撒哈拉以南非洲心血管医疗利用

撒哈拉以南非洲心血管疾病医疗利用：范围审查

1. 引言

大多数中低收入国家（LMICs）正处于流行病学转型阶段。医疗卫生服务提供方面的改善以及传染病（特别是撒哈拉以南非洲（SSA）一些国家的艾滋病）的控制，正在延长预期寿命并增加老龄化人口 [1]。这可能会加重非传染性疾病（NCDs）的负担，因为老年人更为脆弱 [2]。在撒哈拉以南非洲，城市化和生活方式改变也使年轻人更易患非传染性疾病，尤其是心血管疾病（CVDs）[3,4]。非传染性疾病患病率的上升与高水平的传染病（包括艾滋病和结核病）并存，给医疗卫生系统带来了前所未有的负担。

心血管疾病对家庭和卫生系统构成了重大挑战。世界卫生组织（WHO）估计，每年有4000万人死于非传染性疾病（约占全球死亡人数的70%），其中75%（2800万）的死亡发生在中低收入国家 [5]。大多数非传染性疾病死亡（87%）归因于四大主要疾病类别：心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病和糖尿病，其中心血管疾病占非传染性疾病死亡负担的45%（1800万例死亡）。此外，主要心血管疾病的负担及其风险因素的患病率预计将在中低收入国家上升 [6]。经济增长也通过风险因素患病率的上升加剧了撒哈拉以南非洲心血管疾病的负担。在其他条件相同的情况下，收入变化往往导致生活方式改变，从而促进不健康加工食品的消费[7]，并带来重大的健康风险 [8]。

然而，撒哈拉以南非洲的农村和贫困城市社区中，向高能量密度食物的饮食转变也在上升 [8,9]。非洲与收入相关的饮食变化已被发现与主要心血管风险因素、高血压、肥胖和糖尿病密切相关 [10–12]。尽管低收入群体中存在肥胖问题，[13],但在非洲国家内部和国家之间，收入、肥胖、糖尿病和高血压之间的关联尤为明显，高收入群体中肥胖及其他心血管疾病风险因素的患病率更高 [14,15]。心血管疾病风险因素几乎影响了撒哈拉以南非洲所有人口群体，尤其是年轻人[16]和学龄儿童 [17]。随着社会经济和人口统计类别的风险因素患病率上升，撒哈拉以南非洲心血管疾病的负担将进一步加重。

鉴于心血管疾病患病率不断上升，审视撒哈拉以南非洲地区心血管疾病的医疗保健利用情况至关重要。大多数撒哈拉以南非洲国家的卫生系统薄弱且高度集中，大部分人口获得医疗服务的机会有限 [18]。非洲的医疗服务也存在不平等现象，城市地区以及社会经济地位较高的家庭更容易获得服务 [19,20]。此外，其他已有充分记录的因素，如医疗机构距离遥远、文化障碍阻碍医疗服务获取、护理成本高昂以及健康意识低下[19],，也可能影响心血管疾病的就医行为实践。然而，撒哈拉以南非洲各国政府已承诺通过多项计划改善健康结果，其中包括可持续发展目标（SDGs），其第三项目标（ SDG 3）旨在实现全民健康覆盖（UHC），并通过预防和治疗将非传染性疾病的过早死亡减少三分之一，到2030年[21]。

在本综述中，我们旨在了解撒哈拉以南非洲心血管疾病健康寻求行为的决定因素和利用水平。非传染性疾病长期以来与城市化和富裕相关，导致相关研究往往集中在城市社区中的非传染性疾病[13]。因此，尽管疾病负担日益加重，特别是在生活方式改变使心血管疾病风险因素暴露增加的贫困和农村社区[3,22]，关于撒哈拉以南非洲心血管疾病卫生服务利用的信息仍然匮乏。我们的研究凸显了撒哈拉以南非洲在获取心血管疾病卫生服务方面的信息缺口。这些发现可能促使对心血管疾病政策、筹资和服务提供进行重新审视，以改善人群健康结果。

2. 材料与方法

2.1. 检索策略与选择标准

我们在主要数据库（即医学文献分析与检索系统数据库、公共医学中心数据库和谷歌学术）中检索了相关文献，将搜索范围限定为2008年9月至2018年9月期间以英文发表的文章（见补充文件1）。检索使用了AND和OR布尔运算符，对心血管疾病相关术语（如心血管、脑血管、心脏病、血管疾病和中风）以及医疗保健利用指标相关术语（如医疗保健利用、入院、住院治疗、门诊服务、住院和获得护理）进行了详尽的组合搜索。我们还应用了国家筛选条件，将搜索范围限制在撒哈拉以南非洲地区。去除重复文献后，根据标题和摘要筛选排除了未涉及心血管疾病就医行为和治疗的文章。同时检查了所选文章的参考文献列表，以确定可纳入本研究的其他研究。我们遵循了系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南（图1）。

2.2. 数据提取与合成

以下信息从选定的研究中提取并填入模板（表1）：出版详情、研究国家、研究目的、研究设计、样本量以及研究结果摘要。为进行综合分析，提取的信息根据决定因素、利用类别和层次进行主题归类。所报告的心血管疾病的利用类别明确了患者接受的卫生服务性质，包括住院病人：门诊服务、治疗性服务和恢复性服务。我们还收集了关于心血管疾病未满足的需求程度、各自的心血管疾病状况在特定时期内医疗服务的数量与分布，以及心血管疾病在整体医院服务中所占的占比相关信息。

参考文献	国家	目标	研究重点	研究设计和样本量	关于获得医疗保健及决定因素的研究结果摘要
[23]	尼日利亚	了解住院时间 (LOS) 和中风的决定因素	住院中风治疗	定量回顾性研究 （143名患者）	-62%的患者至少40岁，平均年龄为 61.5岁 -年轻人中中风患病率上升 -大多数中风负担来自缺血性卒中（53.8%）和半球性脑血管疾病（28%） -平均住院时间为13.7天，在中风类型和性别之间存在差异（无统计学意义）显著）跨中风类型和性别
[24]	尼日利亚	综述临床模式	住院中风治疗	定量回顾性研究 (101名患者)	-中风占医疗入院的4.5%，医院入院期间的1.3%，平均住院时间为12天 -中风患者的年龄范围为38至95岁（平均= 68年），49.5%的患者至少为70岁，且47.5%的样本为男性 -84.2%来自农村和低社会经济背景 -大多数病例为缺血性（64.4）或脑内出血性中风（31.7%）
[25]	加纳	描述风险因素，临床类型和中风住院死亡率	住院中风治疗	观察性, 前瞻性 定量研究 （265名患者）	-56.6%的样本为女性，平均年龄64.6岁 -60%的中风患者在发病后24小时内寻求护理其余患者在症状出现后2至14天内就诊，大多数中风被归类为缺血性（43%）和出血性（39%），平均住院时间 = 6天
[26]	坦桑尼亚	估算个人和家庭经济对心血管疾病的影响	心血管疾病住院治疗	回顾性，定量研究 (498名患者)	-坦桑尼亚的中位住院时间（5天）在研究中最低 -中风占坦桑尼亚心血管疾病入院的60.4%，其余入院原因包括急性冠脉综合征 (1.8%)、急性心力衰竭 (37.1%) 和外周血管疾病 (0.1%)
[27]	南部非洲	确定范围和患病率以及门诊服务就诊原因	所有门诊服务所有门诊咨询	前瞻性横断面调查，定量研究 （18,856次咨询）	-心血管疾病是门诊服务中的主要疾病之一咨询且随年龄增长而增加 -心血管疾病咨询的排名从第十四位上升至第三位在2001年至2010年间
[28]	加纳	评估心血管疾病入院情况和结局	总体心血管疾病住院治疗	回顾性（11 年）定量 （4226名患者）	-心血管疾病占总住院人数的比例从4.6%（2004年）上升至7.7%（2015年），且心力衰竭住院占心血管疾病入院的88.3% -心力衰竭住院主要由高血压（52.3%）、心肌病（19.8%）和糖尿病（10.3%）引起
[29]	南部非洲，卢旺达 and 坦桑尼亚	评估中风后康复住院治疗护理服务	住院中风治疗，康复	回顾性，混合方法调查 (南非= 168, 卢旺达 = 139, 坦桑尼亚 = 145)	-平均年龄介于56.3年（卢旺达）和62年之间(南非) -98%、67.5%和39.6%的患者接受了物理治疗南非、坦桑尼亚和卢旺达。住院时间各不相同：南非—7.38 (+/−5.1)，卢旺达—8.2 (+/−10.18) 坦桑尼亚—12.16（+/−4.1）。入院等待时间（症状出现后）天数：南非(0.3)、卢旺达 (6.8) 和 坦桑尼亚 (1.2)。数量物理治疗次数与住院时间呈正相关
[30]	尼日利亚	综述模式、类型，和中风的病死率在年轻人中	住院中风治疗	前瞻性定量研究（71 患者）	-平均样本年龄 = 31.9 年（6+/−）；73%的样本为男性；患者就诊时间 TSO：6小时内 = 17%，7‐24小时= 32.4% 25‐48小时= 46.2%，>48h= 4.2% -分类：缺血性（59.2%）和出血性（40.8%）中风
[31]	埃塞俄比亚	描述趋势内科重症监护病房收治在30年间的趋势	埃塞俄比亚心血管疾病住院患者 care	回顾性定量研究 (500名患者)	-样本中57%为男性，平均年龄= 40.2年（+/−18），42.6%的入院由心血管疾病引起 ,心血管疾病入院为在30–60岁年龄组中最为普遍 -35.7%、29.1%、17.4%、6.1%、4.7% 和7% 的心血管疾病入院被归类为急性冠脉综合征、心力衰竭、中风、肺血栓切除术、心律失常及其他 -心血管疾病入院比例在研究期间从21.7%上升至58%，主要来自急性冠脉综合征、心力衰竭失败,和中风 , -心力衰竭病例在<30年高于>60年年龄组
[32]	南非	描述家庭获取慢性病护理的经历	慢性病护理的利用南非农村慢性病护理利用	家庭调查和定性纵向研究(280户家庭)	-该研究表明，获取障碍——可负担性、可用性，以及可接受性——影响了家庭对慢性病护理的医疗保健利用护理的家庭 -虽然结论并非特定于某种慢性病，存在自我报告和疑似的心血管疾病病例
[33]	Mozambique	评估发病率，特征，以及短期后果中风住院的在马普托	住院中风治疗	定量前瞻性研究 (651名患者)	-58.4%, 40.3%,且1.3%的病例被归类为缺血性 , 出血性，以及蛛网膜下腔出血性中风，分别 -60%的患者在症状出现后24小时内寻求护理，21.5%在1天后 2–7 天内占 16.6%，7 天后接近 3% -平均住院时间为 6 天
[34]	Nigeria	为了调查转诊模式和利用情况中风的物理治疗在医院的护理	Nigeria中风住院病人物理治疗	四年的回顾性定量研究 (783名患者)	-中风幸存者的平均年龄为59.9（+/−13）年，42.2%的样本>=65年，平均住院时间为16.2（+/−12.3）天，75.8%的中风幸存者被转诊接受物理治疗的情况各不相同转诊率——71.4%（2010年）和81.1%（2012年） -35.3%的患者在入院后24小时内入院 ,入院与物理治疗评估之间的平均持续时间为3天（+/−3.2），三分之二的转诊患者接受了住院物理治疗 -利用情况随年龄而异（老年患者 = 67.6%，46岁以下年= 53.3）和性别（女性= 67%，男性= 59.8%），但不是卒中类型。 -63.4%和25.2%的患者接受了住院病人和物理治疗服务。住院病人和门诊病人物理治疗次数相同（平均= 9），住院时间更短接受物理治疗的患者中 -住院时间与年龄之间无显著关联（p> 0.05），且性别、住院物理治疗与年龄、性别和卒中类型卒中类型
[35]	津巴布韦	临床描述特征风和患者的结局	三级医疗机构的患者津巴布韦的医院住院中风治疗	定量回顾性研究 (450名患者)	-63%的中风患者为女性，86,273例入院中的0.61%被诊断为中风，中风入院率介于介于0.28%至7.71%之间。 -54%和46%的患者分别患有出血性和缺血性中风；39.4%的患者进行了CT扫描 -住院时间在不同医院之间差异显著：11.5（+/−4）天、7.8（+/−6.3）天和5.3（+/−3）天。平均住院时间为8.1（5.7）天
[36]	Nieria	确定差异心血管疾病死亡率入院之间周末和非工作时间	心血管疾病住院患者 care	三年回顾性，定量研究 (339名患者)	-心血管疾病入院占医疗入院的34.5%，61%患者为女性，中位年龄为55岁 -中风（55.2%）和充血性心力衰竭（42.5%）是心血管疾病入院条件，大多数（75.8%）入院发生在工作日，大多数（54.4%）患者在14天内入院
[37]	Rwanda	确定负担卢旺达的中风负担	住院中风治疗	前瞻性观察性定量研究（96患者)	-患者平均年龄为59.7年，年龄范围：19–91年 -中风占总入院人数的比例为2.1%，包括出血性（63.5%）和缺血性（36.5%）中风 -缺血性卒中的中位住院时间为38天，出血性卒中为81天
[38]	南非	为了确定生存率，残疾和功能卒中结局随访出院	中风住院治疗	回顾性观察性定量研究 (196例患者)	-中位住院时间为8天，54.1%的中风病例无法分类由于缺乏设施 , 37.2% 和8.7% 分别为梗死和出血性中风 -11名患者被转至住院康复，45重度中风患者未被考虑作为住院病人康复并出院回家或护理机构
[39]	加纳	评估中风入院和死亡率	中风住院治疗	回顾性定量研究（12 233 次入院）	-中风占总住院人数的比例从5.32（1983年）增加到13.59/10万（2013年），患者平均年龄从58.9（1983年）上升到62.3（2013年），平均住院时间从9天（1980年代）下降到6天（2000年代） -未分类中风病例由于影像设施的改善，从66.9%（2008年）减少到54.4%（2013年）
[40]	坦桑尼亚	评估中风入院至三级转诊医院	中风卒中住院治疗	回顾性和定量 (305 中风入院)	-年均中风入院人数从1.3例（1974年）增加到153例(2008) -尽管在研究期间区域人口翻了一番，医院床位数量没有增加
## 3. 结果

3.1. 所选研究概述

我们从谷歌学术、公共医学中心数据库、医学文献分析与检索系统数据库以及检索文章的参考文献列表中最初收集的1686篇文章中，审阅了18项研究（图1）。所审阅的研究涵盖了撒哈拉以南非洲八个国家的心血管疾病利用情况：尼日利亚（5项）、加纳（3项）、坦桑尼亚（2项）、南非（4项）、埃塞俄比亚（1项）、莫桑比克（1项）、津巴布韦（1项）和卢旺达（1项）。大多数研究（16项）采用定量方法[23–28,30,31,33–40]，而有2项研究采用了定性和混合方法[29,32]。

3.2. 医疗保健利用

3.2.1. 心血管疾病护理范围

在所综述的12项研究中，考察了卒中住院治疗[23–25,29,30,33–35,37–40]，其余研究则报告了总体心血管疾病[26,28,31,36]、慢性病护理[32]和门诊服务[27]的利用情况。除中风外，还报告了急性冠脉综合征[26,31]、心肌病[28]、急性心力衰竭[26,28,31]、外周心脏疾病[26]和心律失常[31]的情况。三项研究评估了物理治疗服务作为整合性卒中照护连续体[24]以及卒中后住院及门诊护理[29]的一部分。

3.2.2. 利用指标

心血管疾病的利用情况主要以医疗机构中的住院时间（LOS）进行报告。卒中住院治疗的平均住院时间为6至81天。五项研究报道了卒中住院治疗的住院时间为6–17天[23–25,33,39]。仅有一项研究区分了缺血性卒中（中位住院时间= 38天）和出血性卒中（中位住院时间= 81天）的住院时间[37]。接受物理治疗服务的卒中住院治疗住院时间更长。一项涵盖卢旺达、南非和坦桑尼亚的多国分析报告显示，平均住院时间范围为7.38天（南非）至12.6天（坦桑尼亚）[29]，而另一项研究报道的平均住院时间为16.2天[34]。六项研究还将心血管疾病住院病例作为医院入院比例进行报告 [24,26,27,29,30,32]。在尼日利亚[28]、埃塞俄比亚[31]、加纳[39]和坦桑尼亚[40]的医疗机构中，心血管疾病入院比例在二十年间显著增加。

五项研究调查了中风患者获得医疗服务的及时性[25,29,30,33]。最多只有60%的中风患者在发病后24小时内到达医疗机构就诊，而其他患者接受治疗的时间最长可达14天[25,30,33]。住院物理治疗的评估与转诊时间在南非和卢旺达分别从症状出现后0.3天到6.8天不等，差异较大[29]。然而，在报告住院康复的所有研究中，转诊率几乎都很低，仅在南非接近普遍转诊[29]。

在所回顾的18项研究中，仅有5项提到了研究样本的社会特征[24,26,27,32,38]。来自农村地区[24,26,27,32]以及城市[38]和农村贫困社区的患者获得了心血管疾病的医疗服务[24]。社会经济地位也决定了医疗服务的可及性。在南非，来自贫困城市社区的中风患者接受的物理治疗服务较少或根本没有[38]，而贫困农村社区则报告称获取障碍严重影响了他们对慢性病护理的就医行为[32]。

4. 讨论

我们综述了评估撒哈拉以南非洲心血管疾病医疗保健利用情况的研究。总体而言，关于撒哈拉以南非洲心血管疾病利用的文献较为匮乏。在心血管疾病风险因素患病率上升、已接受风险因素筛查的人群中治疗和控制状况不佳以及撒哈拉以南非洲心血管疾病的负担日益加重的背景下，现有证据有限且心血管疾病利用水平较低的情况令人担忧[41,42]。心血管疾病利用水平低可能归因于多种因素，包括知识匮乏和行为实践不当。近期一项关于心血管疾病风险的综述研究[43]以及关于心血管疾病风险因素的研究[44–46]结果显示，认知水平较低，这很可能导致我们研究中所报告的心血管疾病利用水平低下。

医疗成本据称会阻碍慢性疾病的护理利用，可能促成了本综述中报告的心血管疾病医疗服务利用不足 [32]。来自已审查研究的心血管疾病医疗机构利用指标表明，三级医疗服务和卫生系统总体上表现出显著的机构效率。中风住院的平均住院时间作为衡量机构效率的广泛指标，显著下降，并且优于其他发展中国家地区。住院时间的减少可归因于医院服务的改善，包括在中风诊断和治疗中技术的应用。另一方面，心血管疾病入院比例在总住院人数中的上升，部分反映了撒哈拉以南非洲地区医疗服务可及性和健康意识的提升。

然而，住院时间的趋势可能揭示了卫生政策的缺陷。较低的住院时间可能是成本控制措施的结果，医疗机构因此限制了患者的住院时长。少数研究提到物理治疗作为中风患者住院治疗的一部分，表明物理治疗通常未被纳入中风患者的住院连续护理中，这进一步缩短了住院时间。大多数发展中国家，包括撒哈拉以南非洲国家，在1990年代作为结构性改革的一部分实施了公共支出的紧缩措施，从而减少了医疗支出[48,49]。尽管医疗卫生服务提供和健康意识有所改善，心血管疾病入院比例的上升仍与该地区心血管疾病的负担加重相关。撒哈拉以南非洲正在进行的流行病学转型正在增加心血管疾病风险因素的患病率和发病率，因此导致心血管疾病入院增多[50]。

已报告的利用指标在心血管疾病卫生系统绩效方面提供的证据有限。所审查的研究中，没有任何一项探讨了医疗保健利用和机构效率是否转化为健康收益，而健康收益正是卫生系统的目标[51]。此外，所审查的研究均未按疾病类型区分中风入院的住院时间，未明确说明是首次发病还是复发。证据表明，中风幸存者在出院后因患病再次入院或发生复发性中风时，其康复路径各不相同[52–54]。

研究结果表明，撒哈拉以南非洲的医疗服务提供存在令人担忧的趋势。尽管老年人口增加，而该人群通常易患慢性发病，但研究表明，医疗服务供给并未随之相应增加，尤其是针对心血管疾病[40]的供给。这可能解释了心血管疾病利用水平较低的原因。因此，有必要扩大并加强心血管疾病的医疗服务提供，以应对未满足的需求，并如南非一项研究[38]所发现的，改善健康结果并实现健康公平。此外，鉴于心血管疾病及其风险因素的空间和人口分布流行情况的变化，应在医疗服务提供中纳入全民覆盖。

我们研究存在一些局限性。我们的综述仅限于以英语发表的研究，可能排除了大量符合除语言外其他纳入标准的法语和葡萄牙语研究。

5. 结论

据我们所知，我们的研究是首个对撒哈拉以南非洲心血管疾病利用情况进行综述的研究。关于撒哈拉以南非洲心血管疾病利用的文献有限，特别是涵盖利用方面社会经济和空间差异量化的研究较少。研究结果表明，有必要从需求和供给两个角度更全面地调查心血管疾病服务的可及性。最后，心血管疾病住院趋势的上升对撒哈拉以南非洲的卫生政策具有重要意义。初级卫生保健的提供需要从以传染病为主的方式转向纳入非传染性疾病。重要的是，将心血管疾病的预防性和康复性护理纳入体系，将加强护理的连续性，改善健康结果，并有助于减少中风复发及相关并发症。