阿迈厄项目5年随访研究

预防自杀未遂的重复发生——III. 阿迈厄项目：一项随机对照试验的5年随访

摘要

背景 ：阿迈厄项目于2005年启动，是一项基于主动外展自杀预防干预的准实验研究，该干预模式借鉴了挪威贝尔姆模式。随后开展了一项为期1年的随访研究，采用随机对照试验设计，结果表明，此类针对自杀未遂者的主动外展干预对降低自杀尝试的流行率具有显著的预防效果，并显著减少了重复自杀未遂的患者人数。
目的 ：在本项5年随机对照试验随访中，旨在探讨在1年随访研究中显示的自杀预防效果的可持续性。
方法 ：在哥本哈根大学医院阿迈厄分院进行的这项5年随访随机对照试验研究中，纳入了133名自杀未遂者，并将其已随机分组至快速外展自杀预防干预（OPAC）组或常规治疗组。
结果 ：在自杀尝试后向患者提供OPAC干预对自杀未遂总数具有显著的预防效果，并显著减少了重复自杀未遂的患者人数。该自杀预防效果可持续长达265周。3‐4年后，对重复自杀未遂的患者人数的效果不再持续，但对重复事件数量的效果仍然显著。
结论 ：本研究强调了快速主动外展干预的重要性，并指出该干预对减少重复自杀尝试的患者人数的效果在3‐4年后逐渐消失，不再可持续，提示需要后续干预。

背景

自杀是一个全球性的公共卫生问题，最近已被世界卫生组织提上议程，目标是到2020年将各国的自杀率降低10%（1）。然而，目前尚无任何特定干预措施在随机对照试验中被证明可减少自杀（2）。由于从统计学角度看，自杀死亡属于罕见事件，因此需要比迄今为止的随机对照试验样本量更大的研究（3–8）。关于自杀预防的随机对照研究通常关注自杀尝试率，依据的是自杀与自杀尝试之间的关联（9,10），而基于登记的研究则利用大规模人群来证明对自杀率的影响（11）。少数1至2年随访的随机对照试验已显示出对重复率的显著影响（3–8,12–17）。在丹麦，自1980年代中期以来，自杀率持续下降，这可能是由于在个体和国家层面实施了多项预防策略所致（18）。在个体层面，自1992年起全国范围内已建立针对有自杀行为者的随访护理，最近一项基于登记的研究表明，接受此类护理的自杀未遂者发生自杀行为的风险较低（11）。本项5年随访随机对照试验研究由丹麦一家提供基于“Bærum”模式随访护理的自杀预防中心开展，探讨了在1年随访研究中显示的自杀预防效果的可持续性，为针对自杀未遂者的随访护理提供了证据（5,19,20）。

目的

在此次5年随机对照试验随访中，旨在调查1年随访研究中显示的自杀预防效果的可持续性。

材料与方法

设计

这项研究采用实验性前瞻性设计，通过意向性治疗分析进行随机对照试验，比较干预组与非干预组（21）。为调查向自杀尝试者提供OPAC自杀预防干预措施的有效性，评估了其在预防重复自杀未遂和自杀死亡方面的作用。干预组和对照组均每日接受筛查，在5年内通过查阅所有医院和急诊室记录，作为任何自杀重复行为的基础。

样本

该研究于2005年10月至2007年6月在哥本哈根大学医院进行，服务对象为阿迈厄地区的患者，阿迈厄是哥本哈根的一个区，人口约160000（5）。在招募期内，对所有到达医院急诊室和临床科室的人员记录进行了严格评估，以确定是否存在自杀未遂和自残行为，无论其症状源于压力、抑郁、焦虑，还是各种类型的人格障碍等。纳入所使用的自杀行为定义采用世界卫生组织根据世界卫生组织/欧盟自杀行为研究制定的定义（5，19）：

一种导致非致命后果的行为，个体故意发起一种非习惯性行为，若无他人干预，该行为将导致自我伤害；或故意摄入超过规定或公认治疗剂量的物质，其目的是通过实际或预期的物理后果实现主体所期望的变化。（第12页）

排除标准为不在招募期内或居住在服务区域外的患者。精神分裂症和精神病性状态、双相情感障碍以及重度和/或精神病性抑郁、智力障碍和重度痴呆，这些通常在专科诊所接受治疗。所有诊断均依据国际疾病分类第十版研究标准（22）。诊断程序分步骤进行：首先由精神科医生通过访谈和评估确定初步诊断；其次，由一名经验丰富的精神科医生根据国际疾病分类第十版研究标准审查所有资料后确定最终诊断。精神科医生之间关于纳入与排除诊断界限的评分者间信度良好（K¼ 0.92）。其他排除标准包括年龄低于12岁以及存在语言障碍以致患者无法在没有翻译人员协助下进行交流。

变量

自杀行为、诊断、性别、年龄、既往自杀行为、既往精神科住院、自杀行为发生时的酒精影响及其他信息通过访谈、公共登记、健康记录和工作人员获取。自杀方法按照国际疾病分类第十版进行分类。物理方法定义为X70–X84，化学方法定义为X60–X69。自杀方法还被分为暴力方法与非暴力方式。暴力方法定义为国际疾病分类第十版：X70 和 X72–X83（上吊、枪击、烧伤、跳楼、跳到车辆或火车下），非暴力方式定义为国际疾病分类第十版：X60–X69 和 X71、X84（自服毒物、溺水及其他）（22）。酒精影响根据临床判断，并结合酒精检测和/或血液检测确定。既往精神科住院和既往自杀行为通过访谈以及医院和急诊室的记录与登记获得（5）。

随机化

随机化由一个独立办公室执行，该办公室纳入了在其他研究中曾与自杀行为重复相关的风险因素，包括既往自杀企图、既往精神科入院和酒精相关（3）。分层随机化程序创建了八个类别，并对每个类别独立进行随机化。

干预

干预团队由一名精神科医生和两名护士组成，他们在哥本哈根大学医院阿迈厄院区工作，并接受定期心理督导。与挪威贝尔姆模式（20）相似，该干预的特点是实施快速主动外展干预，在自杀尝试后数天内提供即时接触，此时患者仍在医院接受治疗，并在出院后通过面对面接触、电话联系、信件、短信和电子邮件进行随访。干预的主要目标是建立并维持联系。该干预结合了受施奈德曼（23）启发的心理理解，包括难以忍受的心理痛苦、孤立感以及认为死亡是唯一解决办法的认知，这些会导致个体感到无望和无助。因此，干预内容包括主动外展、个体化常识性咨询和问题解决（通过商定的应对计划管理间歇期危机，帮助识别与自杀行为相关的事件、想法和情绪）、激发希望、提高依从性和急性阶段的连续性，以及进一步治疗的动机。干预期限为6个月，称为OPAC（外展、问题解决、依从性、连续性）：

TAU（非干预组）

自杀未遂后出院且被随机分组至非干预组（常规治疗）的患者未接受该项目的任何服务。他们被建议向全科医生寻求建议，全科医生在认为必要时可将患者转介至精神科或心理治疗。他们在半年后接到一次电话随访。

结局指标

该研究的主要结局指标是发生重复自杀未遂和自杀死亡的个体。重复自杀未遂这一结局变量被定义为在索引事件（首次自杀未遂）后5年内，由临床事件委员会（CEC）定义并确认的新的自杀未遂记录。自杀死亡病例由法医办公室确定。中央选举委员会通过记录审查了所有事件，且无法获取干预记录。结果采用意向性治疗设计进行测量，其中所有患者仍在接受或遵从指定的治疗（21）。此外，该测量还补充了一个次要结局，即自杀事件的数量。

伦理

丹麦研究伦理委员会已批准本研究。参与是在通过知情同意接受该计划后进行的。数据注册许可由医院数据注册涵盖，并由丹麦数据保护局提供。

数据分析

统计

使用社会科学统计软件包、适用于Windows的SPSS 14.0。用于双变量比较和显著性计算的统计方法为卡方检验和t检验。对于主要结局指标的比较，采用对数秩检验。回归分析使用 Cox回归。绘图采用卡普兰‐迈耶方法进行。对于次要结局指标的比较，使用负二项检验。显著性水平为5%。

功效计算

根据之前的一项准实验研究（19），估计在索引事件后的1年期间，重复自杀尝试的参与者比例为 0.3。目标是减少0.10，因此计算出每组至少需要60名参与者：干预组和对照组。所需的样本量根据赫维德（5）采用伦斯方法计算。

结果

如图1所示，在20个月的招募期（2005–2007）内，共有403名患者因自杀未遂就诊（n = 403），其中200名患者符合条件进行随机化。有203名患者未被纳入。其中，148名患者不符合纳入标准，55名患者居住在服务区域之外。在纳入的患者中，67名患者拒绝参与试验（占33%）。最终，133名患者被随机分组，其中干预组OPAC 69名患者（n= 69），对照组TAU 64名患者（n= 64）。每组各有4名患者脱落。根据意向性治疗原则，脱落患者仍被纳入结果分析。

如表1所示，基线数据总结如下：研究组患者的平均年龄为女性33.5岁（SD = 17.6），男性46岁（SD = 15.3）；女性95人（71%），有既往自杀尝试者51人（38%），受酒精影响者56人（42%），有既往精神科就诊者46人（35%），根据ICD 10进行评估者130人（98%），采用暴力性自杀方式者8人（6%），采用化学方法者115人（86%）。干预组与对照组在各变量之间无显著差异。两个组均包含多种诊断，如精神活性物质滥用、轻度和中度抑郁、应激相关障碍、人格障碍，以及一些无精神病学诊断的患者。对于干预组，每位患者的平均家庭访视次数为8次（范围 = 3–22），每位患者的联系次数（包括电话联系和短信）范围为5–36次。此外，10例直接陪同前往其他预约/活动的案例。

5年随访

在5年期间，所有可能的重复行为都被持续记录下来，包括自杀未遂和自杀成功。事件委员会对这些记录进行审查，以确定是否属于重复事件。该模式主要结局指标、有自杀行为重复的患者数量和次要结局指标，以及自杀事件重复次数在表2中列出。

主要结果指标

在干预组的69名患者中，有6名患者在1年后再次出现自杀行为（其中2名属于这4名患者中的无重复行为的比例周300 200 100 0 P ro po rt io n,9,8,7,6 | |||||||||||| | —|—|—|—|—|—|—|—|—|—|—|—| | |||||||||||| | |||||||||||| | |||| || | ||||| | |||||| | ||||| | |||||||||||| | ||||||||| ||| | ||||||| ||||| | |||||||||| || | |干预
对照|干预
对照|干预
对照|干预
对照|干预
对照|干预
对照|干预
对照|干预
对照|干预
对照|干预
对照|干预
对照|干预
对照| 图2. Kaplan‐Meier生存曲线（OPAC与TAU）。

表1. 干预组和对照组的基线特征及再犯情况。

基线特征	干预 (n = 69)	对照组 (n = 64)	干预组与对照组比较，p值	再犯 5年,* p‐值
年龄（标准差）
Men	46 (19.8)	46 (10.8)	0.722 (t检验)	0.739 (t检验)
女性	33 (17.1)	34 (18.1)
性别			0.912	0.017**
Men	20 (29%)	18 (28%)
女性	49 (71%)	46 (72%)
既往自杀企图			0.870	0.129**
Yes	26 (38%)	25 (39%)
No	43 (62%)	39 (61%)
既往精神科就诊			0.960	0.034**
Yes	24 (35%)	22 (34%)
No	45 (65%)	42 (66%)
评估（ICD 10）			0.604	0.277
Yes	67 (97%)	63 (98%)
No	2 (3%)	1 (2%)
酒精影响			0.985	0.343
Yes	29 (42%)	27 (42%)
No	40 (58%)	37 (58%)
方法			0.497	0.997
物理	8（12%）	10（16%）
化学	61（88%）	54（84%）
暴力方法			0.912	0.070**
Yes	4（6%）	4（6%）
No	65（94%）	60（94%）
自杀未遂的原因			0.676	0.643
Yes	37（54%）	32（50%）
No	32（46%）	32（50%）

与再犯（自杀、自杀尝试）相关的双变量。 *p值<0.15（进入 Cox回归）。

主要结果指标（续）

随机化后脱落的患者）中，有17名患者在5年内重复了自杀未遂行为。在对照组的64名患者中，有14名患者在1年内重复了自杀行为（其中两人属于四名失访者），到5年时共有19名患者重复了自杀未遂行为。由此可见，随着时间的推移，干预效果似乎逐渐减弱，最终干预组与对照组之间仅相差两名重复自杀行为的患者。在干预组和对照组中，各有2例自杀死亡。通过对数秩检验进行显著性分析显示，在5年随访时，两组间患者重复自杀行为的数量差异已不再具有统计学意义（p = 0.0658）。这一点也在Kaplan‐Meier曲线图中得到体现，参见图2。

次要结局指标

对于干预组的69名患者，在1年随访时有8例自杀行为重复发生，5年随访时有33例自杀行为重复发生。对于对照组的64名患者，在1年随访时有22起自杀事件，5年随访时有36起事件。根据负二项回归检验，治疗对自杀事件数量的影响在5年随访时仍具有显著性（p = 0.0392）（图2）。

Kaplan‐Meier曲线图显示了干预组和对照组在干预后未发生额外自杀行为的患者比例（生存情况）。在最初的10周内，研究纳入的患者中有略低于10%报告了自杀行为，干预组和对照组均如此。从大约第10周开始，干预组中发生额外自杀行为的患者比例似乎在8‐12%之间趋于平稳，直至治疗后的约175周。而对照组中未记录到额外自杀行为的患者比例则持续稳定下降至第50周，之后下降速度减缓，在接下来的50周内逐渐趋平，在整个研究期间最终趋近于略高于70%的平台期。在175周后，干预组中未发生任何自杀行为的患者比例缓慢下降，最终达到与对照组相似的终点。在终点（265周）时，干预组与对照组之间不再存在显著差异。

表3展示了以下变量的Cox回归：女性、既往精神科就诊、暴力自杀方法和既往自杀企图与再犯的关系。如表1所示，这些变量作为双变量与再犯关系的边际统计学意义（小于10%）。Cox回归显示，在5年随访中，女性再犯的风险是男性的2倍。此外，有既往精神科就诊的患者在5年随访中再犯的风险是无既往精神科就诊患者的3倍。既往精神科就诊是指患者在索引自杀尝试之前，因除自杀以外的其他原因曾与精神科系统有过接触。

讨论

赫普等人（4）对与我们研究类似的研究进行了综述，这些研究专门关注1996–2003年期间关于自杀尝试/故意自伤后心理和心理社会干预的随机对照试验。共有25项研究符合纳入标准，例如患者在自杀尝试后不久被纳入研究，受试者被随机分配至干预组或对照组，且结局指标为自杀尝试或自杀死亡。其中仅有五项研究显著降低了自杀尝试/故意自伤的发生率（12–16）。

巴特曼和弗纳吉的MBT（12）以及莱恩汉等人的DBT（13）均为针对边缘型人格障碍患者的专门化、手册化治疗，与我们的研究相比，其目标人群更广泛，干预措施专业化程度较低。MBT具有长期随访数据，显示在78个月后，自杀尝试的频率及发生自杀尝试的患者数量均有所下降，这些效果在随访期间得以维持并进一步改善（7）。萨尔科夫斯基等人（14）的研究（问题解决方法）和古思里等人（15）的研究（心理动力学方法）与我们的研究不同，因其仅纳入故意自毒病例，且研究方法存在差异。韦卢（16）的研究在外展干预方面与我们的研究相似，但其随访时间仅为4个月。该干预包括一次初始的家庭访问以建立关系，随后进行每周或每两周一次的接触，从而提高了干预组的参与情况以及在4个月随访时自杀未遂的显著减少。

自杀预防的随机对照试验通常通过进行1年或2年的随访期来探讨可持续性问题（3–8）。我们的研究具有5年随访期，结果显示，在5年随访时，对重复事件数量的影响仍然显著，而对重复自杀尝试患者数量的影响在3‐4年后不再具有可持续性。最近，一项基于丹麦登记系统的全国多中心研究为短期心理社会干预的积极预防效果提供了强有力的支持，该研究除纳入仅有自杀意念的人群外，其余排除标准与本研究相同，随访了6000名自杀人群长达20年。该研究表明，与对照组相比，在丹麦自杀预防中心接受自杀预防干预的自杀人群在重复自残（1年随访时降低27%）、死于自杀以及任何原因死亡方面风险较低（1年随访时降低38%）。在5年随访时，干预组的自杀人数比对照组减少了26%（11）。

为了对为自杀人群提供的短期心理社会随访干预效果得出结论，最好在比本研究更大规模的人群中开展一项随机对照试验来评估该干预措施。本研究纳入人数较少，少数个体的变动可能影响关于重复自杀尝试的对数秩检验结果的显著性。此外，该干预措施具有灵活性，难以标准化，且可能受个人因素影响。另一项重要局限是排除了精神分裂症和重度抑郁症患者——这两类人群属于自杀完成的高风险群体。尽管存在包括样本量相对较小等局限性，本研究仍为临床实践如何在开展自杀预防工作的同时优化干预措施提供了一个范例，并为决策者降低自杀及自杀尝试率提供了更为可靠的依据。此外，相较于更专业的治疗手段，该干预措施较为简单，提示非特异性因素可能具有重要意义。

OPAC的多个方面可能有助于干预措施的效果，但建立并保持联系似乎是预防自杀的一个核心因素。这一点也在最近一项针对12项使用简短接触干预（如电话联系、紧急危机卡片、明信片或信件）的随机对照试验的系统综述和随机效应荟萃分析中得到证实，该研究显示这些干预在降低个体重复自杀尝试或自伤行为频率方面具有积极效果（17），强调了能够减少孤立感并增强归属感的干预措施的重要性，这也得到了Joiner（24）自杀理论的支持。

在故意自残后的最初3至6个月内，再次自杀尝试的风险最高（25,26）。由于本研究的对照组患者可获得与全科医生的接触，而全科医生在必要时可将患者转诊接受治疗，但通常需要一定的等待时间，因此可以合理假设，随访干预在自杀尝试后的时机选择具有临床意义，应将其视为另一个关键因素。

我们的研究表明，有既往精神科就诊史的人群的自杀尝试频率是无此类就诊史人群的3倍。精神科就诊最初被视为衡量心理压力程度的指标，但对该变量的定性研究显示，在索引自杀尝试之前没有精神科就诊史的患者，其生活困扰程度并不比有既往精神科就诊史的患者低。该变量所反映的信息内容仍有待探讨。

百分之三十三被邀请参与的患者拒绝参与该试验。四人辍学，其中两人再次出现自杀尝试。由于自杀预防中心有一定比例的患者始终未出现或拒绝接受治疗，因此对该群体进行进一步研究可能会发现潜在的自杀预防效果。

结论

这项为期5年的随机对照试验随访研究针对在自杀尝试后为患者提供的快速外展自杀预防干预措施，结果表明该干预对自杀未遂的流行率具有显著的预防效果，并显著减少了重复自杀未遂的患者人数。该干预对减少再犯患者数量的自杀预防效果可持续长达265周。在3‐4年后，对重复自杀未遂患者人数的效果不再持续，但在5年随访时，对自杀尝试次数的效果仍然显著。

披露声明

作者报告不存在利益冲突。本文的内容和撰写由作者独自负责。