电-解剖标测与ICE引导心肌活检

电‐解剖标测系统与心腔内超声整合用于引导的心肌内膜活检

摘要

引言。近年来，心内膜心肌活检（EMB）在临床实践中逐渐普及。然而，EMB在心血管疾病诊断与治疗中的作用仍存在争议，尤其是在原因不明的室性心律失常的情况下。

涵盖领域：本综述描述了结合使用三维电‐解剖标测系统和心腔内超声引导心内膜心肌活检的方法学，并总结了经典的X线透视引导的EMB技术。最后，报告了采用“电生理医生自主完成的”整合方法学所获得的个人经验。

专家评论：由于心内膜心肌活检已被用于致心律失常性心肌病、心肌炎、心脏结节病、药物毒性及/或其他导致恶性室性心律失常的疾病的评估，电生理学家已开始直接进行活检。

电生理学家引入了电‐解剖标测系统和心腔内超声的应用。这种新方法显著提高了活检诊断率，并有助于减少并发症。

关键词 : 心内膜心肌活检, 电解剖标测, 心腔内超声心动图, 致心律失常性心肌病, 心肌病, 室性心律失常

1. 引言

室性心律失常及其基础心肌病的研究对临床实践中的心脏病学家来说是一个独特的挑战。

根据当前指南[1‐4], ，心内膜心肌活检（EMB）在致心律失常性心肌病（ACM）的明确诊断中具有首要重要性。此外，它也是心肌炎诊断的金标准，并且常常是区分心脏结节病与其他类型心肌病的唯一方法。然而，心内膜心肌活检（EMB）的适应证仍是一个有争议的问题。

活检技术的改进以及用于分析心肌样本的新工具的开发，显著提高了该操作在心肌病和原因不明的室性心律失常诊断方法中的影响。

近年来，得益于心肌基质标测的技术经验，电生理学已逐渐进入心肌病领域[5‐9]。电解剖标测无疑是一种最具创新性的方法之一，能够识别病理区域，并实时指导在存在电学和基质异常的心室节段进行更精确的心内膜心肌活检（EMB）。因此，这种新技术——尤其是与心腔内超声（ICE）结合使用时，在存在局灶性病理基质的情况下，可显著提高诊断敏感性和特异性。

本综述的目的是：根据现有文献概述三维（3D）标测系统与心腔内超声联合引导心内膜心肌活检的可能性；总结经典的X线透视引导的EMB技术；并简要介绍我们采用电生理医生自主完成的整合方法所获得的数据。此外，还提出了关于如何进一步优化EMB以提高诊断率并减少并发症的潜在技术和理念改进。

2. 心内膜心肌活检建议

在过去的几十年中，心内膜心肌活检已逐渐应用于临床实践。随着心内膜心肌活检技术的改进以及用于分析心肌样本的新工具的发展，该操作对心肌病诊断方法的影响显著增加。然而，心内膜心肌活检在心血管疾病诊断和治疗中的作用仍存在争议，因此，不同心血管中心的实践差异很大[1‐4]。

主要问题是，目前现有的建议缺乏对照随机临床研究的支持。仅有一些病例报告、登记研究、单中心经验（通常仅关注病理诊断）以及专家意见可供参考。

第二个问题是，由于假阴性结果的存在，诊断率较低，尤其是在多灶性/微灶性或局限性疾病的情况下[10]。例如心肌炎，其组织学表现谱广泛，取决于活检的时机[11‐13], ，通常是一种多灶性或微灶性疾病，常累及心外膜或中层心肌，而心内膜往往不受累[7,14‐16]。在这种临床情况下，采用传统荧光透视引导方法进行心内膜心肌活检的敏感性仅为10‐35%。慢性心肌病和心脏结节病的诊断率也相似[17,18]。

最后，由于心内膜心肌活检（EMB）是一种侵入性检查，因此不可避免地存在风险和并发症，必须对其作为纯粹诊断工具以及潜在的预后和治疗意义进行仔细评估[19]。

2012年，欧洲心血管病理学会和心血管病理学会发布了关于心内膜心肌活检在心脏疾病诊断策略中当前作用的共识声明[3] ，从而为心内膜心肌活检的合理使用提供了推荐意见。在这篇关键性文献[3]中，所有疑似临床心脏疾病均从心内膜心肌活检的诊断潜力、特征性组织学特征和特定组织分检方面进行了分析，从而实现了明确的推荐等级划分。

2007年，美国心脏协会、美国心脏病学会和欧洲心脏病学会发布的一项科学声明[1] 对心内膜心肌活检（EMB）在14种临床情景中的作用进行了分类。2009年，Leone 等人发表了意大利共识文件[2] ，根据诊断价值级别提出了关于心内膜心肌活检（EMB）的推荐意见。

表1总结了不同的推荐分级。

其他关于执行心内膜心肌活检的建议可参见特定的心肌病指南[20,21]。其中，欧洲心脏病学 会心肌和心包疾病工作组的立场声明发挥了关键作用，该声明建议根据新的临床和仪器标准，在临床怀疑心肌炎的患者中进行心内膜心肌活检[22]。总之，对于心内膜心肌活检的传统适应症已达成普遍共识。心内膜心肌活检是心脏移植随访中用于监测心脏异体移植物排斥的成熟工具，也适用于心脏肿块（图1）的检查以及心脏药物毒性的检测[23‐33]。

同样，心内膜心肌活检（EMB）通常被认为在鉴别缩窄性心包炎与限制型心肌病方面具有重要价值：事实上，许多常表现为限制型心肌病的疾病（例如. 淀粉样变性、血色病、结节病、法布里病）通过非侵入性评估难以诊断，但在常规组织学检查中易于识别[14,20,26,34‐40]。

更具挑战性的是确定在有心力衰竭症状且存在心脏功能障碍和/或扩张证据的患者，或慢性心肌病急性加重患者中进行心内膜心肌活检的临床指征[41]。许多研究强调了在具有心脏收缩功能障碍且冠状动脉和瓣膜功能正常的患者中，识别潜在病理过程的重要性。事实上，在这些患者中，心内膜心肌活检可能对于识别炎症性心肌病或扩张型心肌病的可治疗继发形式至关重要[34,36,42]。尽管心脏磁共振可提供心肌炎症过程的无创识别，但心肌炎的诊断通常仍依赖于组织学检查

心内膜心肌活检[43‐45]。此外，免疫组织化学和分子生物学研究可进一步明确诊断，提示为自身免疫性而非病毒病因，从而导致采用免疫抑制或抗病毒（干扰素）治疗[1‐3,46,47]。

最后，室性心律失常及其基础心肌病的研究在临床实践中对心脏病学家构成了独特挑战。根据目前的建议，在疑似致心律失常性心肌病（ACM）和原因不明的室性心律失常情况下均可考虑进行EMB（IIb类推荐，C级证据）[48‐50]。由于在EMB建议中引入了室性心律失常，使得电生理学家开始采用这一方法，而此前该方法仅限于介入心脏病学家使用。

3. 方法

3. A. 常规心内膜心肌活检 技术

经皮心内膜心肌活检技术在过去几十年中被引入，以完善和改进对心肌病的研究。最初的心脏活检于1956[51],采用经胸途径进行；在荧光透视和心电图引导下，将改良的西尔弗曼针插入左心室心尖：尽管该方法在大多数病例中能够提供诊断材料，但并发症发生率较高。几年后，近藤和坂村[52]开发了活检钳，并通过切开术经大血管完成了首次经皮心内膜心肌活检。随后几年中，这一新型活检钳概念得到改进，出现了更柔软、更小型的活检钳，可通过较小的血管经皮插入。如今，存在两种不同类型的活检钳：预成型活检钳，较硬，通过短鞘管插入，并作为独立导管操作；以及可弯曲活检钳，通过预成型长鞘管插入，能够将活检钳导向目标心脏区域。尽管可弯曲活检钳需要更复杂的准备过程，但由于其导致大血管、右心房或右心室游离壁穿孔的风险较低，已成为标准器械。

近年来，股动脉入路已成为进行心内膜心肌活检的标准途径，目前传统的心内膜心肌活检被视为由介入心脏病学家在荧光透视引导下进行的操作[53]。

尽管颈静脉、锁骨下、肱部和股动脉入路均可行，但在诊断性操作中通常首选股动脉入路，尤其是在进行心内膜心肌活检的同时需进行冠状动脉造影、右心室和/或左心室导管插入术以及程序性心室刺激时。对于接受心脏移植并需多次进行排斥监测的患者，通常首选颈静脉入路[53]。

在标准的右心室心内膜心肌活检中，将长鞘管插入右心室，然后通过该长鞘管将猪尾导管送至室间隔心尖区域。在此位置，

可利用导管头端卷曲部分进行右心室血管造影，以获取右心室结构和收缩功能的具体细节；此外，可在监视器上保留右心室血管造影的舒张末期帧静止图像，作为活检操作期间的辅助引导。为进一步确认用于获取活检样本的长鞘管在室间隔处的正确位置，需在右前斜位和左前斜位进行造影剂冲洗。随后将导管头端卷曲部分更换为活检钳。将张开的钳口的活检钳推进至心脏壁内（通过不同投照角度的荧光透视及出现室性期前收缩来确认接触），然后缓慢但牢固地闭合钳口以摘取标本。一旦获取样本，即从活检钳杯中轻轻取出并使用无菌细针立即放入合适的保存液中。固定液应处于室温，以防止产生收缩带伪影。用于免疫组织化学的EMB应置于包埋介质（例如OCT包埋剂）上，而另一份样本则在液氮中速冻[4]。用于分子生物学研究（例如基因表达分析）的EMB样本不应保存在保存液中，而通常应在液氮中速冻[5,6]。

第一次活检后，可以稍微移动鞘管以改变后续活检的部位，并取样心室的不同区域。活检的临床原因决定了取样的数量以及如何进行固定。

左心室心内膜心肌活检通常采用类似技术在左心室心尖进行。通过股动脉逆行法进入左心室。

一旦进入股动脉，先插入短鞘管，然后借助猪尾导管将长的预塑形鞘管放置并定位至左心室。

当鞘管到达心尖后，移除猪尾导管，将活检钳经鞘管插入并抵达心肌壁。在左右心腔中——尤其是左心腔——引导鞘在整个停留在心室期间必须持续用肝素化盐水冲洗，以降低手术过程中发生全身栓塞的风险[54]。

3.B. 电解剖标测系统和电‐解剖电压图

由于心内膜心肌活检（EMB）已被用于疑似致心律失常性心肌病（ACM）和原因不明的室性心律失常的情况，电生理学家已开始直接进行活检。当然，他们使用了所有可用的技术工具，其中电‐解剖标测系统尤为突出。

电‐解剖标测系统（EAM）可实现心脏腔室三维重建，并标记重要的解剖标志（如希氏束、三尖瓣等）。这些系统还能够记录心内电图；所有这些数据生成电‐解剖电压图（EVM），可在图中识别出相对正常组织的区域、代表瘢痕的低心内膜电压区域，或对应致密瘢痕的心电图完全缺失区域。

目前，已有多种利用不同技术的3D‐EAM系统可用于辅助标测和消融。在心室心肌基质定义方面，最先进的影像学技术无疑是CARTO标测系统（Biosense，Diamond Bar，CA， USA）。

CARTO系统利用位于患者下方定位垫中的三个独立线圈产生的低强度磁场。每个线圈的磁场强度由嵌入在专用标测导管尖端附近的传感器检测。该导管可沿心腔表面移动，以记录局部激动，同时记录位置点以生成心腔三维几何结构。验证研究表明，CARTO系统具有良好的空间精度和准确性。此外，该系统能够对心腔几何结构进行真实重建，并与心内膜基质的记录结果表现出极好的相关性。

由于其能够识别和定位低电压区域，电‐解剖标测（EAM）已被电生理学家视为指导心内膜心肌活检（EMB）[55,56]的重要工具。2005年，科拉多等人[5]证明，电解剖标测（ EVM）具有识别低电压区域的潜力，这些区域对应致心律失常性心肌病（ACM）患者中的右心室心肌丢失和纤维脂肪替代区域。该技术

2008年和2009[6,15]，有两篇论文首次描述了由EVM引导的EMB。在这两项研究中，为了识别低电压区域，患者接受了EVM重建，随后将EMB导向病理区域。当然，EMB的靶区通常不同于室间隔，而使用传统工具（如长固定鞘管）很难到达该区域。在此情况下，电生理学家常用的可操纵导引器可用于将活检钳引导至所有靶区。Avella及其同事[6]以及 Pieroni及其同事[15]在研究中提出，由EVM引导的EMB有望通过减少取样误差来提高传统活检方法的敏感性。作者还得出结论：对于电压图异常的患者，应始终采用这种创新的活检方法，以确认致心律失常性心肌病、心肌炎或结节病的诊断。同一批作者补充指出，在 EVM正常的情况下，可在室间隔随机进行活检，但其敏感性和特异性较低。

2015年，卡塞拉及其同事[9]进行了一项电解剖标测（EVM），同时分析了双极和单极电压图。事实上，单极心内膜标测[57]能够获取有关心肌内层和心外膜基质的信息，避免了心外膜标测的风险，并从内部呈现整个心肌壁的全层图像，而不仅仅是心内膜的情况。在单极/双极心内膜标测引导下进行心内膜心肌活检（EMB），使EMB敏感性和特异性分别进一步提高至82%和97%[9]。作者认为，单极异常区域明显大于双极异常区域，且即使在双极电解剖标测完全正常或仅有轻微异常的情况下，单极电解剖标测仍可揭示病变心肌区域（图2）。

因此，仅依赖双极电解剖标测可能会低估异常心肌的程度。相反，单极/双极电解剖标测有助于检测通常累及心外膜的心脏疾病（例如致心律失常性心肌病ACM），并能识别多灶性疾病（如心肌炎）中病理区域的精确位置。此外，在单极/双极电解剖标测引导下的心内膜心肌活检具有更大的目标区域，便于获取诊断性样本，从而提高了技术上到达诊断位点的可能性。通过该研究，由三维解剖电学标测（3D‐AEM）引导的心内膜心肌活检方法得以确立

根据电生理学家的经验进一步定义了[9]。值得注意的是，在同一篇论文中，大部分心内膜心肌活检是在腔内超声的辅助下进行的；这是提高心内膜心肌活检优化和安全性的另一种工具（见下一节）。

3. C. 心腔内超声成像

近年来，经胸或经食管二维超声心动图被单独使用或与荧光透视结合，用于引导活检钳操作，改善三维定位，识别解剖结构和感兴趣区域，并能够及时发现并发症[58,59]。在大多数先进中心，心腔内超声心动图（ICE）已完全取代所有超声心动图影像学方法用于引导心内膜心肌活检；与经食管超声相比，ICE降低了不适级别，可在清醒镇静下进行，无需全身麻醉，并允许在儿童（或年轻患者）中应用该技术而不会引起严重的血管并发症[60]。

心腔内超声可能成为电生理实验室中诊断和治疗多种疾病最有效的工具之一[60,61]。插入心腔内超声导管的常用方法是通过下腔静脉将导管置于右心房[61]。该方法可通过任一股静脉轻松进入，并为导管提供相对自由的活动空间。

腔内超声成像对右心室和左心室及其周围结构在室性心动过速消融术中具有应用价值[61] ，但如您所知，其在活检操作中的优势更是不胜枚举。腔内超声可提供正常或异常解剖结构、心脏结构（如瓣膜及左右心室乳头肌）的影像学信息，并且能够便捷地评估心肌功能，清晰识别运动减退区域和动脉瘤[61]。此外，腔内超声有助于识别手术并发症（图3），包括心包积液（可在出现系统性血流动力学恶化前检出）和急性瓣膜

功能障碍、心包填塞以及在右心房部署的鞘管上发生的血栓形成 左心房（通过管理鞘管早期消除）[61]。西门子、波士顿科学、强生 Biosense Webster、 圣犹达医疗和GE 医疗均提供腔内超声导管和系统。当使用专用于特定电解剖标测系统的腔内超声时，腔内超声成像可整合到三维电解剖标测图中；由此生成的超声辅助三维电解剖图可实时创建心脏心腔和心腔内结构的精确几何图像。文献中仅有少数病例报告展示了使用腔内超声引导心内膜心肌活检的多种优势，尚无专门研究。仅Casella 等人[9]的研究在约三分之二的患者中使用腔内超声引导进行心内膜心肌活检。作者利用腔内超声初步观察心室解剖结构，确认活检钳接触充分，检查其位置正确，并避免在较薄区域等潜在危险部位取样，从而提高操作安全性。

3. D. 组织处理

由患者临床资料驱动的诊断怀疑决定了样本数量及处理方式，如共识声明[1,3,62]中所述。通常采集3至6个样本。组织学分析是活检特征描述的关键步骤，通常足以用于诊断或指导进一步检测。对于组织学检查，样本需用甲醛固定并包埋于石蜡中，制备连续切片，初始切片可采用苏木精和伊红染色进行形态学分析（图4），以及Masson 三色染色以显示纤维化。专家病理学家可据此识别炎性浸润、肉芽肿、心肌细胞变性、细胞外基质增多、纤维脂肪组织存在、溶酶体包涵体等。后续切片可进行进一步的特殊染色和免疫染色。若怀疑血色病，可对其中一片进行铁染色；阿辛蓝染色可能对淀粉样变性的诊断具有决定性意义。通过免疫组织化学或免疫荧光进行不同细胞的免疫表型分析，可诊断特定类型的心肌炎，或提供肿瘤分型。此外

在浸润细胞的免疫表型分析中，内皮细胞黏附分子（CAM）也用于心肌炎和炎症性心肌病的免疫组织学诊断[1,4]。免疫染色还可实现准确的淀粉样蛋白分类。用于免疫组织化学的心内膜心肌活检样本应置于包埋介质（如OCT包埋剂）中，而另一份样本则在液氮中速冻[4]。

常规的光学或荧光显微镜检查通常与分子分析相结合。为此，样本需采集并保存在核酸保存剂中，或 alternatively 速冻。分子筛查可通过聚合酶链反应（PCR）或逆转录酶PCR（ rtPCR）来确认心肌炎的存在并确定其病因，以识别病毒基因组。透射电子显微镜在临床怀疑蒽环类药物心脏毒性或疑似浸润性疾病（如淀粉样变性、糖原累积病、溶酶体贮积病）时具有价值，并可能发现病毒性心肌炎的证据。用于电子显微镜检查的活检样本需用卡诺夫斯基戊二醛固定液固定。

4. 心内膜心肌活检手术并发症

尽管传统的心内膜心肌活检被认为是一种安全的操作，但在由经验丰富的操作者执行时，仍已有许多不同的并发症被报道。

福尔斯和梅森[63]基于4000例活检报告了较低的总体并发症发生率 <1%。他们在3097名心肌病患者中报告的总体并发症发生率为1.55%。一项基于6739名患者的全球调查显示，并发症发生率为1.17%[64]。霍尔兹曼等人[19]通过一项为期11年、分析3048例活检的回顾性和前瞻性研究，分别报告了极低的主要并发症发生率，分别为0.12%和0%。最近，两项针对大量连续手术的不同回顾性研究证实了并发症的累积发生率为 < 1%[65,66]。

我们可以区分与血管通路和鞘管插入相关的并发症，以及与活检标本取出相关的并发症。

与血管通路相关的并发症包括：意外的动脉穿刺；持续出血；血肿；血管夹层；极少数情况下，颈静脉入路后可能出现气胸[67]。颈静脉内使用利多卡因可能导致霍纳综合征、声带麻痹，极少数情况下可引起膈肌无力。

心律异常，常表现为房性心动过速[68],或室性心律失常，与鞘管或活检钳操作有关。也可观察到血管迷走反应。在心内膜心肌活检过程中，可能出现房室传导的短暂异常，如右束支传导阻滞或2:1房室传导阻滞。尽管大多数传导异常病程良性，但在原有左束支传导阻滞的患者中，可能发展为完全性房室传导阻滞。

已有报道称，在接受心脏移植的患者中，X线透视引导下进行心内膜心肌活检后可出现三尖瓣反流[69]。尽管记录到心内膜心肌活检次数与三尖瓣反流严重程度之间存在直接相关性 [70], ，但其病因是多因素的[71]：腱索断裂、乳头肌损伤或鞘管或活检钳引起的直接瓣叶损伤。

得益于使用超声心动图引导心内膜心肌活检，可观察到鞘管内急性软血栓形成。持续向鞘管内冲洗肝素/生理盐水可预防血栓形成，尤其是在有血栓病史的患者中。在手术过程中进行腔内超声检查可实现充分治疗，并防止血栓持续生长以及隐匿性肺血栓栓塞的发展[72]。

ICE引导的EMB可能是一种有利的技术，可用于避免和识别并发症，特别是由于医源性心肌穿孔导致的心包积液。心包积液在右心室EMB中更为常见，尤其是当活检部位位于心尖或游离壁时，这些区域的心肌非常薄；相反，在左心室EMB中这种并发症极为罕见。弗鲁斯塔奇等学者[73]在1481例操作中报告了四例心脏穿孔（0.27%）。尽管罕见，但已有与操作相关的死亡病例报告[64] ，且常与心包填塞相关[68]；但近期的病例系列报告显示接受 EMB的患者中无死亡病例[74]。

在活检操作过程中，一些患者可能会感到牵拉感，偶尔出现胸痛，尤其是在进行左心室活检时。EMB期间或之后立即出现的胸痛可能提示心脏穿孔：必须立即检查心脏的荧光透视以发现心包填塞征象；如果使用了长鞘管，应向心室腔内注入少量造影剂冲洗，以观察介质是否泄漏至心包腔。如果具备ICE，可通过心包腔扩大可视化实现实时诊断。在导管室或电生理实验室进行EMB时，应始终备有心包穿刺包。

总之，心内膜心肌活检风险取决于患者的临床状况、操作者经验以及所有可用于预防、诊断和管理并发症的技术工具。

5. 电‐解剖标测系统和心腔内超声整合用于引导的心肌内膜活检：我们的经验

自2010年1月起，我院根据当前美国心脏协会/美国心脏病学会基金会/欧洲心脏病学会的指征，对74例连续患者（57例男性；平均年龄 39±13岁）进行了心内膜心肌活检。所有患者均接受了非侵入性评估，包括病史、体格检查、实验室检测、12导联心电图和二维超声心动图。64例患者（86%）接受了钆增强心脏磁共振影像学检查，41例（55%）进行了运动试验，34例（54%）接受了冠状动脉评估（血管造影或CT扫描）。所有患者均对住院期间进行的所有检测和操作签署了知情同意书。

所有患者均接受了电‐解剖标测系统与心腔内超声整合的操作；心内膜心肌活检（EMB）采用电生理医生自主完成的整合方法进行。简而言之，在窦性心律下使用CARTO系统（强生 Biosense Webster）对右心室和/或左心室进行电解剖标测。使用带灌注尖端的 SmartTouch导管（一种带有接触传感器的标测/消融导管，可在信号采集期间提供接触信息）采集至少150个标测点，认为≥10 g的接触力是充分的。对所有患者均进行腔内超声（ ICE）检查，以初步观察心室解剖结构和容积，并显示运动减弱、瘢痕或纤维化区域。在标测过程中，分析双极和单极心电图[9]。随后，将电解剖标测（EVM）与三维心腔内超声标测（ICE‐3D mapping）进行融合，以验证低电压区域与运动减弱和/或纤维化区域之间的相关性。

通过右股静脉将一次性活检钳（Bipal，强生 Biosense Webster）引入可操纵鞘管（ AgilisNxT，圣犹达医疗）以获取心内膜心肌活检样本。对于左心室心内膜心肌活检，通过穿间隔入路将长型可操纵鞘管插入左心室。活检钳导管始终通过高级导管定位技术在 CARTO系统中显示。该技术可实现对所有

导管通过测量放置在患者胸部和背部的电极贴片产生的基础电范围变化，从而在心脏内进行定位。我们在活检钳手柄的适配器上安装了一个小螺丝，并用一对鳄鱼夹夹住，形成一个电偶极子。然后将电缆末端连接到CARTO系统，并像其他导管一样进行可视化。

借助可操纵鞘管，操作者能够将活检钳定位在病变心肌对应的位置。除了荧光透视外，还通过CARTO系统和ICE系统检查了活检钳的正确位置。对所有单极/双极图异常的患者均进行了由EVM和ICE引导的心内膜心肌活检。对于单极/双极EVM完全正常且ICE无改变的患者，则在室间隔的传统部位随机进行心内膜心肌活检。活检部位在图上进行了标记。

74例心内膜心肌活检中有56例（76%）适合进行组织学分析。适合组织学分析的心内膜心肌活检的诊断率为85.7%，该值与Casella等人[9]报道的诊断率相当。EMB结果总结于表2。

在我院接受心内膜心肌活检的患者的电生理管理总结见表3。

根据我们的经验，曾有两例长鞘管内发生急性软血栓形成：其中一例在仅完成一次取样后即中断手术；另一例通过鞘管冲洗清除了血栓。在这两例中，腔内超声均在血栓形成时即刻识别出异常。此外，一名接受左心室活检及室性心动过速导管消融的患者出现了股血管通路并发症，需要进行手术修复。

我们的联合方法的主要局限性在于手术费用以及3D标测和ICE技术的可用性。然而，这种方法能够对病变心肌进行活检，从而提高心内膜心肌活检敏感性和特异性，正如我们在研究中所证明的那样

先前的研究[9]。此外，我们认为这种联合方法即使在目前尚无对比研究的情况下，也可以减少急性并发症。

6. 专家评论

多年来，越来越多的证据表明，心内膜心肌活检（EMB）可能有助于心律失常患者的诊断和治疗。在恶性室性心律失常的情况下，尽管影像学技术不断进步，基础心肌病仍难以通过非侵入性检查进行明确诊断和全面评估。通常，患有室性心律失常的患者需接受完整的侵入性评估，包括标准电生理刺激、电解剖标测，以及最终的致心律失常基质导管消融或ICD植入。在过去十年中，这一评估进一步结合了心内膜心肌活检（EMB），以明确诊断致心律失常性心肌病（ACM）、心肌炎、心脏结节病、药物毒性及其他导致恶性室性心律失常的疾病。

电生理方法极大地影响了心内膜心肌活检工具及其方法学的使用。

事实上，电‐解剖标测（EAM）和集成的心腔内超声（ICE）均有助于提高活检的敏感性和特异性。在此之前，活检的主要问题在于诊断率较低，以至于人们开始质疑通过心内膜心肌活检（EMB）获得的信息是否足以抵消手术带来的风险，以及EMB是否能在临床决策中发挥关键作用。

此外，电生理学家的专业技术有助于减少并发症：股动脉入路在某些情况下结合超声多普勒引导已成为标准；可弯曲长鞘和活检钳操作通过荧光透视、三维电解剖标测和腔内超声进行指导；软血栓可通过腔内超声清晰显示并及时处理；腔内超声可避免在较薄区域和动脉瘤样扩张部位取样；一旦发生心肌穿孔，腔内超声可在血流动力学恶化之前实现快速诊断；必要时的心包穿刺也属于电生理学家的技术范畴。

最后，EMB的最佳应用需要临床病理相关性，因此EMB应始终在专家临床医生、优秀的影像团队、专家病理学家和分子生物学家的协作下进行规划、实施和分析。

7. 五年展望

在接下来的几年中，临床医生可能会更多地要求进行EMB以鉴别诊断疾病表型模拟；同时， EMB有可能在电生理实验室中成为常规操作。三维和四维腔内超声的新兴技术将不断改进，并将在未来的电生理实验室中发挥重要作用。此外，将有望更好地整合诊断影像学、心脏磁共振成像、CT扫描以及腔内超声与电解剖标测成像，以进一步提高对感兴趣区域定位的安全性和精确性。

另一个关键点是需要一个能够负责心内膜心肌活检指征和分析的多学科团队。此外，临床、影像学、组织病理学特征与基因检测之间更有效和持续的整合也是可取的。

8. 关键问题

室性心律失常和基础心肌病的研究对临床实践中的心脏病学家来说是一个独特的挑战。

根据当前指南，在怀疑致心律失常性心肌病、心肌炎、结节病和表型模拟的情况下，可以考虑进行心内膜心肌活检。

传统上，心肌样本取自室间隔以尽量降低穿孔风险。然而，由于疾病的局灶性以及

室间隔受累罕见极大地限制了心内膜心肌活检的敏感性。自2007年起，传统方法已被电解剖电压标测（EVM）引导的方法所取代，提高了心内膜心肌活检的诊断率。

•电生理学家引入使用ICE降低了EMB可能并发症的发生率。

表格说明

表1.

根据现有文献对心内膜心肌活检的建议。原始图像，使用无需许可

推荐等级	临床情景	欧洲心血管病理学会和心血管病学会 病理学	美国心脏协会；美国心脏病学会科学声明 欧洲心脏病学会	意大利共识文件
S	已发表的同行评审证据支持其效用检测的	心肌炎/炎症性心肌病；心脏结节病；心脏淀粉样变性；铁过载；糖原累积病；安德森‐法布里病；结蛋白心肌病；致心律失常性心肌病；心内膜心肌纤维化；心脏肿瘤；心脏移植	-	-
M	已发表的同行评审证据为混合关于其效用的test	心脏毒性；围产期心肌病；抗肌萎缩蛋白心肌病（杜氏与贝克型肌营养不良综合征）；线粒体心肌病；肥厚型心肌病；特发异性限制型心肌病；特发性扩张型心肌病	-	-
N	没有已发表的同行评审综述了评估的证据该检测的效用	核纤层蛋白病	-	-
I B	适用的条件证据或普遍存在一致认为心内膜心肌活检是有益的,有用且有效。证据来自有限的数量较少的随机试验随机试验,非随机研究和登记研究	-	1)新发（< 2周）心力衰竭伴正常大小或左心室扩张的左心室 2)新发（2周‐3个月）心力衰竭相关的左心室扩张和新的心室心律失常，或对常规治疗无反应	-
IIa C	存在相互矛盾证据的疾病，但现有证据或观点倾向于支持进行心内膜心肌活检心内膜心肌活检	-	1)心脏衰竭 > 3个月，伴有左心室扩张和新发室性心律失常，或治疗无效对常规治疗作出反应 2)与扩张型心肌病相关的心力衰竭 3)伴有疑似蒽环类药物心肌病 4)与原因不明的限制性相关的心力衰竭心肌病 5)疑似心脏肿瘤 6)原因不明的儿童心肌病	-
IIb B	有以下情况时证据存在冲突，但EMB的有效性/功效尚未明确证据仅基于有限的随机试验,非随机研究和登记研究	-	1)新发（2周‐3个月）心力衰竭伴有左心室扩张但无新发室性心律失常，且对常规治疗	-
IIb C	有以下情况的证据存在冲突但心内膜心肌活检的有效性/功效是尚不十分明确证据主要基于专家共识	-	1)心力衰竭 > 3个月，伴有扩张的左心心室无新的室性心律失常，这回应常规治疗 2)与原因不明的心力衰竭相关肥厚型心肌病 3)疑似致心律失常性心肌病 4)原因不明的室性心律失常	级别1: 没有替代方法存在得出明确诊断可能具有明显的合‐后果for clinical管理
III C	存在证据或普遍认为无需进行心内膜心肌活检的一致认为心内膜心肌活检不是有用/有效，但在某些情况下可能有害证据主要基于专家共识	-	1)原因不明的心房颤动	级别2a: 没有替代方法存在得出明确诊断；然而，对于临床管理的影响是不确定的

表2.

End心肌内膜活检结果在我们的人群中。原始，我们无需许可 e.

EMB结果	患者
非诊断性，取样误差（组织不足或取样部位不同）	18（24%）
与致心律失常性心肌病相关的脂肪浸润	22 (30%)
炎性浸润，符合心肌炎	10 (14%)
脂肪浸润与炎性浸润共存	2 (3%)
非缺血性扩张型心肌病	4 (5%)
心脏结节病	3 (4%)
线粒体疾病	1 (1%)
无组织病理学疾病	6（8%）
非特异性模式	8（11%）

表3

电生理学在我院与心内膜心肌活检相关的逻辑操作程序。来源 al, 使用无需许可。

电生理程序	患者
电生理学研究 +电解剖标测	74（100%）
右心室心内膜射频消融	22 (30%)
左心室心内膜射频消融	2 (3%)
右 +左心室心内膜射频消融	1 (1%)
心外膜射频消融	3 (4%)
心内膜 +心外膜射频消融	6 (8%)
ICD植入	17 (23%)