医护人员流感疫苗的伦理困境

接种还是不接种？医护人员流感疫苗接种的伦理问题

摘要

流感是一种传染性极强的空气传播疾病，具有显著的发病率和死亡率负担。多年来，一直建议医务人员（HCWs）接种季节性流感（SI）疫苗。尽管已采取多种措施鼓励医护人员接种流感疫苗，但疫苗接种率仍处于不理想水平。只有在实施多项措施时，才可能出现显著改善。现有的“证据”和“理由”是否足以支持强制性流感疫苗接种政策？大多数旨在提高医护人员疫苗接种率的自愿政策效果有限。如何缩小理想与实际疫苗接种率之间的差距？（半）强制性政策是否合理，这是一个伦理问题。通过MEDLINE检索，我们综合了最相关的文献，以尝试回答这些问题。无论是“临床”希波克拉底伦理学（乔治城箴言：自主性、行善、不伤害和公正），还是“公共卫生”伦理框架，均无法完全解决这一问题。因此，最近“正义的组成部分”框架被引入到伦理讨论中。大多数提高疫苗接种率的措施引发的伦理争议较小，但强制性政策除外。疫苗接种的成功在很大程度上取决于如何应对职业责任与伦理（义务论）、自我决定、疫苗犹豫以及拒绝（‘良心拒服者’）等伦理挑战。

关键词 : 流感；流感；疫苗接种；免疫接种；伦理；工作场所；员工；医护人员；职业医学；强制要求

引言

流感是一种高度传染性的疾病，会造成相当大的发病率和死亡率负担[1]。流感是一种急性病毒感染，可导致肺炎、继发性细菌感染、住院，偶尔甚至死亡，尤其是在某些高风险人群中。医护人员（HCWs）通常为健康成人，感染流感后发生严重并发症的风险不高。然而，根据世界卫生组织的建议，他们仍是季节性流感（SI）疫苗接种的推荐目标人群[2]。医疗专业人员可能因职业原因暴露于病毒（气溶胶传播及接触表面和物体），还可能成为患者医院内感染的传染源[1]。必须始终认识到，“医护人员”指的是一类多样化群体，因此是一个总括概念。遗憾的是，关于“卫生专业人员”的定义，现有研究存在较大异质性（例如是否包括直接接触患者的人员）[1]。流感疫苗接种的主要障碍已被广泛研究，包括对流感感染风险的偏低且偏差的风险感知，以及对SI疫苗安全性和有效性的怀疑态度、错误信念和误解。公众包括医护人员在内，都不得不在这个后真相和另类事实时代中寻找正确信息。

一项关于医护人员与非医护人员流感发病率的荟萃分析显示，医护人员感染流感的风险明显更高[3]。尽管许多科学家认为流感疫苗接种对员工和患者都有益，但对于养老护理中心的患者和居民所能获得的益处程度，仍存在争议。德塞尔等人最近的一项研究通过广泛的重新计算表明，临床研究中的整群随机对照试验（cRCTs）对患者和居民益处的效果被高估了[4]。然而，自1984年以来，许多机构已建议每年进行疫苗接种[5]。

我们的目的是通过综合过去十年的文献，概述围绕职业和公共卫生主题“医护人员SI疫苗接种”所产生的相关伦理问题。

方法

我们检索了MEDLINE数据库（2011年至2019年），以获取关于用于处理医护人员中SI疫苗接种的伦理与道德框架的出版物。我们使用的医学主题词（MeSH）包括：“人类流感”、“疫苗接种”、“卫生人员”、“伦理”、“道德”、“工作场所”和“职业医学”。使用的自由文本词包括：“流感”、“免疫接种”、“医护人员”、“强制要求”和“员工”。此外，我们还查阅了所有全文论文的参考文献列表，以寻找更多相关出版物。

通过使用“流感”、“疫苗接种”和“伦理”这三个医学主题词，共检索到136篇文献。在进行摘要筛选并结合自由文本词“医护人员”后，发现其中71篇文章与医护人员无关，予以排除。最终纳入65篇文献进行全文审查。此外，通过查阅所纳入文献的参考文献列表，额外识别出5项研究。

结果

3.1. 疫苗接种率和接种情况

各国在流感疫苗接种建议的力度和目标人群（如孕妇、卫生专业人员、高风险人群的同住者等）方面存在差异。欧洲理事会建议成员国提高这些目标人群的疫苗接种率。针对高风险人群设定的75%疫苗接种率可作为卫生专业人员的基准[6]。流感疫苗接种应成为常态而非例外[6]。在欧盟（EU）内，将高风险群体的75%基准视为务实且可实现的目标[6]。在美国，强制疫苗接种已被证明能有效提高接种率，但也会引发冲突，并对医护人员的医学伦理造成困扰。然而，欧盟医护人员的疫苗接种率仍然偏低，甚至不理想。但是，“实证证据”是否足以支持在欧盟实施强制性流感疫苗接种政策以达到这一75%基准？只要仍有部分员工未被说服相信疫苗接种的益处，就很难实现预定的疫苗接种覆盖率目标[7,8]。2017年，德塞尔等人计算出，需为6000至32000名卫生工作者接种流感疫苗才能预防一例流感死亡[4]。一些作者如Biondi等人质疑，在其他国家医疗优先事项被置于次要位置的同时，是否应投入如此多的时间、精力和资金用于流感疫苗接种[9]。

3.2. 道德义务还是义务？

在接受患者接受其护理时，医护人员对其福祉承担着特殊的职业信托责任，而这一责任要求我们遵循所有合理、基于证据的最佳实践，以确保患者安全[10–13]。当一个人选择从事医疗保健工作时，即自主选择进入一个服务于脆弱患者利益的服务行业[11]。此类选择伴随着特定的义务，其中之一便是有义务采取基本预防措施，以保护脆弱患者免受感染。洗手或接种乙型肝炎疫苗是强制性的，这一点并无争议。同样，采取简单且安全的预防措施——接种流感疫苗——也应当毫无争议。

流感疫苗接种也是合适的[11]。疫苗接种可以保护员工和患者。如果医疗专业人员不愿意接种，那么他或她就未能履行对患者的责任[11]。此外，如果一名员工不愿意相信一种也得到研究支持的医学干预措施，那么他如何能相信她显然所提供的其他医学科学呢？[11]。

希波克拉底医学中的两条广泛伦理原则，即“行善”和“不伤害”，有助于识别在制定关于健康医护人员疫苗接种立场时所产生的伦理问题。这两项原则因此成为医学伦理的核心：（1）促进患者的福祉；（2）不损害患者的福祉[12]。根据维克等人，强制性流感疫苗接种的伦理正当条件是：（1）流感疫苗接种必须有效预防流感感染，特别是对医护人员的感染；（2）必须有充分的经验证据表明，卫生专业人员接种流感疫苗可降低患者和居民的死亡率和发病率[12]。如果这两个条件得到满足，则存在充分的伦理理由来推动甚至要求医护人员接种流感疫苗。这些专业人员具有一种特殊的道德义务，即不得伤害其患者或居民（“首先，不伤害”原则——primum non nocere）（“伤害原则”）[11,12]。卡普兰主张强制疫苗接种，理由是：（1）医生、护士及其他医疗专业人员所遵循的每一项道德准则都明确简洁地指出，患者的利益必须优先于其他人的利益；（2）卫生专业人员有义务遵守基本的医学伦理要求“首先，不伤害”；最后（3）医护人员在面对无法自我保护的弱势群体时具有特殊角色[14]。这一义务在职业伦理准则中普遍被认可。若他们不进行疫苗接种，便会助长对疫苗的恐惧，强化反疫苗情绪，并为公众树立不良榜样[14]。接种疫苗的道德义务落在每一位员工个体身上，这是其对患者职业责任的延伸。此外，医疗机构也负有伦理义务，鉴于其实施疫苗接种政策的能力以及在现代医学时代日益增强的自主性和机构受托责任，应确保、维持并强制实施其员工中的普遍SI疫苗接种[10–13]。针对流感的强制疫苗接种政策符合职业道德。这项义务使许多人受益，包括那些必须依赖卫生专业人员保护的人群。此外，这也有助于维持稳定的劳动力。此举树立了一个典范，使医院内其他工作人员以及公众都能在疫苗接种问题上采取正确立场[14]。

3.3. 三种伦理模型

在卫生专业人员中解决流感疫苗接种伦理问题的三种模型包括：（1）希波克拉底模型，（2）“新伦理”模型，以及最新提出的（3）“正义的组成部分”模型[15]。鉴于希波克拉底医学历来强调“首先，不伤害”，卫生专业人员对患者和同事所带来的风险成为一个重要的讨论点。考虑到在出现症状前可能作为传播媒介以及通过空气传播的风险，疫苗接种是阻断流感病毒传播的最可行方式。

从事医学、护理或相关领域的执业许可证赋予了特殊的权利和责任，疫苗接种可被视为这些责任之一[11,12,16]。基于希波克拉底以及基于四项希波克拉底伦理原则（自主性、行善、不伤害和公正）的 Georgetown 箴言的伦理模型中，医生以个体患者的福祉为目标，且患者与医生之间关系的自愿性质是不言而喻的[17]。然而，规则功利主义的“新伦理”模型则试图以公共卫生模型取代临床希波克拉底模型。

其重点在于预防和优化公共卫生，而非个体结果。专家委员会取代个体患者成为决策者[17]。强制疫苗接种是新伦理观点中的主导因素。要求将年度流感疫苗接种作为在医疗机构工作的条件的政策，体现了公共卫生模型的教条主义及其对个人自主性和希波克拉底伦理，以及循证医学[17]。奥里恩特认为，证据的强度似乎与强制疫苗接种支持者的道德热情成反比，这指的是卡普兰发表于2011[14,17]的文章。因此，强制性流感疫苗接种是基于权威而非事实[17]。

临床和公共卫生视角框架引发了关于是否应强制疫苗接种的争论。一方面，临床伦理框架基于医疗专业人员有责任改善患者福祉这一原则，支持强制免疫；另一方面，有人提出强制免疫要求侵犯了员工的自主权，这是主要的反对理由。公共卫生伦理框架曾被用来论证强制性项目的合理性，支持“通过免疫保护社区是公共卫生的根本”这一观点[18]。然而，公共卫生伦理框架也被用于支持另一种观点，即目前没有直接证据表明强制疫苗接种计划能预防患者患病，因此不应实施[19]。无论是临床还是公共卫生伦理框架，都无法“完全”解决强制SI疫苗接种政策的问题。李加入了公正要素，为要求流感免疫接种提供了更全面的辩护[15]。李从一个基本的道德原则出发，即我们有保护弱势群体的责任。尽管这一责任在日常生活中也具有道德分量，但在医护人员与患者的关系中尤为突出。医护人员有责任采取综合方法，确保医学上的脆弱患者得到保护[15]。

然而，Galanakis等人将伦理问题分为另外三个部分：（1）员工的职业道德，（2）机构特定伦理，以及（3）公共卫生伦理[12]。医疗专业人员的临床伦理指出，疫苗接种符合集体职业义务，而实现免疫是员工的责任。卫生机构有道德义务降低患者和居民的感染风险，并保护其员工，确保他们在流感疫情期间能够正常工作。防止传染病传播是公共卫生的首要任务。社区免受传染病侵害的权利比卫生专业人员拒绝疫苗接种的自由更为重要[12]。

无论如何，强制性疫苗接种政策应基于透明和公平的决策过程[12,13]。强制疫苗接种已被证明能够提高疫苗接种率，但会对医护人员的医学伦理造成困扰。许多医务人员认为，当疫苗接种不方便、缺乏证据、无效且具有潜在风险时，强制接种是不道德的[20]。侵犯医护人员自主权被认为是要求接种的主要反对理由[21]。

经过数十年的疫苗使用后，很难检测到任何公共卫生影响。这与其他常规疫苗接种（如脊髓灰质炎和Haemophilus influenzae type b）形成鲜明对比，后者在引入疫苗后明显减少了疾病的发生（9）。流感疫苗对健康成人仅显示出中等程度有效（约60%至70%），因此SI疫苗接种不能保证医护人员对流感具有免疫力。医护人员并非住院患者流感的唯一来源。目前尚无高质量的研究表明为医护人员接种流感疫苗可保护住院患者免受实验室确诊的流感[22]。凯利认为：（1）医护人员可被视为健康的成年工作者，而流感疫苗对该群体仅证明中等程度有效，流感疫苗接种并不能保证医护人员对流感具有免疫力；（2）医护人员并非住院患者流感的唯一来源；以及（3）目前没有高质量的研究表明为医护人员接种流感疫苗可保护医院患者免受实验室确诊的流感[22]。

“遗漏偏倚”指的是人们认为通过不作为造成伤害比通过行动造成伤害更可接受，这种偏倚可能影响拒绝流感疫苗接种的医护人员[23]。在实施强制性政策之前，需要综合考虑自主性、不伤害和利他主义等伦理原则以及专业和法律框架[23]。为了提高疫苗接种覆盖率，有必要建立更充分、更广泛的科学证据，以支持实践指南的制定[23]。

3.4. 实证证据

反复出现的问题是，目前提供的流感疫苗接种有效性的证据是否不足。2012年，艾布拉姆森研究了四项随机研究，这些研究构成了美国医疗保健流行病学学会（SHEA）推荐强制疫苗接种的基础[24]。艾布拉姆森得出了这一结论：“医护人员疫苗接种对养老院老年患者具有预防价值的反复结论，似乎是重大方法学错误和一厢情愿的结果”。根据艾布拉姆森的观点，支持流感疫苗接种的论点并未得到已发表文献的支持[24]。已有若干研究分析了卫生专业人员SI疫苗接种的有效性及其对患者和居民的益处。托马斯等人在Cochrane系统评价数据库中发表的一项系统性综述，汇总了三项整群随机对照试验的数据，显示长期护理机构中的老年居民全因死亡率和非特异性发病率较低，但并未显示流感疫苗接种减少了60岁及以上人群血清学证实的流感[25]。Cochrane系统评价数据库于2013年发布了更新，其结论为：“没有合理证据支持通过接种疫苗来防止长期护理机构中60岁及以上人群感染流感”[26]。Cochrane系统性综述的另一次更新于2016年发布，确认了2010年的分析结果以及2013年的结论[27]。

观察性研究的证据表明，强制性疫苗接种可提高疫苗接种率，但尚无临床结局方面的证据[28,29]。进一步记录医务人员流感疫苗接种对临床结局影响的研究可能会影响医疗卫生部门关于实施强制性疫苗政策的决策[28,29]。跨多个机构的前瞻性研究可能是必要的，以获得足够证据来评估急性护理环境中医务人员流感疫苗接种后对患者临床结局的影响[30]。评估临床结局将是一项挑战，但计划实施强制要求的主要医疗雇主需要制定策略来评估这些结局及患者的健康结局。

为了提高疫苗接种率，需要更强且更全面的科学证据来支持实用指南[30]的制定。另一方面，孙达玛等人假设，未必需要更多数据，而是需要更高的透明度，包括基于现有知识和关于“证据”质量的不确定性的专业综合，以及解释为何仍应推荐流感疫苗接种[31]。

2017年，德塞尔等人得出结论：认为存在某些证据表明对患者有益的“直觉感受”并不足以在伦理上成为废除卫生专业人员个人权利的科学依据[4]。他们还指出，支持强制疫苗接种者有责任提供可靠的证据，尤其是在缺乏良好研究证明其对患者安全有影响的情况下更应如此[4]。尽管这类研究尚付阙如，但仍不妨碍支持自愿疫苗接种活动以及其他防护措施（如生病时居家休息、佩戴口罩、保持适当的手部卫生等）[4]。

表1展示了2011–2019年期间关于支持或反对（强制性）医护人员SI疫苗接种的一些论点的文献综合。

年份	作者	参考	支持与反对论点	强制要求	备注
2011	Kaplan	[14]	“医护人员的义务”，“树立榜样” 作为医护人员，“做正确的事”	Yes	“新伦理”观点
2012	Abramson	[24]	主要的方法论错误和一厢情愿	No	—
	Orient	[17]	“SI疫苗强制令是基于权威而非证据”	No	—
2013	Galanakis 等人	[12]	“职业义务”的医护人员，“道德义务”的卫生机构，以及“预防传染病是公共卫生的首要任务”	Yes	—
	Thomas 等人 (Cochrane 数据库 系统性综述)	[26]	“没有合理的证据支持 SI 疫苗接种的医护人员”	No	—
2014	Born	[29]	将医护人员疫苗接种与相关证据联系起来 对患者结局的影响，在缺乏的情况下强制要求是有限的	No	—
	Pitts 等人	[28]	“在多个机构中开展的前瞻性研究可能需要获得足够的效力来评估 HCW 临床结局”	—	对临床结局的进一步研究是必要的
	Wicker 和 Marckmann	[11]	“强制SI的两个条件必须完全落实： （1）SI疫苗接种必须有效，且 （2）充分的经验证据”	—	在任何情况下，强制性的疫苗接种政策应基于透明和公平的决策过程
2015	Biondi 等人	[9]	“应该花这么多时间、精力和资金应投入到流感疫苗接种上而其他医疗优先事项停留在次要位置”	No	“健康用户偏倚”
	Dubov et al.	[20]	“强制疫苗接种导致对医护人员的医学伦理造成干扰”	No	不知情，不相信，缺乏动力，且不关心 HCWs
	Kelly	[22]	“医护人员可以被视为健康的成年工作者” “医护人员并非唯一的传染源流感对患者的影响” “没有高质量的研究”	No	—
	Lee	[15]	“无论是临床方面还是公众方面” 健康伦理框架解决“问题完全” “医护人员有义务保护弱势群体” “这种道德在医患关系中尤为突出” “有义务实施一种综合方法以确保医学上的脆弱患者受到保护”	Yes	正义的组成部分
2016	Nahra 等人	[13]	“当一个人选择进入医疗保健领域时，该人是自主地选择在这一行业工作” “自主选择在服务行业，服务于脆弱患者的利益” “随着这些选择而来的是某些义务”	Yes	—
	To 等人	[23]	“自主性等伦理原则，不伤害，和利他主义以及专业和法律框架都需要在实施强制性政策之前予以考虑” “需要建立更强大且更广泛的科学证据以支持实践指南的制定”	No	“遗漏偏倚”
2017	DeSerres 等人	[4]	“临床研究的效果，整群随机对照试验对患者和居民的益处被高估了”	No	—

讨论

纯粹自愿的项目不太可能实现足以达到医护人员中75%接种率基准的疫苗接种率。在检索到的出版物中，经常提到普遍接受的职业和信托责任、行善与不伤害（首先，不伤害）等伦理原则。（半）强制性SI疫苗接种政策的支持与反对伦理论点并未解决理想与当前疫苗接种率之间的差距。大多数提高接种率的措施引发的争议较小，但强制性政策除外。强制性疫苗接种政策可能导致与雇主关系的干扰，并已引发法律纠纷。

本文的一个弱点是仅使用MEDLINE数据库来检索文章。另一个弱点可能是排除了非流感疫苗接种伦理。但SI疫苗接种在各类免疫接种中具有特殊性，因为需要年度接种。因此，我们的研究范围限定在年度流感疫苗接种的伦理问题上。此外，本文既不是系统性综述，也不是荟萃分析，因为我们认为针对伦理问题很难开展此类研究。

当我们比较2011–2019年时期与2000–2010年期间的出版物综述时，我们发现了52篇感兴趣的论文。在这些早期论文中，我们筛选出13篇进行全文审查[32–44]。本次检索获得的文章数量多于往年，但我们发现伦理讨论中的重点议题与十年前相同。例如，将患者与职业伦理置于个人偏好之上[33]；效性、行善、必要性、自主性、公正和透明度[39]；以及医护人员的双重责任，即作为卫生专业人员的责任和作为集体成员的责任[44]。此外，支持与反对的讨论此前已有发表[35,36,40,41]。范·德尔登等人指出：“当接种率不足时，实施强制性项目可能是合理的”[38]。波兰等人则表示：“医护人员高免疫率将使患者、医护人员、其家庭和雇主，以及他们工作和生活的社区受益”[42]。

结论

尽管多年来付出了巨大努力，并在全球范围内广泛建议，医护人员的SI疫苗接种率很少超过所提出的75%基准。某些医疗机构通过实施强制性政策已达到这一目标。特别是在照护最脆弱人群时，存在将某种形式的疫苗接种义务纳入考虑的论点（伤害原则）。尽管关于系统性荟萃分析中证据的讨论仍在持续，但一些医疗机构组织认为现有证据已足够充分，可以证明对医护人员实施强制性疫苗接种政策是合理的。然而，是否应将SI疫苗接种设为强制性仍具争议，尤其是因其带来的伦理和法律影响。

不同的伦理方法、原则、概念、模型和框架并不能回答所有问题。在“首先，不伤害”（希波克拉底）、“行善”、“不伤害”、职业义务与责任（义务论）、个人自主权和个体自由、以及疫苗犹豫和拒绝（‘良心拒服者’）之间始终存在紧张，即冲突。这使得该问题成为一个具有挑战性且开放性的问题：“接种还是不接种？这是医护人员面临的问题！”

主要结论：

• 全球医护人员的季节性流感疫苗接种率仍然偏低，尤其是在以75%作为基准的情况下，接种率更是不理想。
• 必须正视并解决提高医护人员疫苗接种率所面临的严重而复杂的伦理障碍。例如，为了实现群体免疫这一“公共利益”并保护最脆弱的患者和居民，可能需要将集体和机构目标置于个人自由之上。疫苗接种的负面影响极小（发生严重副作用的风险极低），却能带来巨大的益处。
• 医护人员有许多个人和集体责任：对患者的责任（社群利他主义）、自我保护责任、对家庭的责任、对同事的责任以及对社会的责任（团结）。