初级医疗中的数字疗法

社论 初级医疗环境中的数字疗法

我们正处于第四次工业革命之中（Schwabb，2016）。在第三次或数字革命所呈现的技术基础上进一步发展，我们正见证机器人技术、人工智能、纳米技术、区块链、3D打印等技术的日益普及。这一新时代使得技术与人类体验之间的界限进一步模糊，这自然对疾病与医疗体验产生了重大影响（Schwabb，2016）。因此，毫不奇怪的是，我们看到包括护理在内的各个医疗领域对技术的应用正在急剧增加（Ferguson & Jackson，2017）。

在最近发表于《当代护士》的一篇社论中，Ferguson、Hickman、Wright、Davidson和Jackson（2018）提出了一个有力且令人信服的观点，即护士应成为数字疗法的处方提供者和先驱者。该社论探讨了部分此类技术的有效性以及迄今为止存在的局限性和担忧。Ferguson等人（2018）描绘了一个令人振奋的未来愿景，使护士作为数字疗法一线处方提供者的角色显得可信而有说服力。作为初级卫生保健（PHC）护士，我们在这个未来的图景中应如何定位？这一前景是否真的如作者所描述的那样光明？

初级卫生保健护理

初级卫生保健护理是澳大利亚2014年，澳大利亚护理领域中发展最快的领域之一。随着慢性疾病发病率的不断上升，医疗系统正在向一种综合服务提供方式转变，使初级卫生保健和急性护理共同协作提供服务。事实上，正如作者指出的，80%的医疗预算被慢性健康问题所消耗（Ferguson等，2018），而这些状况在初级卫生保健环境中可以通过更具成本效益的方式进行管理。因此，初级卫生保健护士作为一支不断壮大且在澳大利亚医疗系统中日益重要的劳动力，非常适合开具数字疗法处方。

初级卫生保健护士在全科医学领域工作时，能够协助为患有慢性疾病或具有复杂护理需求的患者制定护理计划（卫生部，2014）。这些动态且以患者为中心的咨询为结合技术干预以实现患者目标，以及评估患者在技术方面的健康素养提供了理想的平台。这些技术可呈现多种形式，例如应用程序或短信干预（Ferguson & Jackson，’2017）。

在实践中，许多初级卫生保健机构已使用基于短信的系统进行召回、提醒和随访（Cox，2017）；因此，不难想象这项技术将扩展到数字疗法的新领域。

初级卫生保健中的护理计划咨询在很大程度上被视为一种预防性干预，而非治疗。所有预防性医疗倡议（无论是否数字化）面临的主要障碍之一是资金（Pryor & Volpp, 2018）。历史上，负责监管治疗商品的政府机构和组织，例如治疗商品澳大利亚治疗商品管理局（TGA）对预防性举措实施更严格的标准，更加注重成本效益和财务回报（Pryor & Volpp，2018）。在这方面，初级卫生保健（PHC）同样可以发挥引领作用。对于任何拥有护理计划的患者，澳大利亚全民医疗保险（Medicare）将为全科诊所报销护士的五次持续咨询服务（澳大利亚联邦，2018）。那么，对数字疗法有效性的监测和评估为何不能成为这些服务的一部分呢？如果全科诊所能够充分赋权其护士，它们就能在整合数字疗法的过程中获得直接的经济激励。

除了慢性病管理，初级卫生保健护士还拥有广泛的执业范围（澳大利亚初级卫生保健护士协会 [APNA], 2015）。初级卫生保健护士参与免疫接种、健康评估、伤口护理、性健康、心理健康、行政工作等多个方面（APNA，2015）。将数字疗法融入初级卫生保健护士的广泛执业范围中，不仅有利于具有复杂护理需求的患者，也是一个值得进一步研究并建立专门教育框架的领域。

挑战

Ferguson等人在他们的社论中（2018）强调了在培训护士成为数字疗法处方提供者方面所面临的挑战。这些挑战包括临床试验周期较长且缺乏随访，以及缺乏监管的市场所带来的伦理问题。这些观点在初级卫生保健中同样存在，尤其是在初级卫生保健系统呈碎片化且大部分为私有化的背景下（APNA，2017）。因此，初级卫生保健中的数字疗法可被视为一个缺乏监管的系统内的另一个缺乏监管的体系。建议在各个初级卫生保健环境中制定明确的政策和指南，或由国家机构（如澳大利亚初级卫生保健护士协会）提出相关规范。

另一个需要提及的重要挑战是隐私问题。正如近期围绕澳大利亚政府的‘我的健康记录’所展开的全国性讨论所示，在初级卫生保健中使用技术可能带来巨大益处，但也并非没有批评之声。在数字时代，由于数据泄露和与第三方进行数据共享的风险始终存在，几乎没有事情是真正私密的，这一点已被广泛接受（Stephens‐Davidowitz，2017； Schwabb，2016）。在初级卫生保健领域使用数字疗法可能带来诸多好处，但一如既往，这些好处需要与潜在风险权衡考量。即使是一款旨在帮助焦虑个体的简单数字工具，如果其数据被不当处理，也可能导致使用者面临标签化和污名化的风险。任何在实践中开具数字疗法处方的护士，都应充分了解数据、数据泄露和隐私保护相关知识。

此前提到的医疗卫生服务提供模式的转变，在初级医疗环境中显著增加了人员配备，卫生常设理事会（2013）估计，每三位初级卫生保健临床医生中就有一人是首次在其岗位上任职。尽管人员配备有所增加，但初级卫生保健工作人员与所有医疗专业人员一样，时间十分有限。很少有初级卫生保健服务机构拥有支持信息技术部门的人员或资金，相关职责通常被分配给有主动性或具备相应才能的个人；甚至可能最终由一名临床医生承担（Moore, Cottrell, & Chambers, 2017）。社交媒体的存在就是一个很好的例子，诊所的社交媒体运营应由指定人员负责（澳大利亚皇家全科医师学院，2015）。如果该人员因疾病或其他原因无法履行职责或离职，将会对服务造成重大中断，若此项服务至关重要，则可能对患者安全构成风险。这再次凸显出，在实施任何数字干预之前，必须考虑初级卫生保健机构可利用的资源。

我们看到医疗保健技术未能兑现承诺的一个重要领域，典型地体现了在缺乏足够基础设施的情况下盲目采用新趋势的问题，即为可穿戴技术。早在21世纪初，医疗机构和研究人员便开始采用可穿戴设备（Noah et al.,2018）。尽管其设计直观、易于使用且成本相对较低，但许多研究发现，可穿戴设备未能实现预期的健康干预效果（Noah et al., 2018）；这部分归因于研究有限，部分则归因于其设计本身——仅靠数据收集而没有动机干预，并不能促进行为改变。可穿戴技术的最初承诺花了十多年时间才逐步转化为有效的干预措施（Ferguson & Jackson, 2017；Noah et al., 2018）。我们再次看到，必须确保只有在系统本身以及推荐这些干预措施的处方提供者都已充分准备的情况下，才部署数字干预。

摘要

近几十年来，我们见证了技术对许多行业的颠覆。例如，优步颠覆了交通行业，爱彼迎颠覆了住宿行业，脸书颠覆了媒体行业。最近发表在《当代护士》上的一篇社论明确指出，医疗保健行业将成为受到重大冲击的领域之一，而且在某种程度上已经如此（Ferguson等，2018）。随着有利于医疗保健的创新不断涌现，Ferguson等（2018）明确表示，只要有足够的培训和资源，护士可以成为这一变革领域的倡导者。我们赞同这一观点，并认为初级卫生保健护士将引领这场迈向第四次工业革命的变革。然而，仍需开展更多工作以支持临床医生决策如何使用数字疗法。若缺乏监管，健康技术可能对患者安全构成风险，而非促进健康。初级卫生保健护士在采用数字疗法时，必须确保从长远来看不会造成弊大于利的结果，坚守我们不伤害的核心执业原则。