自动发药柜在ICU器械管理中的应用

自动发药柜在重症监护室医疗器械管理中的应用：组织与财务影响

摘要

背景 自动化发药柜（ADCs）已通过测试并获准用于医院的药品管理。
目标 首先，评估在内科重症监护室（ICU）中用于管理无菌医疗器械的类似系统所产生的物流和组织影响。其次，评估这种新管理模式对该部门无菌医疗器械预算的成本节约情况。
方法 通过比较在实施三个自动分发柜和100个无线开放访问设备前后一年内（1）护士长、护理辅助人员和药剂师技师的工作量以及（2）无菌医疗器械的紧急订单，评估组织的影响。对医院成本（自动分发柜、无线设备和软件）和效益（实施前后的库存价值和补货价值）进行了评估。
结果 使用自动分发柜带来了组织改进：药房和重症监护室合计节省的时间占引入前耗时的34%。紧急订单数量在一年后从总订单的6%下降至1%。引入自动分发柜一年后节省了55,000欧元（库存价值+补货价值）。这些效益几乎等于引入该系统的成本。
结论 自动分发柜可为医院无菌医疗器械的管理提供一种创新且高效的解决方案。需要进一步研究以完善财务评估，并推动该系统的发展，以建立安全的医疗器械流通系统。

引言

改进医院无菌医疗器械（SMDs）的管理对健康安全、物流和财务效率至关重要。市场上可用的器械种类繁多且持续增加，医务人员的需求不断上升，因而对医院预算可能产生重大影响。2013年，法国医院联合会估计药品和医疗器械的费用占公立医院支出总额的16%。

多年来，护理单元中药品管理的信息化以及自动发药柜（ADCs）的使用显著改善了物流和安全性。这种管理系统可减少用药错误，优化护士和药师在物流上花费的时间，带来可观的节约成本，从而具有成本效益比较为有利。在我们医院的内科重症监护室（ICU）成功实施该系统用于药品管理后，我们决定将其扩展至该同一单元的外科医用耗材管理。据我们所知，这是法国首次进行此类尝试。

本研究的主要目的是评估该新管理系统对工作人员工作量分配（药房和重症监护室）以及重症监护室内无菌医疗器械可用性的影响。次要目的是评估该系统对无菌医疗器械库存价值和补货成本的经济影响。

方法

自动发药机实施

该项目在一个拥有26张床位的内科重症监护室的教学医院中进行，该科室为多种疾病（内脏器官功能障碍管理、莱尔综合征等）提供治疗。

• 安装了三个Pyxis供应站（法国CareFusion公司）用于存放小型医疗器械。另外设置了100个固定在开放式货架上的Wi‐Fi箱（用于收集大型医疗器械或使用量较大的器械）。建立了与我们的管理软件（Copilote系统，法国Copilote、Savart & Michel公司）的接口。
• 使用自动发药柜需要指纹识别和个人密码。使用自动分发柜子的权限（由护理辅助人员整理，护士和医生取用医疗器械）由负责医疗器械部门的药师或重症监护室护士长授予。临时工作人员可获得临时授权。
• 每次库存变动均由自动化发药柜集成的触摸屏记录（通过键盘输入取走的物品数量）或由Wi‐Fi箱记录（按压一次代表一个物品）。指示灯会显示所查找医疗设备的位置。根据自动化发药柜配置的不同，三个柜子可能在需要医疗设备时同时打开，也可能仅允许打开其中一个自动化发药柜。
• 本单元使用的替代名称已集成到自动发药柜的信息系统中，以帮助工作人员查找医疗器械。
• 重症监护室的护士长与该科室的主治医生以及负责医疗器械的药剂师评估了需求并更新了基本SMDs清单。

关于自动分发柜的设置：为每个产品定义了“最低”、“最高”和“紧急”阈值。未经所有相关医务人员授权，订单不得超过最高阈值。当达到紧急阈值时，将自动触发一次临时订单。双周订单也由系统根据各项阈值自动触发，并发送至药房。仍可进行手动触发订单（例如在节假日期间可调整订货时间），并在计算机系统发生故障时启用了特定应急程序。所有自动生成的订单在提交药房前，均须由重症监护护士长审核并确认。

组织影响评估

SMDs指定药剂师、重症监护室护士长以及Care Fusion公司的一名架构师共同对药房与重症监护室之间的SMD回路进行了管理审计审查。并制作了描述实施前后组织演变的流程图：

• 我们比较了系统引入前后药房工作人员（药房技术人员）与重症监护室工作人员（护士长、护理辅助人员）之间的任务分配情况。
• 我们通过定时观察和员工访谈，比较了系统引入前后各项任务所需时间（包括护士长进行库存管理和向药房下单、药房技术人员进行订单准备、护理辅助人员进行订单存储）。
• 我们将自动分发柜引入前存在的内科重症监护室SMDs清单与实施后的新清单进行了比较，从而得出实施自动分发柜后移除的SMDs品项百分比。
• 我们比较了在引入自动分发柜前后1年内紧急订单率（紧急订单数量/常规订单数量×100）。

数据从我们的管理软件Copilote系统（Savart& Michel，法国）中提取。

经济评估

我们通过比较成本（自动发药柜、无线设备和软件采购的采购价格）与效益（实施时及实施一年后的库存价值和补货价值，以欧元计），确定了新组织模式在实施时（库存价值降低）和实施12个月后（补货成本降低）所产生的医院成本节约。内科重症监护室的工作量水平以及外科医用耗材的平均采购成本在实施前后被视为具有可比性。本次评估未考虑人力成本变动和维护成本。

数据从我们的管理软件Copilote系统（Savart& Michel，法国）中提取。

结果

组织影响评估

护士长的工作内容发生了主要变化：引入自动分发柜后，重症监护室的护士长几乎不再需要进行人工盘点以及在管理软件中手动录入订单。

在重症监护室使用自动分发柜使SMD回路管理耗时减少了34%（引入自动分发柜前每周438分钟，之后为290分钟）：

• 对引入自动分发柜前后流程图的比较显示，即使每周下两次订单（而在使用自动分发柜之前为每周一次），新系统也显著减轻了护士长的工作量：在使用自动分发柜之前，每周需要140分钟（每周一次订单）用于库存管理、在管理软件中录入订单并确认订单；而使用自动分发柜后，每周每次订单仅需5分钟（每周两次订单），即在此项任务上耗时减少了93%。
• 药房技术人员用于准备每周两次订单的时间减少了19%：实施自动分发柜前每周需要148分钟，而实施后每周仅需120分钟。
• 相反，在重症监护室整理SMD的时间增加了7%（实施自动分发柜前每周150分钟，实施后每周160分钟）。
• 实施自动分发柜前后流程的对比见图1。

SMD参考清单的修改

在流程初期重新评估需求时，SMD参考清单被缩减，删除了17%的条目：在引入自动分发柜后，293个条目中保留了243个（其中173个小容量医疗器械存放在自动分发柜中，70个大容量医疗器械存放在开放货架上）。被撤下的项目主要是敷料（许多敷料、绷带和针头的规格范围被缩小）；流量控制器也被移除。此举旨在统一操作规范。

引入自动分发柜还导致医疗器械库存量减少，实施后平均库存为5天，而此前平均为12天。

紧急订单率

在引入自动分发柜后，我们观察到紧急订单率显著下降，实施后紧急订单占总订单的1%（108条紧急订单行项/11008条订单行项），而实施前为6%（378条紧急订单行项/6312条订单行项）。

经济评估

自动分发柜、无线设备和计算机接口的实施成本为79000欧元。
该新组织模式产生的效益占系统实施成本的70%，具体分配如下：

• 实施时通过定量和定性减少库存，实现了首次成本节约€15000，在12个月评估时未出现偏差；
• 在实施后的12个月内，与上一年度订单成本相比节省了€40000，占该单位外科医用耗材年度支出（€240000）的16%。所有外科医用耗材均实现了节约成本，尤其是敷料、手套和输液装置（分别节约成本28%、9%和9%）。

讨论

自动发药机实施相较于完全手工管理或双重手工管理带来了诸多改进。首先，与双箱系统相比，该系统在空间利用和优化存储方面更优，例如双箱系统需要储备双倍的库存。其次，该管理系统节省了时间。电子订货似乎是实现这一改进的关键因素：它显著减少了护士长在重症监护室每周盘点和订货上所花费的时间（−93%），这也是节省时间的主要部分。这一改进使护士和护士长能够专注于其核心工作。尽管未进行满意度调查，但来自护士长、护理辅助人员和药房技术人员的反馈是积极的，并且与以往的报告一致。

另一项组织改进体现在库存管理上：取消了50个货号（产品种类的减少），并且在实施自动分发柜后的第一年内，紧急订单显著减少。这可能归因于两个因素：在实施初期，护士长和药剂师对需求进行了重新评估，以及库存变动的可追溯性得到改善，因为现在每次库存变动都会被自动发药柜计算机系统自动记录。至于使用自动分发柜管理药品，保持少量的医疗器械库存有助于提高器械的周转率，从而避免出现过期医疗器械。需要进一步评估以确认这一点。

在我们的内科重症监护室，引入自动分发柜后所见的组织改进与药品管理方面的结果一致。例如，加州大学旧金山分校报告称，在实施自动化供应柜（外科病房）后，新的药品订单数量减少了83%，药房技术人员准备这些订单所花费的时间也大幅减少。除了通过减少订单准备时间实现节约成本外，在需要为患者取药时，取药所花费的时间也实现了节约成本。例如，在法国，一项关于在内科重症监护室（10张床位）实施自动发药机用于药品管理的研究表明，护士每年几乎节省了1521小时（在需要为患者取药时所节省的时间）。尽管这一方面还需进一步研究，但我们认为，由于存储单元更加便捷，我们机构也能获得相当的节约成本。

我们的经验表明，通过实施自动分发柜用于SMD管理所实现的节约成本中，补货成本的节约占据了主要部分。考虑到各类医疗器械之间的节约成本分布较为均衡，可能的原因是医疗器械流通流程中各参与方对相关流程和职责有了更清晰的认识。库存可用性的提高也可能解释了过度储存的减少。这种年度补货成本的降低尤为值得关注，因为此类节约成本可长期持续。

在本次对该主题的初步研究中，我们未将人力成本和维护成本纳入考虑范围，但我们认为若计入这两项，总体成本的降低幅度会更大，因为我们注意到护士长和药房技术人员在管理医疗器械流通流程上所花费的时间显著减少，而护理辅助人员的工作量并未出现明显增加。

与医疗领域的经济状况进行严格比较并不合适；然而，趋势似乎朝着相同的方向发展，即在存储和供应方面实现成本节约。一项在法国格勒诺布尔大学医疗中心重症监护室开展的研究显示，药品库存价值减少了15000欧元（占初始库存价值的56%），每年节约成本达9000欧元，并减少了过期药品的数量。在法国布鲁瓦斯医院的重症监护室，初始库存价值的节约相对较小（约29%）。然而，重要的是要注意到，大多数研究发现自动分发柜带来的主要节约来自人力成本：在美国，五年期间报告节约了100万美元；而一项法国的成本效益研究表明，五年期间节约了71586欧元。这一点在我们的情况中应进一步调查。

本研究中尚未充分评估的一个重要问题是该系统在确保SMD回路安全方面的有效性。由于医疗器械很少有医疗处方，因此这方面的评估比药品更加困难。在我们机构中，订单准备和自动分发柜补货分别由不同的工作人员完成（分别为药房技术人员和护理辅助人员），从而实现了这些关键步骤的双重核对流程。此外，该系统可提供每件医疗器械的精确位置。综合以上各方面因素，我们认为这将有助于降低多种器械之间发生混淆的风险，正如在药品管理中曾出现的情况。然而，未来应通过特定指标对此方面进行进一步研究。

最后，尽管选择在重症监护室启动这项关于自动分发柜用于医疗器械管理的试点研究并非偶然（该科室的流程已相当完善），在重症监护室，由于医护人员已熟练使用自动分发柜（该系统已用于药品管理），在此科室引入自动分发柜用于SMD管理被证明在物流和财务方面均具有优势。

总之，实施自动发药机用于医疗器械管理显得十分合理，能够节省时间和成本。因此，它可能为提高医院效率提供切实可行的解决方案。未来还需开展进一步研究，以明确自动分发柜在整体成本节约中的作用，并确定其对医疗器械流通流程安全性的保障效果。对于药品流通管理，还应研究在该系统中增加条形码或数据矩阵读取器对流程安全性的提升效果。此外，还应研究与患者病历的对接，以便将该系统扩展到植入式医疗器械的管理，而这需要建立一个完善的可追溯系统，以确保患者的健康安全。