经会阴模板前列腺活检的应用

原创于 2025-10-15 00:15:11 发布 · 416 阅读

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#前列腺癌 #TTBP #活检 #MRI靶向 #诊断

经会阴模板前列腺活检在前列腺癌诊断中的作用：一篇综述文章

背景

前列腺癌的发病率显著上升[1,2]，已成为英国男性中最常见的癌症[3]。尽管英国[4]尚无正式的前列腺癌筛查项目，但每10分钟就至少报告一例新病例[1]。同样，全球范围内的前列腺癌发病率/患病率也较高[2,5]。这凸显了进行全面而准确的临床评估以促进早期诊断和治疗的重要性。

目前的标准临床实践认为，在大多数情况下，前列腺癌的组织学诊断是必要的，这与英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）[6]的建议一致。这使得能够结合前列腺特异性抗原（PSA）水平和直肠指检进行前列腺癌的风险分层。发现。组织学参数，包括格里森评分（GS）分级系统和肿瘤体积，用于评估结果并制定适当的管理计划，因此前列腺活检被认为既具有诊断价值又具有预后意义[7–10]。尽管如此，在某些患者中，仍有可能在无需组织学确诊的情况下，根据可疑的直肠指检、显著升高的PSA水平以及影像学上显示骨转移的证据，临床诊断前列腺癌[6]。

目前最常进行的为前列腺癌提供组织学诊断的手术是经直肠超声（TRUS）引导的活检[6]。该手术始于20世纪80年代，自此以后已成为门诊泌尿科检查的重要组成部分[11]。在患者正确摆位（右侧或左侧卧位）并应用一种局部麻醉凝胶后，将一个频率为5–10兆赫的双平面超声探头插入直肠。双平面超声图像使临床医生能够评估前列腺的解剖结构和大小。前列腺体积（cm³）通过将前列腺的长、宽、高（毫米）测量值相乘后再乘以0.52[12]得到。

提示前列腺癌的常见超声征象包括低回声阴影。此类阴影的解剖位置也是一个重要的考虑因素，位于前列腺外周带的病变更可能含有恶性肿瘤[13,14]。英国国家医疗服务体系（NHS）癌症筛查计划建议在给予适当的预防性抗菌药物后，使用细芯穿刺活检针在超声引导下进行10到12针穿刺活检以完成前列腺取样[15]。临床医生在穿刺活检的数量和位置方面存在多种差异，但整体手术过程仍然相同[16,17]。

尽管经直肠超声引导下的前列腺活检是一种相对较短的手术，通常在门诊环境中进行，无需全身麻醉，但遗憾的是，该手术也存在一定的局限性。术后并发症可能包括轻微出血（血精、血尿和/或直肠出血）、尿路感染和/或需要住院治疗的尿源性败血症、下尿路症状和/或急性尿潴留（AUR）[17–20]。尽管极为罕见，文献中仍有报道经直肠超声引导下的前列腺活检后出现严重直肠出血甚至死亡的病例[21,22]。

经直肠前列腺活检的另一个相当重要的局限性在于缺乏对前列腺组织的系统性取样，因此该手术检测前列腺癌的能力（以其阳性预测值衡量）依赖于操作者，并在不同临床医生之间存在差异，从而导致显著的假阴性结果。经直肠活检未能发现癌细胞（25–30%的病例）将导致癌症诊断的不必要延误，并且如果早期确诊本可提供的根治性治疗方案也可能因此受限。因此，目前的英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南强调，应对接受经直肠超声引导下的前列腺活检的男性患者咨询：阴性结果并不能排除前列腺癌的可能性[6]。

2009年，一项研究比较了经直肠超声引导下的前列腺活检与根治性前列腺切除标本的组织学发现，得出结论：经直肠超声引导下的活检常对肿瘤取样不足[23]。活检中对前列腺癌的取样不足可能会误导风险分层过程，并最终影响治疗决策癌症管理的决策[24]。这主要归因于使用二维图像对前列腺这类三维器官进行活检时遇到的困难，以及在有效取样中线、尿道周围和前列腺前部组织方面的技术局限性（图1）[24,25]。

这些局限性，以及影像学检查（尤其是磁共振成像）和三维前列腺图像重建的最新进展，已促使人们尝试其他替代性诊断检查[24]。其中，经会阴模板前列腺活检（TTBP）引起了众多泌尿科医生的关注，目前已有大量研究探讨了该手术的各个方面。本文对TTBP及其在现代泌尿科实践中的应用进行了详细综述。

操作概述

首次引入经会阴前列腺活检（TTBP）时，该手术是在全身或脊髓麻醉下进行的。将患者置于扩展的背侧截石位，并用胶带将阴囊固定于远离活检区域的位置后，对会阴进行剃毛，充分准备并最终以无菌方式铺巾[26]。放置导尿管可能存在轻微争议，但大多数临床医生认为，这有助于在手术过程中识别前列腺尿道，并监测术后血尿的程度[27]。

使用频率为5–10 MHz的双平面超声探头进行经直肠超声（TRUS）检查前列腺，并获取前列腺体积。前列腺体积（cm³）通过将前列腺的长、宽、高（单位：毫米）测量值相乘后再乘以0.52[12,28]计算得出。经直肠超声探头横断面视图生成的二维图像通常用于将前列腺划分为六个假想区域，即左右叶各自的前区、中区和后区[26]。

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随后，将近距离放疗网格集成到超声探头组件中。存在多种不同类型和尺寸的近距离放疗网格，通常在X轴和Y轴上以字母和数字编码[27]。用于经会阴前列腺活检（TTBP）的模板网格传统上设计为具有大量按结构化且恒定模式排列的穿刺针孔。这些穿刺针孔在同一行内相距5毫米，行与行之间有5毫米的间隔（图2）[28]。模板活检组织芯以5毫米间隔均匀分布，使得在活检结果为阴性时可计算特定肿瘤体积存在的概率，并提高整体诊断价值[29]。尿道常被用作中心标志，以将二维超声图像与近距离放疗网格对齐[30]。有时，通过会阴皮肤插入固定针，以确保近距离放疗网格保持在恒定位置[30]。此外，一些临床医生更倾向于使用轴向平面超声视图，反复评估前列腺相对于网格的位置[27]。

一旦近距离放疗网格与前列腺的假想六个区域对齐，便将18G活检针插入网格孔中，并通过会阴推进，直至进入前列腺，以标明组织取样开始。可提供不同类型的活检针，使临床医生能够为活检选择所需深度[26,28]。可通过矢状面超声视图评估并调整活检针的深度是否足够。该视图还可用于评估因意外多次穿刺可能导致的膀胱损伤[26,27]。

除了上述六个区域外，中线前列腺活检是从中央尿道后方的网格孔中获取的，但存在明显的意外尿道穿刺风险[30]。此外，前列腺体积越大，对其前区进行取样的难度也越大。在这种情况下，建议直接操控活检针，以确保对整个前区前列腺进行具有代表性的取样[26,31]。

临床医生采用不同的技术，以确保使用模板网格对前列腺组织取样或“定位活检”采取系统性和结构性方法。一般来说，前列腺体积决定了所进行的活检总数[28]。在选择前列腺癌局灶治疗病例时，可采用基于改良Barzell技术的20区取样网格。这些区域包括：左侧旁矢状面前尖；左侧旁矢状面前基；右侧旁矢状面前尖；右侧旁矢状面前基；中线尖部；中线基底部；左侧内侧前尖；左侧内侧前基；右侧内侧前尖；右侧内侧前基；左侧外侧和右侧外侧；左侧旁矢状面后尖；左侧旁矢状面后基；右侧旁矢状面后尖；右侧旁矢状面后基；左侧内侧后尖；左侧内侧后基；右侧内侧后尖；以及右侧内侧后基[32]。

从不同前列腺区域获取的活检样本必须分开放置在不同的标本容器中，并准确标记对应的近距离治疗网格坐标，然后送检进行组织病理学分析。这将允许组织病理学家必须充分了解所分析组织的方向和解剖来源，才能提供有效且易于理解的前列腺定位绘图。相反，样本标记错误将导致整个手术不准确[30]。

影像引导或“靶向”经会阴前列腺活检

与标准和定位TTBP相比，基于前列腺多参数MRI（MpMRI）信息的靶向经会阴前列腺活检提高了临床显著性前列腺癌（最大癌组织核心长度≥4 mm 和/或格里森评分（GS）≥ 3+4）的检出率，并减少了所需的穿刺活检次数[33,34]。

典型的多参数磁共振成像包括T2加权图像以及扩散和增强对比序列，如欧洲共识会议指南所推荐。前列腺区域在多参数磁共振成像上被赋予一个总体评分，该评分表示其恶性肿瘤的可能性：无肿瘤、不太可能为肿瘤、不确定、可能为肿瘤、极可能为肿瘤[35]。

磁共振成像的图像随后会被审阅，并通过所谓的“认知配筫程序”整合到用于经会阴靶向活检的超声设备中。这将实现对划定的评分为3、4或5[33]的可疑区域进行靶向活检。

抗菌药物预防

不同临床医生在经会阴前列腺活检（TTBP）的各个方面存在差异。其中一个重要的争议领域是手术相关感染的预防。新的NICE指南已实施，旨在降低外科手术伤口的总体感染率。这些指南明确强调了在术前采取明确措施的重要性。

肠道准备

经会阴TTBP术前进行肠道准备的作用仍存在争议。有人认为，这不仅有助于更好地显示前列腺，还能使患者在手术过程中更舒适[38]。此外，经会阴TTBP术前进行肠道准备已被证明可降低无症状菌血症的发生率[38,41]。然而，目前在TTBP术前常规进行肠道准备尚未成为常规做法。

抗凝状态

随着人群寿命的延长，在临床实践中越来越多地遇到需要长期使用抗凝药或抗血小板药物的患者。使用抗凝药或抗血小板药物的主要适应证包括心房颤动、心脏瓣膜置换、深静脉血栓或肺栓塞[42]。

经会阴前列腺活检（TTBP）期间采集的活检样本数量明显多于相应的经直肠超声引导手术，因此理论上TTBP具有相对较高的术后出血风险。因此，在进行TTBP之前，必须考虑停用抗凝药和抗血小板药物。对于被认为有高血栓栓塞事件风险的患者，只有在经过仔细的临床风险评估（获益与风险比）后，才可考虑暂停抗凝治疗，必要时可在选定病例中采用桥接肝素治疗。在少数情况下，实施该操作前需直接与医生或血液科医生讨论，这是必要的[42]。

镇痛水平

与经直肠超声引导下的前列腺活检相比，经会阴前列腺活检（TTBP）通常是一种更具侵入性的手术，需要获取更多的组织样本，因此在一些医疗中心，该手术仍需在全身或脊髓麻醉下进行[38]，这就需要投入更多的临床资源来完成手术，例如术前评估、麻醉和复苏团队，以及指定手术室排程。

最近的研究表明，经会阴前列腺活检（TTBP）可在局部镇痛下安全进行。一项针对50名连续接受局部镇痛下TTBP的男性的前瞻性研究表明，将TTBP作为无需全身麻醉的日间手术进行是可耐受、可接受且可行的[43]。

每台手术推荐的穿刺活检组织芯数量

目前尚无关于在定位活检或影像靶向经会阴前列腺活检过程中应采集的穿刺活检组织芯总数的正式指南。该数量因前列腺大小、外科医生的技术水平和偏好而有很大差异；然而，平均每位患者58个穿刺活检组织芯被认为是定位经会阴前列腺活检（TTBP）可接受的数量[44]。

有人可能会认为，更多的前列腺活检样本可通过生成更可靠和准确的前列腺图谱来提高经会阴前列腺活检（TTBP）的诊断效能。另一方面，过度组织取样可能带来许多潜在缺点，例如成本增加和手术相关并发症（出血、泌尿系统症状）。此外，更令人担忧的是，大量活检是否会导致过多的瘢痕形成，从而限制日后可能的治疗性外科干预[45]。

术后恢复

在大多数医疗中心，经会阴前列腺活检（TTBP）通常作为一种日间手术进行，患者在满足安全出院标准的情况下于当日回家。否则，可选择过夜留观，特别是在出现明显术后出血或急性尿潴留的患者中。然而，后一种选择将带来成本和后勤影响[31]。

如果经会阴前列腺活检（TTBP）在全身或脊髓麻醉下进行，则建议进行一段时间的TTBP术后恢复与监测。然而，对于住院观察恢复的时间尚无统一规定。手术后是否让患者出院，主要取决于所使用的麻醉/镇痛程度以及当地政策。

经会阴前列腺活检（TTBP）的优势

与传统的10针经直肠超声（TRUS）引导下前列腺活检相比，经会阴前列腺活检（TTBP）的优势在于其在检测前列腺癌方面具有更高的诊断价值。这一点在既往经直肠活检结果为阴性但前列腺特异性抗原（PSA）持续升高或处于高水平的患者中临床表现更为明显[30]。在TTBP出现之前，这类患者通常需接受多次TRUS引导下的活检。尽管通过增加传统经直肠活检次数可能发现更多的癌症病例，但这些癌症很可能是临床意义不大的肿瘤[46,47]。

尽管使用5毫米取样网格的经会阴前列腺活检（TTBP）可能会遗漏较小的癌性病灶，但对于超过0.125 cm³的病灶，其总体检出率可达95%。换句话说，在最多95%的情况下，若经会阴前列腺活检（TTBP）未发现阳性组织学结果，则表明前列腺内不存在大于0.125 cm³的病灶[29]。

TTBP的另一个优势在于能够取样并检测位于前列腺前区的前列腺癌[46,48,49]。经会阴入路便于到达移行区、前尖部和前角，而这些解剖部位通过经直肠入路通常难以触及。对接受过经直肠超声（TRUS）引导下经直肠活检结果为阴性，随后经TTBP确诊为阳性的患者进行组织学分析发现，大多数最初漏诊的癌症位于前区[46,50]。

2012年，Barzell等人对124名已知基于先前经直肠活检诊断为有利风险前列腺癌的患者进行了经直肠超声引导下的前列腺活检与经会阴前列腺活检（TTBP）的诊断准确性比较。他们发现，重复的经直肠活检漏诊了经TTBP检测出的76–80%具有临床意义的癌症。此外，在83%的研究男性中，TTBP识别出更高的疾病负荷[51]。在另一项研究中，超过20%的男性在接受经会阴前列腺活检（TTBP）后，格里森评分（GS）从6上升至7，这些男性最初是通过经直肠活检诊断为前列腺癌[27]。此外，Taira等人通过对之前一次经直肠超声引导下的前列腺活检结果为阴性的研究对象进行经会阴前列腺活检（TTBP），在其中超过一半的男性中发现了前列腺癌[52]。一项针对1403名男性在经定位经会阴前列腺活检（TTBP）诊断为前列腺癌后接受根治性前列腺切除术的组织病理学报告进行的回顾性分析显示，定位TTBP检测到的前列腺癌累计格里森评分（GS）和侧别与根治性前列腺切除标本的一致性分别为72%和80%[53]。另一项基于对414名男性的根治性前列腺切除标本进行综述、评估TTBP在诊断前列腺癌中准确性的研究报道，TTBP诊断前列腺癌的敏感性和特异性分别为48%和84.1%。该研究还显示，TTBP与根治性前列腺切除标本在格里森评分（GS）上的一致性为65.7%[54]。

此外，在182名男性队列中探讨了影像引导和“靶向”经会阴活检的作用。在研究人群中，通过磁共振成像引导的经会阴活检和定位经会阴前列腺活检（TTBP）分别检测出57%和62%的临床显著性前列腺癌；而临床非显著性前列腺癌的检出率分别为9.3%和17%。因此，作者得出结论：磁共振成像靶向活检有助于减少临床非显著性前列腺癌的检出以及所需的 核心活检数量 ，同时对临床显著性疾病的检出率仍保持理想水平[33]。

与传统经直肠穿刺活检相比，经会阴前列腺活检（TTBP）的术后并发症发生率显著更低。经会阴入路基本避免了对直肠的操作，因此提供了一种相对更安全的方法。莫兰和布拉乔福尔特在一项针对747例接受TTBP患者的队列研究中报告感染率低于1%。佩佩和阿戈纳回顾了3000例TTBP病例，得出并发症发生率为40.2%[45,55]。尽管该数值看似高得难以接受，但在此40.2%的患者群体中，仅有1.2%需要住院治疗。

总之，前列腺癌治疗管理的进步以及局灶治疗（包括近距离放疗和高强度聚焦超声）理念的推广，在很大程度上得益于经会阴前列腺活检（TTBP）的引入。定位经会阴前列腺活检（TTBP）能够精确定位前列腺癌的位置，不仅有助于识别适合接受局灶治疗的患者，还能基于详细的前列腺图谱[56,57]，将治疗精准靶向至癌症发生的解剖区域。

经会阴前列腺活检（TTBP）的缺点

尽管经会阴前列腺活检（TTBP）作为前列腺癌的组织学诊断中最有效的工具之一引起了极大关注，但必须指出的是，该手术并非没有局限性。

经会阴前列腺活检（TTBP）后常见的并发症是出血（血尿和/或血精）。与传统经直肠穿刺活检相比，尿路感染和/或尿源性败血症的发生率显著较低（1%），这主要是因为与经直肠入路不同，经会阴入路不会造成明确的直肠黏膜损伤[58,59]。此外，定位经会阴前列腺活检（TTBP）所取得的穿刺活检组织芯数量平均明显更多，因此接受该手术的患者术后可能会出现一定程度的疼痛和不适。

经TTBP后报告的最常见并发症是AUR，影响高达17%的病例[58–60]。与传统经直肠活检相比，TTBP发生尿潴留的风险更高，这可归因于TTBP过程中获取的穿刺组织核心数量更多，实质上意味着“对前列腺造成更大的损伤”。前列腺活检后出现的急性尿潴留病例主要采取保守治疗，大多数患者在术后数天内通过无导尿管试验即可恢复[61]。西蒙斯等人提出，TTBP后发生AUR的风险与前列腺体积成正比，前列腺体积超过68 cm³[61]的患者发生AUR的风险显著更高。尽管存在这些并发症，研究表明，经会阴前列腺活检（TTBP）并不一定与长期发病率或整体生活质量的不良影响相关[58,62]。

经会阴前列腺活检（TTBP）的另一个缺点是可能需要全身或脊髓麻醉[38]。如果TTBP需要全身或脊髓麻醉，患者可能需要进行术前评估和/或检查，这在理论上可能会延迟手术进程。此外，应充分向患者说明并取得其对可能发生的麻醉风险和并发症的知情同意。同时，还需要指定手术室排期、设备以及手术室和麻醉医护人员，这也被认为是全身或脊髓麻醉下进行TTBP的另一项相对局限性，具有显著的后勤和财务影响。尽管如此，在门诊环境中采用局部镇痛进行TTBP在现代临床实践中正变得越来越普遍[43]。

此外，处理和分析大量穿刺活检组织芯可能带来与标签错误相关的人为错误。因此，应制定相应的监管核查和安全规程，以最大限度地降低样本标签错误的风险。同时必须认识到，病理科的工作量不可避免地会增加，如果经会阴前列腺活检（TTBP）成为前列腺癌的组织学诊断的标准要求，这种增长将更加明显[52]。

此外，需要注意的是，目前公认的前列腺癌风险分层模型，包括达米科[63]、NICE[64]、前列腺癌战略泌尿研究计划[65]、美国国家综合癌症网络[66]以及欧洲肿瘤内科学会风险分组[67]，均基于传统经直肠超声引导下的前列腺活检所获得的信息。这明显凸显了有必要开发新的、更准确的风险分层工具，以纳入定位或MpMRI引导的经会阴前列腺活检所提供的组织病理学信息。

最后，由于缺乏用于实施经会阴前列腺活检（TTBP）的标准化技术，导致从不同研究中解读证据的能力相对受限。尽管这被视为一个缺点，但它凸显了开发标准化技术的必要性。完善的指南有助于尽可能标准化该手术。

专家评论与五年展望

现有文献足以证明，经会阴前列腺活检（TTBP）是有效、高效且优于传统且不准确的经直肠超声引导下的前列腺活检。TTBP的优势源于其对前列腺组织的系统性取样及其更高的诊断价值。

此外，关于最常见的男性（前列腺）癌症的诊断与管理新指南的出现，标志着诊断性泌尿学进入了一个新时代，经会阴前列腺活检（TTBP）将在其中发挥关键作用，并有可能成为现代泌尿科实践的常规组成部分。目前的证据表明，对于既往接受过传统经直肠超声引导前列腺活检结果为阴性但前列腺特异性抗原（PSA）持续升高的男性，应提供经会阴前列腺活检（TTBP）。

我们认为，经会阴前列腺活检（TTBP）已经引起了大多数泌尿科医生的关注。下一步将是彻底改变泌尿科服务模式，即初始门诊临床评估同时和/或随后进行影像学检查和活检以实现组织学确诊，或多或少采用目前乳腺外科的现有做法。

更重要的是，目前缺乏关于实施经会阴前列腺活检（TTBP）的正式指南，也缺乏基于TTBP的新风险分层模型，这表明在今后几年内有必要制定经会阴前列腺活检（TTBP）的标准化方案，并开发新的、更准确的风险分层工具，这些工具应结合定位活检或MpMRI引导的经会阴穿刺活检所提供的组织病理学信息。