LMICs残疾人医疗可及性综述

国际环境研究与公共卫 生杂志

Review低收入和中等收入国家残疾人基本医疗服务可及性 的系统综述

特丝·布莱特* ID 和汉娜·库珀
国际残疾证据中心，伦敦卫生与热带医学院，英国伦敦WC1E7HT；hannah.kuper@lsht m.ac.uk*通讯作者：tess.bright@lshtm.ac.uk；电话：+44‐207‐958‐8343
收到日期：20 18；接受日期：2018年8月29日；发表日期：8月30日 2018

摘要：

背景 ：本研究开展了一项系统综述，旨在探讨低收入和中等收入国家（LMICs）残疾人获得 基本医疗服务的机会。
方法 ：于2017年2月检索了六个电子数据库。纳入的研究包括来自中低收入国 家比较残疾人与非残疾人群获得基本医疗服务情况的文献。符合条件的医疗可及性测量指标包括： 医疗服务利用、覆盖率、依从性、支出和质量。采用自报或临床评估方式测量残疾的研究均被纳入。 两名作者分别进行了标题、摘要和全文筛选以及数据提取。
结果 ：检索共获得13,048项研究，其中 50项研究符合纳入标准。这些研究主要在撒哈拉以南非洲（30%）、拉丁美洲（24%）和东亚/太平 洋地区（12%）开展。74%的研究采用横断面设计，其余采用病例对照设计。证据显示，残疾人的 医疗服务利用情况更高，医疗支出也更高。但在其他可及性指标方面，残疾与非残疾人群之间的差 异较小且不一致。然而，由于残疾类型及其测量方式以及获取结果的指标存在较大差异，导致跨研 究比较困难。
结论 ：建立测量残疾与医疗可及性的通用指标将有助于提高高质量、可比数据的可获 得性，从而更好地监测并改善残疾人的医疗可及性。
关键词 :可及性；医疗服务；中低收入国家；LMIC；全民健康覆盖；残疾人

1.引言

世界卫生组织估计，全球有十亿人存在残疾，相当于全球人口的15%[1]。大量证据表明，残疾 人平均而言更贫困，面临广泛的污名化，并经常遭遇各种排斥，包括就业、教育和服务可及性方面的 排斥[2]。人们普遍认为，残疾人也面临医疗服务方面的排斥，但迄今为止，这一问题受到的研究关 注较少。

残疾与健康之间的关系十分复杂，二者相互关联且重叠。尽管对残疾有多种定义，但最普遍采用 的是《残疾人权利公约》（UNCRPD）中的定义，该定义指出：“残疾人包括那些因身体、心理、智 力或感官障碍而长期存在损伤的人，在与各种障碍相互作用下，这些损伤可能阻碍他们与他人平等基 础上充分和有效地参与社会”[3]。因此，根据定义，残疾人所经历的损伤与其健康状况相关，例如， 他们可能因糖尿病而导致视力障碍。

残疾与健康状况不佳之间的关联也可能通过其他途径产生。例如，某种损伤（如身体功能障碍） 可能导致进一步的健康问题（如因活动能力低下而引发褥疮）。残疾人通常在社会中处于边缘化地位， 因此可能由于贫困和恶劣的生活条件而更容易面临健康状况不佳的问题（如受伤风险增加）[2]。这意 味着，平均而言，残疾人的健康状况会比非残疾人更差[1]。例如，一项涵盖30个国家的研究发现，在 过去12个月中，残疾儿童报告有严重健康问题的可能性高于非残疾同龄人[4]。因此，总体而言，残疾 人对医疗服务的需求平均来说可能更大，这既是因为他们的损伤，也是因为他们容易出现一般健康状 况不佳的问题。

残疾人尽管对医疗服务的需求更高，但在获得医疗服务方面可能仍面临挑战，这可能导致其健康 状况更差。某些损伤者可能在身体上难以获得医疗服务和/或交通。残疾人在护理场所可能遭遇污名化 和歧视，从而阻碍他们就医。医疗专业人员的技能和经验可能不足以提供高质量的服务（例如，与听 力或智力障碍者沟通存在困难）。获取服务的成本可能使残疾人难以承受，这既源于他们普遍处于更 高水平的贫困状态，也由于寻求医疗时产生的额外成本（例如，需要无障碍交通工具或照护者陪同）。 由于这些不同的障碍，残疾人获得医疗服务的机会可能更差，尽管他们的需求更高。

未能解决残疾人获得医疗服务的问题可能会产生深远影响。《联合国残疾人权利公约》（ UNCRPD）明确指出，残疾人必须能够获得一般和专科医疗保健服务（条款25和26），由于该公约 已被170多个国家批准[3]，因此将残疾人排除在服务之外即构成对人权的侵犯。此外，实现全民健康 覆盖（UHC）是可持续发展目标中的一个关键目标。全民健康覆盖意味着通过扩大覆盖人口的广度以 及所需服务的深度，确保所有人都能获得卫生服务，同时不遭受经济困难。由于残疾人群体规模较大， 且可能被排除在一般和专科服务之外，若不特别关注残疾人，这一目标将无法实现。

尽管这一主题很重要，但残疾人群体的医疗保健可及性在研究中却很少受到关注。其中一个挑战 在于衡量可及性的方式缺乏共识。全民健康覆盖（UHC）的监测框架通常建议测量服务利用率，但这 可能不足以衡量医疗保健的覆盖率或已满足的需求，因为残疾人可能有更高的医疗保健需求[5,6]。此 外，仅评估服务使用率是不够的；还需要关注服务的质量和服务的可负担性，正如UHC框架内所指出 的那样[7]。

残疾人获得医疗保健的机会是一个重要问题，迄今为止尚未得到系统性的综述。专科服务（包括康复）的可及性将作为单独的综述进 行重点探讨。

2.材料与方法

该系统综述根据《系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）》声明[8]进行并报告。检 索于2017年2月进行，以确定在中低收入国家环境中关于残疾人获得基本医疗服务的同行评审文章。

2.1.纳入标准

如果研究符合以下标准，则被纳入：（1）包含残疾人和非残疾人对照组的定量研究；（2）报告 了与非残疾人相比，残疾人获得基本医疗服务的结果；（3）研究在世界银行国家分类所定义的中低 收入国家开展。 2017[9]如果无法获取全文，则排除该研究。如果识别出同一研究的多份报告，则在 报告结果不同时合并结果，或在次要论文与主要报告结果相同时排除次要论文。

2.1.1.可及性测量类型

我们根据全民健康覆盖（UHC）的定义来界定健康服务可及性：“所有人和社区都能获得足够质 量以确保有效的促进性、预防性、治疗性、康复性和姑息性卫生服务，同时确保使用这些服务不会使 使用者陷入经济困难”[7]。因此，可能的结果指标范围较广，包括基本卫生服务利用率（如住院、卫 生中心就诊）、预防性服务（如疫苗接种）和治疗性服务（如结核病治疗服务利用）的覆盖率，以及 服药依从性。康复服务的可及性是另一项单独的综述主题。我们还纳入了测量卫生服务支出和保险覆 盖的研究，以回应在不造成经济困难的前提下获得服务可及性的问题。此外，除了这些主要结局外， 如果相关指标被定量测量，我们也纳入了关于所接受护理质量和报告的获取障碍的数据作为次要结局。

我们未将健康结局或风险行为（如人体测量指标或吸烟状况）视为健康服务可及性的衡量指标。

2.1.2.残疾测量类型

残疾定义很复杂，且相关方法随时间不断发展。早期的模型将残疾描述为一个纯粹的医学问题， 即个体存在身体功能或结构损伤（例如听力障碍）。较新的模型则采取更广泛的方法，包括阻碍残疾 人充分参与的社会障碍[10]。目前，使用最广泛的框架是由世界卫生组织制定的国际功能、残疾和健 康分类（ICF）[11]。该模型考虑了损伤、活动受限和参与限制，同时也考虑了造成残疾的环境因素。 此框架被视为残疾的生物心理社会模式。该框架也与《联合国残疾人权利公约》对残疾的定义相一致。

如果研究基于ICF框架（例如功能状况、活动受限或参与限制）或医学模型定义（即特定损伤或障碍） 来定义残疾，则符合纳入标准。

2.2.信息来源

检索了六个数据库（EMBASE、全球健康、CINAHL、WebofScience、MEDLINE和 PSYCINFO）。检索未限制语言和出版日期。检索策略包括以下三个概念的关键词：中低收入国家、 残疾人和获得卫生服务的机会。术语的制定参考了医学主题词（MeSH，由美国国家医学图书馆用于 标引文章）或相应词汇，以及有关类似主题的其他综述。根据各个数据库的要求，使用布尔运算符、 截词和proximity算符来构建和组合关键概念的检索式。检索策略示例见补充文件S1。此外，我们还 纳入了作者已知的符合条件的研究。

2.3.研究选择

所有通过检索过程确定的研究均被导出至书目数据库（EndNoteX7版本，科睿唯安分析，费城， 宾夕法尼亚州，美国）以去除重复项筛选。两位作者（特丝·布莱特和汉娜·库珀）根据纳入标准独立审查了电子文献的标题和摘要。比较 初步筛选结果后，获取所有可能符合条件的研究的全文。两位作者（特丝·布莱特和汉娜·库珀）依据 纳入标准对全文进行筛选，以确定最终纳入系统综述的研究。通过检索发现的系统综述被进一步审查 以识别符合条件的研究。若发现研究方案，将进行检索以确认该研究结果是否已发表。有关全文纳入 的任何分歧均通过讨论解决。

2.4.数据提取和分析

数据被提取到为本次综述目的而建立的微软Excel数据库中。第一作者（特丝·布莱特）提取了所 有数据，并由第二位评审员（汉娜·库珀）独立核对以确保准确性。评审员之间的任何差异均通过讨论 解决。提取的数据包括以下研究组成部分：
- 研究的一般信息，包括作者、发表年份
- 研究设计、抽样和招募方法
- 研究地点及研究时间 人群特征，包括年龄、性别、样本量、残疾参与者比例
- 研究测量指标：评估残疾的方法，评估可及性的方法
- 研究结果（与健康服务可及性相关的主要发现）：在可能的情况下，提取比值或患病率比值作为关 联度量。若缺乏此类效应估计值，则提取用于比较残疾与非残疾人群之间指标的p值。

由于纳入的研究设计、干预类型和测量结果存在广泛差异，我们未进行荟萃分析，而是采用了叙 述性综合。结果按结果类型（即医疗保健可及性指标）进行汇总。每种结果类型根据残疾人在与非残 疾人比较中获得医疗保健的机会是“更高”、“更低”还是无差异（“无显著”）进行分类。如果某 项研究在同一类型内测量了多个结果（例如医院和卫生中心的利用情况），只要至少有一个结果具有 统计学显著性而其他结果为无显著，则该研究被归类为“更高”或“更低”。如果某项研究在某个感 兴趣的变量或残疾领域中结果为更高，而在另一个变量或领域中为更低，则该研究被归类为“混合”。

2.5.单个研究的偏倚风险

所有符合条件的研究的质量评估均由两位评审员（特丝·布莱特和汉娜·库珀）独立完成。我们根 据SIGN50（苏格兰高校指南网络）检查清单中的标准对研究进行评价[12]。标准详见表1。

表1.质量评估标准和评级

按研究设计划分的评估标准
所有研究设计
•研究设计、抽样方法适合研究问题
•足够的样本量（>100名参与者），或已进行样本量计算
•报告了应答率且可接受（>70%）
•残疾/功能障碍测量定义明确且可靠
•获取措施定义明确且可靠
•在分析中考虑了潜在混杂因素
•提供了置信区间
病例对照（附加标准）
•病例和对照具有可比性
•病例和对照定义明确
队列研究（附加标准）
•研究组在基线时具有可比性
•失访情况已说明且可接受

总体评级
++偏倚风险低：上述所有或几乎所有的标准均得到满足 ,以及未满足的需求是 认为不太可能改变该研究的结论
+偏倚中等风险：上述部分标准得到满足，未满足的标准被认为不太可能 改变该研究的结论
−高偏倚风险：满足的标准很少或几乎没有，且该研究的结论可能或非常 可能因包含它们而发生改变。

3.结果

电子检索共初步识别出13,045项研究，其中50项研究被选中纳入本次综述。筛选过程详见图1。

3.1.研究特征

表2总结了所纳入研究的特征。绝大多数被纳入的研究 研究是在2010年或之后进行的（82%）。近三分之一（30%）的研究是在 撒哈拉以南非洲，24%在拉丁美洲，12%在东亚/太平洋地区，4%在中东，12%在 南亚，2%在欧洲，其余16%在多个地区进行。按国家收入组别（世界银行分类），16%的研究 在低收入国家进行，34%在中低收入国家，34%在中高收入国家，16%在多个收入组别的国家进行。 大约一半的研究在城市和农村地区均开展（48%），另有30%仅在城市地区开展，8%仅在农村地区 开展。14%的研究位置不明确。大多数研究为横断面调查（74%），其余研究采用病例对照设计（ 26%）。在横断面研究中，80%为基于人群的研究，其余从诊所（三项研究）、登记处（三项研究） 或学校（两项研究）招募参与者。补充文件S2提供了所纳入研究的详细总结。

表2.纳入研究的特征。

变量	类别	No.	%
地区
	拉丁美洲/加勒比	12	24
	东亚/太平洋地区	6	12
	撒哈拉以南非洲	15	30
	中东	2	4
	南亚	6	12
	欧洲/中亚	1	2
	各种	8	16
收入水平
	Low	8	16
	中等偏下	17	34
	中等偏上	17	34
	混合	8	16
位置
	城市	15	30
	农村	4	8
	Both	24	48
	不明确	7	14
出版年代
	1990	1	2
	2000	8	16
	2010	41	82
研究设计
	横断面	37	74
	病例对照研究	13	26
测量结果
	利用	20	40
	覆盖率	22	44
	支出	8	16
	保险	5	10
	依从性	3	6
	障碍	8	16
	质量	3	6
年龄组
	所有年龄段（包括>5 years；>4 years）	9	18
	仅限成年人（>18年）	17	34
	老年人（>40年；>50年；>60年）	11	22
	仅限儿童（0‐18岁）	10	20
	年龄不明确/未提供	3	6
残疾领域
	视力障碍	11	22
	听力障碍	15	30
	身体功能障碍	15	30
	精神障碍	24	48
	功能困难*	24	48
	日常生活活动协助	3	6
	其他（沟通、感官、白化病）	3	6
	多个领域	19	38

*通常包括听力、视力、行走、自理、沟通以及记忆或集中注意力方面的困难。

3.2.参与者

所选纳入的研究提供了来自75个国家的1,510,959人的数据（不包括《世界残疾报告》中包含的世 界卫生调查数据）。平均而言，残疾人占所纳入研究参与者总数的51%。这些研究涵盖了不同年龄人 群的广泛分布：20%的研究包括所有年龄段的人群，32%仅包括成年人（通常为>18年），22%包括 老年人（>40年），20%包括儿童（<18年）。有两项研究未提供参与者的年龄信息。

就残疾领域而言，共确定了七个类别：听力障碍、视力障碍、身体功能障碍、精神障碍、功能困难、参与度及其他。48%的研究测量了听力、视力、行走、自理、沟通以及记忆或集中注意力等领域 的功能困难。在关注损伤类型的研究中，最常见的类别是精神障碍（包括心理健康不良、智力障碍和 认知障碍，在48%的研究中进行了测量），其次是身体功能障碍（30%）、听力障碍（30%）和视力 障碍（22%）。6%的研究通过人们在日常生活活动（基本或工具性）中是否需要帮助来衡量残疾状况。 补充文件S2提供了各研究中残疾领域的详细信息及其测量方法。测量残疾使用了多种工具，包括自报 和临床工具。22项研究按残疾类型或功能领域对获取结果进行了细分。总体而言，有8项研究提供了 听力障碍者的可及性结果，14项研究提供了精神障碍或认知困难者的可及性结果，8项研究提供了身 体功能障碍者的可及性结果，4项研究提供了视力障碍者的可及性结果。

3.3.结果类型

关于获得医疗保健服务，识别出以下七种结果类型：服务利用（20项研究）、服务覆盖率（22项 研究）、保险覆盖（5项研究）、服务成本/支出（8项研究）、治疗依从性（3项研究）、服务质量 （3项研究）以及获取障碍（8项研究）。

3.4.研究内的偏倚风险

在纳入的研究中，54%被判定为低偏倚风险，34%为中等，12%为高偏倚风险。26项研究存在低 应答率（<70%）或信息不足以致无法判断的问题。一些重要分析要素在多项研究中缺失，例如未报 告置信区间（13项研究），或未对混杂因素进行调整（20项研究）。三项研究中残疾评估方法不明确。 一项研究使用单一的是/否问题来确定个体是否患有残疾，另一项研究在多个领域（如视力、听力）使 用二元回答。这类问题可能因遗漏轻度残疾而低估残疾患病率。补充文件S3提供了按领域划分的偏倚 风险的详细信息。

3.5.与医疗可及性相关研究结果的描述

图2总结了按结果类型分组的50项纳入研究的结果。在测量医疗服务利用的20项研究中，17项 （85%）发现残疾人的医疗服务利用情况高于非残疾人，其余三项研究（15%）显示利用情况更低。 22项研究测量了医疗保障覆盖情况，其中大多数研究发现残疾人与非残疾人之间的覆盖率无差异（n = 13；59%）。两项研究发现覆盖率更高（9%），七项研究发现覆盖率更低（32%）。三项研究测 量了依从性，均发现残疾人的依从性更低。八项研究测量了与卫生支出相关的结果；五项研究（63%） 发现支出更高，三项研究（37%）发现无差异。在测量保险覆盖方面，四项（80%）研究发现无差异，一项（20%）发现残疾人群中覆盖率更低。结果将在 以下章节中详细讨论。

3.5.1.利用情况

医疗服务利用情况通过两大类结果（初级或二级卫生服务的使用，以及三级（医院）服务的使用） 和不同的评估时间段进行测量。这些结果包括以下内容：
•初级或二级卫生服务（13项研究） #过去12个月内对卫生中心或公共卫生机构的访问次数（4项研究）；6个月内（1项研究）；以及1‐3个月内（4项研究）#过去6个月内的服务可及性（1项研究）#过去12个月内医生上门访视 （1项研究）#距上次咨询的时间长度（1项研究）#诊所就诊（未指明时间范围；1项研究）
•三级服务（医院）（12项研究） #过去5年（1项研究）；12个月（7项研究），6个月（1项研究）；3个月（1项研究）；或未明 确时间范围（1项研究）的住院（入院）情况#过去12个月（1项研究）、6个月（1项研究）或1 个月（2项研究）内的门诊就诊情况
利用：初级或二级服务使用 13项研究评估了残疾与非残疾人群对初级或二级医疗服务的利用情况（总结见表3）。各项研究 中评估了三种不同的回忆时间段：过去12个月、2‐3个月和1个月。在测量该结果的13项研究中，有五 项在巴西进行。
在过去的12个月中，关于服务利用率，四项研究中的一项发现残疾与非残疾人群之间无显著差异， 而另一项研究的结果显示残疾人有更高的利用率。在过去六个月的利用情况中，两项研究发现残疾人 利用率更高，一项研究发现更低。所有研究均发现，在过去1–3个月中，残疾人的服务利用率高于非 残疾人。一项研究发现，在未指明的时间段内，残疾人的定期诊所出勤率较低。

表3.Comparis在残疾人与非残疾人之间初级卫生或二级服务利用方面的比较 s.

研究	国家	参与者年龄组	参与者	残疾领域	时间段（月）	结果	结果	总结	12	6	1–3	NS
特拉尼等人（2010），特拉尼等人 etal.(2012)[13,14]	阿富汗	>4年份	多种：身体 损伤，感官，精神 损伤（精神 疾病/智力 障碍）	X	•	•	•卫生中心利用率 残疾人82%；无残疾84%(p> 0.05)	NS
Fialho等人（2014）[15]	巴西	≥60年份	日常生活活动	X	•	•	• 预约次数过去12个月（0–1；2–4；5或更多）； 过去医生的上门访问 12个月	日常生活活动预约次数：患病率比（5次或以上vs.0–1）= 1.1（1.0，1.3） 患病率比（2–4对比0–1）= 1.1(0.9,1.1) 家庭访问：日常生活活动患病率比= 8.5 (4.2,17.3)	+
丹夸等人（2015）[16]	海地	≥5年份	功能困难	X	•	•	• 到卫生中心就诊次数 （无就诊（基线）；对比≥3次就诊）	成年人：比值比= 2.1(1.0,4.3)儿童：比值比= 1.3(0.5,2.9)	+
阿尔巴内塞等人（2011）[17]	墨西哥、秘鲁、古巴， 多米尼加共和国， 波多黎各， 委内瑞拉、中国，印度、尼日利亚	>65年份	多重：精神障碍 （痴呆、抑郁症）， 身体损伤， 行动受限	X	•	•	•社区卫生服务使用 合并患病率比值（所有 国家）：抑郁症1.2（1.1，1.4）； 痴呆0.9（0.9，0.9）； 身体功能障碍1.4（1.3，1.5）； 行动受限1.0（0.9，1.1）	+
Marella等人(2014)[18]	孟加拉国,斐济	≥18年份	功能困难	•	X	•	•获得卫生服务 孟加拉国：残疾人 残疾69%；无残疾66%(p< 0.001)；斐济：残疾人82%；无残疾82%(p< 0.001)	−
Rodrigues等人(2009)[19]	巴西	>65年	功能困难	•	X	•	• 就医于 初级 卫生保健单位	患病率比= 1.3(1.2;1.5)	+
藤井等人（2012年）[20]	巴西	>18年份	精神障碍 （抑郁症）	•	X	•	• 就诊次数 到传统 医疗服务 提供者	平均就诊次数：残疾人接受抑郁症治疗14.4 ± 20.6，残疾人未接受抑郁症治疗8.4 ± 10.5；无残疾3.3 ± 5.6(p< 0.05)	+
弗雷尔等人(2009)[21]	巴西	>15年	听力障碍	•	•	X	•医疗 咨询	患病率比= 1.3(1.1,1.5)；p= 0.007	+
刘等人(2009)[22]	中国	≥65年	多重：精神障碍 (痴呆)，限制性身体 疾病（听力障碍， 身体功能障碍（肢体或 关节炎）和/或视觉 障碍（眼部问题））	•	•	X	•使用情况社区 服务	痴呆：城市比值比= 0.9(0.7,1.2)；农村比值比= 1.5(0.8,3.1)；限制性身体疾病数量：1–2vs.无：城市比值比= 2.3(1.8,2.9)，农村比值比=3.8（2.1，6.9）2个或以上vs无：城市比值比= 3.7（2.9，4.8）；农村比值比= 8.3（4.1，17.0）	+
Twomey等(2015)[23]	中国,古巴, 多米尼加共和国, 印度,墨西哥,尼日利亚, 秘鲁,波多黎各, 委内瑞拉	≥65年份	多重：精神障碍 （痴呆，抑郁症）， 功能困难 （集中注意力/记忆， 自理，身体， 沟通 , 参与度)	•	•	X	• 先前的健康 服务 利用	抑郁严重程度PR=1.0(1.01,1.03)；功能困难：患病率比= 1.01(1.00,1.03)	+
安德拉德等人(2002)[24]	巴西	>18年份	精神障碍（精神 疾病）	•	•	X	• 一般健康 利服用务在 过去一个月	任何精神障碍38%(SE= 2.8);无精神障碍24%(SE= 1.6)	+
格罗丝等人（2006年）[25]	斯威士兰	≥18年份	听力障碍	•	•	•	X诊所就诊	残疾人69%；无残疾87%(p< 0.05)	-
Moodley等人(2015)[26]	南非	成年人	功能困难	•	•	•	X距上次的时间长度 咨询：最近30天；1‐5 个月前；6‐12个月前； >1和<2年前；2–4年 之前；5‐10年前；>10年份之前；从未	残疾人44%；15%8%；16%；5%；2%；2%；10%无残疾20%；14%；8%；29%；10%4%；2%；13%p< 0.001；p= 0.17；p= 1.00；p< 0.001；p< 0.001；p< 0.001；p= 1.00;p< 0.001	+

+残疾人中更高的利用率能力； −更低；NS：无差异；ADL：日常生活活动；PR：患病率比；OR：比值比； X是； • n o.

最后，一项研究测量了距上次咨询的时间长度，发现残疾人在过去30天内寻求护理的比例更高， 而在1至2年前寻求护理的比例更低，与非残疾人相比。
七项测量初级卫生服务利用情况的研究按残疾领域分解结果，或仅测量了一个残疾领域；其中五 项针对精神障碍，一项针对听力障碍，两项针对身体功能障碍。在考虑测量精神障碍的研究中，藤井 等人在巴西发现有心理健康问题的成年人的医疗就诊次数更多[20]。阿尔巴内塞等人报告称，在九个 中低收入国家中，患有抑郁症的老年人（>65岁）的社区卫生服务使用率更高[17]。同样，安德拉德等 人发现巴西患有精神疾病的成年人对综合卫生服务的利用更高[24]。相比之下，布莱等人发现巴西有 无心理健康问题人群在医疗服务利用方面无差异[27]。此外，在中国，刘等人发现患有痴呆的老年人 与无痴呆者在卫生服务利用方面无差异[22]。
考虑到其他残疾类型的利用结果，格罗丝等人发现，在斯威士兰，与无损伤的成年人相比，有听 力障碍的成年人定期诊所出勤率更低[25]。阿尔巴内塞等人报告称，在多个中低收入国家的汇总估计中，患有身体损伤和行动受限的老年人（>65年份）的社区卫生服务使用率高于无此类状况者[17]
利用：住院 12项研究测量了不同时期内的住院情况（住院或门诊）（表4）。其中近一半的研究在巴西进行 （5项研究）。总体而言，残疾人的住院收治发生率明显高于非残疾人。四项研究测量了门诊就诊情 况，其中大多数（n= 3；75%）发现残疾人与非残疾人群的就诊频率无显著差异，一项研究发现残 疾人群的就诊次数更高。
《世界残疾报告》总结了50项世界卫生调查的结果，并按国家收入水平报告了个人的就医行为[1]。 分析发现，在低收入国家，年龄为>18岁的残疾男性和女性中，寻求住院和门诊服务的比例显著更高。 除60岁及以上人群外，所有年龄组的残疾人均表现出更高的就医行为水平。
一些研究按残疾领域对结果进行了细分，但每个组中的研究数量太少，无法检测出一致的模式。 卡斯特罗等人发现，在所有年龄段中，有听力障碍与无听力障碍者在住院方面没有显著差异（巴西） [28],；而弗雷尔等人发现，在过去一年中，患有听力障碍的成年人住院比例更高（巴西）[21]。布莱 等人发现，在过去12个月中，患有身体损伤的老年人门诊就诊次数无差异，但住院次数更高（>60年 份）[27]。同样，刘等人和卡斯特罗等人分别在中国和巴西均发现患有身体损伤的成年人住院率更高 [22,28]。Twomey等人报告称，有抑郁症与无抑郁症者在医院收治方面无差异[23]。然而，对于存在 功能困难的人群，在过去3个月中住院情况有所增加。

表4。残疾人与非残疾人在医院服务利用方面的比较 s.

研究	国家	年龄组的 参与者	残疾领域	时间段（月）	结果摘要	住院	门诊患者 访问	12	6	3	1	NS
特拉尼等人（2010，2012）[14,29]	阿富汗	>4年	多种：身体功能障碍， 感官、精神障碍 （精神疾病/智力 损伤	X	•	•	•	• 住院（12个月内）： 残疾人80% 无残疾90%；p< 0.001	−
帕尔默等人（2011，2012）[30,31]	越南	>5年	多种：身体功能障碍， 听力障碍，言语， 视力障碍，精神 损伤（智力 损伤，精神疾病）	X	•	•	X	• 住院患者（过去12个月）OR= 1.7(p ≤0.01)门诊患者（过去一个月）OR= 1.1(p= NS)	+	NS
帕尔默等人（2014）[32]	越南	>5年份	功能困难	X	•	•	X	•过去12个月内的住院就诊平均0.19 （标准误= 0.12）显著高于其他研究的群体（正式员工，生活在贫困中的人自雇人士） 过去一个月的门诊就诊：平均 0.32（SE= 0.015）。高于其他 群体，但未报告统计检验结果。	+	NS
穆尔蒂等人（2014）[33]	印度	>18年份	多种：身体损伤， 视力障碍，听力 损伤，精神障碍 （智力障碍）	X	•	•	•	•过去一年需要去医院的比值比为1.6(0.9,2.5)，p= 0.05	+
卡斯特罗等人(2013)[28]	巴西	>11年份	多种：视力障碍 听力障碍，身体 损伤	X	•	•	•	•住院患病率比率无残疾患病率比率：1.00（基准）视觉：患病率比：0.9（0.45,1.6）；不显著 听力：患病率比：1.6（0.9,2.9）；不显著身体：PR:3.8(2.0,7.1) 多重：PR:3.3(1.6,6.6)	+
Fialho等（2014）[15]	巴西	≥60年份	参与度	X	•	•	•	•住院的患病率比= 1.6(1.2,2.3)	+
弗雷雷等人(2009)[21]	巴西	>15年	听力障碍	X	•	•	•	•住院的患病率比= 2.1(1.4,3.1)	+
布莱等人(2008)[27]	巴西	>60年份	多种：身体功能障碍， 精神障碍（精神 健康状况）	X	X	•	•	•住院情况（12个月）风湿病比值比= 0.9(0.8,1.1) 精神疾病发病率比值比= 1.4(1.1,1.9)门诊就诊（6个月）风湿病比值比= 1.1(0.9,1.3)精神疾病发病率比值比= 1.1(0.9,1.2)	+	NS
藤井等人（2012年）[20]	巴西	>18年份	精神障碍 （心理健康）	•	X	•	•	•6个月内的住院情况： 接受抑郁症治疗的残疾人 抑郁症：24%； 未接受抑郁症治疗的残疾人 抑郁症：17%；对照组8%；p< 0.05	+
Devendra等(2013)[34]	马拉维	2–9岁	功能困难	•	•	•	•	X医院收治比值比= 2.7(1.2,6.2)	+
Twomey等(2015)[23]	各种	>65年份	功能困难	•	•	X	•	• 医院收治（过去3个月）抑郁严重程度PR= 1.1(0.9,1.3)功能状况：PR= 1.1(1.02,1.3)	+
世界报告（2011年）[1]	各种（50中低收入 国家	18+年份	功能困难	X	•	•	•	•总体而言，残疾人寻求 更多的住院和门诊治疗在 最近5年与非残疾人相比 这一差异在 证据涵盖两性及所有年龄 组，但年龄为 60+的人群除外	+	+

+残疾人中更高的利用率； −更低；NS：无差异；LMIC：中低收入国家；PR：患病率比；OR：比值比； X是； •否。

3.5.2.覆盖率

表5总结了测量覆盖率的22项研究的结果。覆盖率结果包括：
•生病时寻求医疗（在不同时间段内）（9项研究）
•特定服务覆盖率：与艾滋病相关（四项研究）；疫苗接种覆盖率（九项研究）；牙科就诊（四项研究）；孕产妇健康结果（四项研究）；维生素A摄入（一项研究）；及其他（一项研究）。

表5.测量覆盖率的研究总结。

研究作者，年份	国家	年龄组的 参与者	残疾群体	结果	残疾人 残疾	非残疾人群 残疾	比较 总结	生病时寻求医疗
Kuperetal.（2014）[4]	30个低收入 和中等收入 国家	儿童	身体、精神、视力、 沟通、听力	过去12个月内的严重疾病及是否寻求治疗	寻求治疗>97%	>97%	未报告	NS
Kuper等人(2015)[47]	肯尼亚	儿童	身体、癫痫、视觉、 听力、智力、 功能困难	生病时采取行动	83%	84%	比值比= 1.2(0.6,2.2)	NS
库珀等人（2016）[48]	坦桑尼亚	所有年龄段	功能（WG）	寻求比例生病时的护理	94%	96%	未报告	NS
Mactaggart等人(2015)[49]	印度和 喀麦隆	所有年龄段	功能（WG）	如果出现严重 健康问题	印度a比值比= 0.9(0.3,3.1);喀麦隆a比值比= 1.8(0.7,4.3)			NS
万德拉等人(2015)[35]	乌干达	老年人	功能（WG）	获得医疗保健 在过去30天内 生病时	总体：70% 在各领域内： 沟通：49% 视力：67% 听力：67% 行走：63% 记忆或 集中注意力：55% 自理：55%	总体：80% 沟通76% 视力78% 听力77% 行走80% 记忆或 集中注意力77% 自理77%	p< 0.001 p= 0.01 p= 0.03 p= 0.14 p< 0.001 p< 0.001 p= 0.001	−
特拉尼等人(2015)[50]	印度	未指明	心理健康	您能接收 生病时的医疗保健？	4%	3%	p= 0.28	NS
埃默森等人(2017年)[36]	25个低收入和 中等收入国家	儿童	智力障碍	寻求帮助 呼吸道感染 因发热寻求帮助	53% 48%	65% 50%	比值比= 0.69(0.59,0.80) 比值比= 0.95(0.86,1.05)	−
伊德等人（2015）[51]	苏丹； 纳米比亚; 南非; 马拉维	未指明	功能（WG）	不发生的概率 接受必要的 医疗服务	0.19	0.07	未显示统计检验——更高概率的趋势更高概率的 未接受护理	−
Marella等(2016)[52]	菲律宾	≥18年份	多种：视力障碍 听力障碍, 沟通，身体 精神障碍 损伤（认知， 外貌，心理 痛苦）	满足综合卫生服务需求服务	比值比= 0.5(0.3,0.7)			−
AlHabashneh等人(2012)[37]	约旦	1儿2童–16岁	智力障碍 （唐氏综合征）	牙科就诊(家长报告)	看牙医：从未， 不规律，规律32%，58%，10%	16%，51%，34%	p< 0.01	−
埃尔卡提布等（2014）[38]	埃及	儿童	行为障碍（自闭症）	过去一年的牙科就诊过去一年；困难 找牙医(家长报告)	44%；64%	67%；25%	p= 0.002	−
拉希姆等人（2014）[40]	马来西亚	儿童	智力障碍 （唐氏综合征）	接受过任何牙科 治疗	49%	53%	p> 0.01	NS
奥雷杜巴等人(2006)[39]	尼日利亚	5–19岁儿童 年份	多种：精神残疾 （例如，唐氏综合征、 自闭症）；身体(脑瘫)	既往牙科 出勤率	4%	4%	p> 0.05	NS
Bernabe‐Ortiz等人(2016)[53]	Peru	所有年龄段	功能（WG）	获得产前 孕期保健 过去5年	100%	100%	p> 0.05	NS
Mactaggart等人(2015)[49]	喀麦隆	所有年龄段	功能（WG）	产前 护理/疫苗接种 女性（是；否）	比值比= 0.6(0.2,2.1)			NS
穆尔蒂等人（2014）[54]	印度	成年人	身体、视觉、听力、 智力	婴儿分娩于 最近在医院 2年份	63%	72%	p= 0.15	NS
Trani等人(2011)[29]	塞拉利昂	成年人	功能（定制工具）	产前检查； 分娩由⋯⋯接生 专业人员； 医院分娩；获得⋯⋯的机会紧急护理	94% 94% 87% 80%	84% 84% 76% 76%	p= 0.35 p= 0.07 p= 0.18 p= 0.82	NS
Kuper等（2015）[47]	肯尼亚	儿童	身体、癫痫、视觉、 听力、智力、 功能状况	儿童已接收 疫苗接种	97%	98%	比值比= 1.3(0.5,3.5)	NS
Bernabe‐Ortiz等人(2016)[53]	Peru	所有年龄段	功能（WG）	疫苗接种 过去5年出生的儿童 过去5年	100%	100%	p> 0.05	NS
佐藤等人(2015)[41]	巴西	老年人	精神障碍 （抑郁症）；身体身体功能障碍（“卧床不起”）	流感疫苗接种 接种率（自我报告）： 抑郁症； “卧床不起”	患病率比= 0.9(0.9,1.0) 患病率比= 1.0(0.8,1.3)			NS
Mactaggart等人(2015)[49]	印度	所有年龄段	功能（WG）	儿童已接种疫苗（是；否）	比值比= 1.8(0.3,11.9)			NS
Trani等人(2011)[29]	塞拉利昂	成年人	功能（定制工具）	未免疫	25%	11%	p= 0.003	−
Abimanyi‐Ochom等人(2017)[42]	乌干达	成年人	功能（WG）	距上次检测的月数	p< 0.05对于所有比较			+
比索尔等人(2008)[43]	巴西	儿童	听力障碍	是否曾接受过检测	21%	8%	p= 0.08	NS
DeBeaudrap等人(2017)[55]	喀麦隆	成年人	功能（WG）	是否曾接受过检测	71%	77%	比值比= 0.8(0.6,1.0)	NS
Trani等人(2011)[29]	塞拉利昂	成年人	功能（定制工具）	是否曾接受过检测	16%	20%	p< 0.001	−
弗雷尔等人(2009)[21]	巴西	成年人	听力障碍	(1)平均时间自上次以来经过的时间巴氏涂片检查(2)自上次以来的时间前列腺检查	(1)24.3（标准差= 32.9） (2)30.6(SD= 28.6)	(1)7.2（标准差13.8）(2)30.5 (SD= 24.1)	(1)p< 0.001(2)p= 0.98(不显著)	−
Gottlieb等人(2009)[44]	18个低收入 和中等收入 国家	儿童	功能评估（十项问题）	维生素A摄入 补充剂（曾经 收到（是或否）(家长报告)	28%	77%	未报告显著性检验	−

+残疾人中更高的利用率； −更低；NS无差异；PR患病率比；OR比值比；LMIC:中低收入国家；WG:华盛顿小组问题

3.5.3.依从性

三项研究测量了不同残疾状况下的治疗依从性——包括抗病毒治疗、终末期肾病的液体或饮食限 制或药物治疗（表6）。这些研究中，两项发现不同损伤类型的结果为混合，另一项发现非残疾人的依 从性低于残疾人。Hannass‐Hancock等人（2015）发现，在南非，有认知困难的人群与无认知困难 人群在抗病毒治疗依从性方面无差异，但有行动障碍的成年人依从性更低[45]。Tavares等人（ 2013）发现，在巴西，报告参与困难（工具性日常生活活动能力丧失）的人群依从性较低（>60年份）， 但对于有认知障碍或抑郁症的人群则未见差异[46]。

表6.测量依从性的研究结果。

研究作者Year	国家	年龄范围	残疾领域	相关测量指标	可及性 测量范围	残疾人 残疾	测量范围 对照组	关联度量	总结
汉纳斯‐汉考克 等人（2015）[45]	南非	18–88岁	功能困难	不依从 抗病毒治疗	–	相对风险比（RR）全球限制1.1(1.05–1.14)行动能力1.3(1.2,1.5)生命活动0.7(0.4,1.2)；NS认知1.1(0.8,1.5)；NS 参与度1.2(0.9,1.5)；NS自理0.7(0.3,1.4)；NS 活动受限OR= 1.1(1.1,1.2)			−
Mollaoglu等人(2015)[56]	土耳其	>18年	功能困难	饮食不依从（平均值（标准差））液体不 依从性（平均值（标准差））	严重程度3.22(0.66)严重程度3.88(1.05)	2.46(0.75) 3.28(0.45)	p< 0.001（比较得分之间） 无、轻度、中度、重度残疾）比值比= 3.6（2.1，6.1）（比较重度与低度残疾水平） p< 0.001（比较得分之间 无、轻度、中度、重度残疾）比值比= 2.9（1.0，1.2）（比较重度与残疾程度低）		−
Tavares等人(2013)[46]	巴西	>60年	多重： 参与度 精神障碍 （认知障碍， 抑郁症	%依从性低	工具性日常生活活动：33%；抑郁症：31%；认知障碍：27%	无工具性日常生活活动能力：26%；无抑郁症：28%；