STENTYS支架治疗左主干病变

STENTYS Xposition S治疗左主干病变的单中心经验

摘要

背景：第二代STENTYS Xposition S自膨式支架于2015年5月推出，配备一种新型球囊输送系统。该支架的独特性能非常适合左主干病变治疗，尤其是在需要大直径、覆盖直径差异和精确定位的情况下。我们报告了使用该装置治疗左主干病变的首组连续病例经验。
方法：在我院8个月期间，对20例连续患者（平均年龄73.9+/‐10.1年）进行了治疗，并对其技术、血管造影和操作成功等参数进行了评估。
结果：技术成功率达95%，血管造影成功率为80%。未发生地理性遗漏。分支血管通路顺畅，无支架梁无法再次通过、无法扩张或必要时无法植入第二枚支架的情况。在此未经选择的临床队列中，2名就诊时伴有心源性休克的危重患者在成功血运重建后仍死亡。随访至30天时，未出现早期支架相关并发症。
结论：这是首项关于使用STENTYS Xposition S治疗左主干病变的连续病例系列研究，记录了较高的急性期技术和操作成功率。

引言

左主干（LMS）介入治疗通常较为复杂[1,2] ，原因在于其近端解剖位置、涉及左前降支动脉（LAD）和左回旋支动脉（LCx）的分叉[3] ，以及主支与分支血管管径的差异。左主干的直径通常大于4.5mm ，需要进行大球囊后扩张及支架近端优化。支架的选择可能受限于所能达到的最大直径。支架尺寸常常需大于远端靶血管，易导致过度扩张及远端边缘夹层[4]。
目前有多种专用的左主干分叉器械[5]可供选择。STENTYS（法国股份有限公司）支架是一种镍钛合金自膨式支架，能够顺应管腔大小显著变化的血管，从而解决左主干与其分支之间尺寸不匹配的问题。STENTYS作为一款分叉支架上市，其结构采用小连接结构相连的Z形网状结构[6,7] ，可通过球囊血管成形术轻松断开，以实现分支血管通路。这一特性结合其自膨胀特性，使其在左主干介入治疗中具有良好的应用前景，尤其是在合适尺寸的器械选择有限的情况下[8]。
第一代STENTYS紫杉醇（STENTYS‐P）药物洗脱支架（DES）通过专用的触发装置释放，该装置用于回撤覆盖支架的鞘管。Ochala 等人于2014年发表的一项包含24例接受 STENTYS‐P治疗患者的试点登记研究[9]表明，使用Stentys自膨式支架治疗左主干体部及远端病变是一种合理的策略。Briguori 等人[10]将75例无保护远端左主干病变患者使用 STENTYS‐P的情况与一个相似的匹配人群进行了比较
日本使用第二代药物洗脱支架（DES）治疗，发现两组的主要不良心血管事件（MACE）相当，但STENTYS‐P患者的血管内超声（IVUS）测量显示管腔直径增加，提示其可作为无保护左主干病变治疗的一种替代方案。该系统的一个技术局限性是在输送过程中出现器械移动，使得支架的精确定位变得困难。
新型STENTYS西罗莫司药物洗脱支架——STENTYS Xposition S采用一种新颖的系统来释放支架，通过球囊扩张使外部鞘裂开，从而允许系统扩张。该器械在SET‐UP研究中的首次人体评估[11]显示，在25例稳定和不稳定疾病的患者中，技术成功率高，且无地理性遗漏。迄今为止，尚无关于使用Xposition平台进行左主干病变治疗的报道。
我们报告了使用这一新平台治疗左主干狭窄的前瞻性、单中心经验，并特别评估了系统精确定位的技术能力。

2.0 材料与方法

2.1 器械描述与操作

STENTYS Xposition S 是一种安装在新型球囊输送系统（BDS）上的自贴壁雷帕霉素洗脱支架 [11]。该支架由镍钛合金（镍/钛合金）制成，外覆0.0032”鞘管，在球囊充盈至8大气压时鞘管会裂开，从而实现支架释放。随后，鞘管随球囊输送系统回撤，且根据参考血管直径强烈建议进行后扩张（图1）。目前该产品提供四种长度（17、22、27和37 mm）以及三种规格，适用于参考血管直径为2.5‐3.0 mm（小号）、3.0‐3.5 mm（中号）和3.5‐4.5 mm（大号），分别兼容最大血管直径为4 mm、5 mm和6 mm。小尺寸平台（2.5‐3.0 mm）的支柱厚度为103微米，中号（3.0‐3.5 mm）和大号（3.5‐4.5 mm）平台的支柱厚度为133微米。支架近端和远端边缘各有一个不透射线标记，有助于设备的准确定位和后扩张。

2.2 结局定义

技术成功定义为能够通过病变并成功植入支架。地理性遗漏通过器械上的近端和远端支架标记进行评估。如果支架成功植入至预期血管造影治疗位置1毫米范围内，则视为成功放置。血管造影成功定义为目测评估残余狭窄为<20%（AHA 2001），并达到心肌梗死溶栓（TIMI）3级血流。操作成功定义为血管成形术成功且未发生住院期间主要不良心血管事件（MACE）。MACE包括靶血管再介入治疗、心肌梗死、冠状动脉旁路移植术（CABG）需求以及心脏性死亡。30天MACE 用于评估随访完成情况。除1年生存率外，更详细的长期数据无法获得，因为我们的许多患者在其他心脏中心进行随访。

2.3 血管造影分析

血管造影分析包括对病变特征的评估，包含病变的Medina分型，以及对血管造影、技术和操作成功的评估。通过回顾支架植入前后的影像采集来评估地理性遗漏。定量冠状动脉分析（QCA）使用二维QCA软件（西门子AXIOM Artis）回顾性地进行。QCA评估的参数包括左主干的最小管腔直径（MLD）、左主干的参考直径（RD）、前降支和回旋支的参考直径、左主干与前降支直径的差异以及左主干与回旋支直径的差异。

2.4 统计学方法

连续变量以均值 +/- 标准差的形式表示，单位为毫米（mm），分类变量以频数（百分比）表示。

3.0 结果

共纳入20例患者，其中55%为男性。所有患者均为急性发病，90%被归类为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），10%为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。主要合并症包括高血压（60%）和既往心肌梗死（45%）。基线特征见表1。
手术细节和结果见表2。19例患者（95%）为无保护左主干病变。7例患者（35%）存在真分叉（Medina 1,1,1）病变。4例患者采用双支架术式治疗其分叉病变，并在分支血管中使用了第三代依维莫司洗脱支架。总体而言，20例患者中有16例（80%）的介入治疗从左主干延伸至前降支，4例（20%）延伸至回旋支。3.5‐4.5 mm平台用于14例（70%）患者，其余（30%）患者需使用3.0‐3.5 mm器械。17例（85%）患者进行了预扩张以实现充分的病变预处理，其中包括3例（15%）需要进行旋磨术的病例。未进行预扩张的3例患者均为年轻患者，且病变性质较软、无钙化。所有患者（100%）均使用非顺应性球囊进行了高压后扩张。
19例（95%）患者实现了技术成功。16例（80%）患者实现了血管造影成功。未实现技术成功的1例患者是由于导管与开口处支架梁相互作用，导致支架梁变形，需植入短的依维莫司洗脱支架覆盖开口。4例未实现血管造影成功的患者在经过充分的病变预处理和使用非顺应性球囊进行高压后扩张后，残余狭窄仍介于20‐36%之间，反映出所见的严重钙化病变负荷。
未发生地理性遗漏。在所有病例中，器械标记显示支架位置均位于左主干预期目标位置的1 mm范围内。左主干口部为80%病例的近端目标位置。

3.1 QCA分析结果

左主干的最小管腔直径为1.21+/- 0.36 mm。左主干的参考直径为4.93+/- 0.61mm，范围为4 – 6 mm，前降支的参考直径为3.52+/- 0.42 mm，回旋支的参考直径为3.31+/- 0.55 mm。左主干与前降支之间的尺寸差异范围为0.5至2.4mm，左主干与回旋支之间的尺寸差异范围为0.5至2.8mm。表3总结了QCA发现。

4.0 讨论

这是首份关于使用STENTYS Xposition S治疗20例连续左主干狭窄患者的报告。
根据我们的经验，这种新型球囊输送系统可实现支架的更精确定位。球囊扩张时鞘管分裂似乎不会影响支架的位置，而之前的型号[12]中，在无球囊扩张的情况下回撤鞘管有时会导致支架前移。
自膨特性能够覆盖远端血管与左主干之间的大直径差异（图2）。分支血管通路易于实现，无无法再次通过、对吻或必要时植入第二枚支架的情况（图3）。支架
近端和远端边缘的标记有助于设备的可靠放置并确认最终位置（图4）。
新型支架系统与6F兼容，可允许在前降支和回旋支中同时使用两根导丝。这是相较于之前型号的又一改进，此前在6F导管中，由于支架系统的外径较大，植入支架时只能保留一根导丝。
植入后取出分体式外部鞘管的过程必须非常小心。鞘管被卡在扩张的支架与血管壁之间，回撤时需要较大的拉力。这不可避免地会导致导管向前移动。在此步骤之前，建议先将导管回撤几毫米，并尽可能将导丝向远端推送，以限制导管的前移。
在1例手术中，支架释放后撤回输送系统时出现技术问题，导致导管与支架近端边缘发生相互作用，造成支架梁从血管壁抬起。通过光学相干断层扫描（OCT）确认该变形情况后，我们决定植入另一枚短支架以覆盖左主干开口。在此经验之后，只要严格遵循上述关于鞘管安全回撤的指导，便未再出现类似问题。
80%的造影成功率看起来较低，但可通过所治疗的患者人群来解释。所有患者均为非手术候选者，且很大一部分患有复杂和钙化病变。在4名患者中，我们选择接受最终残余狭窄率为20‐36%的结果。这些患者存在严重钙化
尽管进行了仔细的病变准备和高压后扩张，病变仍对完全扩张具有耐药性。
两名早期死亡的患者在干预时表现为心源性休克，需要呼吸和重症监护支持，尽管接受了重症监护治疗，但均于干预后第3天死于心力衰竭。这两名患者均被认为不适合接受心室辅助治疗方案或心脏移植。
本系列病例反映了真实世界实践中左主干病变的临床和解剖学异质性。该连续队列包括患有高危急性冠状动脉综合征、显著合并症及左心室功能障碍且被拒绝接受外科血运重建的患者。这些病情危重的患者通常不会被纳入临床试验。我们的目的是分析该器械在如此急性患者队列中的表现。在30天随访期间，未发生与支架相关的早期事件。
STENTYS Xposition S 可扩张至6毫米的潜力使其成为适用于以往因尺寸问题而无法适当置入支架的解剖结构的理想器械。在本组患者中，近85%超出了Excel LMS试验[13] （左主干最大参考直径4.25毫米）的入组标准，且尺寸大于SYNTAX–LEMANS[14]（参考直径3.8毫米）中报道的范围。
此外，我们的队列研究显示，在前降支动脉中远端靶血管与左主干之间的参考直径差异最大可达2.4 mm，在回旋支动脉中最大可达2.8 mm。尽管可使用近端优化和对吻球囊技术处理传统管状支架，但自膨式系统似乎能自然贴合血管壁，即使存在大直径差异时也能顺利跨越，无需进行远端过度扩张。
扩张。在分支血管通路之前的近端优化步骤是不必要的，从而简化了手术过程。
最后，该支架系统的设计适用于分叉支架植入术；通过远端支架单元进行导丝通过和球囊扩张，可使支架连接件分离，从而优化对分支血管开口的支撑。如有需要，在大多数角度下均可轻松植入第二枚支架，实现对嵴和开口的完全覆盖。
STENTYS Xposition S 系统治疗左主干的临床结果将在正在进行的前瞻性多中心TRUNC 试验（ClinicalTrials.gov 标识符：NCT02800837）中进行评估。

4.1 局限性

本连续病例系列的患者数量有限，需通过更大规模的随机试验进行验证。目前尚无长期血管造影随访，因此再狭窄率未知。该支架存在局限性，其支柱厚度高于平均药物洗脱支架，且最短长度为17mm，对于短左主干可能构成限制。主要不良心血管事件随访仅限于30天，因此迄今为止的所有结论均局限于急性技术结果。

5.0 结论

根据我们的经验，这一首例使用STENTYS Xposition S球囊输送自膨式支架治疗左主干病变的连续病例系列显示，该器械在定位方面有显著改善，急性期技术成功良好，并具有治疗以往不适合进行适当左主干支架植入术的解剖结构和规格的潜力。尽管仍需长期数据支持，但急性期技术结果表明，对于大直径左主干或靶血管与左主干之间存在较大直径差异的患者，这是一种良好的急性期治疗选择。

6.0 关键问题

经皮左主干介入治疗可能具有挑战性，原因在于合适的支架尺寸、精确定位、覆盖直径差异以及分支血管通路等方面存在问题。
新型第二代STENTYS Xposition S自膨式支架及其新型球囊输送系统具有独特性能，可克服这些挑战，非常适合用于左主干病变治疗
• 我们展示了该器械在20例连续全纳入高危急性冠状动脉综合征患者中的应用，技术成功率达到95%，血管造影成功率为80%，且未发生地理性遗漏。
• 在血管直径达6毫米的情况下（使用3.5‐4.5毫米STENTYS平台）可实现良好贴壁，且支架连接件分离有助于分叉支架植入，从而实现对分支血管开口的最佳支撑
• 强烈建议进行充分的病变预处理、回撤输送系统时保持谨慎以及进行高压后扩张，以获得最佳结果

表1：基线特征

患者特征	N = 20
STEMI表现	2（10%）
NSTEMI表现	18 (90%)
Age	73.9+/- 10.1年
男性	11 (55%)
高血压	12 (60%)
糖尿病	4例（20%）
血脂异常	5 (25%)
既往心肌梗死	7例（35%）
既往冠状动脉旁路移植术	3 （15%）
终末期肾功能衰竭	1 （5%）
外周血管疾病	2 （10%）
双联抗血小板治疗 阿司匹林 +替卡格雷 阿司匹林 +普拉格雷 阿司匹林 +氯吡格雷	20 （100%） 13 （65%） 1 （5%） 6 （30%）

STEMI = ST段抬高型心肌梗死, NSTEMI =非ST段抬高型心肌梗死, MI =心肌梗死, CABG =冠状动脉旁路移植术

表2：手术细节和结果

特征
桡动脉入路	13 （65%）
指引导管尺寸 6F 7F 8F	14例（70%） 4例（20%） 2例（10%）
平均手术时间	108分钟
使用对比剂的平均量	245毫升
治疗的血管：左主干—前降支 左主干—回旋支	16例（80%） 4例（20%）
Medina 1,1,1	7例（35%）
双支架策略 挤压技术 TAP技术 逆向TAP技术	4例（20%） 1 （5%） 2 （10%） 1 （5%）
支架直径 3.0 ‐ 3.5 毫米 3.5 ‐ 4.5 毫米	6 （30%） 14 （70%）
支架长度 17 毫米 22 毫米 27 毫米	11例（55%） 7例（35%）
预扩张	17 (85%)
旋磨术	3 (15%)
后扩张	20 （100%）
血管内影像	10例（50%）
技术成功	19例（95%）
血管造影成功	16例（80%）
操作成功	18 (90%)
地理性遗漏	0 (0%)
住院期间主要不良心血管事件	2(10%)
30天主要不良心血管事件	2 (10%)
1年生存率	15（75%）

左主干 = left main stem，前降支 = left anterior descending，回旋支 = left circumflex，T形和突起 = T and protrusion，主要不良心血管事件 = major adverse cardiovascular events

表3：定量冠状动脉造影评估参数

参数	数值 平均值 +/- 标准差（范围），单位为毫米
左主干最小管腔直径	1.21+/-0.36 (0.71‐1.85)
左主干参考直径	4.93+/- 0.61（4 – 6）
前降支参考直径	3.52+/- 0.42 (2.8 – 4.7)
回旋支参考直径	3.31+/- 0.55 (2.5 – 4.6)
∆左主干—前降支	1.40+/‐ 0.52 (0.5 – 2.4)
∆左主干—回旋支	1.73+/- 0.50 (0.5 – 2.8)

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