农村居民对基本公卫服务的体验

医疗保健

文章农村居民对国家基本公共卫生服务的体验：一项在中国西部10个省份开展的横断面调查

摘要

国家基本公共卫生服务（BPHSs）对促进农村人口健康具有重要意义。从使用服务的农村居民视角深入了解农村基本公共卫生服务，有助于卫生相关部门和初级卫生保健（PHC）中心进一步改进农村基本公共卫生服务。本研究通过在中国西部10个省份开展的大规模横断面调查，描述了农村居民对农村基本公共卫生服务的体验。在9019名受访者中，分别有59.33%和66.48%的居民在调查前六个月内未接受过健康检查或健康教育相关服务。总体而言，56.90%的居民对农村基本公共卫生服务表示满意，总体平均满意度得分为3.61 ± 0.908（满分5分）。农村居民对基层医疗卫生人员态度的满意度最高，而患有慢性病的农村居民对健康管理的满意度最低。对基层医疗卫生人员态度的满意度被确定为影响农村居民对基本公共卫生服务总体满意度的最强决定因素。本研究可为我国农村基本公共卫生服务的管理提供启示。

关键词 ：居民体验；满意度；基本公共卫生服务；农村地区；中国

1. 引言

1978年，世界各国领导人首次提出《阿拉木图宣言》，呼吁采取紧急而有效的国家和国际行动，在全球范围内发展和实施初级卫生保健（PHC）。40年后的2018年，《阿斯塔纳宣言》重申初级卫生保健是实现全民健康覆盖和与健康相关的可持续发展目标[1]最有效且高效的方法。中国以初级卫生保健为重点，在此方面做出了大量努力，并于2009年启动了新的医疗卫生改革计划[2]。该行动计划中的五个主要目标中有两个与初级卫生保健相关，即改善基层医疗服务和公共卫生服务体系，以及推进基本公共卫生服务（BPHSs）。随着新医疗改革的持续推进和新挑战的出现，中国于2015年提出并确立了一项名为“健康中国”的国家战略，旨在促进新医疗改革目标的实现并提升人群健康[3]。该战略进一步强调了“预防为主，防治结合”（中文为“预防为主，防治结合”）的原则。因此，中国的公共卫生体系，特别是基本公共卫生服务，在国家政策背景下对疾病预防以及人群健康保护与改善发挥着日益重要的作用。

2009年，中国新医改以五个相互依赖的领域为基础，其中与基本公共卫生服务相关的目标是使基本公共卫生服务对所有人可用且平等[4]。一项基本公共卫生服务包被向居民免费提供[5]。2009年的初始服务包包括九类服务，即为全体居民建立健康档案、健康教育、儿童免疫接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病居民健康管理、传染病报告与处理以及严重精神疾病患者健康管理[2,6]。根据中国国家卫生健康委员会的政策，2019[7]，最新的基本公共卫生服务包已扩展至12类，新增了结核病患者健康管理、中医药健康管理以及健康监督协助，同时还将其他一些重大公共卫生服务和计划生育项目纳入其中。基本公共卫生服务主要由医疗卫生中心提供，城市地区包括社区卫生服务中心(CHCs)及其站点，农村地区则包括乡镇卫生院(THCs)和村卫生室[8]。2019年，政府为每位居民提供69元（9.85美元）的资金（较2009年的15元，即2.20美元有所提高），用于基层医疗卫生服务提供者开展基本公共卫生服务。中央政府将部分补贴资金重点投向中西部地区[4]，这意味着富裕的东部省份需承担大部分补贴资金。基本公共卫生服务的实施受到政府公共补贴的显著影响[9]。同时，为了进一步激励基层医疗卫生服务提供者提升基本公共卫生服务质量，按人头确定的预算与年度绩效评估挂钩[4]。此外，在农村地区，乡村医生由乡镇卫生院管理，乡镇卫生院负责公共卫生资金的分配，并须将不少于40%的资金拨付给村卫生室[10]。

以往研究已对中国的基本公共卫生服务（BPHSs）进行了探讨。袁等人对过去10年医疗改革进展的一项综述研究指出，基本公共卫生服务政策扩大了服务覆盖范围，并缩小了中国经济发展水平较高与较低地区之间的差距，尽管不同服务项目的进展存在差异[6]。张等人发现，流动人口的基本公共卫生服务覆盖率显著提高，得益于政府补贴的增加[11]。王等人在回顾1949年至2019年中国公共卫生的发展与改革时指出，当前基本公共卫生服务面临多项挑战，包括服务质量有待提升、不同服务之间整合不足、服务递送系统效率低下、合格的公共卫生人员短缺，以及政府部门其他领域参与不充分[12]。

王等人[13]和尹等人[14]均发现，提供基本公共卫生服务的人均实际成本高于中国的人均平均补偿水平。乡村医生在提供基本公共卫生服务过程中面临的挑战包括工作量大、工作条件差、乡村医生数量短缺且性别失衡、收入或补贴偏低、社会保障不足、专业培训不够，以及与农村居民的合作不足[10,15–18]。梁等人发现，在中国西南地区，基层医疗卫生机构中合格的公共卫生人员短缺是基本公共卫生服务递送的主要瓶颈[19]。城市地区社区卫生服务中心（CHCs）的卫生人员在提供基本公共卫生服务时也面临类似挑战，包括初级卫生人员和公共补贴短缺，以及专业技能不足[20]。

鉴于中国基本公共卫生服务政策对基本公共卫生服务的质量[4,6]关注不足，且农村地区的基本公共卫生服务实施面临更多挑战，本研究旨在探讨农村居民对基本公共卫生服务的体验或态度。类似于患者满意度与医疗服务的质量[21]之间的关系，基于居民体验的评估在一定程度上可以为农村基本公共卫生服务的质量提供真实有效的反馈。因此，本研究基于一项在中国西部10个省份农村居民中开展的大规模横断面调查，旨在描述他们对农村BPHSs的体验，为相关决策者更全面地了解政策实施情况提供参考。据我们所知，本研究是首次在中国西部10个省份的农村居民中开展大规模调查，以分析其对农村BPHSs的体验。

本文其余部分结构如下。下一节概述了研究方法，然后是本研究的结果和讨论部分进行了阐述，最后得出了结论。

2. 材料与方法

2.1. 研究设计与参与者

采用混合方法研究，包括定量和定性设计，以了解农村居民对基本公共卫生服务的体验。具体而言，在定量设计方面，采用了结构化问卷；作为对定量证据的补充，还引入了定性研究，通过开放式问题进行深度访谈。由于农村居民对农村社区以外的调查人员存在不信任，开展家庭调查较为困难，因此我们选择在农村医疗机构内实施调查。首先，如上所述，所有被调查居民均参与了基本公共卫生服务项目，且均为在农村医疗机构寻求医疗服务的患者，因而具备基本公共卫生服务的相关体验。其次，在农村医疗机构的许可和支持下，这些被选中的患者更有可能接受邀请并完成问卷调查。

一项基于问卷的横断面调查在中国西部的10个省份同时开展，这些省份包括甘肃、广西、贵州、内蒙古、青海、陕西、四川、西藏、新疆和云南，而访谈仅在陕西进行。来自这10个省份的10支团队参与了由陕西的西安交通大学协调的实地工作。

采用三阶段随机抽样方法。图1显示了完整的抽样过程。首先，在每个省份，根据所有农村县的经济发展水平分层标准，随机选取3个农村县（即富裕、中等和相对贫困水平）。其次，一般而言，中国每个农村县均有若干个乡镇卫生院（THCs）和3所县级医院，包括1所县综合医院（CGH）、1所中医医院（TCMH）和1所妇幼保健院（MCHH）。我们邀请全部3所县级医院，并随机选择3所乡镇卫生院（如可获得）参与调查，在获得这些受邀医疗机构批准后开展调查。第三，在居民选择方面，对于基于调查的问卷，每个县级医院中接受医疗服务的不超过100名居民和每个乡镇卫生院中接受医疗服务的不超过60名居民被随机选取。对于访谈调查，如前所述，仅在陕西的乡镇卫生院进行，从已选中填写问卷的60名居民中，再随机邀请不超过10名居民参加进一步的访谈。问卷调查和访谈调查的样本量由10个研究团队的共同主要研究者及世界卫生组织（WHO）的两位专家，结合研究目标、持续时间、预算等因素共同确定。

从中国西部10个省份的农村医疗机构中随机选取了约9500名接受医疗服务的居民。其中，9117名居民（应答率为95.97%）接受了邀请并完成了问卷，但在数据整合与清理后，因基本公共卫生服务总体满意度存在缺失值而排除了98份问卷，最终保留并纳入研究的问卷为9019份。此外，另有80名在陕西乡镇卫生院接受医疗服务的居民被进一步邀请参加访谈，且全部完成了访谈。

2.2. 数据收集与变量测量

研究团队在西安交通大学根据研究目的初步设计了简短的问卷和访谈提纲。随后，其他9个研究团队通过小组讨论对其进行了审阅。在此过程中，针对农村居民开展了小规模预调查，以检验问卷和访谈提纲的逻辑性和合理性。最后，所有共同主要研究者通过小组讨论确定了最终版本。两位世界卫生组织专家也提供了反馈意见。

调查于2013年6月至12月期间在10个西部省份同时开展。调查前，每位调查员均接受了标准化培训，内容包括了解调查目的和内容，以及掌握相关调查技巧。每份问卷耗时约10分钟，均由调查员在农村医疗机构通过与患者面对面问答完成。此外，调查员还进行了深度访谈，并对访谈内容进行录音和转录。如图1所示，访谈仅在陕西的乡镇卫生院小样本中进行，主要基于两点考虑：第一，乡镇卫生院在向农村居民提供基本公共卫生服务中发挥着最重要的作用；第二，由于本研究以定量分析为主，小规模的定性数据可弥补定量数据中的空白，补充定量分析。

从问卷调查中提取的定量数据包括两个部分。第一部分为农村居民的一般社会人口学特征，包含6个变量：（1）性别编码为“女性”和“男性”；（2）年龄原为连续变量，后被分类为“≤35岁”、“36–45岁”和“≥46岁”；（3）教育程度分为“文盲”、“小学”、“初中”和“高中及以上”；（4）职业编码为“农民”、“非农民”（即工人、教师、学生等）和“无业或退休”；（5）月收入分组为“无固定收入”、“≤2000元”和“≥2001元”；（6）健康状况通过问题“在调查前六个月内，您是否有医生诊断的慢性疾病？”进行测量，回答选项为“否”或“是”。如果居民患有慢性疾病，则其健康状况定义为相对较差；若无慢性疾病，则健康状况为良好。

第二部分涉及农村地区居民对基本公共卫生服务的体验。如前所述，国家初始基本公共卫生服务包包含9个类别，鉴于严重精神疾病患者较难接触，本研究仅纳入了初始基本公共卫生服务包中的其他8个类别。具体而言，我们首先询问居民在调查前的过去6个月内是否接受了健康检查和健康教育服务，然后测量他们对基本公共卫生服务在健康教育、免疫接种、健康管理、慢性病管理（即高血压和糖尿病）、传染病报告与处理、基层卫生工作者态度以及总体满意度方面的满意度。对于针对重点人群的服务满意度，如果受访者本人没有直接体验，则要求他们根据家人、朋友或邻居的经历来报告感受。采用李克特五点量表测量农村居民对基本公共卫生服务的满意度，每个变量均设有“强烈不满意”、“不满意”、“既不不满意也不满意”、“满意”和“强烈满意”的陈述，分别赋值为1、2、3、4或5分。

此外，通过4个开放式问题收集了定性数据，以补充分析基本公共卫生服务的实际实施情况和价值，并从居民的角度识别基本公共卫生服务的现存问题及潜在原因。

2.3. 统计方法

采用Cronbach’s α检验农村居民对基本公共卫生服务满意度问卷的内部一致性和信度。分类变量以“数量”和“百分比”表示；若通过单样本柯尔莫哥洛夫‐斯米尔诺夫检验发现连续变量呈非正态分布，则使用“均值”和“四分位距（IQR）”进行描述。同时，与农村居民对基本公共卫生服务满意度相关的变量也以“均值”和“标准差（S.D.）”表示。

采用单因素方差分析（One‐way ANOVA）评估不同社会人口学特征组的农村居民对农村基本公共卫生服务（rural BPHSs）总体满意度平均得分的差异。采用斯皮尔曼相关分析（Spearman correlation analyses）识别居民对农村基本公共卫生服务的总体满意度与各项指标满意度评分之间的相关性。此外，采用多元线性回归（MLR）和二元逻辑回归（BLR）分析影响农村居民对基本公共卫生服务总体满意度的影响因素。在多元线性回归（MLR）分析中，将居民的总体满意度评分设为因变量，自变量包括与居民对农村基本公共卫生服务满意度相关的具体指标，所有社会人口学特征均作为控制变量引入模型。在二元逻辑回归（BLR）分析中，自变量和控制变量与MLR模型中设定一致，而因变量即居民对基本公共卫生服务的总体满意度被转换为二分类变量：将“非常满意”和“满意”定义为“肯定回答”（1= satisfied），将“既不满意也不不满意”、“不满意”和“非常不满意”设为“否定回答”（0= dissatisfied）。需要注意的是，多变量分析中引入的自变量和控制变量均为此前单变量分析（即单因素方差分析或斯皮尔曼相关分析）中具有统计学意义的变量。显著性水平设定为p值< 0.05。所有数据分析均在MAC系统的社会科学统计软件包24.0（SPSS，IBM，阿蒙克，纽约，美国）中完成。

此外，采用剪切与分类技术对定性数据进行分析[22]。我们使用归纳法提取并总结访谈中提到的主题以及与主要研究问题最相关的数据。所有定性分析均手动完成，未使用任何定性分析软件。

2.4. 参与者特征

本研究共纳入完成问卷的9019名居民。其中，陕西乡镇卫生院的80名参与者 additionally 参与了访谈。表1显示了他们的特征。在所有参与者中，女性占56.55%。中位年龄为39岁（四分位距：28–52岁），63.17%的参与者年龄小于42.38岁。共有68.40%的参与者学历为初中及以下。农民占47.01%。共有31.22%的参与者无每月固定收入，仅有26.86%的参与者月收入超过2001元。此外，在调查前6个月内，有26.29%的参与者被医生诊断患有慢性疾病。

表1. 参与者特征

特征	N	%
性别 (n=8949)
女性	5061	56.55
男性	3888	43.45
年龄 (n=8632)
≤35岁	3658	42.38
36–45岁	1795	20.79
≥46岁	3179	36.83
教育 (n=8980)
文盲	1336	14.88
小学	2036	22.67
初中	2770	30.85
高中及以上	2838	31.6
职业 (n=8984)
农民	4223	47.01
非农民	3603	40.1
其他	1158	12.89
月收入 (n=8956)
无固定收入	2796	31.22
≤2000元	3754	41.92
≥2001元	2406	26.86
健康状况 (n=9019)
相对较差	2371	26.29
良好	6648	73.71

2.5. 伦理学

本研究经西安交通大学医学院伦理委员会（中国）批准，批准号为2014189。所有调查包括问卷和访谈均为匿名进行，调查人员已获得所有参与者的口头知情同意。本研究使用的数据可根据要求提供。

3. 结果

3.1. 农村基本公共卫生服务居民体验

访谈结果表明，80名受访者中只有63人（78.75%）完全了解农村基本公共卫生服务政策，其余人员仅了解其中少数服务。在健康档案建立方面，所有受访者均表示已建立健康档案，但部分受访者认为其价值不大，例如：

“我的健康档案几年前就建立了，但我从未使用过，而且当我去看医生时，他们也不需要我的健康档案。”（SC101）
“我可以从我的健康档案中了解我的健康状况，但似乎没有更新。”（SC205）

如图2所示，仅有40.67%和33.52%的居民在调查前六个月内接受了健康检查服务和参加了健康教育活动。超过60%的农村居民未接受与健康检查或健康教育相关的服务。关于这些服务低利用率的潜在原因，根据访谈结果，可归因于健康意识薄弱、地理可达性差以及初级卫生保健人员短缺。

李克特五点量表在居民对农村BPHSs满意度上的Cronbach’s α为0.912，显示出问卷具有良好的内部一致性和可接受的信度，因为该值为>0.7。表2展示了中国农村地区居民对基本公共卫生服务的满意度结果。总共56.90%的农村居民对基本公共卫生服务总体满意（即满意或强烈满意），总体平均满意度得分为3.61 ± 0.908（满分5分）。健康管理为慢性病居民是农村居民最不满意的领域（3.38 ±0.999），而儿童免疫和健康管理是基本公共卫生服务包中满意度最高的领域（3.56± 0.922）。此外，对基层卫生工作者态度的平均满意度得分为3.64 ± 0.910，高于基本公共卫生服务包中所有农村基本公共卫生服务的满意度评分。所有关于农村居民对基本公共卫生服务满意度的指标得分均为>3.00。同时，居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度与七个满意度指标（即对健康教育的满意度等）均显著相关。具体而言，对基层卫生工作者态度的满意度（r = 0.710，p < 0.001）与居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度具有最高的斯皮尔曼相关性，而对儿童免疫和健康管理的满意度（r = 0.521，p < 0.001）的相关性最低。

3. 结果（续）

表2. 居民对农村基本公共卫生服务的满意度

指标	居民满意度的李克特5点量表，N (%)	满意度得分	斯皮尔曼相关性¹
	强烈不满意	不满意	既不不满意也不满意
健康教育	198 (2.20)	1314 (14.63)	3288 (36.61)
免疫接种和健康管理⁴ for 儿童	135 (1.50)	997 (11.10)	2848 (31.69)
孕产妇健康管理⁴	113 (1.26)	1223 (13.61)	2990 (33.29)
老年人健康管理⁴	135 (1.50)	1557 (17.30)	3026 (33.63)
健康管理⁴ for 慢性病居民	153 (1.70)	1729 (19.23)	2890 (32.15)
传染病报告与处理	132 (1.47)	1540 (17.13)	2955 (32.87)
基层卫生工作者态度	132 (1.47)	764 (8.49)	2817 (31.29)
总体满意度	124 (1.37)	813 (9.01)	2950 (32.71)

¹ 斯皮尔曼相关性与总体满意度。² S.D. 指标准差。³ coeffi. 指系数。⁴ health man. 指健康管理。

此外，表3显示年龄（p < 0.001）、教育（p < 0.05）、职业（p < 0.001）、月收入（p < 0.001）和健康状况（p < 0.001）与居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度显著相关。

表3. 不同特征居民的总体满意度差异

特征	均值 ± 标准差¹	单因素方差分析 F值 (p值)
性别		1.092 (0.296)
女性	3.62 ± 0.888
男性	3.60 ± 0.932
年龄		15.717 (<0.001)
≤35岁	3.55 ± 0.931
36–45岁	3.64 ± 0.930
≥46岁	3.67 ± 0.864
教育		2.860 (0.035)
文盲	3.64 ± 0.923
小学	3.65 ± 0.881
初中	3.59 ± 0.898
≥高中及以上	3.59 ± 0.930
职业		23.263 (<0.001)
农民	3.67 ± 0.874
非农民	3.60 ± 0.943
其他	3.47 ± 0.902
月收入		9.711 (<0.001)
无固定收入	3.55 ± 0.905
≤2000元	3.64 ± 0.909
≥2001元	3.64 ± 0.902
健康状况		43.336 (<0.001)
相对较差	3.72 ± 0.925
良好	3.58 ± 0.899

¹ 标准差指的是标准差。

3.2. 居民对农村基本公共卫生服务总体满意度的影响因素

表2中的单变量分析结果表明，居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度与七个满意度指标之间存在显著的正相关性（p < 0.001），即七个满意度指标中每一项的评分越高，居民的整体满意度评分也越高。同时，表3结果显示，总体满意度评分显著较高的居民包括：年龄超过35岁者、接受过小学教育者、职业为农民者、每月有固定收入者（即 ≤2000或 ≥2001元），以及健康状况相对较差者。

此外，采用多元线性回归（MLRs）和二元逻辑回归（BLRs）进一步识别居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度的影响因素。表4展示了所有结果。MLRs的结果与BLRs的结果一致，均显示居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度与其对健康教育、儿童免疫和健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病居民健康管理、传染病报告与处理以及基层卫生工作者态度的满意度，以及居民年龄显著相关。以BLRs的结果为例进行说明，对健康教育（比值比：1.38；95%置信区间：1.26–1.51）、儿童免疫和健康管理（比值比：1.19；95%置信区间：1.08–1.30）、孕产妇健康管理（比值比：1.33；95%置信区间：1.21–1.46）、老年人健康管理（比值比：1.33；95%置信区间：1.22–1.46）、慢性病居民健康管理（比值比：1.37；95%置信区间：1.25–1.49）、传染病报告与处理（比值比：1.49；95%置信区间：1.36–1.63）、基层卫生工作者态度（比值比：4.61；95%置信区间：4.17–5.08）均会显著提高居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度。同时，46岁及以上的居民对农村基本公共卫生服务的总体满意度显著高于35岁以下的居民（比值比：1.33；95%置信区间：1.14–1.55）。

表4. 农村居民对基本公共卫生服务总体满意度影响因素的多元线性回归和二元逻辑回归分析

变量	多元线性回归	二元逻辑回归
	B (95%置信区间¹)	标准误²
对健康的满意度 教育	0.074 (0.056, 0.092)	0.009
满意度 免疫接种和 健康管理⁴ for 儿童	0.043 (0.024, 0.061)	0.009
满意度 孕产妇健康管理⁴	0.074 (0.054, 0.094)	0.010
老年人满意度 健康管理⁴	0.073 (0.054, 0.092)	0.010
对健康的满意度 管理⁴ for 居民 患有慢性病	0.099 (0.080, 0.117)	0.009
满意度 报告与处理 传染病的	0.128 (0.109, 0.147)	0.010
对初级卫生保健的满意度 工作人员的态度	0.425 (0.407, 0.443)	0.009
年龄 (36–45岁)	0.007 (−0.027, 0.040)	0.017
年龄 (≥46 years)	0.037 (0.005, 0.069)	0.016
教育 (小学)	0.012 (−0.031, 0.054)	0.022
教育 (初中)	−0.008 (−0.051, 0.035)	0.022
教育 (≥高中及以上)	0.002 (−0.046, 0.050)	0.024
职业 (非农民)	−0.017 (−0.051, 0.018)	0.018
职业 (其他)	−0.037 (−0.078, 0.004)	0.021
收入 (≤2000元)	0.010 (−0.021, 0.040)	0.016
收入 (≥2001元)	0.040 (0.003, 0.078)	0.019
健康状况 (相对较差)	0.007 (−0.021, 0.036)	0.015

¹ 95%置信区间指95%置信区间。² S.E. 指标准误。³ OR 指比值比。⁴ health man. 指健康管理。

4. 讨论

从全球角度来看，公共卫生对于改善和保护人群健康的重要性已达成共识，并且是任何国家医疗保健系统和政策中的重要组成部分。在欧盟[23], 英国[24,25], 美国[26], 和世界卫生组织[27]均可见与公共卫生相关的报告或建议。尽管由于各国疾病谱和人群健康状况不同，其公共卫生政策或服务存在差异，但通常都会关注老年人、妇女、儿童、慢性病患者以及传染病患者等重点人群。在中国，国家基本公共卫生服务与其他国家的基本公共卫生服务有所不同，因此很少有国际证据可供直接对比本研究的发现。因此，我们主要关注中国国内的研究证据。

研究表明，农村居民对基本公共卫生服务的利用程度相对较低。在调查前六个月内，共有59.33%和66.48%的受访者未接受过任何健康检查服务和健康教育服务。访谈进一步提供了相关解释，即参与意愿低、地理可达性差以及初级卫生保健人员短缺，这与以往的研究结果一致。王等人[15]和张等人[16]均指出了农村基本公共卫生服务提供过程中存在的这些挑战。首先，农村居民参与农村基本公共卫生服务的意愿不高，且与基层医疗工作者合作不足，这可能是由于农村居民健康意识薄弱，以及农村居民认为基本公共卫生服务内容无价值、质量不高所致。其次，中国农村地区初级卫生保健人员短缺问题由来已久。农村医疗机构，尤其是乡镇卫生院，难以吸引医学毕业生[28,29]并留住现有卫生工作人员[30,31]。尽管中国已实施诸如面向农村的免费医学教育项目等政策以应对这些挑战，但其短期效果不会显著[32]。同时，由于缺乏专业公共卫生人员，基层医疗卫生人员需要同时提供医疗服务和基本公共卫生服务，导致工作量繁重、工作满意度低[33]。第三，由于中国西部农村地区独特的地理状况，农村居民分布分散，可能居住在距离乡镇卫生院和村卫生室较远的地方，使其难以获得基本公共卫生服务。南苏丹在基本公共卫生服务的空间可达性方面也报告了类似结果[34]。上述所有挑战应在今后农村基本公共卫生服务的实施中加以解决，以进一步保障农村人口的健康。

结果显示，仅有56.90%的农村居民对农村基本公共卫生服务感到满意，总体平均满意度得分为3.61 ± 0.908（满分为5），这两项指标均表明农村居民对基本公共卫生服务的满意度并不高。总体而言，中国不同研究中农村居民对基本公共卫生服务的满意度存在较大差异。魏等人报告称，四川农村居民对基本公共卫生服务的满意度为95.94%[35]；刘等人发现，患有高血压的农村居民对慢性病管理服务的满意度为93.80%[36]；徐等人报告安徽农村居民对基本公共卫生服务的满意度为98.10%[37]；邓等人（86.6%）[38]、邱等人（86.73%）[39]、刘等人（91.69%）[40]、周等人（62.93%）[41]、尚等人（93.84%）[42]、黄等人（69.40%）[43]以及何等人（76.80%）[44]也发现了高于本研究结果的农村居民对基本公共卫生服务的较高满意度。与此同时，徐等人发现安徽农村居民对基本公共卫生服务的满意度仅为37.96%[45]，张等人则发现山东农村居民的满意度较低，仅为33.91%[46]，这两项结果均低于本研究中农村居民的满意度。此外，城市居民的满意度更高，例如季等人[47]和郝等人[48]分别在安徽和广东发现城市居民对基本公共卫生服务的满意度为87.20%和75.19%。与这些已有研究相比，本研究聚焦于中国西部农村居民，并基于大样本在一定程度上具有良好的代表性，因此本研究结果更能反映中国西部农村居民对基本公共卫生服务的实际体验。国际方面，格布雷耶苏发现埃塞俄比亚东部某城镇公共卫生机构中，仅有41.7%的农村服务对象对计划生育服务感到满意[49]；吉托布等人报告肯尼亚公共卫生机构提供的免费孕产妇保健服务中，母亲的满意度为54.5%[50]。从总体满意度来看，可以认为中国的农村基本公共卫生服务递送体系已取得一定积极成效，但在提升农村患者总体满意度或满意度评分方面仍有较大改进空间。特别是那些农村居民满意度评分较低的基本公共卫生服务项目应引起更多关注。

本研究表明，基层卫生工作者态度被确定为农村居民满意度评分最高的领域，同时也是与居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度相关性最强的影响因素。对基层卫生工作者态度的高满意度会带来农村居民对农村基本公共卫生服务整体满意度的提高。研究结果与既往在中国开展的研究结果一致。徐等人[37]和刘等人[40]的研究显示，在浙江和甘肃，分别有98.76%和92.43%的农村居民对基层医疗卫生人员在提供基本公共卫生服务时的态度表示满意，均高于对基本公共卫生服务项目的满意度。这些结果表明，除了基本公共卫生服务项目外，农村患者也非常关注基层医疗工作者的态度，并从中感受到尊重、礼貌等。[21]

儿童免疫和健康管理被发现是农村基本公共卫生服务项目中农村居民满意度评分最高的领域，但尽管如此，该评分仍然较低。同时，本研究进一步发现，儿童免疫和健康管理满意度高可显著促进居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度。先前的研究也报告了类似发现。徐等人[45], 张等人[46], 和尚等人[42]分别发现，安徽、山东和浙江的农村居民对儿童免疫和健康管理最为满意。这可能与儿童免疫和健康管理相较于其他基本公共卫生服务项目的实施效果更好有关。2016年底，中国超过95%的儿童接受了免疫接种服务，约90%的三岁及以下儿童获得了健康管理[51]。

研究发现，农村慢性病居民的健康管理是基本公共卫生服务项目中满意度最低的领域，并且与农村居民对基本公共卫生服务的总体满意度呈显著正相关。该结果与现有证据一致[42,45,46]。例如，徐等人发现，仅有21.63%的农村居民对慢性病健康管理服务感到满意[45]。这些结果表明，农村居民的健康管理在中国尚未有效落实。截至2016年底，仅有70.31%的高血压患者和65.57%的糖尿病患者接受了规范化健康管理[51]。

同时，在其他农村基本公共卫生服务方面，如健康教育、孕产妇健康管理、老年人健康管理和传染病报告与处理，居民的满意度评分较低，介于5分制中的3.40至3.50之间。然而，这些服务项目与农村居民对基本公共卫生服务的总体满意度存在显著正相关关系。农村居民对这些基本公共卫生服务的满意度评分仍有提升空间。

此外，农村居民年龄被确定与其对基本公共卫生服务的总体满意度显著相关。年龄较大的农村居民对基本公共卫生服务的满意度更高。与≤35岁的人群相比，≥46岁的居民对农村基本公共卫生服务的满意度高出1.33倍。可能的解释是，基层医疗卫生人员对相对较年长的居民态度更好，且这些居民对基本公共卫生服务的期望较低[21]。然而，在其他特征指标方面，即性别、教育、职业、月收入和健康状况，均未发现其与农村基本公共卫生服务总体满意度之间存在显著关联。

有几点启示。首先，为进一步提高农村基本公共卫生服务利用，应提升农村居民的健康意识及其配合度，开展更高质量、更具吸引力的健康教育活动。其次，根据本研究结果，应解决农村地区初级卫生保健人员短缺问题。农村医疗机构可多招聘主修公共卫生专业、毕业于专科及以下医学院校的医学毕业生。一方面，他们可在公共卫生领域提供更专业的服务；另一方面，与医科大学毕业生相比，这些毕业生更愿意在农村地区工作[52]。第三，农村居民对基本公共卫生服务的满意度仍有较大的提升空间。为提高居民满意度，应进一步加强农村基本公共卫生服务的覆盖范围和实施质量，特别是针对患有高血压和糖尿病等慢性病的农村居民的健康管理。此外，建议将居民对基本公共卫生服务的满意度纳入基层医疗卫生人员的绩效考核体系。

最后，应承认本研究存在的一些局限性。首先，我们并未将全部12类基本公共卫生服务纳入研究，这意味着本研究的结果无法全面反映农村居民对基本公共卫生服务的体验。其次，中国的一些基本公共卫生服务仅针对特定人群提供，如老年人、妇女、儿童和慢性病居民，而没有直接体验过这些服务的受访者被要求根据其家人、朋友或邻居的经历来报告感受，这在一定程度上可能导致研究结果出现偏差。第三，尽管本研究的样本量较大，覆盖了中国西部广大农村人口，但本研究的部分结果可能无法完全代表中国西部地区全体农村人口对基本公共卫生服务的体验，且可能不适用于中国其他地区的农村人口。第四，尽管调查完全匿名，但由于受邀居民知晓调查是在医疗机构许可和支持下进行的，他们可能倾向于报告对农村基本公共卫生服务较高的满意度评分，这可能使结果产生偏倚。最后，由于本研究采用横断面设计，因此不能将研究中识别的影响因素与居民对农村基本公共卫生服务的整体满意度之间的所有关联推断为因果关系。

结论

本研究结果可为中国新医改的推进以及从农村居民服务利用角度开展的公共卫生研究提供证据。研究表明，农村居民的总体满意度和满意度评分仍有较大提升空间。卫生政策制定者应持续推进基本公共卫生服务的实施，特别是在农村地区。应通过提高农村居民健康意识和解决农村初级卫生保健人员短缺问题，提升农村居民对农村基本公共卫生服务的利用。应通过进一步提高各项基本公共卫生服务类别的覆盖范围和服务质量，特别是加强慢性病居民的健康管理，改善农村居民对基本公共卫生服务的满意度。我们还建议将居民满意度纳入基层医疗卫生人员提供基本公共卫生服务的绩效考核体系。总体而言，应加强中国农村地区以居民为中心的基本公共卫生服务递送体系建设。