中国幼儿龋齿管理策略

医疗保健

Review管理中国幼儿的婴幼儿龋齿

1. 引言

婴幼儿龋齿（ECC）是指6岁以下儿童乳牙列中出现龋坏、缺失或修复牙齿的情况[1]。世界卫生组织（WHO）认为婴幼儿龋齿是儿童中最常见的疾病之一[2]。早在20世纪80年代，世界卫生组织（WHO）就设定目标，希望到2000[3]年时5至6岁儿童中有50%无龋齿。然而，这一目标未能实现。2017年的一项综述发现，东南亚地区学龄前儿童的龋齿患病率和龋齿经历均较高[4]。5至6岁儿童的龋齿患病率中位数达到79%。在中国，幼儿中婴幼儿龋齿同样普遍。全球76亿人口中约有19%（14亿）生活在中国。中国2015年开展的第四次全国口腔健康调查显示，超过三分之二（70.9%）的5岁儿童有龋齿经历[5]。与2005年第三次全国口腔健康调查的数据相比，龋齿患病率上升了5.8%[6]。在全国范围内，中国不同地区的婴幼儿龋齿患病率存在显著地理差异[7]。农村地区儿童的龋齿经历高于城市地区儿童[8]。中国南方城乡5至6岁儿童的平均dmft（龋失补牙数）得分分别为4.8和7.0。此外，超过90%的龋坏乳牙未得到修复或治疗。社会人口学背景、与口腔健康相关的行为以及饮食习惯均与中国婴幼儿龋齿的患病率相关[9,10]。大约每七个中国5岁儿童中就有一个每天刷牙两次[11]。生命早期行为因素，如母乳喂养和儿童开始刷牙的年龄，与中国学龄前儿童的龋齿状况显著相关[11]。

中国幼儿口腔保健

中国幼儿中婴幼儿龋齿（ECC）的严重问题可能归因于发展不足的牙科服务[12]。牙医与人口比例为1:10,000，显示出中国牙医数量短缺[13]。此外，口腔卫生人员和服务在农村和城市地区之间分布不均，可能导致居住在农村地区的儿童较难获得牙科保健。尽管近年来牙科技术和护理有了显著改善，但幼儿获益甚少。在中国许多地区，发达国家提出的龋齿管理预防方案既不可负担也不切实际。此外，虽然已提出在偏远和发展地区通过移动牙科诊所配备便携设备来提供龋齿治疗的努力，但这些技术往往过于复杂而难以持续使用[14]。所需牙科器械和材料的成本以及感染控制规程较高，且针对牙科人员的基础口腔护理培训不足。因此，有必要采取一种婴幼儿龋齿管理的替代方法。本研究旨在探讨在中国使用无创修复治疗（ART）修复龋齿以及使用氟化物制剂阻止龋齿发展的龋齿管理方法。

2. 非创伤性修复治疗

乳牙的充填修复对于功能、发音、美观以及为恒牙萌出保持间隙具有重要意义。使用复合树脂和银汞合金进行的传统牙科修复需要复杂的临床操作以及诊所环境中的牙科设备。在电力等后勤支持有限的地区，非创伤性修复治疗（ART）已被推荐作为一种替代治疗方法[15]。ART是一种微创且无痛的修复治疗，通过基本手动器械清除龋坏牙体组织，无需钻牙或局部麻醉。随后将玻璃离子水门汀填入窝洞中，同时可采用指压技术用玻璃离子水门汀封闭邻近窝沟。ART操作简便，充填过程为单次应用，无需分层。该方法为婴幼儿龋齿（ECC）的管理提供了一种替代方案，尤其适用于初级牙科保健环境。与传统修复治疗相比，ART在治疗幼儿成洞型婴幼儿龋齿方面更具成本效益。玻璃离子水门汀的优点包括能够与牙体组织粘接，且材料释放的氟化物有助于预防继发性龋齿的发生和发展。ART简单且手术时间短，使这一替代性治疗方式让中国儿童负担得起。此外，所需器械基本且简单，使ART成为社区牙科服务中广受欢迎的技术。一项在中国开展的30个月试验报告指出，在学龄前儿童中实施的ART修复取得了有前景的结果[16]。该试验发现，I类后牙修复的保留率为79%，效果满意；而II类后牙修复在30个月后的保留率为51%，属于中等水平。然而，该研究中III类和IV类ART修复的成功率非常低，三分之二的前牙修复在ART完成后的第一年内即出现失败。

一项系统评价和荟萃分析发现，非创伤性修复治疗（ART）用于乳牙单面龋齿的3年存活率较高（86%）[17]。然而，乳牙多面非创伤性修复治疗充填的存活情况则较差。据报道，其年失败率为17%，而单面充填为5%[17]。另一项综述报告了类似结果。乳牙ART修复2年后的存活率，单面和多面充填分别为93%和62%[18]。一项综述发现，两年内乳牙单面银汞合金充填与ART充填的存活率之间无显著差异（相对风险（RR）1.07，95%置信区间（CI）：0.91–1.27）[19]。另一篇综述发现，ART用于修复乳牙咬合邻面病变的成功率与银汞合金或复合树脂相当[20]。

此外，一项关于乳牙不同修复方法的系统评价支持在幼儿中使用非创伤性修复治疗[21]。表1总结了多项关于非创伤性修复治疗的系统评价。这些评价表明，非创伤性修复治疗在管理儿童婴幼儿龋齿方面具有有效性和益处。一项研究报道，接受ART修复的儿童相较于接受使用电动钻牙的传统修复的儿童，焦虑水平更低[22]。另一项研究发现，学龄前儿童在接受非创伤性修复治疗后对牙科治疗的焦虑水平有所降低[23]。还有研究发现，非创伤性修复治疗在幼儿中具有良好的可接受性[16]。大多数儿童（93%）报告在非创伤性修复治疗过程中没有牙痛，且86%的儿童表示下次愿意再次接受非创伤性修复治疗[16]。

2016年国际龋齿共识协作会议的专家支持非创伤性修复治疗（ART）[24]这一理念。他们认为，除了保护牙体组织和延缓补牙周期外，还应推广微创方法。龋坏组织只需清除至有利于实现持久修复的程度即可。由于非创伤性修复治疗在有效性和可行性方面的优势，其可作为学龄前儿童社区口腔卫生服务的重要组成部分[21]。尽管已有证据表明，在传统临床环境之外，非创伤性修复治疗对学龄前儿童具有良好的可接受性，并且是一种有效的龋齿管理手段，但前牙邻面修复的保留率较低。这提示有必要针对此类情况改进非创伤性修复治疗方法，或进一步研究其他替代方案，例如使用局部用银制剂或氟化物涂布进行龋齿阻断治疗[16]。这一点尤为重要，特别是在中国学龄前儿童的背景下，因为他们的乳切牙是最容易发生龋齿的牙齿[25]。表1[26]中系统评价或荟萃分析的质量采用“多项系统综述评估”（AMSTAR）工具（加拿大安大略省渥太华布鲁耶尔研究所）进行评估。

作者，年份[参考文献]	研究数量	主要发现	质量评估*
Van’t Hof 等 2006[17]	28	单面非创伤性修复治疗的三年生存率充填修复率为86% 较高的年失败率（17%）的多面修复 ART修复，相较于（5%）的单面充填	极低
Mickenautsch 等人 2010[19]	7	ART的两年保留率无差异以及银汞合金用于单面充填	中等
de Amorim 等人 2012[18]	29	单面和复面各自的两年生存率多面非创伤性修复治疗充填分别为93%和62%	Low
Duangthip 等 2016[21]	9	使用非创伤性修复治疗的微创方法是 对管理幼儿婴幼儿龋齿有益	中等
Tedesco 等 2017[27]	4	非创伤性修复治疗与常规治疗的存活率无差异 传统II类充填修复	中等

*质量评估基于“多项系统综述评估”（AMSTAR）工具[26]。

尽管非创伤性修复治疗在治疗婴幼儿龋齿方面取得了有前景的结果，但仍需要经过培训的牙医投入一定的时间。此外，非创伤性修复治疗在修复乳前牙邻面龋方面效果并不理想。由于中国人口众多，婴幼儿龋齿负担沉重，在为中国学龄前儿童推广非创伤性修复治疗项目时，可能会面临人力有限和材料供应不足等障碍。

3. 氟化物龋齿管理

儿童蛀牙的进展可能导致牙痛、感染和功能丧失。通过侵入性较小且更具成本效益的方法进行龋齿管理是一个紧迫的问题。旨在减缓龋齿进展的龋齿阻断治疗，是一种减轻儿童不适以及龋齿引起后果的替代性和实用解决方案。研究表明，局部用氟化物可以使釉质龋失活并再矿化[28]。当釉质龋显著进展至牙本质时，牙本质龋的进展速度比釉质龋更快[29]。此时无机成分发生脱矿，有机成分出现胶原降解。结构完整性无法恢复。然而，在龋齿发展的任何阶段，龋损都可能被终止。静止性牙本质龋以牙本质表面硬度为特征，外观呈黄色至深褐色[29]。尽管龋齿导致矿物质脱矿和胶原纤维降解（受累牙本质），但其内层（受累牙本质）几乎未被细菌感染。由于受累牙本质仍含有较高浓度的矿物盐，因此可以实现再矿化。即使存在深牙本质龋，只要没有牙髓暴露，牙髓仍可保持活力。当受累区域的牙本质小管内沉积了矿物晶体时，龋齿即被终止。一项组织病理学研究显示，患有静止性龋的乳牙其牙髓状态明显优于患有活动性龋的乳牙[30]。对于静止性窝洞牙本质龋，可在不进行充填修复的情况下进行监测。

使用局部用氟化物是阻止婴幼儿龋齿发展的一种有效策略。有证据表明，多种形式的局部用氟化物在预防和控制龋齿方面是有效的[28]。氟化物通过多种方式发挥抗龋特性。其作用机制可解释如下：氟化物的主要预防作用是对已萌出牙齿的局部作用[31]。存在于唾液和牙菌斑中的氟化物能够抑制牙体组织的脱矿。氟化物与钙和磷酸盐结合后被脱矿的牙体组织吸收，通过再矿化形成氟磷灰石晶体结构，从而增强对下一次酸攻击的抵抗力[32]。此外，氟化物还可通过抗菌作用抑制龋齿进程，例如降低酸生成和限制葡聚糖合成[33]。然而需要注意的是，抗菌作用通常在较高浓度的氟化物水平下才会发生。低浓度氟化物在体内的抗菌作用意义尚不明确。氟化物主要有三种应用方式：社区饮水氟化、自行使用和专业涂布的局部氟化物。

3.1. 中国大陆和香港的饮水氟化

通过低浓度氟化物的持续供应来促进再矿化，可实现氟化物的最大益处。如果具备良好的供水系统并实施严格监控，则饮水氟化是最有效且经济的策略[34]。有研究提出，饮水氟化最重要的作用并非预防新发龋损，而在于增强龋损的再矿化过程，从而抑制龋齿的发展。在香港，饮水氟化已成功作为一项口腔公共卫生措施实施。该项目始于20世纪60年代，使幼儿龋齿患病率从1968[35]年的84%显著下降至2017[25]年的55%。在中国大陆，饮水氟化于1965年在位于中国南方的广州率先引入，但于1983年停止。停止饮水氟化的主要原因是，在34个省份中有29个报告了氟化区域存在地方性氟斑牙[36]。这些高发牙齿氟中毒的报告促使政府管理部门决定在中国大陆所有省份停止饮水氟化。因此，必须对氟摄入量和氟中毒情况进行定期监测，以监控实施后可能出现的变化。

3.2. 自行使用的氟化物

局部用氟化物可根据其使用方式分为自行使用和专业使用。自行使用的局部用氟化物免除了聘请牙科专业人员的成本，但无法免除氟化物制剂的成本，这些制剂通常以低浓度消耗。最常用的含氟产品是含氟牙膏和含氟漱口水。氟化钠、氟化亚锡或酸性磷酸氟是含氟漱口水中常见的活性成分。市面上的含氟漱口水溶液有0.05%和0.2%两种浓度，分别用于每日使用和每周使用。然而，含氟漱口水通常不建议用于学龄前儿童，因为他们可能在漱口时无意中吞咽，这会增加未来发生牙氟中毒的风险。

含氟牙膏 一项系统评价证实了使用含氟牙膏在预防乳牙龋齿方面的益处[37]。然而，在一些发展中国家，牙膏的成本可能是一个问题。一项在中国进行的为期三年的社区试验研究了使用含氟牙膏刷牙的效果[38]。该试验调查了学龄前儿童牙本质龋再矿化的发生情况，发现前牙邻面龋损中有45%、颊侧和腭侧龋损中有23%已处于静止状态。净龋齿减少率为43%。该研究得出结论：在学龄前儿童中每日使用含氟牙膏刷牙可作为在中国控制婴幼儿龋齿的有效基于学校的项目。一项采用随机效应荟萃分析的系统评价纳入了74项研究，发现含氟牙膏的效果在基线龋齿经历较高、氟浓度较高、使用更频繁以及监督刷牙的情况下显著增强[39]。遗憾的是，在中国，部分儿童牙膏不含氟化物。在中国，尤其是在偏远地区，含氟牙膏的使用可能受到物流和分销不畅以及相对较高成本的限制[34]。这对中国大陆含氟牙膏市场的发展构成了挑战，无论是对产品制造商还是口腔健康专业人员而言都是如此。

3.3. 专业涂氟

专业使用的氟化物制剂有多种类型。常用的三种形式为氟化凝胶、漆剂和溶液。选择任何氟化物制剂都应基于科学证据和实际考虑。更重要的是，所选氟化物产品必须被证实对龋齿预防有效。

3.3.1. 氟化凝胶

专业使用的氟化凝胶通常含有2%氟化钠或1.23%酸性磷酸氟。一项综述表明，无论是专业使用还是自行使用氟化凝胶，均与显著降低龋齿增量[40]相关。此外，该综述报告指出，这种效果独立于其他氟来源，但取决于应用频率。大多数氟化凝胶为调味的，以提高儿童的接受度，并通过口腔托盘进行应用，便于临床操作。酸性磷酸氟凝胶在1980年代被认为是应用最广泛的专业用氟制剂。然而，由于存在过量摄入的风险，尤其是对幼儿而言，氟化溶液和凝胶存在一些缺点。此外，在应用氟化凝胶或溶液后的24小时内，釉质表面吸收的氟化物会发生显著渗出[33]。

3.3.2. 氟化钠漆剂

氟化物漆剂可更长时间地附着于牙齿表面，防止局部使用后氟的立即流失，从而起到氟的缓释储存库作用。氟化物漆剂通常含有5%的氟化钠（22,600 ppm 氟）。多项临床试验表明，氟化物漆剂在龋齿预防方面有效，平均减少约30%[33]。米尔格罗姆及其同事还报告称，定期使用5%氟化钠涂膜可控制龋齿[41]。然而，另一项研究报道，每三个月应用一次氟化物漆剂对儿童活动性牙本质龋的控制无效[42]。

3.3.3. 硝酸银氟化物溶液

在中国和日本，二胺氟化银（SDF）已被用于控制儿童的婴幼儿龋齿多年[34]。由于SDF在抑制乳牙牙本质龋齿方面取得了良好的效果，其应用正变得越来越广泛[42–45]。SDF在40多年前就被日本认可为治疗龋齿的治疗剂[31]。中国已针对学龄前儿童开展了研究SDF抑制龋齿效果的研究[42]。一项针对中国学龄前儿童的随机临床试验证实，38%氟化银溶液对控制乳牙龋齿有效。在SDF或氟化钠涂布前清除软化龋坏组织并未发现额外益处[42]。另一项在中国进行的临床试验比较了玻璃离子水门汀修复与SDF的效果。该研究得出结论，在两年内，每年一次应用38%氟化银溶液与使用玻璃离子水门汀进行充填修复在控制乳牙龋齿方面的效果无显著差异[45]。最近，一项在香港进行的临床试验发现，每周间隔三次应用SDF在18个月后抑制牙本质龋齿的效果与每年一次应用SDF相当[44]。研究人员还评估了不同浓度的SDF（12% vs. 38%）以及不同的SDF应用频率（每年一次 vs. 每半年一次）。

结果显示，每半年一次应用38%氟化银溶液比每年一次更具优势，且优于12% SDF[43]。12% SDF每年一次、12% SDF每半年一次、38%氟化银溶液每年一次以及38%氟化银溶液每半年一次的龋齿抑制率分别为55%、59%、67%和76%（p< 0.001）[43]。表2总结了在中国幼儿中开展的SDF随机临床试验。SDF可能是一种简单、非侵入性且低成本的治疗方法。然而，SDF会使龋齿变黑，因此在使用前必须充分告知儿童及其家长。

作者，年份[参考文献]	持续时间, 儿童	干预组	龋齿停止进展率	偏倚风险 /质量 *
Wang 等人 1984[46]	18个月，68名儿童，3.5–4.5年	第1组：每3到4个月使用一次38%氟化银溶液 第2组：对照组	第1组：85% 第2组：31% (p< 0.001)	中等/差
Ye 等 1995[47]	12个月，300颗乳牙	38%氟化银溶液，一次性	92%	高/差
Chu et al. 2002[42]	30个月，375名儿童，3‐5岁	第1组：龋齿清除 + 38%氟化银溶液每年一次 第2组：每年一次38%氟化银 第3组：龋齿清除 + 5%氟化钠每年四次 第4组：每年四次5%氟化钠 第5组：水（对照）	第1组：60% 第2组：66% 第3组：37% 第4组：40% 第5组：34% (p< 0.001)	中等/一般
Yang 等人 2002[48]	6个月 , 50名儿童，3–6岁	38%氟化银溶液，一次性	94%	高/差
Zhi 等 2012[45]	24个月，212名儿童，3‐4岁	第1组：38%氟化银二胺每年一次 第2组：38%氟化银二胺每年两次	第1组：79%， 第2组：91% (p < 0.05)	低/良好
Duangthip 等 2016[44]	18个月，304名儿童，3‐4岁	第1组：每年一次30%氟化银二胺 第2组：基线时每周三次30%氟化银二胺 第3组：基线时每周三次5%氟化钠	第1组：40% 第2组：35% 第3组：27% (p < 0.001)	低/良好
Fung 等 2017[43]	30个月，888名儿童，3‐4岁	第1组：每年一次12%氟化亚锡 第2组：每年两次12%氟化亚锡 第3组：每年一次38%氟化银溶液 第4组：每年两次38%氟化锡	第1组：55% 第2组：59% 第3组：67% 第4组：76% (p < 0.001)	低/良好

使用Cochrane协作组工具[49]评估偏倚风险； *使用控制干预研究评估[50]评估研究质量。

需要注意的是，这是一篇关于讨论最新口腔公共卫生措施及其在当代中国预防和管理婴幼儿龋齿的有效性的批判性综述。由于纳入了从流行病学研究到系统评价等多种类型的研究，本文仅对其中部分关键的纳入研究进行了批判性评估。在表2中，Cochrane协作网的tool[49]被用于评估纳入研究的偏倚风险。相应地，对选择偏倚、实施偏倚、检测偏倚、失访偏倚、报告偏倚和其他偏倚六个方面进行了评估。纳入的SDF临床试验的质量通过评估工具“控制干预研究质量评估工具”进行分级[50]。三项临床试验[43–45]被评定为偏倚风险低且高质量。

尽管香港和中国大陆已开展了一些SDF试验，并取得了有前景的结果，但SDF在中国大陆的采用仍然有限。迄今为止，中国食品药品监督管理局尚未批准SDF上市，中国大陆也尚无中国SDF商业品牌可供使用[51,52]。这需要中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会采取行动，以批准SDF在中国大陆上市。

4. 结论

中国学龄前儿童的龋齿患病率和严重程度较高。由于牙医数量不足以及传统修复治疗的高成本，采用传统方法管理婴幼儿龋齿并不可行。有必要在人群层面推广局部用氟化物的应用。基于学校的含氟牙膏刷牙已显示出一定成效，可能用于阻止婴幼儿龋齿发展。然而，仅靠这一策略可能无法应对中国学龄前儿童活动性龋齿的高患病率。非创伤性修复治疗在社区环境中治疗婴幼儿龋齿方面已取得有前景的结果。但由于患龋齿的学龄前儿童数量众多且中国资源有限，局部用氟化物（尤其是SDF）因其成本效益、安全性和可行性，可能是更佳的龋齿控制替代方案。将其作为社区措施用于治疗儿童已形成的龋齿值得进一步研究。