全球健康受训者的伦理挑战

医疗保健

Article 全球健康受训者在海外工作时面临的伦理问题有哪些？一项多专业定性研究

詹姆斯·D·哈里森*，蒂亚·洛加尔，福乐和玛西娅·格拉斯
医院医学科，加州大学旧金山分校，美国加利福尼亚州旧金山市，邮编94143；tea.logar@gmail.com （T.L.）；phuoc.le@ucsf.edu（P.L.）；marcia.glass@ucsf.edu（M.G.）*通讯作者： james.harrison@ucsf.edu；电话：+1‐415‐502‐2008；传真：+1‐415‐514‐2094

摘要

本研究旨在确定健康专业受训者在资源有限国家进行选修课或实习期间可能遇到的全球健康伦理问题。我们在加州大学旧金山分校开展了一项定性研究，通过焦点小组讨论和访谈的方式进行。参与者来自医学院、护理学院和药学院，具有在资源有限国家作为医疗提供者工作或教学的经验。18名参与者提供了与全球健康外展工作相关的伦理困境实例。这些伦理困境可分为四大主题：（1）文化差异（知情同意、告知真相、自主性）；（2）专业问题（权力关系、当地员工培训、腐败）；（3）资源有限（执业范围、物资短缺）；（4）个人道德发展（应对道德困扰、建立道德指南针、谦逊与自我意识）。其中三个主题（文化差异、专业问题、资源有限）被归入“外部环境和/或情境问题”这一核心类别，反映了受训者在海外所面临的挑战。第四个主题——道德发展，则涉及道德指南针的形成以及谦逊和自我意识的实践。本研究识别出若干可用于全球卫生伦理培训课程内容的情景案例。

关键词 ：全球健康教育；全球健康培训；伦理；全球健康选修课；医疗保健教育

1. 引言

过去十年中，来自医学、护理和药学的健康科学受训者前往资源有限国家参与全球健康活动的人数稳步增加[1]。这一增长反映了众多健康科学课程中已纳入全球健康选修课和培训项目[2]。健康专业领域的受训者经常与脆弱人群互动，并参与直接患者护理、研究、能力建设、项目开发和政策工作。研究表明，全球健康选修课对于参与其中的受训者和健康专业人士而言具有重要价值，有益且高度相关[3–5]。其益处包括更好地理解不同文化，认识全球社会政治健康问题，以及提升文化能力[4]。完成此类选修课的受训者更倾向于在临床职业中服务于弱势社区，并通常表现出更高水平的志愿服务和人道主义精神[3]。

参加全球健康选修课可能会产生独特的伦理困境，而受训者和东道社区往往对此准备不足[6]。例如，一项涉及24名医学生参与国际学习之旅的定性研究报道了他们所面临的困境，在患者决策方面，当地医疗服务提供者与外国医疗服务提供者之间存在家长式作风与共同参与方式的差异[7]。另一项研究涉及加拿大住院精神病医生对其在埃塞俄比亚工作经历的自我反思，发现他们在开始实习岗位时已对主办机构和当地社区抱有多种先入为主的偏见[5]。对于独特的伦理挑战准备不足，可能给受训者及其患者带来不良后果，特别是因为全球健康工作需要适应特定地区的规范，而这些规范是受训者在其所属机构不太可能遇到的[6]。历史上，全球健康选修课的行前培训差异很大[8]但近年来，鉴于受训者面临的伦理冲突，人们越来越努力引入更实质性的全球健康伦理行前培训[9–11]。此类培训的基础可以是克伦普和舒格发表的实践指南[9]。潜在的伦理情景通常以案例研究或情景案例的形式呈现。该类培训的教学方式可以是面对面教学课程、在线或模拟教学[12–16]。本研究旨在增加可用于全球健康伦理课程和培训中的情景案例的数量和多样性。本研究的目的是识别受训者在资源有限国家实习期间可能遇到的重要伦理问题。

2. 方法

2.1. 背景

我们于2013年11月至2014年1月在加州大学旧金山分校 (UCSF) 进行了一项定性研究。该研究已获得机构人类研究委员会的批准。

2.2. 样本与招募

我们通过滚雪球抽样法招募了一组全球卫生领域的教师 [17]。在滚雪球抽样中，研究团队首先招募少数合格参与者，然后请他们推荐其他符合条件的参与者，随后联系并邀请这些新增参与者加入研究。这些新加入的参与者也会被要求进一步推荐更多潜在参与者，随后向其发出邀请。此过程持续进行，直至招募到足够数量的参与者 [18]。为确保多专业参与，我们最初从加州大学旧金山分校的医学院、护理学院和药学院中确定了一些已知在资源有限环境中具有工作或教学经验的从业人员作为参与者。我们向潜在参与者发送了电子邮件邀请，介绍研究目的，请求其参与研究并推荐其他潜在参与者。随后，我们向这些被推荐的潜在参与者发送相同的电子邮件邀请，直到确认每个专业组别均有代表参与为止。

2.3. 数据收集

我们与具有全球健康经验的教职员工进行了焦点小组讨论或个别访谈。数据收集方法的差异是由于可行性和实际原因，以促进教职员工的参与。我们分别为医学、护理和药学专业人员组织了独立的焦点小组，以便探讨每个专业的独特视角。在焦点小组和访谈开始时，我们告知参与者，本次会议的目的是识别全球健康学员在海外安置期间可能面临的伦理问题，这些问题随后可用于指导全球卫生伦理行前培训课程的内容制定。然后，我们请参与者进行个人反思，并具体讨论他们在资源有限环境中工作或从事全球健康教学时亲身经历或知晓的实际伦理困境。讨论是非结构化的，允许参与者深入回答问题。我们对所有焦点小组和访谈进行了录音。

2.4. 数据分析

我们对每次焦点小组讨论和访谈进行了逐字转录。分析采用扎根理论方法[19]。在本研究中，这种方法旨在构建一个伦理问题的理论或框架，以指导全球卫生伦理培训课程的发展和内容设计。数据分析采用持续比较法[19]。根据扎根理论的要求，在数据收集之前我们未提出任何先验假设，并且以归纳方式进行数据分析，不依赖于任何预设理论[19]。第一阶段的编码为“开放编码”，即我们提取原始数据片段，逐行系统性地审阅，并为数据赋予具体的描述性标签或编码[20]。随后，我们进行“主轴编码”，即将开放编码过程中识别出的编码根据观察到的关系或共同特征，归类为更广泛的主题和类别[21]。分析的最后阶段是“选择性编码”，即将我们已识别出的各个独立类别和主题进一步提炼为两个涵盖所有其他类别的总体类别[19]。至少两名评审员独立分析数据并参与所有编码过程。每完成一个编码阶段后，编码人员会面讨论各种编码及编码决策，以确定共识与分歧。所有分歧均通过协商一致解决[22]。数据分析使用NVivo 9（QSR国际有限公司，唐卡斯特，澳大利亚）进行。

3. 结果

3.1. 参与者

18名全球卫生专家参加了三次焦点小组讨论和一次访谈。这18名参与者中，有9人来自药学领域，6人来自医学领域（包括一名加州大学旧金山分校医学院的人类学家和一名精神病学家），3人来自护理领域。参与者中有11名为女性，7名为男性。

3.2. 主要伦理主题与议题

参与者提供了11个他们曾经历过的与全球健康外展工作相关的伦理困境实例，并指出受训者也可能遇到这些困境。这11个伦理困境（编码）可分为四个主要主题：文化差异、专业问题、资源有限和个人道德发展。其中三个主题（文化差异、专业问题、资源有限）被归类于“外部问题”这一核心类别之下，涉及受训者所面对的外部环境和/或情境问题。第四个主题“道德发展”则反映了每位受训者以独特且个性化方式面临的内部问题，更多指向道德指南的发展以及谦逊与自我意识的实践，而非受训者可能面对的任何环境或情境问题。图1展示了属于各主题及核心类别的伦理困境（编码）的概要。此外，该图还强调了某些伦理问题与其他主题之间潜在的间接关系，这些关系在设计课程内容时可予以考虑。

3.2.1. 主题1: 文化差异（编码包括知情同意、告知真相和自主性）

参与者所指出的最常见的伦理困境来源与告知真相和建立知情同意方面的困难有关。参与者注意到，资源有限环境中的知情同意概念与他们在本国所熟悉的有很大不同。在某些地区，卫生工作者被期望避免提供可能导致患者过度情感困扰的诊断。一位参与者提出，在这种情况下，人们或许可以争辩：
“[⋯⋯]行善原则要求如果家属说‘不，他无法承受这个消息’，就应该隐瞒该信息。[⋯⋯]在这种情况下，从文化上来说，在大多数情况下行善原则重于自主性。”（内科医生）

其他人指出，知情同意通常与文化差异有关。
“⋯⋯知情同意是一个大问题⋯⋯这要追溯到多年来的文化实践所规定的内容”（护理）。

药剂师指出，受训者在海外工作时的主要经验之一是从一开始就清楚地了解任何文化差异：
“尊重你所接触的任何人的执业实践非常重要”（药剂师）。

在其他地方，即使告知患者存在轻微的不良反应可能性，也可能导致他们拒绝接受治疗。
“[我工作的地方],如果你问病人，他们会说：‘绝对不行。你告诉我这个手术有风险？我可不想要。’”（内科医生）。

同样，自主性这一概念在全球卫生环境中被认为具有截然不同的解释。事实上，一些参与者认为，在那些自主性并不具备重要意义的文化中，健康专业领域应放弃将其作为至高无上的价值观。
“在某些地方，例如‘自主性’这个词，你根本找不到一个合适的翻译方式，压根就没有对应的词！”（人类学家）

3.2.2. 主题2：专业问题：（编码包括权力关系、当地员工培训程度、感知到的腐败）

一些参与者对某些目的地存在的令人担忧的权力关系表示关切。在某些情况下，接受过“西方教育”的受训者被认为在临床问题上拥有更优越的知识。有时，甚至比参与者本身经验更丰富的当地专业人士也会听从他们的意见。

“[…] 这些人大部分是医生，而我是那里唯一的护士。[…] 所以我当时说：‘我想知道[传统疫苗接种] 是否也会促进HIV传播。’ 桌子旁的一个人说：‘好吧，我们要制定一项政策，禁止任何人进行传统疫苗接种！’”（护士）

参与者还讨论了受训者与当地员工之间培训差异的影响。一些参与者报告称，许多全球健康站点资源相对匮乏，导致当地专业人士所接受的培训往往不如在美国所需那样深入，因此当地员工常常期望受训者提供超出其自身执业范围的医疗服务。

“在全球环境中，执业范围不断变化。[…] 如今，在[资源有限的国家]，护士正在实施剖宫产手术，成为抗逆转录病毒治疗的处方者” … 。

“我工作过的许多国家实际上药剂师很少，但他们仍然需要有人提供药品。因此，你可能会与一些人共事，而你觉得他们的正规培训可能不如在美国所期望的那样充分。”（药剂师）

许多参与者讨论的另一个专业问题是他们对直接或间接接触腐败现象的看法。

“我们当时遇到了类似的情况，我们本打算与公共卫生部门合作开展初步调查。但他们基本上索要了一笔数额不小的贿赂”（药剂师）。

“他们基本上希望我们支付一笔费用，这是一笔相当高的费用，以便我们能将他们作为项目地点。他们说这笔费用是给伦理委员会的”（药剂师）。

3.2.3. 主题3：资源有限（编码包括执业范围、物资短缺）

另一个常见的伦理主题涉及参与者被期望在其培训范围之外行医，通常是因为他们被视为唯一能够防止患者遭受严重伤害的人。在人员不足的地区，参与者不得不在执行自己不具备资质的医疗程序与任由患者死亡之间做出艰难抉择。

“我们知道，如果不做心包穿刺术，这名患者很可能会死亡。[…] 理论上我们可以尝试，而且也没有其他地方可以转诊这名患者。但我们认为，由于我们从未操作过这种手术，不应冒险进行。结果这名患者在当晚就去世了”（内科医生）。

护士还承认，在资源有限环境中，临床实践面临的挑战正在发生变化： “在全球环境中，执业范围不断变化。因此，护士的执业范围也在不断变化”（护理）。

参与者讨论了其他因物资短缺而引发额外困境并对参与者造成困扰的情况。

“因此，在资源有限的环境中，即使像输血这样容易逆转的情况，[它] 有时也会被延误，人们因没有血液而死亡，或者他们试图将血液留给其他病例”（药剂师）。

“我甚至不知道在那种环境下该如何执业。那里没有任何物资，没有血压袖带，也没有手套。我走进医院后什么都做不了”（护理）。

“一月，我在[host site]的病房时，那里有一些[美国医学院]的医学生和住院医师，他们全都戴着口罩，而他们是整个病房里唯一戴口罩的人。其他工作人员都没有戴口罩。我当时和另外两名来自其他地方的医学生站在一起，心里在想，我们该怎么办？⋯⋯病房里住满了正在咳嗽的艾滋病/结核病患者”（内科医生）。

3.2.4. 主题4：个人道德发展：（编码包括应对道德困扰，建立道德指南针，谦逊与自我意识）

迄今为止所描述的大多数伦理问题和困境都引起了显著的道德困扰，尤其是在经验不足的受训者中。在这些例子中，道德困扰指的是个体知道正确且适当的做法，但由于制度性限制而难以采取该行动[23]。焦点小组参与者对此主题提出的一些看法是：

“那也是我们没有接受过培训去应对的：这将如何影响我们的情绪，以及我们在其中扮演什么角色？”（护士）
“一旦我们离开，这种状况可能无法持续，那么我们是应该在那一刻挽救患者的生命，还是继续努力在当地培训人们如何照护患者呢？这令人感到困扰”（护士）。

“我认为，这对我们的学生而言，长期的心理健康及其他后果确实很糟糕”（内科医生）。

一些参与者表示，道德困扰虽然令人不适，但实际上可能有助于受训者在个人发展过程中获得道德指南，以及谦逊与自我意识：
“如果你持续经历道德困扰，即使你一直在遵循所有原则所要求的事情[......] 伦理实践的一部分就是弄清楚什么与你作为一个人的本性相契合。[…] 其理念在于，你最终会发展出这种实践指南针。”（内科医生）
“⋯⋯你在本国成为一名优秀的医学生所具备的特质，往往会让你在海外显得有些讨人厌。请尽量保持谦逊和自省”（内科医生）。

参与者一致认为，在所有令人困扰的道德情境中，重要的是全球健康学员拥有可靠道德和个人指导以供依赖。他们需要知道在面对困难的道德和伦理困境时，如何寻求帮助以及向何处求助。

“我合作的受训者主要融入了这些项目，他们正在获得某些技能，并且知道自己将长期在该领域工作。因此，我认为他们的困扰会少一些，因为他们感觉自己更有能力。”（内科医生）

4. 讨论

本研究调查了来自医学、护理和药学领域的多专业教师群体，识别出一系列伦理问题。这些教师描述了他们在资源有限环境中工作时所经历的伦理挑战，并认为受训者在实习岗位上也可能遇到类似情况。教师们指出，许多在实习岗位上的受训者可能在专业和个人层面都面临伦理困境，因此在开展全球健康任务之前接受相关培训将大有裨益。即使是那些在先前任务中已接触过此类困境的归国受训者，也很可能从针对如何应对伦理挑战的讨论和咨询中获益。

这些研究结果很重要，因为尽管以往已经描述过全球健康工作中的伦理主题，例如社会正义、团结、谦逊和自省等更广泛的议题[11]，但所描述的具体伦理问题可以进一步为现有或未来的线下交流提供参考，基于在线或模拟的全球健康伦理培训。我们的研究结果与其他探讨相同主题的研究相呼应。例如，知情同意、如实告知、执业范围以及本地员工培训方面的挑战在其他文献中已有描述[3,6,24]。据我们所知，本研究中识别出的伦理问题，如感知到的腐败，以及与我们最终主题个人道德发展相关的诸多问题，在全球健康实习期间的伦理挑战背景下尚未被广泛讨论。更广泛而言，尽管我们的定性研究中发现的部分主题在其他地方已有报道，但我们所描述的具体情景大多是新颖的，可作为案例研究或情景案例用于全球健康伦理培训中。例如，斯坦福和约翰·霍普金斯目前的在线全球健康伦理培训课程中包含一个关于“资源转移”的案例研究，描述了当地资源可能被不当转移以支持受训者实习的情况[25]。与资源相关的是我们当前研究中描述的“物资短缺”实例，其中受训者可能需要就如何配给有限资源做出艰难决策。

许多参与者指出，文化差异是他们在全球健康经验中面临伦理困境的一个来源。不同的传统、宗教和文化规范在他们与当地员工和患者的交往中表现得尤为明显，常常影响到参与者与患者及同事之间的关系，并使他们陷入真正的伦理困境。例如，参与者报告了一些案例，迫使他们重新考虑自己对患者告知其病情真实情况以及拟议治疗情况的告知义务。鉴于所有专业群体都讨论了文化差异可能给受训者带来的挑战，因此大多数现有的全球健康伦理培训项目都包含了与此主题相关的教学内容 [12,13,16]也就不足为奇了。

另一个反复出现的问题是，由于当地人手不足，受训者被期望在其执业范围之外工作。Elansary 等人在其关于全球健康选修课中伦理困境的案例研究系列中将这一现象描述为“临床限制” [24]。许多全球健康环境严重人员不足，因此通常期望来访工作人员执行他们未充分接受培训的任务，因为唯一的替代方案就是患者可能面临严重的临床后果，甚至死亡。舒加和克拉姆普指出，主办机构往往对短期实习的受训者的技能水平存在过高估计，加剧了这种困难局面[9]。拉德斯通在其研究报告中支持这一观点，指出所罗门群岛80%的本地卫生工作者不了解来访实习生的临床限制[26]。执业范围问题使来访实习生陷入极为艰难的伦理困境，他们在学校所学的规范在陌生情境中与其伦理直觉发生冲突。

本研究的参与者表示，他们的全球健康经历使他们重新思考了以往所学的关于自主性、知情同意和告知真相的绝对重要性的课程。他们进一步讨论了这些经历如何促使他们重新审视自己的伦理观念和价值观，并反思了此前未曾意识到的道德问题。这些问题还促进了他们的个人道德发展，并促使他们开始构建应对全球道德问题的理论方法。

在将伦理问题划分为四个主题时，我们认识到这些问题进一步归属于两个总体的核心类别：一类主题涉及受训者面临的外部因素（文化问题、专业问题和资源有限），另一类主题涉及受训者个人层面的内部因素（个人道德发展）。这一发现十分有趣——据我们所知，此前尚未明确指出过外部因素与内部因素之间的这种区分，而这一区分具有教育意义，因为外部因素更容易通过案例短文或模拟方式进行呈现，而内部因素则更具主观性，尤其在大多数伦理培训进行的较短时间内，更难针对每位受训者加以引导和激发。

尽管我们的框架（图1）概括了许多潜在的全球健康伦理情景，且我们支持受训者对其遇到的每种情况保持细致入微的态度，但我们的研究结果对未来全球健康伦理培训的发展具有重要意义，我们建议我们框架中所呈现的分类（图1）应在为全球健康学员准备实地工作时予以参考。事实上，所识别出的许多伦理问题并不仅限于海外执业，也可能反映出受训者在本国多元文化社区中所面临的挑战。这些主题可用于指导现有和拟议的全球卫生培训，甚至更广泛地应用于卫生专业课程设计，无论采用何种方法。此外，本研究中的多专业样本表明，这些内容可用于帮助不同健康科学领域的受训者进行教育。

我们的研究存在一定的局限性；这是一项参与者数量较少的单中心研究。由于访谈和焦点小组的数量有限，我们无法确定是否达到了主题饱和。对更大群体参与者的调查可能会提供更多经验，从而影响我们对伦理主题和议题的分类。此外，我们的研究结果并未体现基于跨专业合作的全球卫生环境中的伦理挑战；这些结果仅代表不同健康科学专业人员的观点。另一个挑战是，某些个体主题（如归类为道德困扰的主题）在体验式学习活动中难以复制。我们也认识到，本研究的结果基于基于美国的卫生专业人员的观点，他们对伦理问题的理解可能与在资源受限环境中生活和工作的当地服务提供者有所不同。此外，本研究未获取受训者的观点。未来的研究应包括这两类利益相关者的观点。

5. 结论

本研究的结果确定了行前全球卫生课程的两个核心总体教育目标。这包括让受训者接触与文化差异、专业差异和资源有限相关的外部环境或情境性伦理困境，以及为他们提供发展内在道德指南并践行谦逊与自我意识所必需的技能。我们的研究结果将有助于全球卫生伦理培训的课程内容和情景案例设计。