精神分裂症症状与医疗资源使用关联

精神分裂症中的医疗资源使用，EuroSC研究结果

摘要

背景：目前尚不清楚精神分裂症相关的负担是否受患者症状类型和严重程度的影响。

目的：本研究旨在量化与不同特征相关的医疗资源使用情况的精神分裂症症状的。

研究设计：一项自然主义随访研究数据的事后分析。

Setting: Secondary psy法国、德国的精神科服务 y和英国。

患者：欧洲SC队列：1,208名精神分裂症患者的代表性样本

主要结局指标：我们根据Lenert分类（HS1–HS8）将患者分为八种健康状态，并估算了各健康状态下的6个月医疗资源使用情况（门诊和日间诊所就诊，以及住院）。

结果：大约一半的患者被归类为具有轻度症状（HS1），约20%的患者经历中度、以阴性症状为主（HS2）。其余健康状态各由<10%的患者代表。极少患者出现极重度症状（HS8）。没有任何健康状态在所有资源类型中均表现出过度使用。在门诊就诊方面，估计患者最常就诊于精神科医生（6个月内3.01–4.15次就诊）。需要住院的患者比例为11%（HS1）至35%（HS8），且所有健康状态的住院时间普遍较长（39–57天）。平均住院天数在HS8患者中最高（18.17天），其次是患有严重阴性症状的患者（HS4；13.37天）。在其他以重度症状为特征的健康状态（HS5–HS7）中，平均住院天数约为HS4的一半（6.09–7.66天）。

结论：尽管没有一种症状特征与资源使用过多相关，但具有重度、以阴性症状为主或极重度症状的健康状态（HS）患者的住院天数最高。以阴性症状为主、症状为中度或重度的患者似乎有较多的心理医生就诊次数——这一有趣的发现可能反映了针对这些患者治疗的特定治疗方法。

关键词：精神分裂症；资源使用；住院；门诊就诊；阴性症状；欧洲SC

背景

精神分裂症是一种重度精神障碍，其特征是思维过程的瓦解和情感反应受损[1]。该疾病最常表现为听觉幻觉、偏执或怪异妄想，以及思维紊乱言语和思维混乱；通常还伴有显著的社会功能和/或职业功能障碍[2]。

据估计，全球有超过2100万人受精神分裂症影响[3]，欧盟（EU）约有500万人患病[4]，欧盟成年人群中该病的12个月患病率估计为1.2%[4]。

精神分裂症的诊断基于观察到的行为和患者自述体验[5]。症状通常在青年期首次出现[6]，通常分为阳性症状（即出现在精神分裂症患者中而健康个体中不存在的症状）和阴性症状（即在患病人群中缺失，但在其他人中常见的症状）[7]。阳性症状的例子包括幻觉和妄想，而社交退缩、动机缺乏和情感反应减退则被视为阴性症状[8]。精神分裂症还常伴有认知缺陷，可能影响工作记忆和注意力等功能[8]。

临床护理以及非正式护理在精神分裂症中非常重要，该疾病与广泛的医疗资源使用和显著的照护者参与相关。在欧盟，平均数量因精神分裂症、分裂型和妄想性障碍导致的住院收治率为每千人1.37次，平均住院时间为38.5天[9] –是急性心肌梗死后平均住院时间（7.3天）的五倍多[10]。

几乎所有欧盟国家的患者均可接受日间诊所和门诊就诊服务，这符合日益增长的以社区为基础的心理健康服务趋势[9]。

除了大量的医疗资源使用外，精神分裂症患者还需要intensive非正式护理，这会影响照顾者生活的多个方面[11]。所提供的护理强度与感知负担密切相关，每周提供更多护理时间以及是唯一照顾者的照顾者报告的负担水平更高[11]。然而，相关综述指出，照顾者负担不仅取决于照顾者自身的情况，还特别与患者经历的阳性症状有关（尽管阴性症状也会增加负担）[12]，并且被认为随着症状严重程度的增加而增加[13]。可以合理地预期，医疗资源使用也与精神分裂症症状的类型和严重程度相关。本研究旨在量化与不同精神分裂症症状特征相关的医疗资源使用情况。

我们使用了欧洲精神分裂症队列（EuroSC）——一项针对1,208名欧洲精神分裂症患者的自然主义2年随访队列[14]。事实上，EuroSC队列已在过去的研究中被广泛使用，这些研究重点在于治疗效果[15]、患者的生活质量[16—18]、就业[19]、社会交往[20,21]以及主观安全感[22]，以及评估照顾者负担[23]和量化与管理该疾病相关的直接医疗成本[24,25]。

我们使用Lenert分类[26,27]来确定欧洲SC患者所经历的精神分裂症症状的类型和严重程度。Lenert分类旨在量化不同类型症状特征对精神分裂症患者生活质量的影响[26]。简而言之，这是通过将不同类型的精神分裂症症状（阳性、阴性和认知症状）分配到八个健康状态（HSs），涵盖从轻度、中度、重度到极重度的全部症状严重程度范围而实现的[26]。

尽管该分类是在美国开发的[26]，但其可能适用于欧洲人群[28]。事实上，Lenert分类的健康状态（HS）及其相应的效用权重已用于多个欧洲及非欧洲国家的药物经济学分析[29–34]。本研究提供了与精神分裂症管理相关的资源使用情况，针对八个Lenert健康状态分别进行。对具有不同症状特征的患者医疗需求的这一量化，可能有助于未来以精神分裂症为重点的药物经济学研究。

方法

数据来源

本出版物中使用的数据来自EuroSC队列—一项针对1,208名年龄在18至64岁之间的精神分裂症患者的自然主义研究，患者分别来自法国（N = 288）、德国（N = 618）和英国（N = 302）[14]。EuroSC研究旨在收集有关精神分裂症治疗和护理的信息，并探讨疾病管理与临床结果、生活质量及其他精神分裂症患者生活方面之间的关系[14],生活质量[17]。患者被随访总共2年，在此期间，数据在每6个月一次的五次访谈时收集—第一次在基线时进行，随后4次每隔6个月进行一次[14]。三个研究中心位于法国，两个在英国，四个在德国[14]，该研究包括了各国二级精神卫生服务中接受治疗的患者的代表性样本。在入组前12个月内曾住院、无家可归或预计在研究期间搬离所在地区的患者被排除在外[14]。所有参与者均提供了书面知情同意[14]。研究中心及患者抽样程序与各国精神卫生服务的组织结构相一致，并在可能的情况下采用了随机抽样[14]。

收集的数据

欧洲SC研究在每次访视时涉及多项评估[14]；然而，本研究仅考虑了患者特征（如年龄和性别）、临床症状、医疗资源使用以及照顾者负担。

医疗资源使用信息由患者的主要工作人员通过标准化的客户服务使用访谈（CSRI）[35]和马林系统[36]进行收集。收集了多种数据[14]；与本研究相关的数据包括服务类型、就诊频率和就诊持续时间。

使用阳性和阴性症状量表评估患者临床状态量表（阳性和阴性症状量表（PANSS））[37,38]，包含30个项目，采用七点严重程度评分，提供阳性症状（7个项目）和阴性症状（7个项目）的总分，以及精神病理学的一般测量（16个项目）[14]。该问卷由访谈者施测，需要进行30–40分钟的半结构化精神科访谈[38]。回答基于患者在访谈前预先规定的时间段内的经历，通常为1周[38]。

PANSS评分被Lenert等人[26]用于将精神分裂症患者分为八个健康状态（HSs），分类依据为所经历症状的类型和严重程度。疾病症状被分为三个因子：阴性症状（PANSS条目G7、G16、N1–4和N6）、阳性症状（G9、P1、P3、P5和P6）以及认知症状（G5、G10–13、G15、P2和N5）[26]。每个八种健康状态对应这三个因子的一定分数范围，从而形成具有不同症状特征的健康状态（其中状态1描述为轻度症状，状态8描述为极重度症状）[26]。

统计分析

我们计算了描述性统计，包括在每次五次研究访视前的6个月期间内使用以下医疗资源的平均就诊次数或住院天数及其对应的标准差（SD）：全科医生（GP）、心理学家、精神科医生和其他专科医生的就诊次数、日间诊所就诊以及住院时长。

使用基于两个广义线性混合模型（GLMMs）的两部分统计模型，对精神分裂症患者在6个月期间内卫生服务的使用情况进行估算。该模型假设资源使用的数量由两个因素共同决定：是否使用资源的决策/必要性，以及在已使用资源的前提下实际消耗的资源量。

任何资源。第一个广义线性混合模型（GLMM）采用逻辑链接函数，基于患者特征（年龄、性别和Lenert健康状态）来建模使用特定类型资源的发生比（例如，看精神科医生的概率）。第二个GLMM基于患者特征，对在使用该类资源的前提下所消耗的资源量进行建模（例如，至少有一次就诊的患者中每位患者的精神科医生就诊次数）。由于资源使用值通常呈现不对称右偏分布，因此测试了多种分布以确定最符合观测数据的分布，包括泊松分布、负二项分布、伽玛分布和对数正态分布。根据赤池信息准则（AIC）最小化的原则，[39,40],所有类型的资源均选择伽玛分布作为最合适的分布。通过将第一部分得到的使用特定资源类型的概率与第二部分得到的使用量相乘，合并模型两部分的结果，从而获得每种Lenert健康状态下的代表性患者的平均资源消耗。

未计划进行缺失数据填补。

结果

患者处置

如表1所示，在研究期间，约50%的欧洲SC患者被归类为符合伦内特HS1描述，对应于精神分裂症的轻度症状。HS2以阴性症状为主且严重程度为中度，约20%的患者处于此种状态。相比之下，仅有约10%的患者表现为中度阳性症状与阴性症状的混合（HS3）。

在具有重度症状的患者中（HS4–HS7），以阴性症状（HS4）或阴性症状和认知症状为主（HS6）的状态更为常见。

表1. 患者处置。

第1次访视 (N = 1163 )	n (%)	第2次访视 (N = 981 )	n (%)	第3次访视 (N = 899 )	n (%)	第4次访视 (N = 816 )	n (%)	第5次访视 (N = 782 )	n (%)
HS 1（轻度症状）	588 (50.56%)	499 (50.87%)	456 (50.05%)	414 (50.74%)	418 (53.45%)
HS 2（中度，负面主导）	228 (19.60%)	212 (21.61%)	195 (21.36%)	188 (23.04%)	174 (22.25%)
HS 3 (中度，阳性与阴性)	104 (8.94%)	93 (9.48%)	102 (11.17%)	79 (9.68%)	73 (9.34%)
HS 4 (重度, 负性症状为主)	95 (8.17%)	87 (8.87%)	85 (9.31%)	65 (7.97%)	62 (7.93%)
HS 5 (重度，阳性与认知)	41 (3.53%)	31 (3.16%)	24 (2.63%)	15 (1.84%)	11 (1.41%)
HS 6 (重度，阴性与认知)	53 (4.56%)	18 (1.83%)	23 (2.52%)	24 (2.94%)	22 (2.81%)
HS 7 (重度，阳性主导)	40 (3.44%)	31 (3.16%)	21 (2.30%)	22 (2.70%)	17 (2.17%)
健康状态 8 (极重度症状)	14 (1.20%)	10 (1.02%)	6 (0.66%)	9 (1.10%)	5 (0.64%)

HS =健康状态 显示在某次研究访视时处于八种Lenert健康状态中每一种的患者数量。请注意各次研究访视时患者总数不同，反映了失访情况。

资源使用

EuroSC队列中的资源使用根据原始数据（补充表1）采用方法部分描述的两部分统计模型进行估算。表2 列出了使用特定类型资源的估计概率（第一部分）以及实际使用服务者的资源使用情况（第二部分）。最终结果提供了每个莱纳特健康状态中代表性患者的6个月资源使用估计值（图1）。用于获得这些结果的多变量回归分析详情见补充表2。

不出所料，与其他类型的医师就诊相比，患者最有可能就诊于精神科医生（根据健康状态的不同，概率为70–80%），参见本研究分析的结果（表2，图1(a)）。具有轻度症状的患者（HS1）似乎需要最少的就诊次数，这在至少有一次就诊的患者以及所有患者中均表现明显（表2）。与精神科医生就诊相比，患者前往其他专科医生就诊的可能性显著较低（概率为10–20%），且服务使用者之间的就诊次数差异较大，范围从2次到9次不等。平均而言，所有健康状态下每位患者的其他专科医生就诊次数均较低（<1）。

HS2、HS5和HS6的患者似乎需要最多的非精神科专科医生就诊；然而，其原因尚不完全清楚。总体而言，很少有患者会就诊于心理学家（0–15%），导致所有健康状态下每位患者的平均就诊次数少于1次。然而，那些确实就诊于心理学家的患者，其就诊次数在3至15次之间，具体取决于健康状态。有趣的是，在本研究中，主要表现为阴性症状、中度（HS2）或重度（HS4）症状的患者，在所有健康状态中拥有最高的心理学家就诊次数之一。关于初级医疗资源的使用，估计有30–40%的患者会就诊于全科医生，平均每位患者就诊1–2次（表2）。在八种健康状态中，同时考虑至少有一次就诊的患者及所有患者时，表现出中度、阳性及阴性症状的患者（HS3）所需的全科医生就诊次数最多。

根据健康状态，估计有11%至35%的患者需要住院（表2 和 图1(b））。具有极重度症状（HS8）的患者住院风险最高（35%），而具有轻度症状（HS1）的患者最不可能被收治（10.5%）。然而，在住院患者中，无论健康状态如何，住院时间通常都较长（39–57天）。因此，由于入院概率的差异，HS8的平均住院天数最高（18.17天），而HS1最低（4.29天）。值得注意的是，在具有严重阴性症状（HS4）的患者中，平均住院天数位居第二高（13.37天），反映出较高的入院风险（23.29%）以及入院后较长的住院时间（57天）。HS4的平均住院时间大约是其他表现为重度症状的健康状态（HS5–HS7：6.09–7.66天）的两倍，凸显了严重阴性症状与延长住院时间风险增加的相关性。

日间诊所的使用在不同健康状态之间差异很大，无论是患者就诊的概率（2%‐14%），还是实际就诊患者的就诊次数（7.91‐91.68次）。据估计，患有重度、阳性及认知症状（HS5）的患者平均需要13.07次住院，是那些以阴性症状为主的重度患者（HS4，5.50次就诊）的两倍以上，甚至高于那些患有极重度症状的患者（HS8，5.12次就诊）。

讨论

我们使用统计建模来估计精神分裂症患者经历的不同症状特征所相关的资源使用情况。我们研究了 EuroSC队列，这是来自三个欧洲国家的精神分裂症患者的代表性样本，该样本已在先前关于这种致残性疾病的研究中被广泛使用[15–25]。在此队列中，多达三分之一的患者处于HS2或HS4状态，并经历了被归类为中度或重度的以阴性症状为主的症状，这与早期研究一致，表明精神分裂症的阴性症状确实非常普遍。在之前的报告中，41%的患者经历了两种或更多的阴性症状[41]，而多达58%的患者至少有一种阴性症状[42]。根据最近综述中总结的证据基础，阴性症状对整体功能损害的影响是显著的，且目前尚无特定治疗可被视为对这些症状特别有效[43]。由于阴性症状与生活质量降低和社会交往减少相关，可能给患者带来特殊负担——一项最近也使用EuroSC队列的研究表明，精神分裂症患者的社会孤立与较差的心理社会功能和低生活质量(QoL)[21]。重要的是，较低水平的社交活动还会加剧阴性症状，从而进一步减少社会互动，形成强化疾病的恶性循环[21]。

与早期研究相比，我们研究的一项重要进展是揭示了具有不同精神分裂症症状特征的患者在资源使用方面的差异。Heider 等人之前对整个EuroSC队列[24]开展的关于资源使用的研究报告的结果与我们的结果以及Sarlon 等人在288名法国患者子集[25]中获得的结果大体相似。然而，Heider 等人[24]和 Sarlon 等人[25]估算的数据并未考虑不同症状特征之间的差异，而这种差异在我们的研究中表现得尤为明显，尤其是在住院天数、日间诊所就诊次数和心理医生预约方面。在我们的研究中，绝大多数（72–82%）患者在6个月期间多次就诊于精神科医生。这与 Sarlon 等人的研究结果相似，他们显示所有患者中有 80%就诊过精神科医生，这些患者在6个月内平均就诊次数为6.05[25]，这表明大多数患者可由其精神科医生每月进行随访。

关于住院收治，本研究中患者的住院时长为39至57天，具体取决于健康状态，其中以严重阴性症状为主的患者住院时间最长。这一时长略高于欧盟在一份提交给健康与消费者执行 agency的报告中估计的平均38.5天[9]，可能是因为本研究中约有四分之一的患者在英国接受治疗，而英国的住院收治时间平均比其他欧洲国家更长[9] ——这一差异在EuroSC队列中也有所观察[24]。这一发现值得特别关注，因为尽管具有阴性症状的患者并不表现出需求强烈或扰乱医疗秩序的行为，但他们在医疗管理上最终却非常昂贵。

在我们的研究中，没有任何特定的健康状态与所有资源类型的过度使用相关。就住院而言，住院可能是所调查的医疗资源中最昂贵的，重度患者的需求平均阴性症状（HS4）仅高于极重度症状（HS8）患者。这些结果表明，有效针对阴性症状不仅可能改善精神分裂症患者的生活质量和社会互动（如上所述），还可能显著降低精神分裂症对医疗系统造成的负担，尤其是考虑到阴性症状相当常见。[41,42].

关于其他资源类型的使用，HS2、HS5和HS6的患者似乎需要最多次的非精神病专科医生就诊。这三种健康状态具有不同的症状特征（HS2=中度、以阴性症状为主；HS5=重度，伴有阳性及认知症状；以及HS6=重度，伴有阴性及认知症状），且似乎没有明显的共同因素促使这些患者寻求其他专科医生的诊疗。然而，由于本研究未考虑共病情况，目前尚不清楚这些就诊是否直接与这些健康状态特有的症状特征相关，或是否由于处于这些健康状态的患者共病（如糖尿病）患病率较高，因而需要更频繁地就诊于专科医生。

心理医生就诊在几乎所有健康状态下都是使用频率最低的资源类型。然而，就诊的患者通常在6个月内会进行多次就诊，这可能反映了参与了包含多个疗程的结构化治疗。有趣的是，以阴性症状为主、中度（HS2）或重度（HS4）症状的患者，其心理医生就诊次数在所有健康状态中平均处于较高水平，这可能反映出试图通过心理治疗干预来改善阴性症状，而此类干预此前已被报道可适度改善阴性症状[44]。进一步研究阴性症状的突出表现与心理帮助使用增加之间的这种明显关系将十分有意义。

我们研究的一些局限性与EuroSC队列的使用有关。尽管该队列的抽样程序旨在纳入一个代表性患者群体，但EuroSC队列主要包括长期发作性或持续性偏执型精神分裂症患者；仅有少数患者经历过单次疾病发作并处于完全或部分缓解期[14]。然而，那些患有疾病的极严重形式（可能大量使用医疗资源）的患者很可能未被纳入本研究，因为研究排除了在入组前12个月内曾住院的患者。此外，EuroSC队列的数据收集时间为1998年至2002年之间，因此任何变化在过去15年中，欧洲和国家倡议为心理健康服务带来的变化将不会被本研究涵盖。然而，该队列的大样本量、长期随访以及全面的数据范围部分克服了这些局限性，使其成为精神分裂症真实世界研究的宝贵人群。

本研究的另一个局限性与资源使用的定义和量化方式有关。值得注意的是，本研究未区分精神分裂症住院和其他原因导致的住院。EuroSC队列[24]中已显示出精神分裂症患者医疗服务提供的国家间差异，但这些差异未在我们的研究中得到体现。此外，如上所述，本次分析未考虑共病情况。患有精神障碍的患者面临更高的早亡和躯体疾病风险，并且残疾程度更高[9]。大量证据表明，重度精神障碍患者患心血管疾病（包括中风和心肌梗死）、肥胖、代谢综合征、糖尿病、高脂血症、产科并发症、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染以及多种其他健康问题的风险增加[46]。

用于管理这些共病的医疗资源使用及相关成本可能给卫生服务带来相当大的负担，但在本研究中，这些无法与精神分裂症本身导致的资源使用区分开来。

除了本研究的具体发现外，它可能通过提供一种更具体的、基于健康状况的融资方式，重新开启关于更有效和高效地重新分配公共资金方法的集体思考，其中包括一些主要的临床区分因素，以更好地认识疾病的特异性和管理[47]。

一种更新的心理健康资源分配方法可能会引入一些新维度，例如诊断和症状/严重程度，以确保所有医疗保健从业者围绕患者需求进行协调。激励和/或质量管理指标对于阴性症状患者尤为相关，因为这些患者不会扰乱精神科组织，也不像阳性症状加重的患者那样具有较高需求。

结论

本研究对一个包含1,208名欧洲精神分裂症患者的纵向代表性样本中的资源分配进行了建模，这些患者根据其症状特征被分为八种不同的健康状态。尽管没有一种症状特征与所有测试资源的过度使用相关，但患者具有严重阴性症状的患者住院需求显著，在所有健康状态中位居第二高（仅低于极重度症状患者），这表明有效针对这些症状可能降低精神分裂症对医疗系统带来的负面影响。此外，以阴性症状为主且症状为中度或重度的患者似乎有较高频率的心理医生就诊次数——这一有趣的发现可能反映了对这类患者治疗所采取的特定治疗方式。

披露声明

作者未报告任何潜在的利益冲突。

资助

本研究由吉德昂·里希特资助。Margit Horvath、克里斯托夫·科奇安和阿尔帕德·戈泽受雇于吉德昂·里希特。奥蕾莉·米勒和马芳芳是Creativ‐Ceutical的员工，该公司因开展本研究而从吉德昂·里希特获得研究及咨询/顾问费用。蒙赫尔·图米是Creativ‐Ceutical的顾问。