西班牙公民医疗偏好稳定性研究

医疗保健

文章公共医疗保健：西班牙公民的偏好

1. 引言

近年来，西班牙公共服务的管理模式发生了变化，特别是医疗保健服务。许多医疗服务已被私有化，这在福利国家是重要组成部分的国家引发了公开讨论。根据库勒舍尔和福雷斯特尔[1],，存在多种医疗保健融资模式。西班牙医疗系统自1967年以来经历了重大变革，尤其是在1987年国家卫生系统成立时（见[2]）。具体而言，国家卫生系统遵循贝弗里奇模式，其特点是中央或地方政府为所有公民提供全民医疗覆盖。与此同时，在城市地区私人体系不断发展，并且自1990年和2008年的经济危机以来增长显著。这种扩张部分归因于若干因素。老年人口增长以及系统的重组和权力下放是与公共医疗保健高成本密切相关的一些因素。尽管根据最新可用数据，西班牙在医疗保健上的支出占其人均 GDP的8.87%，但许多西班牙人认为这些资金可以更有效地用于医疗保健。此外，根据最新的公共数据[3]，西班牙公民对其医疗系统的满意度程度位居第二低。

最近，研究人员对利用统计与计量经济学建模来研究公民对医疗系统偏好的变化表现出日益增长的兴趣。其中，马丁森和马格努森针对挪威国家卫生服务的研究以及梅莱迪、普利纳和斯库德里针对意大利国家卫生服务的研究尤为突出。

多年来，决策制定领域的一个主要理论问题涉及将偏好视为完全预序，以反映公民真实情况的现实（参见[6,7],及其他）。然而，上述研究受限于用数字表示偏好。

考虑到这些出发点，本文重点分析西班牙人对其医疗系统随时间推移的偏好，假设公民偏好由完全预序表示。因此，本研究采用的方法论是安德烈斯·卡列、卡斯孔和冈萨雷斯‐阿特亚加在[8]中提出的方法论，该方法论特别为此目的而设计。本研究的数据来自西班牙健康晴雨表调查，收集时间为 1995年至2018年。样本在性别、年龄和地区方面具有代表性，共包括对161,163名随机选择的西班牙人进行的访谈。本文所呈现的实验工作为首次探讨西班牙人对医疗系统的偏好如何随时间变化的研究之一。

本研究由五个部分组成。本文的第一部分探讨了西班牙的公共医疗系统3简要概述了研究的初始假设以及所采用的方法论。第4部分分析了访谈结果，并重点衡量在三个关键情景下的偏好稳定性。第5部分展示了研究发现和结论。附录A包含表格和图表。

2. 西班牙的公共医疗系统

如今，西班牙医疗系统是一个全民覆盖系统（包括非法移民），几乎完全由公共部门支持。西班牙的政治组织由中央政府和17个高度分权的地区（自治区）组成。卫生权限于2002年底已全部转移至地区当局。这一过渡过程始于1981年，从卫生服务的集中化模式转变为17个地区卫生服务（见图1）。

各自治区的融资独立于中央政府的支出和筹资。中央机构仅在医疗保健的战略领域（如药品立法）提供支持，并确保全国卫生服务的公平运作。

已经进行了三大主要卫生改革。第一次改革发生在20世纪80年代，主要目标是扩大医疗服务的覆盖范围和可及性，即建立全民国家卫生系统，因为此前的体系是一个有限的社会保障体系。第二次改革在20世纪90年代展开，重点在于控制成本和管理创新。最后一次改革于2000年代实施，其主要焦点是在医疗服务权力下放后加强地区间的协调。

2017年，西班牙医疗卫生总支出（所有数据均可在 https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=医疗保健_支出_统计）为2221e人均，占其GDP的8.87%（1030亿e），低于欧洲平均水平（2887e和9.9%的GDP）。如前所述，71%的医疗支出依赖于公共部门（主要由税收资助）。从2008年到2014年，由于经济危机，公共卫生支出被削减。特别是，西班牙医疗系统因削减员工、医疗人员降薪以及公共医疗保险覆盖范围的缩减而受到严重影响。此外，由于医疗系统的去中心化，各地区之间在医疗支出、执业医师、员工和卫生工作者、医疗服务以及医院等待时间方面均存在显著差异。

另一方面，2017年西班牙的预期寿命为83.4岁，是欧洲最高的。这一数据多年来持续上升。自2000年以来，已增长了四年多。这一事实导致西班牙的长期护理支出不断增加（见[3]）。

考虑到所有这些方面，人们可能会认为西班牙公民对公共医疗机构的看法和偏好可能在这些年份中发生变化。接下来的部分将探讨1995年至2018年期间这些偏好的稳定性。

3. 起点、方法和数据来源

本文研究了1995年至2018年西班牙人对其公共医疗系统偏好的稳定性。为此，有必要提出一些先前的假设，这也是本节的重点。

首先，介绍了定义个人偏好以及用于衡量偏好稳定性的方法论。然后，阐述了本研究中使用的数据来源和样本特征。

3.1. 关于个人偏好

人们的偏好通常由他们的思想、原则、知识等特征所决定。在不同的时间阶段，这种偏好会发生变化，从而导致衡量其稳定性时出现困难。阿罗理论立场假设每个个人通过某种未明确说明的内部过程[10]，在选项集合上构建一种偏好二元关系（通常为弱序）。根据阿罗理论的假设，本研究认为个人在一个有限的选项集合上表达其偏好，并假设公民通过完全预序（自反且传递的二元关系）对这些选项进行排序，以忠实于现实。

设N={1,…, n}为一个由个人组成的社会，且X={x1,…, xk}为一个有限的选项集，|X |≥ 2。令T={t0,…, tT}为一个有序的时间序列，即一个时间集。

W(X)表示集合 X 上的全部完全预序。设 Ri ∈W(X)为在时间 ti ∈ T 时选项集 X上的时序偏好。

因此，符号 xkRixj 表示在时间 ti 时，选项 xk 至少与 xj 一样好。

设 P=(R0, R1,…, RT) ∈W(X) ×… × W(X)= W(X)T +1 是在选项集 X 上的一个时序偏好分布，其中 Ri ∈ P 表示在时间 ti 时刻对 X 的时序偏好，i ∈{0, 1,…,T}。

3.2. 方法论

据我们所知，目前很少有研究探讨如何测量时间偏好的稳定性（见[11–13]）。本文采用de Andrés Calle, Cascón 和 González‐Arteaga 在[8]中提出的方法论来衡量偏好随时间的变化。该方法在将偏好视为完全预序时，特别适用于测量偏好随时间变化的程度。该方法包含两个具体测度：局部和全局偏好稳定性测度。这两个测度均满足若干数学性质，例如完全偏好稳定性（若随时间的偏好保持不变，则稳定性测度应达到最大值）和偏好稳定性中性（若选项被重新排列，稳定性测度不应改变），这些性质保证了其稳健性。此外，该模型还包括一个参数，即 λ‐参数。

描绘了个人在时间偏好上的记忆丧失效应。在这方面，当 λ> 0时，个人在表达对各选项的偏好时，会更加重视最近的时间决策；当 λ= 0时，个人在表达对各选项的偏好时，会对之前的所有时间决策给予同等程度的考虑。这些定义如下所述。

定义1 ([8]) 。 设 P=(R0,…, RT) ∈W(X)T+1 为一个时间决策档案。在时间点 ti−1 和 ti 处的时间偏好之间的局部偏好稳定性度量是一个映射 θi: W(X)−→[0, 1]，由以下方式给出

θi(P)= θ i−1,i = 1− ‖ cRi−1 − cRi ‖1 / r

其中cRi−1和cRi分别是与偏好 Ri−1和 Ri相关的规范编码向量；‖ · ‖1表示l1-范数，则

‖ cRi−1 − cRi ‖1 = ∑ {h=1}^{k} | cRi−1_h −cRi_h |; and finally, r= max {c,c′∈F} ‖ c− c′ ‖1. Therefore,

θi(P)= θ i−1,i = 1− (∑ {h=1}^{k} | cRi−1_h −cRi_h |) / (max {c,c′ ∈F} ‖ c− c′ ‖1)

局部偏好稳定性度量通过以下方式估算两个连续时间偏好的稳定性：用1减去偏好变化数量与这两个连续时间点之间可能发生的最大变化数量的比例。考虑到这些数值，全局偏好稳定性度量是随时间变化的局部偏好稳定性度量的 λ‐加权平均值。

定义2 ([8]) 。 设 P ∈W(X)T+1为一个决策时序偏好分布。该时序偏好分布 P ∈W(X)T+1的全局偏好稳定性度量是映射 Θ: W(X)T+1 × R+ −→[0, 1]，由下式给出

Θ(P, λ)= ∑_{i=1}^{T} wi,T(λ) · θi(P)

其中

wi,T(λ)= AT(λ) · e−λ(T−i) and AT(λ)={ 1−e−λ / 1−e−λT if λ> 0, if λ= 0.

在本次研究中，为了计算全局偏好稳定性度量并分析 λ参数的效应，即西班牙社会的记忆丧失效应，考虑了 λ参数的不同数值，特别是 λ={0, 0.1、0.25、0.5、0.75}。

3.3. 数据来源与样本特征

关于西班牙人的意见及其对公共卫生系统看法的数据是通过调查医疗晴雨表获得的（所有数据均可通过网站 http://www.cis.es/cis/opencm/EN/2_bancodatos/estudios/listaTematico.jsp?tema=112&todos=no 获取），该调查由西班牙社会学研究中心（CIS）编制，首次使用于1995年。CIS以季度周期（2月、6月和11月）开展此项调查，每年约对7800名随机选取的西班牙人进行访谈。访谈采用面对面（家庭）方式进行，包含75个问题：其中43个为固定问题（包括公民对其医疗保健体验的意见），15–20题为临时基础问题，其中15–18题为社会人口学问题。关于医疗保健体验的问题主要涵盖公共医疗系统获取、患者安全、满意度、对卫生系统的看法等方面。

特别是，本研究包含了1995年至2018年每年从全国范围内随机选取的161,163人的访谈。具体而言，表1显示了每一年的不同样本量。

Year	样本量	Year	样本量	Year	样本量
1995	6759	2003	6785	2011	7757
1996	2263	2004	6759	2012	7729
1997	4524	2005	6728	2013	7750
1998	6778	2006	6756	2014	7721
1999	6786	2007	6745	2015	7746
2000	6773	2008	7125	2016	7752
2001	2257	2009	7752	2017	7736
2002	6746	2010	7750	2018	7686

西班牙社会学研究中心（CIS）采用多阶段分层随机抽样来收集医疗保健晴雨表数据。具体而言，基本抽样单位（地区和市镇）以比例随机方式选取，二级抽样单位（个人）则通过随机路线和性别年龄配额选取（这些具体细节可通过网站 http://www.cis.es/cis/export/sites/default/-Archivos/Marginales/3220_3239/3227/FT3227.pdf 获取）。关于不同地区（CCAA），西班牙社会学研究中心使用的样本量与时间长度成比例，但与人口数量不成比例。所使用的比例（请注意，由于休达和梅利利亚地区最近才加入样本，因此已被排除）如表2所示。

地区	比例	地区	比例
安达卢西亚	10.2%	巴伦西亚自治区	7.4%
阿拉贡	4.4%	埃斯特雷马杜拉	4.2%
阿斯图里亚斯	4.2%	加利西亚	5.7%
巴利阿里	4.2%	马德里	8.5%
加那利群岛	4.9%	穆尔西亚	4.1%
坎塔布里亚	3.8%	纳瓦拉	3.7%
卡斯蒂利亚‐拉曼查	5%	巴斯克地区	5%
卡斯蒂利亚‐莱昂	5.3%	拉里奥哈	3.4%
加泰罗尼亚	9.6%

正如前所述，西班牙社会通过健康晴雨表调查报告了与其对公共卫生服务的满意度和意见相关联的各种问题。本研究聚焦于该问卷中的两个特定问题。第一个问题涉及对卫生系统的总体看法。西班牙人必须从四个选项中进行选择，从而确定他们在每一年对这些选项的时间偏好（见图2）。通过问题1，西班牙人选择哪个选项对他们来说是最好的，并更好地描述了西班牙医疗系统。根据他们的回答，建立了1995年至2018年每一年对这四个选项的社会偏好。

第二个研究问题涉及对公共卫生系统的满意度水平，该问题于2001年引入医疗晴雨表。在此情况下，公民必须从“从不满意”到“总是满意”的十个选项中进行选择。通过这一问题，西班牙人选择最符合自身情况的选项，以更好地说明其对公共医疗保健的满意度。

结合这些问题以及西班牙医疗系统的特点，在以下三个标题下进行探讨最为合适。

首先，研究西班牙人的偏好在全社会范围内是否稳定似乎很有意义。

其次，由于医疗保健系统的权力下放，考虑到不同的西班牙地区，测量偏好的稳定性可能非常引人关注。

• 最后，由于公民对医疗系统的看法可能取决于年龄，因此有必要根据人口的年龄来分析其偏好。在这方面，考虑了三个年龄组：34岁以下、35至54岁之间和55岁以上。

4. 结果

4.1. 问题1分析：西班牙人对卫生系统的偏好是否发生了变化？

4.1.1. 社会分析

通过问题1（见图2），西班牙社会确立了其从1995年到2018年对公共医疗保健系统的时序偏好。这些偏好显示在表A1中。

在确定偏好后，可根据[8]中的定义2和定义3分别计算局部和全局偏好稳定性度量。图A1提供了针对整个社会所获得的局部决策稳定性度量的概述。

从表A2中的数据可以看出，正如预期的那样，西班牙人对公共医疗保健系统的总体偏好非常稳定。对于多个 λ取值而言，大多数全局偏好稳定性度量接近于1，即结果显示了西班牙社会对公共医疗系统“卫生系统运行良好，但可能需要进行一些改进”的观点具有高度的稳定性。图A2提供了针对整个人口所获得的全局偏好稳定性度量的概览。

4.1.2. 按地区分析

问题1中各地区的时间偏好已采用与之前分析类似的方法进行收集，但由于表格规模较大，此处予以省略（所有表格可根据要求提供）。分析得出的局部稳定性偏好指标如图A3所示。全局稳定性指标汇总于表A3以及图A4中。从图A3和A4可以看出，各地区组别的稳定性数值存在差异。可以注意到，某些地区（如阿斯图里亚斯和马德里）表现出较高的局部稳定性，但全局稳定性不高；在这两个地区，随着记忆丧失效应的增强，稳定性均有所下降。此外，也有一些地区在局部和全局稳定性上均表现较高，例如安达卢西亚、阿拉贡、加泰罗尼亚、巴斯克地区和拉里奥哈。同时，像加那利群岛和马德里等地区在局部和全局稳定性指标上均表现出更大的不稳定。

4.1.3. 按年龄组分析

表A4列出了根据不同年龄段收集的时间偏好。如表A4所示，各年龄组的偏好之间未发现显著差异。图A5展示了针对每个年龄组获得的局部决策稳定性度量的概览。该图中明显突出的是35至54岁之间的年龄组所表现出的局部完全偏好稳定性。

从这些偏好的分析中得出的全局偏好稳定性度量总结见表A5。图A6提供了每个年龄组获得的全局偏好稳定性度量的概览。正如预期，表A5显示，在35–54年龄组中存在显著的完全偏好稳定性。此外，明显看出34岁以下和55岁以上年龄组之间没有显著差异。

就年龄组而言，尽管各年龄组的偏好并不一致，但其稳定性数值非常接近，这一点十分显著。这一事实使得计算各年龄组偏好之间的一致性或分歧程度具有重要意义。为此，在衡量各年龄组之间的共识或分歧程度之前，有必要先确定每个年龄组的代表性偏好。所有这些计算都需要适当的方法论。

鉴于本文中的偏好以完全预序形式表达，并且假设采用了[8]中的模型，因此采用[14,15]中提出的方法论是合理的。这些研究基于马氏距离来度量一组完全预序之间的共识或分歧程度，并通过优化问题提出了社会共识解作为合适的代表性偏好。

考虑到这些方法并重点关注表A4，可以通过[15]中提出的方法计算每个年龄组的代表性偏好（代表性偏好通过使用单位矩阵 Σ计算得出）。因此，34岁以下的代表性偏好为x₂ ≻ x₃ ≻ x₁ ≻ x₄，35至54岁之间为x₂ ≻ x₃ ≻ x₁ ≻ x₄，55岁以上为x₂ ≻ x₁ ≻ x₃ ≻ x₄。需要注意的是，55岁以上公民的代表性偏好与其他年龄组不同，而其他两个年龄组的代表性偏好相同。具体而言，这一结果意味着总体上老年人优先选择选项x₁：“总体而言，卫生系统运行得相当良好”，而非选项x₃：“医疗系统需要重大改革，但某些方面仍在运作”，这与其他年龄组相反。在观察表A4中的偏好后，该结果是预期之中的。

为了完成分析，采用[14]中提出的方法论计算了各年龄组代表性偏好之间的共识程度。因此，三个年龄组代表性偏好之间的分歧度量为1.33，这是一个接近零的值，意味着它们之间的分歧度低（[14]中提出的分歧度量定义在区间[0,∞)上）。

4.2 问题2的分析：西班牙人对公共卫生系统的满意度水平是否发生了变化？

4.2.1. 社会分析

表A6汇总了公民每年对公共医疗系统满意度的时间偏好。图A7展示了针对整个社会计算局部决策稳定性度量所得到的结果。从该图表可以看出，2011年的局部稳定性远高于其他年份，尽管各年份的局部稳定性数值彼此之间相对接近。

表A7中最引人注目的是社会对公共医疗系统满意度的高稳定性。有趣的是，在大多数年份中，选项x₇，“经常满意”始终排在第一位，无论选项数量如何。

在问题2中获得的全局稳定性指标数值比问题1中小，针对每个 λ的数值。问题1和问题2的全局稳定性指标数值之间的差异在图A8中突出显示。

接下来将对各地区的问题进行分析。

4.2.2. 按地区分析

不同地区在问题2中的时间偏好已采用与之前分析类似的方式进行汇总，但由于表格篇幅较大，此处省略（所有表格可根据要求提供）。

每个地区的局部稳定性指标结果如图A9所示。各地区偏好之间存在若干差异。对于那些最初被移交卫生权限的地区，如安达卢西亚、加泰罗尼亚和巴斯克地区，该指标的数值显著较高（见图1）。局部不稳定性最明显的是巴利阿里、加那利群岛以及坎塔布里亚（巴利阿里和坎塔布里亚在2000–2005年期间获得卫生权限）。同样，在局部稳定性方面，未观察到大于整体稳定性的差异，如图A10所示。

从表A8可以看出，各地区之间存在差异。可以注意到，一些地区（如纳瓦拉和巴斯克地区）无论是否存在记忆丧失效应都表现出高稳定性，但其他地区则会根据记忆丧失效应的变化而改变其稳定性。

4.2.3. 按年龄组分析

接下来进行年龄组分析，2001年至2018年各年龄组的偏好显示，公民偏好主要集中在替代方案上，这与社会分析的结果相似，尽管可以观察到一些差异。由于表格较大，与之前的问题一样，问题2的时间偏好已省略（如有需要可提供全部内容）。

考虑到这些偏好，图A11提供了每个年龄组的局部决策稳定性度量的概览。通过分析这些偏好得到的全局稳定性指标汇总于表A9和图A12中。表A9中的数值值得关注的是，随着记忆丧失效应的增加，年轻公民的全局稳定性指标下降，而其他群体的全局稳定性指标则呈现相反的趋势。此外，可以看出所有年龄组均表现出高稳定性，其中54岁以上群体的稳定性指标最高。

正如在问题1中所指出的，高稳定性并不意味着各年龄组偏好的等同。因此，与问题1一样，计算每个组的代表性偏好可能很有意义。表3包含了通过使用[15]中的方法论（采用 Σ恒等变换）确定的每个年龄组的代表性偏好，该方法论在[15]中提出。

年龄组	偏好
≤ 34	X₇ ≻ X₆ ≻ X₅ ≻ X₈ ≻ X₄ ≻ X₉ ≻ X₃ ≻ X₁ ≻ X₁₀ ≻ X₂
35–54	X₇ ≻ X₆ ≻ X₈ ≻ X₅ ≻ X₄ ≻ X₉ ≻ X₃ ≻ X₁₀ ≻ X₁ ≻ X₂
≥ 55	X₈ ≻ X₇ ≻ X₆ ≻ X₅ ≻ X₉ ≻ X₁₀ ≻ X₄ ≻ X₃ ≻ X₁ ≻ X₂

为了完成分析，计算了三个年龄组的分歧度量，结果为16。该结果大于问题1对应的值，且年龄组 ≤ 34和35–54之间的分歧度量低于年龄组 ≤ 34和 ≥ 55之间的分歧度量。这意味着年龄组 ≤ 34和35–54的偏好比年龄组 ≤ 34和 ≥ 55的偏好更接近，也比35–54和 ≥ 55的偏好更接近。

5. 讨论

本研究从一个新的视角考察了西班牙人对其医疗系统的偏好，即评估这些偏好随时间的稳定性。

主要发现是，无论年龄组或地区如何，所研究问题的偏好稳定性测量在多年间均显示出非常高的数值。本研究利用了来自西班牙医疗护理晴雨表的现有信息。具体而言，本研究聚焦于两个问题：对公共医疗系统的总体意见以及对其的满意度水平。这些问题要求公民根据其自身感知对医疗系统进行整体评价。

根据西班牙医疗保健系统的特点，该研究通过三个方面进行：整个社会、不同的西班牙地区以及关注年龄。在所有这些情况下，针对所研究的两个问题，公众对公共医疗系统的偏好多年来都非常稳定。这是一个显著结果。

尽管发现偏好稳定性指标较高，但这并不意味着每个年龄组和地区之间的偏好都一致。同样，所推导出的偏好代表性依赖于两个研究问题中的年龄组。这些发现表明，医疗系统的偏好取决于年龄以及在不同人生阶段对医疗系统的使用情况。

关于按地区分析，可以观察到在若干年份中不稳定性有所增加，这可能是由于经济危机导致投资下降以及权力下放过程的结果。

关于方法论，有趣的是讨论参数 λ的作用，即记忆丧失效应。这可以被视为我们提议的一个缺点。然而，在本研究获得的结果中，这一点并不显著。

在未来研究中，可能需要考虑其他因素，以进一步了解偏好的稳定性。其中教育水平是一个因素，因为教育水平的差异可能会影响公民对医疗系统的看法。因此，可以开展进一步研究，探讨这一因素及其他因素如何影响公民偏好。

6. 结论

众所周知，卫生系统是各国的关键特征，正因如此，人们越来越关注了解其绩效以及公民对其的评价。因此，在最近几十年中，出现了不同的方法和调查，以了解西班牙人的意见和偏好，其中突出的是西班牙医疗保健晴雨表调查。该调查旨在获取西班牙人口的代表性样本，并被本研究采用。

结果表明，就整个社会而言，西班牙人对公共医疗保健系统的偏好在时间上一直非常稳定。可以看出，2011年的局部稳定性明显最高，尽管各年份的局部稳定性数值彼此之间相对接近。总体而言，该数值的关于满意度水平的问题所获得的全局稳定性指标小于关于总体意见的问题。

如果按地区进行分析，结果是类似的，尤其是关于总体意见的问题。然而，在满意度水平的稳定性衡量方面存在一些地区差异，对于那些首先被转移卫生权限的地区，该衡量指标的数值明显较高。

在每个年龄组中，针对两个研究问题也获得了最高的稳定性数值。关于总体意见问题，年轻人和老年人之间的稳定性测量值没有显著差异。

总之，西班牙人对其医疗系统的偏好在满意度水平和总体意见方面表现出高稳定性，不受年龄组或地区的影响。