开访问，以及医疗器械研究必须进行注册并发表的义务，对于促进医疗器械评估至关重要。

此外，新法规对公告机构的任命和监管提出了更严格的要求，例如聘用具备良好资质的工作人员，并接受负责的国家主管部门的定期和临时检查。尽管这可能有助于解决受访者所强调的在授予CE标志过程中严格程度不一的问题，但也构成了在此背景下应对腐败问题的第一步——这一问题虽未在访谈中明确提及，却已在医疗器械（MD）领域引起关注（26）。这些主管部门还将有权进行突击性的行业检查。访谈中提到的许可后的监管措施，将通过建立并维护一个系统的上市后监管体系来实现，该体系是制造商质量管理体系的组成部分，包括针对中高风险级别设备的定期安全更新报告。

与上述要素不同的是，新欧盟法规并未在市场准入时强制要求提供有关有效性和安全性的高质量证据，而在我们的访谈中，这些证据被明确认为至关重要。

在国家层面采取行动被本研究提出作为一种可能的解决方案，以克服在欧盟层面未能或仅部分实现相关变革时所面临的障碍（另见KCE的相关工作(27)）。一种可能的解决方案是应对数据稀缺或数据质量低下的问题在国家层面，提高有效性的方法可能包括实施基于证据生成的覆盖（CED）举措，这一点得到了受访者的建议以及现有文献（2, 5, 19, 28, 29）的支持。在此方法下，仅在承诺生成用于后续决定是否全面覆盖的额外证据的前提下，才允许使用有前景的技术（30）。德国、法国、荷兰、西班牙和英国等成员国已在一定程度上针对医疗器械采用了不同模式的CED。同时需要指出的是，此类举措的评估工作仍在进行中（28）。

欧洲卫生技术评估网（EUnetHTA）最近开发了一个关于额外证据生成的模板，该模板有助于国家层面的卫生技术评估机构和制造商对关键方法学要素的数据进行标准化报告（31）。此外，临床试验的资金支持问题仍然存在困难。因此，一种可行的协议是：由支付方预先资助试验，制造商则在试验完成后以更优惠的价格提供产品。

适应性方法可能会加速某些患者对创新技术的市场准入，目的是随着新证据的出现逐步扩大覆盖范围（32），但应谨慎考虑，特别是鉴于目前医疗器械所需的证据基础本已薄弱。

一种有助于欧洲的决策者和卫生技术评估从业者决定何时设备修改已达到需要新证据或新评估的程度的工具将非常重要且有帮助（2，20），这一点已被我们的受访者强调。开发此类工具的一个起点可能是相关的美国食品药品监督管理局指导文件（33，34），其中包括帮助制造商分析设备变更如何影响安全性或有效性的流程图。根据受访者的建议，可在医疗器械卫生技术评估领域进一步支持的研究主题包括相互依赖的技术的评估（例如，将现有框架（21）适配至欧洲背景），以及在缺乏的情况下开发经过验证的工具（例如，用于预后研究的GRADE）。这些关于方法学要求的建议应由国家卫生技术评估机构和超国家机构进一步推进。

文献普遍支持卫生技术评估机构之间以及不同利益相关方之间加强合作，以实现更好的评估。但本研究中来自16家卫生技术评估机构的受访者所表达的观点表明，在完全实现这一目标之前仍有工作要做。为了在不同利益相关方（特别是制造商和卫生技术评估机构）之间实现更高程度的协调和更统一的方法，应利用现有工具，例如上述欧洲卫生技术评估网提交模板（31）、欧洲卫生技术评估网经济评估指南（35）以及各卫生技术评估机构现有的指南（8）。

可以更系统地使用现有工具，在许可前后对制造商进行培训。鉴于各利益相关方之间加强合作，也有人建议采用新的模式以促进早期对话，例如加拿大EXCITE项目（7, 36）。此外，EUnetHTA联合行动3（“联合证据生成”工作包）正在筹备在欧盟层面建立长期合作（37）。

根据受访者对医疗器械评估的看法以及本文所述的现有文献，我们提出了超越修订的欧盟法规的医疗器械卫生技术评估改进建议（见图1）。

图 1<<

优势与局限性

来自14个欧洲国家的十六个机构参与了这项研究，这些机构在卫生技术评估（HTA） 和医疗器械（MDs）领域的经验从有限到丰富不等。尽管目前对定性研究的普遍适用性已有讨论，但我们认为本研究首次广泛地考察了欧洲卫生技术评估机构当前的实践和观点。

除了全面的机构库之外，本研究还具有重要的优势。通过三步法验证所获得的信息，包括在不同阶段由受访者提供反馈，以确保内容的质量和时效性。两名访谈者负责开展并分析访谈。针对不同案例进行了讨论，并通过引入第三位人员达成共识。最后，访谈提纲的设计使得能够从直接参与医疗器械评估的人员角度，捕捉到面临的挑战以及改进的想法。

局限性源于难以制定一份适用于所有类型和范围机构的访谈提纲。尽管我们已尽最大努力考虑卫生系统之间的差异以及机构职权范围的差异（例如根据已有信息调整访谈提纲），但仍不能排除某些关于机构实践的信息未被充分获取的可能性。由于我们选择的机构在经验水平上存在差异，所提出的问题可能过于笼统。

我们已尽力通过使方法论方法尽可能透明（例如问卷、编码框架）来最小化结果及其解释中的偏倚。尽管如此，我们意识到由于采用了定向内容分析的方法，某些情境特征（11），例如可能影响医疗器械评估的国家报销模式，可能被忽视。

尽管通过受访者进行了核实，但语言障碍对访谈者和受访者而言都是一个问题，可能导致了问题及回答的误解和/或扭曲。

5. 结论

本研究提供了欧洲国家在医疗器械评估方面的机构实践和观点的独特概览。它强调了不同类型医疗器械之间评估实践的差异，并重申主要需要通过监管改革来加强和促进医疗器械的评估。欧盟层面新的医疗器械法规已开始着手解决欧洲卫生技术评估机构面临的一系列挑战。然而，为确保医疗器械评估具备充分的临床数据，还需采取额外措施。在欧盟层面，应考虑将医疗器械研究结果的发表作为强制性要求，以提高临床数据的透明度。另一方面，在国家层面，应考虑可能增强决策证据基础的方法，例如证据生成覆盖（CED）。通过开展早期对话等方式，进一步协调卫生技术评估与监管流程，被视为改善当前状况的一种潜在途径。有必要进一步探讨是否需要新的医疗器械评估方法，或对现有工具进行适当调整即可满足需求。总体而言，相关利益相关方应进一步推进已识别出的挑战以及对未来改革的建议（见图1）。

利益冲突

BO 和 MP 供职于联邦联合委员会（G‐BA），该委员会是德国医生、牙医、医院和医疗保险基金联合自治的最高决策机构。其职责之一是制定指南，以确定法定医疗保险基金（GKV）的福利包。BO 同时也是柏林工业大学的博士生，MP 是该校的讲师。

致谢

本研究由欧盟第七框架计划（EU‐FP7）资助，并在ADVANCE_HTA项目（资助号 305983；www.advance‐hta.eu）的指导下开展。工作包5的总体目标是以多种方式增进对医疗器械（MDs）卫生技术评估（HTA）的理解。另一个欧盟FP7项目 MedTecHTA（www.medtechta.eu）发布了关于非欧盟国家医疗器械活动的并行调查。在开展工作之前，我们在地理范围上区分了两项调查，并协调了需提取的内容。

欧洲委员会在研究设计、数据收集与分析、报告撰写以及论文投稿过程中未发挥作用。

作者谨向所有受访者致以诚挚感谢，感谢他们宝贵的时间和贡献；同时感谢 ADVANCE_HTA联盟以及我们的学生丽莎·贝克尔、海伦妮·艾克哈德和朱利安·拉米雷斯提供的支持。