药物洗脱支架 vs 裸金属支架

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股腘动脉药物洗脱支架与裸金属支架

输了一场战役，但未输掉战争！*

赫伯特·D·阿罗诺，医学博士，公共卫生硕士，萨德，医学博士，PHD

E ndovascular 股腘动脉外周动脉疾病（PAD）的治
疗与相对较高的再狭窄率相关，部分原因在于该血管区域存在 较长的病变以及反复的机械应力（1）。新兴的新器械已改善 了血管内治疗的结果，但尽管已有显著发展，长期通畅性仍不 理想（1）。与传统经皮腔内血管成形术相比，药物涂层球囊 和裸金属支架（BMS）的优越性已在多项先前研究中得到证 实（2–4）；然而，药物洗脱支架（DES）在PAD中的作用仍 不够明确。迄今为止，已有随机试验（RCTs）比较了药物涂 层球囊与DES（5）、DES与DES（6），甚至有一项研究将 DES与BMS作为血管成形术结果不理想时的补救（即紧急） 治疗进行了比较（7）。但尚无研究将DES与BMS作为症状性 股腘动脉外周动脉疾病（FPPAD）的初始治疗进行对比。鉴 于现有多种可用疗法、BMS的成本优势，以及最近观察到的 含紫杉醇技术相关的死亡率信号（8），这一比较显得尤为重 要。

本期《美国心脏病学会杂志：心血管介入》Gouëffic等 人（9）发表了
BATTLE（在中等长度股腘动脉病变的初次支架置入术中比 较裸金属支架与紫杉醇洗脱支架）试验，是一项关于无聚合 物紫杉醇洗脱自膨式支架（PES）ZilverPTX（库克医疗， 印第安纳州布卢明顿）与自膨式BMSMisagoRX（泰尔茂公 司，日本东京）的头对头随机对照研究。BATTLE试验旨在 比较PES与BMS用于症状性原发性股腘动脉病变患者时的临 床结局。ZilverPTX在其主要终点——术后1年免于支架内再 狭窄（ISR）方面未能显示出优于BMS的结果，且在所有次 要终点（包括1年和2年主要通畅率、目标病变血运重建、目 标肢体血运重建、支架内血栓形成以及主要不良心脏事件） 方面也均未表现出优势。两组间的死亡率相似。BATTLE试 验的统计效能并未设定用于判断米萨戈裸金属支架是否在疗 效上非劣效于ZilverPTX药物洗脱支架。

SIROCCO（西罗莫司涂层CordisNitinol自膨式支架治 疗股浅动脉阻塞性疾病）试验是首个研究药物洗脱支架在股 腘动脉外周动脉疾病中作用的试验，但未能证明西罗莫司洗 脱支架优于裸金属支架（fi）。相比之下，ZilverPTX随机 对照试验显示药物洗脱支架优于经皮腔内血管成形术，并且 在初始手术过程中需要补救性支架植入时，通过二次随机化 发现ZilverPTX也优于裸金属支架（7）。BATTLE试验作为 首个比较药物洗脱支架与裸金属支架用于股腘动脉外周动脉 疾病初始治疗的随机对照试验，其结果进一步使情况变得复 杂。

BATTLE研究者们因其发表这项重要且亟需的试验而值 得称赞，该试验纳入了患有间歇性跛行和严重肢体缺血的患 者。然而，关于药物洗脱支架（DES）与裸金属支架（ BMS）在作为主要治疗手段时的相对有效性和安全性，仍有 许多问题尚未解答

有症状的股腘动脉外周动脉疾病。BATTLE试验是一项相对 较小（n ¼ 181随机）的、由行业资助的试验，纳入患者为 患有中等长度（平均约7厘米）股腘动脉病变的患者。尽管该 研究未排除存在病变钙化的患者，但两组均未进行病变去容 积治疗，这表明研究队列的再狭窄率风险较低（若设有核心 血管造影实验室，则可更明确地确认这一点）；观察到的约 10%的再狭窄率支持这一推断。虽然在试验设计文献中，研 究人员描述了计划采用意向性治疗分析（即纳入所有随机患 者进行分析），但在BATTLE试验的发表文章中实际采用了 改良的意向性治疗分析策略，仅纳入了符合主要纳入标准的 随机患者。这一调整使本已较小的队列规模进一步减少了7%。

研究人群规模较小也意味着随机化未能均衡某些潜在的混杂 因素，例如糖尿病，在接受Zilver治疗的患者中约有一半存 在糖尿病，而在接受Misago治疗的患者中仅有约四分之一。

其他不平衡可能源于固有的设计局限性；药物洗脱支架组每 处病变使用的支架数量多于裸金属支架组（DES组每3例中有 1例使用超过1个支架，而BMS组每5例中有1例使用超过1个支 架），这可能是由于两种器械可用的最大支架长度不同所致 （Misago为15厘米，Zilver为10厘米）。尽管BATTLE试验 中观察到的再狭窄率低于预期，但如果不存在上述这些不平 衡因素，药物洗脱支架的再狭窄率可能会更低。值得注意的 是，临床随访有时由操作者本人进行，而非由盲法研究人员 执行；尽管这不太可能影响基于超声定义标准的再狭窄判断 或核心实验室对该终点的裁定，但可能会影响其他临床终点 的评估。

ZilverPTX药物洗脱支架采用标准的无聚合物镍钛合金 平台，以紫杉醇作为其抗增殖剂。由于ZilverPTX没有聚合 物涂层，药物释放相对较快，通常在60天内完成，可能无法 实现对内膜增生的最佳长期抑制。维持持续药物释放的重要 性或许可以解释IMPERIAL（Eluvia药物洗脱支架与 ZilverPTX支架）试验中观察到的更优结果。在该试验 （6）中，患者被随机分配至Eluvia
（带聚合物涂层的PES；波士顿科学，马萨诸塞州马尔伯勒） 或Zilver无聚合物PTX药物洗脱支架用于治疗有症状的股腘 动脉外周动脉疾病。在12个月主要通畅率这一主要终点上， Eluvia不劣于Zilver，且在预先指定的事后分析中，Eluvia 在该终点上表现更优（降低9.3%[95%置信区间：1.4%至 17.3%]）。如果将新型药物洗脱支架平台（如Eluvia）与裸 金属支架进行随机比较，仍有可能表现出更优的效果。
ZilverPTX未能战胜米萨戈裸金属支架，究竟是由于研 究设计不佳（即战役策略不当）、器械本身缺陷（即Zilver PTX的不足），还是仅仅为偶然观察结果，目前尚不清楚。
正在进行的直接比较药物洗脱与非药物洗脱技术的随机对照 试验，例如BASIL‐3（严重下肢缺血球囊血管成形术与支架 植入术比较‐3）和SWEDEPAD（瑞典外周动脉疾病药物洗 脱试验），或许有助于解答这些问题。与此同时，其他新型 腔内治疗方法，如可生物吸收的药物涂层血管支架，也正处 于积极研究之中，有望在这一竞争激烈的领域展现前景（11）。

最后，如果忽略了使用含紫杉醇的器械治疗股腘动脉外 周动脉疾病（8）时观察到的死亡率升高信号，我们将疏忽职 守。尽管本研究并未重点关注死亡率，且事件发生率过低而 无法得出有意义的结论，但在ZilverPTX治疗后2年观察到的 <1%死亡率仍令人欣慰。需要更大规模的正在进行和未来的 研究，以更好地表征紫杉醇与生存率之间是否存在真正关联。

在本研究中，药物洗脱支架可能输掉了一场战役，但并 未输掉对抗股腘动脉外周动脉疾病的战争！与大多数优秀的 试验一样，BATTLE试验引发的问题远多于其解答的问题。
目前，我们应从容看待这些结果，并利用它们来指导临床实 践指南（12）以及我们的日常临床实践。

通讯地址：赫伯特·D·阿罗诺博士，布朗大学沃伦·阿尔珀特医 学院，心脏病科，医学系，爱迪生街593号，RIHAPC814， 普罗维登斯，罗德岛02903。电子邮件： herbert.aronow@lifespan.org。
JACC：心血管介入VOL.13，NO.4，2020 阿罗诺和萨阿德
2020年2月24日：458–60 459药物洗脱支架与裸金属支架治疗股腘动脉外周动脉疾病