协作支付方模式实现医疗三重目标

医疗保健

文章协作型支付方与服务提供方模式增强初级保健， 实现三重目标加一成果：一项队列研究

引言

不断上升的医疗成本正在威胁患者、雇主、支付方和政府的财政偿付能力。协作支付方‐提供方模型（CPPM）通过重新定义支付方的角色，将其转变为医生的全方位协作盟友，以应对这一挑战。

从2010年至2014年，一个医疗保险优势计划前瞻性地实施了CPPM，平均覆盖30,561名会员，其成本为按服务收费（FFS）医疗保险的73.6%（p< 0.001）。该健康计划并非一体化交付系统的一部分。在为初级保健成本分配了每位成员每月80美元（PMPM）后，该健康计划在盈余分配前的医疗成本比率平均为75.1%。会员福利为市场最优。该健康计划在第1至第4年被医疗保险和医疗补助服务中心评为4.5星，在研究第5年被评为5星，涵盖质量、患者体验、医疗服务可及性以及护理流程指标。

初级保健医生和专科医生的满意度均显著优于国家基准。节约来源于支出从住院环境向门诊环境的转移，以及在适当时从专科医生向初级保健医生的转移。CPPM是一种可扩展的模型，能够为患者、医疗服务提供者和支付方建立共赢系统。

联合健康保险公司与位于缅因州波特兰的独立医师协会诺瓦健康共同为750名共同的医疗保险优势计划会员开发了一种支付方与医疗服务提供者协作的医疗模式案例研究[8]。该模式包含三个核心领域：专职健康管理资源、数据报告和质量管理。门诊强化护理单元模式通常需要支付方财务合作，以提供基于风险调整的定额费用报销用于初级保健[9]。延伸专家模式则需要对传统的按服务收费报销机制进行更实质性的重组，因为医疗服务提供者通常获得工资加基于绩效的奖金[10,11]。

在关于三重目标的开创性工作中，贝里克等人定义了整合者[12]的关键作用。整合者是指对特定人群的三重目标三个组成部分承担全部责任的实体。作者推测，一些没有统一筹资或单一交付系统的实体也可能承担强有力的整合者角色，且此类角色可能触手可及。

在不依赖贝里克工作的基础上，我们开发了一种模式，其中支付方作为多个医生组织的全方位服务协作伙伴，同时各方保持其独立性。本研究详细阐述了这种合作的方法、流程和结果。

2004年，圣路易斯一家由医生创办并拥有的医疗保险优势计划首次招收会员。2007年，该健康计划接受了外部投资者，到2014年，医生的持股比例已降至15%以下。2008年，该健康计划的管理方发布了协作支付方模型 (CPM) 白皮书[13]。CPM为由医疗服务提供者、医疗系统或传统支付方领导的组织在基于价值的医疗中取得成功提供了蓝图。随着该模型进一步完善，医疗服务提供者的协作责任被纳入模型名称和缩写中，分别成为协作型支付方与服务提供方模式和CPPM。“CPPM”中的“提供者”指以初级保健专业人员为首的团队，这些专业人员可以是医生、医师助理、执业护士或注册护士。

研究方法第一部分：协作支付方模型

CPPM要素与关键成功因素

表1列出了CPPM的三个主要要素和八个关键成功因素。医生参与和负责任的初级保健模型 [14] 构成了这些成功因素流动的最终共同通路。尽管此处描述的Medicare 优势计划是CPPM成功实施的一个实例，但它也适用于其他基于价值的群体，例如医疗补助计划、健康保险交易所和责任医疗组织 (ACOs)。

CPPM要素	关键成功因素
I 支付方、医生和患者之间激励机制的根本性协调	(1)初级保健提供者 (PCPs) 的医疗总成本激励。 (2)对初级保健医生提供 substantial 质量激励。 (3)内部医生薪酬公式为提供高价值医疗带来切实的回报。 (4)初级保健医生聚集为团队，以形成具有精算可信度的参保人数 （1500–2000）。 (5)窄初级保健医生网络形成初级保健医生患者群体密度，从而加强激励措施并提升初级保健医生参与度。
II 完整的临床、财务和比较绩效透明度	(6)初级保健提供者对成本、质量、比较绩效和医疗连续体的可见性。
III 相互责任与问责	(7)交付系统必须提供负责任的初级保健。支付方对医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、会员和医疗服务提供者。 (8)医疗团队领导促进文化转型和实施 CPPM。

2.1. 支付方、初级保健医生和患者之间激励机制的根本性协调

对齐的激励旨在减少基于价值的医疗中的利益冲突。在医疗保险优势计划的典型CPPM合同中，支付方可能会将总收入的15%分配用于覆盖其支付方职能的成本。理赔款项则从剩余的85%收入中支付。如果理赔成本低于总收入的85%，差额部分将与初级保健提供者（PCP）组织共享。

负责任的初级保健可由初级保健医生、由服务提供者领导的团队或医疗机构提供。在典型的完全风险合同中，初级保健医生组织可能获得60%的返还款项，如果达到质量和其他合同激励要求，则有机会获得高达80%的返还款项。支付方获得剩余的20%至40%返还款项。协调一致的患者激励措施使适当护理变得可负担，而供应敏感型护理则相对昂贵。

2.2. 透明度

支付方及时提供完整的财务、临床和医疗服务提供者比较绩效数据透明度。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的资金收入和风险调整通过支付方流向已支付索赔，以及剩余资金和质量奖金的分配情况，可供初级保健医生审查。这构成了信任的基础。

支付方资助并支持一个数据平台，该平台每晚提供更新，包括针对合同激励措施的绩效情况。初级保健医生将其电子健康记录中的数据提供给支付方，以补充支付方在整个护理连续体中收集的数据。

支付方进行综合分析，并为初级保健医生领导的团队提供可操作的、基于规则的患者特定信息，以提高护理的质量和效率。在多个人群层次上的比较绩效支持基准评估、最佳实践分享以及良性竞争。

2.3. 相互责任与问责

初级保健医生通过合同激励、付款方对异常值的数据挖掘、随机和针对性病历审计，以及会员申诉、投诉和退保面谈被问责。初级保健医生的全部职责已被编纂为负责任的初级医疗模式中的9C。

支付方的职责是提供技术、数据、决策支持、服务、教育和咨询，这些都将促进医疗服务的虚拟整合。支付方需通过大量审计、报告和星级评分向医疗保险和医疗补助服务中心负责。超过一半的星级评分属于护理质量指标。

表2总结了传统支付方与CPPM之间的主要差异。

Item	传统支付方	协作式支付方
(1) 激励机制的一致性	风险分担：在20世纪90年代末，支付方通常会将所有风险都转嫁给了医生，且几乎没有对其成功感兴趣。支付方关心会员数量和收入增长	激励机制的根本性协调。医疗服务提供者可获得高达80%的返还款项，支付方获得20%的分享返还款项。只有当医疗服务提供者成功时，支付方才在财务上成功。协作式支付方关心初级保健医生结果，因为他们的经济命运紧密相连。
	激励措施：医疗服务提供者因增加医疗服务量而获得奖励。	医疗服务提供者（以及支付方）因提高医疗价值而获得奖励。最多25%的返还款项可能基于质量和患者满意度指标。
	质量激励措施：指标过多且不足资金。例如，2%的奖金50项衡量标准	10到15个可实现的指标。最高可达20%的份额用于改进和绝对绩效。
	合同管理：对抗性合同管理和单位成本管理。零和谈判。	协作式合同管理。双赢谈判，随着医疗保健支出中30%的浪费部分的减少。
(2) 透明度	临床和财务数据共享：最小化信息共享。当共享时，通常已太晚，无法进行干预。利用信息不对称使支付方获益。	完整的临床、财务和比较数据一旦可用，立即提供性能数据透明度。
(3) 职责与问责	客户：会员和雇主	CMS/雇主、会员、医生
	服务提供网络策略：大型网络以增加销售收入，与每个人的合同降低单位成本。传递成本增加雇主的负担。	窄网络或首选网络，初级保健医生推荐特定专科医生纳入网络。限制初级保健提供者数量以增加其与支付方的参与度。
	成本管理：传统繁重的使用率管理。成本增加被转嫁转移到雇主身上。	转诊通常仅用于通知沟通。使用率管理专注于且协调一致。减少浪费的医疗，从而创造盈利能力。
	支付方与医生的关系和会员：支付方绕过医生提供医疗他们的会员。	相互依赖；协作式支付方提供支持医患关系。三者共同致力于减少浪费并提高质量。
	支付方与为患者提供医疗的供应商签订合同为患者提供医疗	拥有许多供应商合同以满足其会员的需求。他们绕过初级保健医生并直接向会员提供医疗。
		最大限度减少这些情况。与初级保健医生合作，共同批准少数供应商。尊重初级保健提供者与患者（会员）之间的关系。

尽管此处描述的 Medicare 优势计划是 CPPM 的一种成功实现形式，但该模式同样适用于其他基于价值的群体，如医疗补助计划、健康保险交易所和责任医疗组织。虽然健康维护组织（HMO）是首选的保险产品类型，但高价值医疗也可以在优选医疗机构组织（PPO）的群体中提供。PPO 必须实施消费者驱动型激励措施，引导会员选择高价值医疗服务提供者，并必须大力激励会员选择网络内的初级保健医生（PCP），并让这些初级保健医生参与负责任的初级保健模型。

研究方法第二部分：数据

经过筛选后，本质医疗（医疗保险优势计划加D部分健康计划，编号H2610）在五年期间平均拥有30,561名会员（表3）。该计划不属于一体化交付系统；而是依赖于初级保健医生守门人模型，并采用由独立服务提供者组成的窄网络。2010年至2014年期间，医疗服务提供者保持相对稳定。1200名专科医生获得高于按服务收费（FFS）医疗保险的支付标准，以补偿其提供的高价值医疗以及与初级保健医生的合作。该计划与22家医院签订了合同，其中7家为独立医院，15家属三家医院系统。约有350名初级保健医生与该计划签订了合同。

定义了两个队列进行比较。Essence（即CPPM队列）包括该健康计划中所有65岁及以上的会员。5% FFS队列则由按年龄、性别和县匹配的医疗保险FFS数据样本组成。Aon corporation受聘独立定义队列，并对数据进行分类、分析和筛选，以确保客观性。Aon从两个队列中过滤（移除）了以下类型的会员，因为这些类型的频率存在显著差异：终末期肾病透析患者、双重资格人员、残疾成员、在该历年未同时参加医疗保险A部分和B部分的FFS会员，以及单一年份费用超过25万美元的会员。共有1,579名健康计划会员被移除。医疗保险D部分药品数据未纳入分析范围。专科医生的支出保留其实际支付金额（按服务收费的医疗保险的105%）。对这两个经过筛选的群体的理赔数据分别研究了五个年份。每种类型的筛选及风险调整因子标准化均降低了明显的CPPM节省。使用双尾Student’t-检验，对五个研究年份中每位成员每月费用的差异进行了检验。

Year	CPPM 会员数	成本 CPPM †	CPPM MCR *	CPPM BD/K	CPPM RAF	#FFS 患者	成本 FFS †	FFS RAF	CPPM成本/FFS †	p值
2010	24,054	$485	73.4%	1188	1.09	8827	$672	1.18	72.2%	<0.001
2011	27,898	$482	72.2%	1181	1.11	8878	$675	1.16	71.4%	<0.001
2012	31,143	$476	72.5%	1138	1.14	8804	$682	1.17	69.8%	<0.001
2013	33,195	$498	77.9%	1113	1.13	8815	$671	1.12	74.2%	<0.001
2014	36,516	$540 ‡	79.4%	1151	1.05	8350	$672	1.12	80.4%	<0.001
平均	30,561	$496	75.1%	1154	1.10	8375	$674	1.15	73.6%

说明 ：CPPM 是协作支付方‐提供方模型。FFS 是来自按服务收费的医疗保险的 5%有限数据集。MCR 是医疗成本比率。RAF 是 CMS‐HCC 风险调整因子。BD/K 是每年每千名成员的住院天数。
* MCR 由作者根据 CPPM 中假设的每位成员每月 80 美元初级保健医生费用计算得出。
† 成本为每位成员每月，已风险调整至 1.00 风险基准，以便在 FFS 和 CPPM 之间进行比较。
‡ 2014 年，CPPM 的 540 美元成本是由于 CMS‐HCC 风险模型的重大变更所致。p值来自学生 t 检验，用于比较每年的 CPPM 和按服务收费成本。

医疗保健

文章协作型支付方与服务提供方模式增强初级保健， 实现三重目标加一成果：一项队列研究

结果

在2010年至2014年日历年期间，密苏里州和南伊利诺伊州的CPPM健康计划（本质医疗）的成本平均为匹配的按服务收费 Medicare 队列（根据年龄、性别和县调整后）的73.4%。表3对比了该CPPM健康计划与2010年至2014年日历年期间匹配的5%按服务收费人口。

表4比较了在60个月期间持续参保的成员和受益人的匹配成本数据。与按服务收费的医疗保险持续参保受益人队列相比，持续参保的本质队列的成本低于所有筛选后的成员。

年份	CPPM队列 †	FFS队列 †	CPPM/按服务收费队列 †
2010	$370	$561	66.0%
2011	$360	$559	64.4%
2012	$351	$562	62.5%
2013	$373	$576	64.8%
2014	$442	$620	71.3%
平均	$379	$576	65.8%

说明 ：CPPM是协作式支付方模型支付方。FFS是来自按服务收费的医疗保险的5%有限数据集。PMPM是指每位成员每月费用。
* PMPM成本已进行风险调整，以1.00风险基准为基础，使其在按服务收费的医疗保险和CPPM之间具有可比性。
† 这些队列由持续参保健康计划全部五个年份的患者组成，以匹配连续五年参保的按服务收费医疗保险受益人。

图1是基于将成本分为六个组的分析。在图1中，责任制初级保健提供者就诊和预防性服务的成本为按服务收费非管理对照组的121%。这低估了初级保健服务的增长，因为它未计入CPPM模式下许多在按服务收费薪酬系统中不可报销的服务（例如虚拟就诊、护理协调）。这一增长被专科医生费用总体下降48%所抵消。住院床位日减少了32%，专业护理机构天数减少了62%。

该健康计划在2012–2015年期间被医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）评为4.5星[15]，并在2016年基于部分2011年至2015年的医疗保健有效性数据和信息集（HEDIS）/星级质量指标被评为5星，这些指标涵盖了2010年至2014年期间提供的患者护理、患者体验、医疗服务可及性以及护理流程指标。全国范围内，通常约有13%的计划被评为4.5星，3%的计划每年均为5星。CPPM健康计划是密苏里州和伊利诺伊州唯一一家获得5星评级的Medicare Advantage计划。值得注意的是，在消费者健康计划评估的会员调查问题C24（获得所需护理）和C28（健康计划质量）中，该计划在五年的研究期间平均得分为4.95星。此外，该计划在C27（选择退出计划的会员比例较低）方面也连续每年获得5星评级。

2011年，DSS研究对该医疗保险优势计划签约的初级保健医生进行了调查。在102名回复的初级保健医生中（回复率为44%），90.2%的医生可能会或肯定会向其他医生推荐该医疗保险优势计划。这一比例在95%置信水平上显著高于全国平均水平（83.8%，n= 4529）。[16,17]2010年，DSS研究对该医疗保险优势计划签约的专科医生进行了调查。在169名回复的专科医生中（回复率为19.4%），91.4%的医生对该计划表示满意或非常满意。这一比例在95%置信水平上显著高于全国平均水平（88.9%，n= 5810）。

如果初级保健医生（PCPs）获得每位会员每月80美元（PMPM）的报酬——是按服务收费的医疗保险报酬的两倍——那么该医疗保险优势计划在盈余分配前的医疗成本比率在2010年为73.4%，2011年为72.2%，2012年为72.5%，2013年为77.9%，2014年为79.4%。尽管该计划在其市场中拥有最优惠的会员福利，仍实现了较低的医疗成本比率。最高自付费用为2025美元，而其他最低的为2575美元（计算时间为2010年至2014年的计划）。戈罗尔等人建模预测，中等需求/风险患者的综合性初级保健成本为每位会员每月67美元 [18]。即使向初级保健医生支付每月每人80美元——相当于典型按服务收费的医疗保险报酬的两倍，CPPM仍能实现这些财务结果。

讨论

如图1所示，采用CPPM后，医疗从住院转向门诊，从专科医生转向初级保健医生。在表3和表4中，2013年和2014年的成本增加受到自动减支、医疗保险优势计划与按服务收费的医疗保险达到同等水平以及CMS‐HCC编码模型变更的加剧影响。每千名会员床位天数所反映的使用率表明，在收入下降和单位成本上升的最近两年中，医生表现相对稳定。

费舍尔和温伯格估计，在生命最后两年中，超过50%的医疗保险支出属于“供应敏感型”，其中一半没有可证明的价值[19]。由适当激励的初级保健医生（PCPs）主导，并借助信息透明度和决策支持工具的CPPM和负责任的初级保健模型，为更好地区分供应敏感型护理与必要护理、引导患者接受高价值医疗提供了切实可行的方法。医学研究所采用不同方法估计，30%的医疗保健支出属于浪费[20]。唐纳德·贝瑞克独立确认了这一范围内的估算，他指出，当前医疗保健中许多服务完全不能使患者受益，而许多医生对此心知肚明[21]。与此同时，在2015年的一项调查中，老年人对退休最普遍的担忧是高昂的医疗费用，28%的美国人将其列为首要担忧[22]。医疗保险优势计划（MA plan）相对较低的最高自付费用限额，使患者免受共同保险的影响，否则在遭遇灾难性疾病时，若无昂贵的补充性按服务收费医疗保险，可能面临破产风险。

消费者健康计划评估会员调查中，关于问题C24（获得所需护理）和C28（健康计划质量）的平均4.95星评级，以及C27（选择退出计划的会员比例较低）的5星评级，证明了在消除不必要支出的情况下，患者满意度依然处于较高水平。

医生满意度指标显著高于国家基准。包括博登海默在内的多位思想领袖已将医生满意度阐述为第四项目标——三重目标Plus One。

其他照护模式的结果不如综合初级保健模式。尽管联合健康保险公司和诺瓦健康报告的中间医疗指标令人鼓舞，但相关的零美元高级MA计划安泰 Medicare 价值计划 (#H3597‐001‐0) 在2015年的最高自付费用为6700美元。这与CPPM的平均最高自付费用2025美元形成对比。联合健康保险公司的该计划在2012年、2014年和2015年被评为4星，在2013年[24]被评为4.5星。在门诊强化护理单元的不完全实施中，波音公司在计入医疗交付成本后实现了20%的成本节约[25]。CareMore 和 Alignment Healthcare 的[26]延伸专科医生模式相较于医疗保险和医疗补助服务中心的平均水平降低了多项使用率，但两种模式的整体节约金额均不可得。

许多改革要求初级保健医生承担成本，而利益归于其他地方。例如，德勤估计，以患者为中心的医疗之家每年每位初级保健医生的成本为148,347美元至163,347美元[27]。在我们实施CPPM的过程中，我们发现每月每人80美元的初级保健成本拨款是覆盖其成本并使其能够摆脱仓鼠轮（比喻过度忙碌而无进展的状态）所必需的[28]。只有这样，他们才能通过减少浪费性的供给敏感型Medicare支出，创造出超过每月每人80美元的价值。图1中每月每人49美元仅涵盖了传统按服务收费Medicare下可计费的初级保健医生收费和预防性保健，其余每月每人31美元来自返还款项的一部分。

值得注意的是，这些CPPM成果并非在一体化交付系统内取得。签约医生在一家医生医院组织、几家独立医生协会以及规模和凝聚力各异的医疗机构中执业。事实上，CPPM的虚拟整合正是为那些不属于一体化交付系统的医疗服务提供者设计的。

在扩大此模型规模的过程中，我们遇到了许多支付方的阻力，他们认为该模型的彻底透明和激励机制的一致性对其与医疗服务提供者的传统关系冲击过大。尽管如此，我们通常每年推出约四个新的Medicare优势计划。我们每年与一家全国性保险公司建立长期合作伙伴关系，启动两个计划。并且我们每年还会与几家服务提供者团体或医院系统（其中许多已经是责任医疗组织）合作，帮助他们建立新的Medicare优势计划。在此基础上，我们正将努力扩展到其他产品，例如Medicare优选提供者组织、医疗补助计划和商业保险。扩大模型的障碍包括：对将初级保健资金翻倍的抵触情绪、行业从按量付费向基于价值的报销转变的不确定性，以及全球人头费接受度有限（尽管正在增加）。

尽管独立执业医师的数量在减少，但从按量到基于价值的报销转变使得CPPM比2008年提出时更加重要。根据我们的经验，只要实施了CPPM的其余部分及其关键成功因素，各种薪酬模式和返还款项水平均可产生三重目标加一成果。与此同时，全球人头费正在扩展到医疗补助计划和健康保险交易所。虽然即将对按服务收费的医疗保险报销进行的调整方向正确，但计划中的薪酬和奖金既无法覆盖综合性初级保健的成本，也不能充分激励提供高价值医疗所需的额外工作。而CPPM既能实现这两点，又能为国家带来更低的医疗成本。

本研究存在以下局限性。首先，它在医疗保险优势计划中使用了转诊和狭窄的专科医生网络。当然，会员在加入该计划之前已充分了解需要转诊，但目前尚不清楚CPPM是否适用于优选提供者组织模式的保险。尽管本研究采用了全球风险合同，但这些合同是医疗服务提供者、支付方和患者之间激励机制根本性协调的核心特征。此外，优秀的星级评分可以很好地代表质量，但我们没有对两个队列之间的质量指标进行直接比较。

由于缺乏随机对照组，仅有一个匹配的按服务收费的医疗保险队列，因此在本研究中将CPPM与五年的结果数据之间断言因果关系可能存在事后归因谬误。然而，CPPM的基本原则与结果之间的关联是合理的。激励机制的根本性协调是初级保健医生和患者消除医疗保健浪费的强大动力。前所未有的透明度为信任提供了基础，正如在责任和问责制方面的协作。这种协作重新获得了因根深蒂固的意识形态对立立场而丧失的价值。

除了摘要中列举的CPPM主要结果外，该模式还具有许多其他优势。CPPM提供以下益处：（1）改善初级保健的可及性，并增加与初级保健医生领导的团队接触的时间；（2）为初级保健的可持续性带来新的希望，而初级保健对于实现高价值医疗至关重要；（3）初级保健医生对患者健康及卫生资源的管理职责，区别于传统健康维护组织中的守门人角色；（4）重新获得在对立的支付方与医生关系中所损失的价值。通过在全球风险合同中提供适当的补偿，初级保健医生得以摆脱传统上对医疗服务时间、地点和方式的限制，能够灵活地以最合理且具有成本效益的方式满足患者的需求。

结论

CPPM 减少了不必要的供应敏感型护理，从而实现节约，支持市场上最丰富的会员福利。由积极参与并管理医疗总成本的医生组成的窄初级保健医生网络，使必要的有益医疗更加负担得起。此外，医生获得高于市场水平的补偿，整体医疗成本比率平均为 75.1%。通过星级评分衡量的患者对医疗质量和满意度的感知表现优异，医生满意度也高于行业基准。因此，CPPM 接近实现了“三重目标加一”目标。它为整合式医疗服务网络之外的风险调整后的按人头付费及其他基于价值的合同提供了一个有前景的模板。