糖尿病足溃疡的心理社会影响

糖尿病足的心理社会和行为预后因素 溃疡发生与愈合：一项系统性综述

M. Westby¹,², G. Norman¹,², K. Vedhara¹,², F. Game¹,² 和 N. Cullum¹,²
¹曼彻斯特大学曼彻斯特学术健康科学中心护理、助产与社会工作系及²国家健康研究所曼彻斯特生物医学研究中心，中央曼彻斯特大学医院NHS基金会信托，曼彻斯特，英国
通讯作者：Maggie Westby。电子邮件：maggie.westby@ndorms.ox.ac.uk

有什么新进展？

• 自我管理影响糖尿病患者的溃疡形成和愈合。
• 干预措施的依从性可预防高达 75%的足部溃疡。
• 对于无既往溃疡史的人群，中等质量证据表明抑郁和较差的足部自我护理会增加溃疡风险。
• 对于有既往溃疡史的人群，低/极低质量证据表明心理社会/行为因素与溃疡形成之间关联较小。
• 关于溃疡愈合的证据尚不明确。
• 需要进一步研究。
• 抑郁和足部自我护理不良可能会增加无溃疡史的糖尿病患者的溃疡风险。

摘要

目的 ：探讨糖尿病患者的足部溃疡形成、截肢和足部溃疡愈合是否与心理社会和行为因素相关。

方法 ：我们检索了MEDLINE、Embase、PsychINFO、CINAHL和Cochrane图书馆截至2019年3月的纵向研究，这些研究采用多变量分析探讨独立关联。两名评审员提取数据并评估偏倚风险。

结果 ：我们确定了15项符合条件的研究，涉及超过12 000名参与者。临床和方法学异质性阻碍了荟萃分析，因此我们进行叙述性总结。偏倚风险为中等或高。对于溃疡形成，我们发现有和无溃疡病史的糖尿病患者的结果存在显著差异。对于无溃疡病史者，中等质量证据表明抑郁会增加溃疡风险［三项研究；例如，风险比（HR）1.68（1.20，2.35）每医院焦虑和抑郁量表（HADS）标准单位］。更好的足部自我护理行为可降低溃疡风险［风险比0.61（0.40，0.93）每糖尿病自我护理活动摘要量表标准单位；一项研究］。对于有糖尿病且既往有溃疡的患者，低质量或极低质量证据表明抑郁［例如，风险比0.88（0.61，1.27）每HADS标准单位］、足部自我护理、鞋履依从性或运动与溃疡复发之间几乎没有明显的关联。

低质量证据表明，门诊就诊不完全与截肢密切相关［比值比（OR）3.84（1.54，9.52）；一项研究］。关于其他心理社会或行为因素对溃疡愈合和截肢影响的证据质量非常低且结论尚不明确。

结论 ：心理社会和行为因素可能影响首次溃疡的发展。关于溃疡复发和愈合，需要更多高质量的研究。（开放科学框架注册：https://osf.io/ej689）

引言

糖尿病的一种并发症是足部溃疡，可能在患者一生中有高达25%的糖尿病患者会受到影响[1,2]。1996年至1998[3]年间，英国普通人群中糖尿病足溃疡的年发病率为2.2%，在全球糖尿病患者人群中为6.3%[4]。

糖尿病患者的足部溃疡难以愈合，65%的患者在愈合后5年内可能出现复发性溃疡[4]。未愈合足部溃疡的患者生活质量较差[5,6]，截肢风险增加，5年死亡率更高[4,7]，导致卫生服务负担加重[4,8]。身体和情感负担的溃疡形成是相当严重的：例如，32%的足部溃疡患者存在抑郁，这与死亡风险增加三倍相关[9]。

发生足部溃疡的预后因素包括：年龄增长、男性性别、糖尿病病程较长、保护性感觉丧失、外周动脉疾病以及既往溃疡或截肢史[9–12]。不愈合的预后因素包括：保护性感觉丧失、外周动脉疾病、感染、年龄增长、男性性别和足底压力[4,13–15]。部分因素可通过干预进行调整。

对于预防性管理，指南建议识别高危足、进行定期监测、确保常规穿着合适的鞋具以及危险因素干预[16]。治疗活动性溃疡的干预措施包括减压和溃疡防护、组织灌注恢复、感染治疗、溃疡清创和胼胝去除[16]。糖尿病患者在管理自身溃疡风险以及促进活动性溃疡愈合方面发挥着关键作用。系统评价证据显示，某些预防性干预措施可能对预防溃疡具有大效应（例如，定制矫形器可实现64%的相对风险降低）[17]。然而，综述也强调了干预措施依从性的重要性[16,18]，表明如果能够实现足够的干预措施依从性，最多可达75%的足部溃疡可以被预防[19]。

在本综述中，我们超越上述生理和病理生理预后因素，探讨心理社会和行为因素是否能够预测未来不良足部结局（溃疡形成、不愈合和截肢）。心理社会因素包括情绪方面（如抑郁）、认知方面（如应对方式）以及社会方面（如社会支持）；与足部相关的行为因素包括足部自我护理和坚持减压[20]。我们假设心理社会和行为因素是溃疡形成和伤口愈合的独立预后因素。可能的机制可能涉及心理社会和影响病理生理过程或影响生活方式因素（如吸烟，可能通过影响组织灌注而影响溃疡形成和愈合）或影响干预措施有效性的行为因素，尤其是涉及自我管理的干预措施。心理社会因素本身可能会影响行为因素。

据我们所知，这是首项关于心理社会和行为预后因素对未来溃疡形成、截肢和愈合的独立效应的证据的系统评价。该综述有望为干预措施的发展提供依据，以改善不良足部结局。

参与者与方法

研究选择

我们纳入了纵向研究的报告，这些研究探讨了心理社会和行为因素对糖尿病患者足部溃疡、愈合或截肢的预后价值[21]。如果随机对照试验（RCTs）在分析中考虑了干预措施，并被作为队列研究进行分析，则予以纳入。对于特定的预后因素‐结局组合，仅在没有相应队列研究的情况下，才纳入病例对照研究。我们未纳入横断面研究（由于反向因果关系可能导致较高的偏倚风险）和定性研究，并且未规定最短随访期。仅纳入通过多变量分析（或类似方法）确定独立预后因素的研究。

我们纳入了针对患有糖尿病（任何类型）且存在足部溃疡的患者进行愈合和截肢研究的文献，以及针对无当前溃疡患者的文献研究溃疡形成的发展。我们采用研究作者对足部溃疡和愈合的定义。

我们考虑了四种类型的预后因素：情绪方面（如抑郁、焦虑、压力、情绪、内疚和责备）；认知方面（如应对方式、疾病信念和自我效能）；社会方面（如社会支持和社会孤立）；以及与足部相关的行为（如检查足部、报告足部健康变化、使用推荐鞋具、减压依从性和进行体力活动）。与足部无直接关系的生活方式因素（如吸烟和饮酒）、教育程度、知识、不可改变的社会因素（如社会经济阶层）以及人群层面的心理社会因素均被排除在外。

我们纳入了以下主要结局指标，无论随访时间长短：对于足部溃疡的发展——足部溃疡、足部风险变化和无溃疡时间；对于愈合——完全愈合（次要结局为溃疡面积缩小速率）；对于截肢——大截肢（踝关节以上）和小截肢。

对于二分类结局，我们以对数风险比（HR）及其95%置信区间（CI）报告结果；若无法获得，则考虑使用最长时点的比值比（OR）或风险比（RR）。对于连续性结局，我们报告贝塔系数及其标准误（SE），或任意截断点的二分数据。

搜索

我们检索了Ovid MEDLINE、Ovid Embase、PsychINFO、CINAHL和 Cochrane CENTRAL中从建库至2019年3月29日发表的文章和会议摘要，检索策略见附录S1（基于足部溃疡术语、研究设计术语以及心理社会/行为因素）。我们未限制文章的语言。两名研究人员独立评估了检出研究的标题和摘要，然后进行全文评估所有可能相关研究的。我们还检查了所纳入研究和综述论文的参考文献。我们未联系研究作者。

数据提取和质量评估

数据由一名评审员提取到经过试用的数据提取电子表格中，并由第二名评审员进行核对。

两名评审员使用基于预后研究质量（QUIPS）工具的方法独立评估偏倚风险[22,23]，该方法涉及研究参与、研究失访、预后因素测量、结果测量、混杂以及统计分析与报告等领域。我们将每个领域评为具有高、中或低偏倚风险，并为每个预后因素‐结局组合生成“总体偏倚风险”：如果至少两个领域的偏倚风险为高，则总体偏倚风险为高；如果所有领域的偏倚风险均为低，则总体偏倚风险为低；如果一个领域的偏倚风险为高，或至少两个领域的偏倚风险为中等（其余为低偏倚风险），则总体偏倚风险为中等。

在研究参与领域，我们考虑了参与者对本综述所涉及人口的代表性，招募的参与者在关键预后因素方面是否与未参与者存在显著差异，以及参与率是否较低。我们还考虑了随机对照试验（作为队列研究进行分析）是否属于经过筛选的人群，并评估了数据来源（包括任何资金支持）。

为了评估混杂领域，我们首先进行了文献综述以确定关键的混杂因素：我们考察了愈合或溃疡形成的独立预后因素，然后研究心理社会/行为因素与这些关键预后因素之间的显著关联，确保该混杂因素不太可能位于心理社会因素与结局之间的因果通路上。我们还参考了临床对于溃疡形成，我们考虑了四个关键的混杂因素：性别、教育程度、年龄和种族。对于愈合或截肢，我们考虑了五个关键的混杂因素：教育程度、溃疡面积，以及较不重要的年龄、种族和慢性疾病。我们还比较了调整后和未调整分析的结果。更多细节见附录S2。

数据合成与分析

我们按预后因素分层进行分析，确定预后因素与结局之间的直接关联。我们还考虑了行为因素是否为心理社会因素与结局之间关联的机制中的中介因素。

我们计划使用Review Manager 5.3版本（Cochrane协作网，北欧Cochrane中心，丹麦哥本哈根，2014年）中的随机效应通用逆方差荟萃分析模型进行荟萃分析。然而，由于各研究在人口、预后因素测量（包括截断点）、结局测量以及分析类型方面差异较大，因此未进行荟萃分析。取而代之的是，我们对数据进行了叙述性总结，并将同一预后因素‐结局组合的所有结果汇总在同一森林图中。

我们通过观察森林图中点估计的变异性，并考虑置信区间。我们采用敏感性分析来探讨异质性，以评估总体偏倚风险（仅限低和中等偏倚风险的研究），并基于溃疡既往史（有既往溃疡与无既往溃疡）进行预先设定的亚组分析。

如果研究进行了包含两个或更多心理社会或行为因素的多变量分析，我们将参考支持信息中描述的方法，判断这些因素是否独立，或其中一个是否为中介因素。

我们采用改良的推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）框架来总结本综述的研究结果，以评估每个预后因素‐结局组合[23–25]的证据质量。我们将证据体的强度评定为“高”、“中等”、“低”或“非常低”，评定时考虑了研究内偏倚风险、证据适用性、异质性、关联统计的精确性、发表偏倚风险以及两个“升级”因素——大效应和剂量效应[25,26]。我们基于结果的强度和一致性对本综述中的叙述性总结进行评估，并从各原始研究的不精确性角度考虑研究间的不精确性：即每个预后变量是否少于10个结局事件（针对二分类结局），或每次回归少于100例，或每个预后因素少于两名参与者（针对连续性结局）。我们还考虑了每项研究中置信区间的宽度，以及提供证据的研究的数量和规模。证据等级解释为：可以有多大把握确信某个关联估计值接近特定关注的真实量。

我们在表S4中详细列出了GRADE“研究结果概要”，分别针对愈合、截肢和足部溃疡的结局设置了单独的行。我们以叙述方式报告了每项相关研究的关联统计量及其95%置信区间，并对证据的整体质量进行了分级。此外，我们在表1中更简洁地总结了这些发现。

我们将二元因素观察到的关联的临床重要性定义为小（OR <1.5）、中等（1.5 ≥ OR ≤ 2）或大（OR > 2）[27]。

结果

搜索结果

我们通过电子检索获取了4090条记录，并在综述中纳入了27项研究的39份报告（图1）。由于12项研究未报告可用数据或为病例对照研究，因此未对其进行分析（参考文献见附录S4），最终纳入15项研究[28–42]。

研究和参与者特征

15项研究共纳入12,312名参与者（详见表S1）。其中11项研究为队列设计，10项为前瞻性[29–32,35,37,38,43,41,42]，1项为回顾性[28]；4项研究分析了随机对照试验的数据，并对随机干预措施进行了调整[33,34,36,39]。大多数参与者患有2型糖尿病，9项研究中男性占比为> 70%。样本量的中位数（范围）为233（49, 4923）。

预后因素和结局

我们将结果按情绪、认知、足部自我护理行为、依从性行为和体力活动的子标题进行分组。没有研究调查社会因素，且在方法中列出的一些心理社会和行为因素缺乏证据。

六项研究在同一多变量分析中纳入了两个或更多心理社会/行为因素（见表S2）。

九项研究报道了溃疡形成；随访时间为12个月到中位数5.4年[29,31–33,35,39,43,41,42]。五项研究报道了溃疡愈合，随访时间为12周到12个月[34–38]；另一项研究报道了6周时溃疡面积缩小[30]。三项研究报道了基线时有足部溃疡的患者在12个月[28,37]和18个月[41]时的截肢情况。两项研究在同一项研究中报道了愈合后复发，我们分析了抑郁与每个结局的关联。

偏倚风险评估

每种预后因素‐结局组合的偏倚风险评估总结于表2，详细信息见表S3：没有任何研究在所有领域均具有低偏倚风险。我们评估了八项研究中的12种预后因素‐结局组合，认为整体上具有高偏倚风险[28,30,32,34–36,38,42]。

证据综合

临床和/或方法学异质性较高，无法进行荟萃分析。本综述中的证据主要为低或极低质量。我们在表S4中给出了完整结果，并在表1中总结了结果。

心理社会因素：情绪

探索抑郁与溃疡形成之间的关系

五项研究（9021人）分析了抑郁作为溃疡形成的预后因素，并进行了长期随访（1到5.4年）[31,32,35,41,43]。这些研究在参与者的溃疡形成史和抑郁量表方面存在差异（表S2）。

在不同研究中，抑郁与溃疡形成之间的关联存在较高的统计学异质性。按偏倚风险进行的敏感性分析显示，在剔除一项总体高偏倚风险的研究后，异质性仍然存在。

按溃疡病史进行的亚组分析

我们根据参与者的溃疡病史（存在 vs. 不存在）进行了预先指定的亚组分析，同时考虑了研究内和研究间比较（其中前者被认为更可靠）[44]。一项关于抑郁与溃疡形成关联的研究内亚组分析显示，在有溃疡病史与无溃疡病史的人群之间存在显著差异在没有既往溃疡的情况下，多变量分析中的显著交互项反映了这一点（见表S4）。

在按溃疡病史进行的研究间亚组分析中（图2），亚组之间的区别不如研究内分析明确。我们发现，在有既往溃疡的三项研究亚组中存在广泛的异质性，这可能归因于偏倚风险。将分析限制在具有中等偏倚风险的研究时，提示在此亚组中抑郁与溃疡复发之间无关联，但我们注意到这一偏倚风险评估是主观的。在无既往溃疡的三项研究亚组中，显示出抑郁程度增加与溃疡发病率升高之间存在一致的关联。一项针对无既往溃疡人群的研究显示，重度抑郁时溃疡形成的可能性更高，提示存在“剂量效应”。

由于这些亚组分析，我们分别报告了有和无既往溃疡的糖尿病患者研究中的证据（表S4）。在无既往溃疡的患者中，中等质量证据（因偏倚风险和不精确性各降一级，但因剂量效应升级）表明，抑郁程度越高与更多的溃疡形成相关[，例如每增加一个HADS标准单位，溃疡形成的风险比为1.68（1.20, 2.35）；这意味着HADS评分每增加一个单位，在任何随访时间点发生溃疡的风险几乎翻倍]。对于有既往溃疡的糖尿病患者，极低质量证据（因偏倚风险和不精确性各降一级，因不一致性降两级）提示抑郁可能与溃疡复发无关[，例如每增加一个HADS标准单位，风险比为0.88（0.61, 1.27）]，但存在较大不确定性。

探讨抑郁与溃疡愈合或截肢之间的关系

三项研究（328名参与者）分析了抑郁是否与6个月内[35,38]或6周内[45]的溃疡愈合相关。证据在关联方向上存在不一致性，被评为极低质量（因不一致性降两级，因偏倚风险降一级）关于偏倚风险）。仅有一项研究（233名参与者）报告了截肢情况[41]，显示抑郁与18个月时的截肢可能存在关联[HR 1.38 (0.70, 2.72)]。该证据质量也极低（因偏倚风险降级一次，因不精确性降级两次）。

探讨焦虑与溃疡愈合或截肢之间的关系

两项研究分别纳入了169名和1232名参与者，评估了焦虑对6个月时愈合的预后因素[38]以及EQ‐5D 焦虑‐抑郁量表与12个月时愈合或截肢的关联[37]。对于焦虑‐愈合和焦虑‐抑郁‐截肢这两种组合，证据质量均为极低质量。焦虑‐抑郁评分升高与愈合之间几乎没有关联[例如，严重问题与无的HR：1.15 (0.81, 1.63)]该证据为低质量证据（因偏倚风险和不精确性各降一级）。

心理社会因素：认知

探讨应对方式与溃疡愈合之间的关系

没有研究探讨认知因素与溃疡形成的关系。一项针对169名参与者的调查显示了三种独立的应对方式[38]与6个月时溃疡愈合之间的关系。结果表明，接受‐顺从型应对和回避型应对可能与愈合无明显关联，而对抗性应对则呈现负向关联。该证据质量极低（因偏倚风险和不精确性各降两级）。

行为因素：足部自我护理

探索足部自我护理与溃疡形成之间的关系

三项研究共涉及1094名参与者，探讨了足部护理行为作为溃疡形成的潜在预后因素[29,31,42]。这些研究在参与者的溃疡形成病史方面存在差异评估自我护理的方法（表S2）。所有研究均报告了参与者实施一系列足部自我护理行为的程度，其中两项研究将足部自我护理报告为连续变量，第三项研究则将每个足部自我护理因素视为存在或不存在。由于在单变量分析中缺乏显著性，原因可能是事件数量较少或关联较小，因此足部自我护理常常未被纳入多变量分析。我们在适当情况下报告单变量分析的结果。

我们在表S4中列出了每个足部自我护理因素的完整结果，并在此重点关注两个综合因素（足部检查和检查鞋履）。不同研究中足部自我护理与溃疡形成之间的关联存在一些不一致性，我们通过溃疡病史的亚组分析对此进行了研究，包括研究内和研究间的亚组分析。

按溃疡病史进行的亚组分析—检查足部和/或检查鞋履

一项针对333名参与者的研究内亚组分析分别报告了有和无既往溃疡者的结局。在238名无既往溃疡者中，多变量分析（包括抑郁）表明，根据糖尿病自我护理活动简表（SDSCA）标准单位，足部检查和鞋履检查均与溃疡形成风险降低相关[风险比0.61（0.40，0.93）]。然而，在单变量分析中，对于有既往溃疡形成史者，该关联很弱或几乎没有[风险比1.12（0.76，1.65）每标准单位]。该证据对每个亚组均为低质量（因偏倚风险和不精确性各降级一次）。

在研究间亚组分析中，根据溃疡病史发现了不同的结果：在无既往溃疡的人群中，一项主要（98%）为无溃疡史人群的研究以及上述研究中无既往溃疡人群的亚组显示，足部自我护理减少与溃疡形成之间存在一致的关联[例如，每标准单位SDSCA的风险比0.61（0.40，0.93）]。该证据为低质量证据（因偏倚风险和不精确性而降级）。两项研究纳入有溃疡形成病史的参与者[95，所有参与者均有既往溃疡，其中295人中有106人（36%）有既往溃疡]，提示检查足部和/或检查鞋履与溃疡形成之间存在较小的正向关联或无关联[，例如，按五分制评分每增加一分，足底检查的风险比为1.10（0.97, 1.25）]。该证据为低质量证据（因偏倚风险和不精确性而降级）。

其他足部自我护理—涂抹保湿剂和擦干双脚

两项研究（其中一项研究的98%参与者无既往溃疡；另一项研究36%的参与者有既往溃疡）针对其他单一预后因素——涂抹保湿剂和洗脚后擦干双脚——给出了结果不一致的结果。对于每个因素，第一项研究（无既往溃疡）报告称足部自我护理增加与较少的溃疡形成相关，而另一项研究（部分有既往溃疡）报告称关联很小或无关联。这是低质量证据（因偏倚风险和不一致性/不精确性而降级）。

行为因素：依从性

三项研究共纳入415名参与者，探讨了依从性与各种干预措施（参加门诊预约[28]、穿鞋[39]和减压[30]）之间的关系及其对不同足部结局（截肢、溃疡形成和愈合）的影响。其中两项研究使用隐蔽监测设备客观评估依从性，另一项研究则根据患者记录确定依从性。每种情况下的证据均为低质量（因偏倚风险以及不精确性/间接性而降级）。

探讨依从性与溃疡形成之间的关系

一项随机对照试验对171名有既往溃疡的参与者比较了两种鞋具，单变量分析结果显示，在3个月时鞋履依从性的任何指标与18个月内的溃疡形成之间均无关联。

探讨依从性与溃疡愈合或截肢之间的关系

门诊预约依从性较差（< 100% 对比 100% 出勤率）与12个月时截肢风险显著升高存在关联［比值比 3.84（1.54, 9.52）］。减压依从性提高（减压期间活动比例）与更好的愈合效果存在关联（6周时伤口大小减少；β系数 0.15，P < 0.05）。

行为因素：体力活动

探讨体力活动与溃疡形成之间的关系

三项研究共纳入1137名参与者，探讨了在18个月和2年期间体力活动与溃疡形成之间是否存在关联[33,39,46]；其中两项是针对有既往溃疡患者鞋具的随机对照试验，另一项研究中98%的参与者无既往溃疡[46]。体力活动在不同时间点通过不同方式进行测量（表S2）。

一项包含566名参与者（98%既往无溃疡）的研究的单变量结果表明，基线时的中高强度体力活动可能与较低的溃疡形成风险相关［HR 0.66（0.28，1.53）］。该证据为低质量证据（因不精确性和偏倚风险分别降级两次和一次）。

一项被作为队列研究分析的随机对照试验（171名有既往溃疡的参与者）表明，每日步数（至少3个月后）与18个月内溃疡形成之间无关联［OR 0.99（0.97，1.01）每100步，在单变量分析中］。在多变量分析中，步数的变化导致足部溃疡更少［OR 0.93（0.89，0.97）每100步］。该证据为中等质量（因偏倚风险而降级）。

另有一项被作为队列研究分析的随机对照试验（400名有既往溃疡的参与者）报告称，从入组到2年期间平均活动时间的增加与2年溃疡形成风险降低相关［HR 0.80（0.64, 1.00）每小时］。该证据质量为低（因偏倚风险和不精确性而降级）。

探讨体力活动与溃疡愈合之间的关系

三项研究共纳入373名参与者，探讨了体力活动作为12周时愈合[34,36]和6周时溃疡面积缩小[30]的预后因素。结果不一致：一项研究（145名参与者）报告，在12周期间平均每日负重活动时间增加与愈合之间无关联［风险比1.03（0.96, 1.10）每小时］，但未对减压进行调整。另一项研究（79名参与者）提示基线每日步数较高与愈合之间存在关联（6周时伤口大小缩小；β= 0.16；P < 0.05；仅根据基线伤口大小进行调整）。然而，在对减压依从性进行多变量分析调整后，该关联消失。第三项研究（49名参与者）提供的信息不足，无法确定其与愈合的关联。总体而言，关于体力活动‐愈合组合的证据质量极低，因偏倚风险、部分间接性和不精确性而两次降级。

中介效应调查：两种或更多心理社会或行为因素对溃疡形成的影响

两项研究纳入了3711人，将抑郁和足部自我护理在同一分析中用于溃疡形成，有可能探讨这两个因素是独立的还是属于相同通路[31,43]。另一项研究在4870名无溃疡史参与者中间入了抑郁和体力活动，但信息不足，无法探讨中介作用[32]。

足部自我护理作为可能的中介因素

两项研究探讨了足部自我护理在无既往溃疡人群中抑郁与溃疡形成关联中的可能中介作用[31,43]。一项研究（238人）发现，当考虑足部自我护理时，抑郁与溃疡发病率之间的关联略有增强在调整足部自我护理后：风险比从单变量关联的每标准单位1.57（1.14，2.15）增加到包含足部自我护理的多变量关联的每标准单位1.68（1.20，2.35）。在多变量线性回归中，抑郁与更高的足部自我护理频率相关（= 0.19，P = 0.004）。在单变量分析中，足部自我护理与溃疡形成呈负相关［HR 0.89（0.61，1.29）每标准单位］；在包含抑郁的多变量分析中亦呈负相关［HR 0.61（0.40，0.94）每标准单位］。因此，尚不明确足部自我护理是否为一个中介因素（由于偏倚风险和不精确性，证据质量为低）。

一项针对3473人的第二项研究发现，在多变量模型中加入足部自我护理并未影响抑郁与溃疡形成的关联。

中介效应调查：两种或更多心理社会或行为因素 愈合

一项在79名参与者中开展的研究通过不同的分析方法探讨了两组与溃疡愈合相关的因素[30,45,47]：抑郁与减压依从性；以及抑郁与体力活动。然而，由于先前已确定的抑郁‐愈合和体力活动‐愈合关联的不一致性，无法进一步研究中介因素。

讨论

本系统评价首次探讨了支持心理社会和行为因素影响足部溃疡结局（溃疡形成、愈合和截肢）的证据。我们纳入了15项研究，共涉及12,312人，研究内容为心理社会和行为因素，其中关于抑郁的证据最多；其他因素包括依从性行为、足部自我护理和体力活动。由于预后因素和结局差异过大，无法进行荟萃分析，因此我们采用叙述性方式总结。

结果摘要

来自三项研究的证据一致表明，抑郁可能与无既往溃疡的糖尿病患者溃疡形成风险增加相关，但尚不清楚这种关联是否存在于有既往溃疡的患者中。一项研究的证据表明，抑郁可能与截肢相关，但在三项研究中关于愈合的发现不一致。关于焦虑和应对方式的证据有限，且仅限于与愈合的关联：一项小型研究表明，对抗性应对可能与较少的愈合相关，而焦虑与此的关联尚不明确。一项大型研究表明，EQ‐5D 焦虑‐抑郁子量表的得分与愈合几乎无关联，其对截肢的影响尚不确定。

三项关于足部自我护理行为的研究证据表明，无既往溃疡的糖尿病患者若能检查足部并检查鞋内，则发生足部溃疡的可能性较小，但对于有既往溃疡者则未见明确关联。三项小型研究调查了不同的依从性行为，结果提示：对于有既往溃疡的糖尿病患者，鞋履依从性可能与溃疡形成无关；减压依从性可能与愈合加快相关；而门诊预约依从性较差可能与更高的截肢风险相关。两项研究的证据表明，体力活动可能与有或无既往溃疡者的较少溃疡形成相关。目前尚不清楚体力活动是否与愈合相关，这一关系可能取决于减压依从性。

证据质量

糖尿病患者但无既往溃疡的抑郁证据具有一致性且为中等质量。然而，根据 GRADE，由于存在高或中等偏倚风险、关联方向不一致，以及其他多数证据为低或极低质量。所有研究均存在高或中等偏倚风险，通常是因为它们未充分调整我们认为的关键混杂因素，具体而言，对于溃疡形成：年龄、性别、教育程度和种族；对于愈合：教育程度、溃疡面积、年龄、种族和慢性疾病。

根据溃疡病史的差异

来自研究内和研究间亚组分析的证据表明，溃疡病史可能影响预后因素与溃疡形成之间关联的强度和方向。在无既往溃疡史的糖尿病患者中，抑郁以及不良的足部自我护理行为（缺乏足部检查和检查鞋子）是溃疡形成的独立预后因素。相比之下，在已有溃疡病史的人群中，心理社会和行为因素与溃疡形成之间可能普遍存在缺乏关联（见图3）。然而，关于既往溃疡人群的证据质量为低或极低，且溃疡病史人群之间的差异可能存在其他解释，例如既往溃疡的治疗情况以及与卫生保健专业人员的接触。对于有既往溃疡的人群，仍需进一步研究。

心理社会和行为因素涉及的机制

很少有研究探讨可能的机制；那些进行了探讨的研究仅限于检验足部自我护理在抑郁与溃疡发病率关联中的中介因素作用。由于存在不确定的结果和证据质量低，无法得出明确结论。

优势与局限性

本系统评价总结了心理社会和行为因素对不良足部结局影响的最佳可得证据。我们仅纳入了纵向队列研究和采用多变量分析的随机对照试验。大多数研究在可接受的随访时间内使用了事件发生时间分析。我们使用可靠的测量工具（QUIPS）评估偏倚风险，并根据GRADE对预后因素研究的证据质量进行评估。在调查异质性后，我们发现有既往溃疡和无既往溃疡的患者之间存在截然不同的效应，这是一个重要发现。然而，本综述受到原始研究采用的分析方法以及心理社会和行为因素测量方法差异的限制。

结论

证据表明，心理社会和行为因素可能是足部溃疡结局（如首次溃疡、愈合和截肢）的决定因素。我们发现，在无既往溃疡发作史的人群中，抑郁与溃疡风险增加之间存在中等质量证据的关联。在该人群组中，足部自我护理更好与溃疡风险降低之间也存在低质量证据的关联。然而，仍需要更多研究来探讨心理社会和行为因素是否影响有溃疡病史患者的溃疡形成、愈合和截肢，并探索这些因素如何影响糖尿病患者足部结局的机制。与此同时，我们认为临床医生（和临床指南）仍有必要将心理社会和行为因素与病理生理学一并考虑。

资金来源

本预后因素综述所属的主要项目由英国国家健康研究所（NIHR）项目发展资助（RP‐DG‐0615‐10005）资助。其中表达的观点和意见仅为作者的观点，并不一定代表国家健康研究所（NIHR）、国家卫生服务（NHS）或卫生部的观点。预后研究由曼彻斯特生物医学研究中心（奖项：IS‐BRC‐1215‐20007）共同资助。

利益冲突

无声明。