1、错误理论与系统优化研究

错误理论与系统优化研究

1. 错误的普遍性与危害

错误在世界各个角落无处不在，众多企业因决策失误遭受巨大损失。例如，法国兴业银行交易员热罗姆·凯维埃尔（Jérôme Kerviel）的违规交易使公司损失约49亿欧元；大和银行交易员井口俊英（Toshihide Iguchi）掩盖12年的违规交易损失达11亿美元；尼克·利森（Nicholas William Leeson）的欺诈和违规交易导致巴林银行在1995年倒闭。兰德公司指出，85%的大中型公司倒闭归因于决策失误。

错误不仅存在于商业领域，在科学技术、航空交通等领域也时有发生。2002年7月1日，巴什基尔航空公司2937号航班（图 - 154客机）与敦豪航空611号航班（波音757货机）的空中相撞事故，就是由瑞士空中交通管制服务的人员安排、设备维护问题以及交通防撞系统（TCAS）的程序错误等一系列错误导致的，造成了严重的人员伤亡。

2. 错误理论研究的起源

错误逻辑、错误理论和错误系统的研究想法可追溯到1983年。当时，作者在原广州氮肥厂参加“价值映射工程”研讨会期间，被两位保洁女士的争吵声吵醒。她们关于“谁错了”以及“判断错误的依据是什么”的争论，激发了作者对错误概念化、符号化和建模研究的灵感和热情，从此开启了对错误相关理论和实践的终身研究。

3. 相关研究综述

目前已有许多关于错误研究的论文和书籍，涵盖了故障诊断、企业诊断、企业灾难、兰德诊断与决策等多个方面。例如，拉斯穆森（Rasmussen）总结了不同领域人类错误分析的方法；里森（Reason）研究了人类错误的认知过程；博格纳（Bogner）收集了医学领域的人类错误案例等。此外，不同学科也有各自研究错误的