数字图像教学的伦理挑战

数字图像用于教学目的的伦理影响：一项整合性综述

背景

数字摄影简化了医学图像的采集和使用过程。拍摄高质量数码照片的过程被认为高效、及时且具有成本效益。特别是智能手机和类似技术的发展已成为医疗专业人员教学与学习的重要组成部分。然而，在教学与学习中涉及数字摄影的伦理标准并不总是达到最高水平。在医疗环境中不当使用数字图像可能损害患者保密性，并增加诉讼风险。因此，本综述旨在探讨卫生专业人员在教学与学习中使用数字摄影时相关的伦理影响的文献。

方法

使用五个电子数据库（PubMed、Embase（医学文摘数据库）、护理与联合健康文献累积索引、教育资源信息中心和Scopus）进行了文献检索，限定为英语语言。纳入了旨在评估数字摄影在医疗环境中用于教学与学习目的的伦理影响的研究。

检索策略共识别出514篇论文，其中9篇被选中进行全文审查。根据纳入标准排除了4篇论文，最终保留5篇进行分析。提炼出三个关键主题：知识欠缺、知情同意及其延伸，以及规范执业范围的标准。

结果

研究特征

本整合性综述纳入了在临床环境中为教学与学习目的使用数字摄影的伦理影响的关键方面。所纳入的研究共有678名参与者，研究在澳大利亚和英国进行。所选研究中的受访者主要为护理和医疗专业人员。临床实践环境的领域包括整形外科、皮肤科、急诊医学以及外科/内科病房。所有纳入的研究均为调查/问卷，回应率介于22.6%至78%之间。这些研究报道了在临床环境中为教学与学习目的使用数字摄影/成像的情况，包括知情同意和技术应用问题。令人意外的是，在五项研究中，仅有一项在其结果中报告了与数字摄影相关的政策/指南。

表1 所纳入研究的总结
| 作者/年份（国家） | 目的 | 数据收集 | 分析方法 | 样本及研究人群 | 报告结果 |
|------------------|------|----------|---------|---------------|---------|
| Bhangoo, Maconochie, Batrick, 和 Henry, 2005 (UK) ²⁰ | 确定急诊科是否有书面政策规定临床摄影的使用 | 问卷 | 未报告统计分析 | N=117（78%回应率）；顾问医生、专科注册员和高级护理人员 | 36%的急诊科报告有政策。在有政策的科室中，四个急诊科将图像用于教学目的，而这四个科室中仅有两个有专门针对教学与学习用途的数字图像书面政策；17个使用特定同意书，3个在病历中有书面同意记录。63%的急诊科报告无政策，但53个急诊科使用图像用于教学目的；其中仅10个急诊科在病历中记录了书面同意，43个急诊科为口头同意 |
| Burns 和 Belton, 2013 (Australia) ¹⁰ | 探讨三级医院中医学摄影的广泛应用及其伦理和法律含义 | 经过验证的两个问卷和包含13个开放式问题的访谈 | 描述性统计和基于文献的主题分析 | N=167（22.6%回应率）；访谈 N=8；医生和护士 | 教育是拍照的主要原因；51.2%的人为教学/教育目的拍照；口头同意是最常见的同意方式；38.2%的人承认未获得同意。81.2%使用医院相机，7.5%使用个人相机，其余使用个人智能手机 |
| Hubbard, Goddard, 和 Walker, 2009 (UK) ¹ | 确定英国皮肤病学会成员使用数码相机的情况 | 通过直接链接进行匿名在线调查 | 描述性统计 | N=339 名英国皮肤病学会成员（37.6%回应率）；239名顾问医生，71名注册员，8名全科医生，16名非顾问职业等级，1名医院从业者，4名研究/临床研究员 | 63%的受访者使用数码相机，其中7.4%未获得同意；34.9%获得口头同意并记录在患者病历中；42.3%使用医学插画师同意书，15.3%使用其他同意书。最常见的获得同意的数字图像用途是教学目的 |
| Kunde, McMeniman, 和 Parker, 2013 (Australia) ⁹ | 确定皮肤科住院医师如何在其临床实践中使用数字摄影及其遵循的程序 | 使用在线调查平台SurveyMonkey | 描述性统计 | N=13（65%回应率）皮肤科注册员 | 所有受访者报告使用自己的个人智能手机拍摄数字图像；七名受访者将数字摄影用于教学目的；62%的受访者在会诊中使用数字相机；仅七名受访者常规向患者披露与其图像共享的第三方身份；六名受访者不一致地通知患者；92%的情况下常见口头同意，仅两名受访者声称常规记录口头同意 |
| Taylor, Foster, Dunkin, 和 Fitzgerald, 2008 (UK) ² | 调查整形外科医生中数字摄影的普遍性 | 使用英国医学插画师协会指南设计问卷；为提高一致性，问题进行了主题分组且为封闭式问题 | 使用描述性统计；回答采用形容词量表且选项数量为偶数；调查映射以防止参与者回答不必要的问题 | N=42 名居住在英国三个整形外科单位的整形外科医生（70%回应率） | 30名外科医生中有25名拍摄照片用于教学目的，其中10人始终获得教学用途的同意，12人通常获得，2人很少获得，1人从未获得。17名外科医生表示通常口头获得同意；8人通常在病历中记录同意；9名外科医生通常告知患者有权撤回同意；42名外科医生中有30人使用自己的相机拍照 |

缩写：eD，急诊科。

讨论

知识欠缺

重要的是，医学人员在相关知识方面存在不足。显然，对采集数字图像时知情同意流程的理解不足，以及对现有政策的不熟悉，会影响伦理合规，并可能导致患者身份识别和伤害风险。

伯恩斯和贝尔顿 ¹⁰ 指出，当理解与认知存在欠缺时，伦理合规可能会受到潜在影响。知识欠缺可能导致临床环境中出现不恰当且不安全的操作，从而因侵犯患者的隐私与身份而使其面临进一步的伤害风险。知识欠缺还使医疗保健专业人员面临违反其所在医疗机构伦理标准与指南的风险，这一发现已被伯恩斯和贝尔顿 ¹⁰ 以及泰勒等人 ² 所证实。这表明有必要开展教育培训研讨会并进一步在临床环境中的培训。伯恩斯和贝尔顿研究中一位参与者访谈摘录明确表明，人们对数字摄影以及为遵守伦理标准所需遵循的必要流程缺乏认识：

⋯⋯如今每个人都有能拍照的手机⋯⋯但我当时却想‘啊’⋯⋯那些信息该存到哪里去？⋯⋯我不喜欢把它们随意存放在一个我无法掌控的硬盘上。

哈伯德等人 ¹ 发现，皮肤科受训人员在拍摄患者数字图像时会向顾问医生寻求知情同意，而不是直接从患者本人处获得知情同意。这引发了关于他们对数字摄影伦理流程的理解和认知方面的疑问和担忧。临床医生必须了解有关数字摄影流程的政策与指南、其伦理影响以及潜在伤害。为了强调这一点，哈伯德等人 ¹ 发现，33.6%的受访者并不知晓其临床环境中存在任何关于数字摄影流程的现有指南。尽管有少数机构开展了年度培训项目，介绍获取、存储和知情同意数字图像的操作规程，但班古等人 ²⁰ 发现，这些培训主要由高级护理人员参加，而医务人员的参与度很低。考虑到大多数患者的数字图像是由医务人员拍摄的，这种情况令人惊讶且值得关注。

知情同意与超越

医疗机构在制定和实施与数字摄影相关的政策与指南方面仍存在不足。因此，导致了在出于教学与学习目的拍摄数码照片与为此特定目的获得患者知情同意之间存在着当前的差距。然而，一些机构指南，如英国医学总会指南《在英国制作和使用患者的视觉和音频记录》 ²¹ ，以及相关法规如健康保险可携性和责任法案（HIPAA） ⁶ ，均对何时应获得知情同意、如何记录知情同意作出了明确指导，并涉及出于教育目的拍摄照片的问题，尽管这一点在本综述所纳入的研究中并未得到体现。

泰勒等人 ² 发现，其研究中的30名受访者中有25人获取数字图像用于教学与学习。在这25名受访者中，有十人始终获得知情同意，两人很少获得，一人从未获得。最常见的知情同意的形式为口头同意。同样，伯恩斯和贝尔顿 ¹⁰ 发现，在41名医疗专业人员中，有24人报告称口头同意是其首选方式。这存在问题，因为缺乏数据记录或证据来证明已征得同意，或证明已获得将图像用于治疗以外目的（包括教学与学习）的同意。伯恩斯和贝尔顿 ¹⁰ 研究中的一位参与者也表达了此类担忧，指出：

我认为人们对知情同意过程的重视程度还不够。我经常告诉别人：“确保你获得了知情同意”，他们会说 “哦，是的是的”，但这仅仅是为了教育目的。

这段引述明确强调了在使用数字摄影进行教学与学习时，人们对知情同意及其伦理影响缺乏认识。此外，哈伯德等人 ¹ 也发现了知情同意缺失的问题，他们报告指出，有7.4%的受访者在未获得知情同意的情况下使用数码相机获取用于教学与学习的图像。昆德等人 ⁹ 发现，只有54%的受访者表示他们会定期告知患者可能查看其图像的第三方。尽管在临床环境中，医疗专业人员未必总能具体说明图像的查看情况，但我们仍需明确区分临床环境与教育环境。

患者通常会同意将数字图像用于治疗目的。然而，在为教育目的采集数字图像之前获取书面有效知情同意的观念似乎尚未普及。泰勒等人 ² 还强调，医务人员需要告知患者，其知情同意可在图像进入无法收回的公共领域之前随时撤销。然而，考虑到数据传输的速度，无论图像采集目的如何，撤销对其使用的同意可能已无实际意义，这一点可能需要与患者及其家属进行充分沟通。

规范执业范围的标准

从本综述可以看出，在临床环境中，有关数字摄影的政策与指南在可用性方面存在差异。对于那些已有的政策，医疗专业人员对其存在的知晓程度似乎从有限到完全不知情不等，这引发了人们对这些人员可能未遵守相关指南的担忧。

鉴于数字摄影的使用目的是为了支持全部五个方面的教学与学习，在纳入的研究中，政策制定者、医疗保健从业者和管理人员必须熟悉与数字图像相关的伦理规范和指南。班古等人 ²⁰ 的研究结果明确指出了这一点：只有36%的急诊科制定了关于拍摄图像的书面政策，而在这些科室中，仅有两个部门拥有专门针对临床和教育环境中摄影的书面政策。为进一步凸显这一问题，泰勒等人 ² 发现，在其研究中25名为教学和学习目的拍摄图像的外科医生中，有17人未采取任何额外措施来保护患者的匿名性。

相反，哈伯德等人 ¹ 确实发现，共有181名（53.3%）受访者知晓数字摄影的相关指南，但有40人（11.8%）表示不存在此类指南，另有114人（33.6%）不清楚是否存在相关指南。这引发了伦理方面的担忧，因为针对数字摄影使用的具体指导存在较大差异。此外，显然医疗专业人员正在参与数字摄影的过程，却未意识到存在指导安全实践、保护患者隐私并防止造成伤害的政策与指南。

尽管泰勒等人 ² 的研究强调了卫生专业人员应了解与数字摄影相关的指南的重要性，但伯恩斯和贝尔顿 ¹⁰ 的研究表明，在获取数字摄影知情同意方面，不合規现象普遍存在。因此，显然有必要制定易于获取且广泛宣传的政策与指南，以指导并保护在医疗环境中进行数字摄影实践的人员以及被拍摄的患者。

实践意义

本综述确定了若干值得关注的问题。目前缺乏适当的伦理指南来规范数字摄影在临床教育中的使用。我们发现，即使存在相关指南，例如英国的英国医学总会《制作和使用患者视觉和音频记录》 ²¹ 以及美国的健康保险可携性和责任法案（HIPAA） ⁶ ，医疗人员要么不知道相关规定，要么不愿遵守。

此外，根据健康保险可携性和责任法案（HIPAA）对受保护的健康信息的定义，尽管仅适用于美国，但其范围非常广泛且笼统，因此并未明确涉及可用于识别患者身份的完整面部图像及其他图像的使用问题。然而，所审查的研究显示，即使获得了知情同意，通常也只是口头形式，似乎很少是真正知情的，而且常常未提及数码照片将用于教学与学习目的。最后，我们发现拍摄数码照片的人员既没有对如何安全存储这些照片达成共识，也不清楚这些图像在伦理上可以与谁共享。

尽管数字摄影已成为一种简单、实用且易于获取的辅助诊断工具，临床医生越来越多地将其应用于伤口管理等领域，因为它提供了准确且客观的评估方法，并有助于监测治疗进展。然而，将此类照片用于其他目的会引发重大的伦理问题，但我们并不希望阻碍这些图像的正当使用，并坚定认为应采取以下步骤以改善实践中的伦理规范，保护患者和临床医生：

1. 专业机构应制定指南，以协助获取和使用数码照片用于健康教育目的。
2. 随后应开发培训项目，以提高对这些指南以及本地机构政策的认识，增强意识并促进符合伦理的行为。
3. 适当的知情同意对于数码照片的管理至关重要。知情同意应当是知情的、书面的，并在任何程序之前获得，且应充分披露照片的拍摄、存储和去标识化方式，以及其使用方式和可能观看这些照片的受众。

获得适当的知情同意将保护患者和医务人员免受数字摄影在教学与学习领域使用过程中可能引发的伦理困境。为了在技术不断变化的情况下遵守伦理标准，对医疗机构在数字摄影实践方面的审计至关重要，这有助于揭示数字摄影的使用频率、应用情况以及是否存在反映当前技术环境的政策与指南。

新兴的智能手机技术可能为数字图像的管理提供一些解决方案。全球各地的医疗机构已将智能手机技术融入日常实践。例如，PicSafe和Epic Haiku（Epic系统公司，美国威斯康星州佛洛纳）等应用程序允许临床医生在一个程序内整合知情同意、图像采集及图像保存功能，并可集成到病历中。此类应用程序还可能成为向临床医生提供教育的重要工具，并可纳入现有的政策与指南中。然而，任何政策或指南都必须反映并符合现行法律法规。随着技术发展远超立法和法律体系的更新速度，这一点变得愈发困难。因此，一些医疗机构已将智能手机摄像头视为患者隐私方面的一个重大伦理难题，并由此制定和实施了智能手机政策。因此，有必要根据相关法律法规制定相应的政策与指南。

证据的局限性和优势

本综述的优点包括在筛选和提取阶段采用了三位独立评审员。当研究方法不明确时未作任何假设，这进一步加强了综述过程的严谨性。同样，逻辑表格的制定以及在五个主要相关数据库（包括教育资源信息中心）中实施的检索策略，也确保了本次综述的严谨性和全面性。

本综述受限于经筛选用于评估的原始论文数量较少。纳入本综述的所有论文均为问卷调查类研究，这可能限制研究结果的强度。然而，鉴于评估伦理影响等问题存在方法学上的复杂性，调查仍可提供有用且实用的证据，有助于指导政策制定和指南开发。由于本综述中的大多数研究均涉及问卷的自愿参与，结果中可能存在偏倚。同样，样本量较小和自我报告也可能影响数据质量以及我们研究结果的强度。最后，本综述纳入了来自澳大利亚和英国的研究，因此可能被认为存在局限性，因其未能反映全球视角。

尽管数据库检索范围广泛且具有包容性，但仅限于过去10年内的英语出版物，且未审查灰色文献，因此可能遗漏了一些相关研究。

结论

本整合性综述表明，目前在临床和教学环境中，医务人员在获取、存储、使用和传播数字摄影方面的伦理考量知识尚存在不足。这些结果对那些在实践中常规使用数字摄影的人员具有指导意义，特别是对于新近毕业的医疗专业人员而言，有助于为其职业生涯奠定基础，并将其实践植根于健全的伦理原则之中，以确保在动态且高科技且易引发诉讼的医疗环境中患者和自身的安全。