先天性肾上腺皮质增生症（CAH）病因及临床表现与诊断-优快云博客

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1. 先天性肾上腺皮质增生症（CAH）简介

先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一组由于肾上腺皮质激素合成过程中关键酶先天性缺陷，导致皮质激素合成障碍的遗传性疾病，属常染色体隐性遗传病。其核心机制是激素合成通路受阻，引发促肾上腺皮质激素（ACTH）反馈性升高，进而导致肾上腺皮质增生及雄激素等激素过量分泌。

2. 疾病原因

肾上腺皮质激素（如糖皮质激素、盐皮质激素）的合成需要多种酶参与，任何一种酶的先天性缺陷都会导致合成通路中断。其中最常见的是21 - 羟化酶缺乏症（占 90%~95%），其次为 11β- 羟化酶缺乏症（约 5%），其他少见类型包括 17α- 羟化酶缺乏症、3β- 羟类固醇脱氢酶缺乏症等。

以最常见的 21 - 羟化酶缺乏为例：

该酶缺陷导致皮质醇（糖皮质激素）和醛固酮（盐皮质激素）合成不足，而雄激素合成 “上游通路” 不受阻，导致雄激素过量；同时，ACTH 因皮质醇不足而大量分泌，刺激肾上腺皮质增生，形成恶性循环。

3. 临床表现

根据症状出现时间和严重程度，可分为经典型（症状重，新生儿或儿童期发病）和非经典型（症状轻，青春期或成年发病）。

3.1 21-羟化酶缺乏症（最常见）

经典型：

（1）失盐型（占经典型的 75%）：新生儿期即可发病，表现为肾上腺危象—— 出生后 1~2 周出现呕吐、腹泻、脱水、体重不增、低钠血症、高钾血症，严重时休克、昏迷，若不及时治疗可危及生命。

（2）单纯男性化型（占经典型的 25%）：盐皮质激素合成尚可，主要表现为雄激素过量；其中女性患儿：外生殖器男性化（阴蒂肥大、阴唇融合，外观似男性但无睾丸），即 “假两性畸形”，青春期无月经来潮；男性患儿：出生时外生殖器多正常，或阴茎稍大；儿童期出现性早熟（4~5 岁即出现阴毛、腋毛，阴茎增大，身高早期增速但成年后矮小，因骨骺提前闭合）。
非经典型（迟发型）：症状轻，多在青春期或成年发病，表现为雄激素过多的高雄激素血症：

女性患者：多毛、痤疮、月经稀发或闭经、不孕，部分有阴毛早现、阴蒂稍大。

男性患者：可无症状，或仅表现为痤疮、早秃、精子减少等。

3.2. 其他类型酶缺陷

11β- 羟化酶缺乏症：除雄激素过多（类似 21 - 羟化酶缺乏的男性化表现）外，还因盐皮质激素前体物质（如去氧皮质酮）堆积，导致高血压、低血钾（与 21 - 羟化酶缺乏的 “失盐” 相反）。
17α- 羟化酶缺乏症：糖皮质激素和性激素合成障碍，盐皮质激素前体过多，表现为高血压、低血钾，同时因性激素缺乏，患者青春期发育停滞（女性无第二性征，男性外生殖器呈女性化或幼稚型）。

4 临床诊断

临床表现提示：

新生儿期出现呕吐、脱水、外生殖器异常；儿童期性早熟；青春期或成年女性多毛、月经异常等。
实验室检查：

核心指标：血 17 - 羟孕酮（17-OHP）显著升高（21 - 羟化酶缺乏的特异性指标）；ACTH 升高，皮质醇降低或正常；雄激素（如睾酮）升高。

电解质：失盐型可见低钠、高钾；11β- 羟化酶缺乏可见高钠、低钾、高血压。
基因检测：

明确酶缺陷的具体基因突变（如 CYP21A2 基因突变），是确诊和遗传咨询的关键。
新生儿筛查：

多数国家将 21 - 羟化酶缺乏症纳入新生儿筛查（检测足跟血 17-OHP），可早期发现无症状患儿。

5. 疾病治疗

治疗原则是补充缺乏的皮质激素，抑制 ACTH 过量分泌，减少雄激素过度生成，同时纠正电解质紊乱，维持正常生长发育和生殖功能。

糖皮质激素替代：首选氢化可的松（儿童）或泼尼松（成人），模拟生理皮质醇分泌，抑制 ACTH，从而减少肾上腺增生和雄激素过量。需根据年龄、体重、病情调整剂量，终身服用。
盐皮质激素替代：仅用于失盐型（如 21 - 羟化酶缺乏），补充氟氢可的松，同时增加饮食中食盐摄入，维持水盐平衡。
外生殖器矫正：女性假两性畸形患儿，需在学龄前（如 6~12 月龄）行外生殖器整形术，纠正阴蒂肥大和阴唇融合，避免心理发育异常。
长期随访：定期监测身高、体重、骨龄、激素水平（17-OHP、雄激素、皮质醇）、电解质等，调整药物剂量，避免剂量不足（雄激素过高导致性早熟、矮小）或过量（库欣综合征表现，如肥胖、骨质疏松）。