医院获得性感染的现状与防控

医疗相关感染——医学实践中的新病理？

1. 引言

医院获得性感染（HAI）被认为是一个公共卫生问题，因其会增加死亡率和发病率，延长住院时间，并给医疗保健带来高昂成本。在欧洲，HAI每年导致每年增加1600万住院日，相关费用超过70亿欧元 [1–4]。

基于标准化定义对医院获得性感染进行早期识别和HAI诊断是正确管理病例的第一步。为了更好地理解现象的规模并严格实施适当措施，应始终报告这些病例。

高收入国家的医院获得性感染患病率为7.5%，尽管其他研究报道欧洲为5.7%–7.1%，美国为4.5%；而在中低收入国家，患病率介于5.7%至19.2%之间[5–9]。患病率因国家而异，具体取决于感染预防与控制的可能性[10]。在欧洲和北美，据估计12%–32%与血液相关的感染会导致死亡。然而，各国医院获得性感染的确切负担目前尚不清楚[11,12]。

在罗马尼亚，医院获得性感染是一种严重低估的疾病。根据医院报告的官方医院获得性感染数据，患病率仅为0.2%–0.25%。2018年的一项欧洲研究发现了关于罗马尼亚更为可信的数据，即患病率为2.6%（95%置信区间（CI）：1.7–4.0），这相当于罗马尼亚每年约有10万例病例登记 [13]。

自《关于批准罗马尼亚医疗机构医院获得性感染监测、预防和控制规范的第1101号命令》发布以来，医院获得性感染的报告率有所上升，但患病率仍远低于欧洲平均水平。该命令中规定的医疗机构医院获得性感染监测、预防和控制规范包括：（a）在公立和私立有床医疗机构内组织医院获得性感染的监测、预防和控制活动；（b）医院获得性感染的监测与申报/报告；（c）医疗卫生领域工作人员意外暴露于生物制品的监测方法；以及（d）标准预防措施——医疗保健相关感染预防与控制的强制性最低措施。所有医疗机构对医院获得性感染的检测/识别、登记和申报/报告均为强制性要求，医院获得性感染的监测、预防和控制活动属于医务人员的职业义务，并纳入每位员工的岗位职责。作为该命令的一般规定，在所有国有或私营带床位的卫生机构层面，均应设立医院获得性感染预防服务部门（HAIPS），每个部门至少配备一名流行病学家，担任科室负责人职务。此外，在所有带床位的卫生机构中均应成立医院获得性感染预防委员会，成员包括医院获得性感染预防科室负责人、负责抗生素使用政策的医生、医疗主任、护理主任（如适用）、药剂师和微生物学家。

本研究的目的是通过病例报告表，分析根据罗马尼亚法律上报的县级公立医院中发现的医院获得性感染病例。

2. 材料与方法

我们采用横断面研究设计，基于穆列什县所有指定医院向穆列什公共卫生局报告的病例，这些医院包括两家县级临床医院、一家心血管疾病研究所、三家市立医院和一家城市医院。这些医院每年平均拥有3817张床位。需要指出的是，这些医院均为公立医院；没有任何病例来自私立医院。在该县区域内存在多家私立医院和私立医疗机构，提供持续住院服务或日间住院服务，其中仅有三家规模较大（最多达200张床位），设有医学和外科病区。在这些私立医疗机构中，患者通常通过预约住院，有时需要进行微生物学检测，以确定入院时的医院感染风险。

穆列什县位于罗马尼亚中部地区，人口为54万居民（约占罗马尼亚总人口的2.76%），性别分布大致相当。

我们追踪了2017–2018年报告的医疗保健相关感染（HAI）病例，分别为1024例，这意味着患病率为0.44%，即在研究期间从这些医院出院的228,782例患者中有1024例。根据第1101/2016号命令，与HAI病例报告相关的数据需上报至穆列什公共卫生局[14]。

因此，我们根据以下内容进行了统计处理：医院、科室、专业、患者年龄、性别、居住地、住院诊断、HAI诊断、手术日期和类型或医疗器械使用时间、抗生素使用日期和类型、患者是否被隔离、在怀疑发生医疗保健相关感染时是否与其他患者接触、患者出院时的状态、死亡日期和死因、涉及的病原体以及微生物病原体的抗生素耐药性。每例HAI病例均进行了药敏试验。报告的病例来自57个内科科室（重症监护麻醉、传染病、心脏病学、糖尿病、血液学、胃肠病学、姑息治疗、内科、神经病学、新生儿科、肾病学、肿瘤学、儿科等）和外科单元（普通外科、整形外科、妇产科、骨科、神经外科等），以及SMURD（罗马尼亚语缩写，全称为“Serviciul Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerare”，即移动急救复苏与解困服务）。为了便于统计分析，这些科室被分为五类：重症监护麻醉（成人、儿童）、外科单元、医疗单位、新生儿‐儿科单元、SMURD。

数据处理方面，我们获得了穆列什公共卫生局的同意，并对报告这些感染的医院保持了匿名性。

2.1. 医院获得性感染的定义

一种“与医疗活动相关的感染——医院获得性感染”，根据关于批准医疗机构中医疗保健相关感染的监督、预防和限制规范的第1101/2016号命令），[14]可定义为“在带床位的卫生机构（国有和私立）内发生的感染，指任何可临床和/或微生物学确认，并有流行病学证据表明在住院/医疗行为或医疗操作期间感染的传染病，该感染可能影响因接受医疗服务而感染的患者，或因工作活动而感染的医护人员，并且其潜伏期与在该机构的医疗护理期间相关，无论疾病症状是否在住院期间出现。必须证明该感染是由于在带床位的卫生机构中住院或接受医疗保健所致，且在住院/医疗行为/医疗操作时并未处于潜伏期或发病初期/临床发展阶段。”

2.2. 罗马尼亚的医院获得性感染识别与HAI诊断

疑似医院获得性感染病例由主治医师识别。主治医师在发现当天通过电话通知医院的医院感染预防与控制小组每一例疑似HAI病例。为确定HAI诊断，将遵循欧盟2012/506号决定中提供的病例定义[15]。

医院获得性感染的疑似病例在被怀疑后的24小时内通过实验室和辅助检查进行调查。医学检验实验室，细菌学部门将在发现多重耐药/流行病学意义的病原体的当天，向医院感染预防与控制小组以及疑似病例所在科室通报相关情况。

病例的确认/排除/定植分类由主治医师与流行病学家协作，根据病例定义，结合临床和辅助检查数据进行。

医院获得性感染病例声明由主治医师在医院获得性感染病例档案上填写，并由其完成、签名并盖章。HAI诊断将由主治医师在一般临床观察表及其他医学文件（如适用，包括会诊单、会诊记录、唯一的电子医院获得性感染监测登记册等）中注明。同时，为了数据匹配和正确记录，每例医院获得性感染病例均需在患者出院/转科时，在一般临床观察表及计算机系统中完成“医院感染—Y95编码”的诊断。记录数据的准确性责任由负责该患者的医生。设有床位的科室和病区将向医院感染预防与控制小组发送唯一的电子医院感染监测登记系统：每日——如有疑似医院获得性感染病例，以及在报告日确认并申报的医院获得性感染类型表上的病例；每周一次。在集中式医院层面，医院感染预防与控制小组将通过在集中式医院感染记录登记册中进行登记，完成全院范围内的医院获得性感染病例记录。

医院感染预防与控制小组负责对每例报告并确认的医院获得性感染进行流行病学调查，并采取措施防止病原体的医院内传播。医院感染预防与控制小组集中管理已诊断和报告的医院获得性感染病例数据。每月、每季度及每年编制医院感染发病率报告，按科室和感染类型分类，提交给医院指导委员会和县公共卫生局。

2.3. 统计分析

采用社会科学统计软件包（SPSS，版本20，美国伊利诺伊州芝加哥）进行统计分析。定量数据中的正态分布数据（年龄）以均值和标准差表示。定性数据以计数和百分比表示。

3. 结果

参与者特征

在总共1024例医院感染病例中，58.1%为男性，52.9%位于城市地区。发生医院获得性感染者的平均年龄为60.6 ± 19.45岁（均值±标准差），最小年龄为一个月，最大年龄为99岁。最常见的医院获得性感染报告来自重症监护室（ICU—48.4%），最常见的感染为支气管肺炎（25.3%），其次是艰难梭菌肠炎 Clostridioides difficile（23.3%）。在报告的病例中，25.3%为确认死亡，数据分析显示，其中86.7%被认定为来自报告医院的医院获得性感染（表1）。

表1. 研究组特征。

标题	数量（1024）	百分比（%）
年龄（均值 ± 标准差）	60.6 ± 19.45	0.1–99岁
性别（男性）	595	58.1
居住地（城市）	542	52.9
“科室类型”
重症监护室	496	48.4
外科	264	25.8
医学	238	23.2
儿科新生儿科	18	1.8
SMURD	8	0.8
“感染”
支气管肺炎	259	25.3
由Clostridioides difficile引起的肠炎	239	23.3
手术伤口感染/软组织感染	170	16.6
败血症	164	16.0
尿路感染	131	12.8
中心导管感染	35	3.4
乙型流感病毒	3	0.3
其他感染	23	2.2
“病原体”
艰难梭菌	228	22.3
鲍曼不动杆菌	171	16.7
肺炎克雷伯菌	152	14.8
铜绿假单胞菌	115	11.2
金黄色葡萄球菌	110	10.7
大肠杆菌	48	4.7
其他病菌	200	19.5
已隔离（是）	556	54.3
有接触（是）	702	68.6
出院状态
治愈	68	6.6
转院	67	6.5
好转	310	30.3
死亡	259	25.3
无数据	320	31.3
“死亡原因”
可能由医院感染引起	11	1.1
与医院感染无关	219	21.4
未知	24	2.3
无数据	770	75.2
“病例的来源/分类”
来自报告医院	888	86.7
来自另一家医院	91	8.9
慢性病/老年护理单元	6	0.6
其他类型的医疗服务	39	3.8

SMURD：”Serviciul Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerre”，即紧急救援、复苏和破拆服务。

最常见的病原体是艰难梭菌（22.3%），主要出现在医疗机构中并引起肠炎。其次依次为鲍曼不动杆菌（16.7%），多见于重症监护室；肺炎克雷伯菌（14.8%），多见于重症监护室；铜绿假单胞菌（11.2%），多见于重症监护室；以及金黄色葡萄球菌（10.7%），尤其常见于外科病区（表1；图1）。

大多数支气管肺炎的病因为鲍曼不动杆菌感染（60.8%），手术伤口感染主要由金黄色葡萄球菌引起（41.8%），尿路感染主要由大肠杆菌（29.2%）和肺炎克雷伯菌（28.9%）引起，败血症的主要感染源为肺炎克雷伯菌（28.3%）和金黄色葡萄球菌（23.6%）。其他感染包括中心导管感染、乙型流感病毒、脑膜炎、外脑室引流感染、中耳炎、静脉炎（图2）。

在报告的1024例医院获得性感染中，有556名患者能够实施隔离措施。其中近三分之一的患者感染了艰难梭菌。在702例中存在接触传播情况，大多数为鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌感染（图3）。

259例（25.3%）报告了死亡病例，其中大多数与鲍曼不动杆菌（39.2%）和铜绿假单胞菌（32.2%）感染相关。68名患者（6.6%）实现了痊愈，或在出院时病情有所改善（30.3%），但我们必须指出，在320例（31.3%）中，向公共卫生局报告的医院获得性感染病例未提供具体数据（表1；图4）。此外，在需要明确死因的病例中，有770例（75.2%）缺乏相关数据；仅有11例（1.12%）的死因可归咎于医院获得性感染。

4. 讨论

本研究对某县在两年期间内的医院感染率进行了跟踪，该地区7家公立医院共报告了1024例医院获得性感染病例。病例的平均年龄集中在60至70岁年龄段。除这一风险因素外，许多感染者伴有多种合并症，常有多次住院史，并额外接受了影响宿主免疫系统的诊断和治疗操作以及抗生素治疗。老年人是医疗服务体系中绝大多数服务对象，由于免疫功能下降、多种合并症及慢性疾病的存在，他们更容易受到感染[16,17]。

没有病例来自私立医院。私立医院的一个优势是卫生条件。首先，它们不像公立医院那样拥挤，传染性病原体不会在患者之间自由传播。其次，传染病患者的病房均为单人病房，这意味着感染任何传染病的可能性较低。此外，私立医院在卫生设施方面的预算与其收费标准相符；该预算使他们能够配备最新的医疗设备，并持续保证清洁和消毒材料的库存。最后但同样重要的是，住院时间较短，因此与长期住院相关的感染风险大大降低。若这些机构出现医疗保健相关感染，将引发负面宣传，并且由于患者需支付各种咨询和操作费用，他们提出物质和精神损害赔偿要求的可能性也更大。我们认为，私立医疗机构未报告医疗保健相关感染并非因为缺乏监督和预防，而是因为他们具备更强的监督和预防能力。

本研究中监测医院的医院感染率为0.44%。大多数医院获得性感染病例报告发生在重症监护室，但应注意的是，许多病例是从其他医学或外科单元转移至这些科室的，因为患者的临床进展因合并症或并发症而恶化。这些患者中有许多人接受了机械插管和通气，或其他医疗设备（如尿道膀胱、外周或中心静脉导管、引流管等），这些均为可能促进感染过程的有利因素。

这些患者的特殊之处在于免疫反应早期受损，一方面由于慢性疾病失代偿、既往的抗生素或免疫抑制治疗、营养状况不良，以及随之而来的伤口愈合延迟。静脉、动脉导管的存在以及高级生命支持所需的设备均构成病原体入侵途径。长时间机械通气、长期使用质子泵抑制剂或长期抗生素治疗是导致呼吸机相关性肺炎或梭状芽孢杆菌感染的原因。

在本研究报道的感染中，可确定前五位分别为支气管肺炎、艰难梭菌引起的肠炎、败血症、手术伤口感染和尿路感染。导致医院获得性感染的病原体共有22种，但最常见的五种细菌是艰难梭菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。

通过分析我们的数据，我们发现感染类型、医疗科室与病原体类型之间存在对应关系。支气管肺炎在重症监护室中报告更为频繁，最常见的病原体为Acinetobacter baumannii。败血症和中心导管感染也主要出现在重症监护室， чаще由Klebsiella pneumoniae引起。由Clostridioides difficile引起的肠炎则主要发生在内科科室。Staphylococcus aureus感染主要在外科病区的手术伤口中被发现。尿路感染在重症监护室、内科科室和外科病区中的分布相似，最常见的病原体为Escherichia coli和Klebsiella pneumoniae。

根据一份欧洲报告[10], ，肺炎或下呼吸道感染的比例从瑞典的12.0%到立陶宛的36.3%不等。下呼吸道感染的比例从塞浦路斯的10.1%到法国的30.7%不等。手术伤口感染的比例从卢森堡的8.8%到西班牙的29.0%不等。败血症发生率在希腊（18.9%）和塞浦路斯（19.0%）最高，在冰岛最低（2.0%），并且在28.8%的病例中继发于其他感染（从冰岛、拉脱维亚和罗马尼亚的0%到比利时、丹麦、爱沙尼亚、德国、卢森堡、马耳他、荷兰、挪威、斯洛文尼亚和瑞典的40%）。在报告的总共15,000例医疗保健相关感染（HAI）中，最常见的类型是呼吸道感染（肺炎：19.4%；下呼吸道感染：4.1%）、手术伤口感染（19.6%）、尿路感染（19.0%）、血流感染（10.7%）和胃肠道感染（7.7%）；艰难梭菌感染占所有胃肠道感染的48%，占所有HAI的3.6%。最常见的十种分离微生物为：大肠杆菌（15.9%）、金黄色葡萄球菌（12.3%）、肠球菌属（9.6%）、铜绿假单胞菌（8.9%）、克雷伯菌属（8.7%）、凝固酶阴性葡萄球菌（7.5%）、念珠菌属（6.1%）、艰难梭菌（5.4%）、肠杆菌属（4.2%）、变形菌属（3.8%）和不动杆菌属（3.6%）。

在 M.F. Furmenti 等人的 [18]研究中，针对报告的 957 例医院获得性感染，最常见的医院获得性感染为呼吸道感染，尤其是影响下呼吸道的感染（73.7%）和尿路感染（46.2%）。皮肤、胃肠道以及眼/耳/口感染分别占 15.7%、7.7% 和 5.2%。最不常见的感染包括：不明原因发热、手术伤口感染和血流感染（分别为 2.8%、2.3% 和 1.6%）。该研究还提到，通过对培养物进行分析，共分离出 253 株不同类型的微生物，涉及 36 种不同的种类；最常见的微生物是 大肠杆菌（25.7%）、艰难梭菌（13.4%）、奇异变形杆菌（13%）、铜绿假单胞菌（7.9%）、肺炎克雷伯菌（7.5%）、金黄色葡萄球菌（5.9%）和粪肠球菌（3.2%）。

根据萨尔马诺夫等人[19]的研究，最常见的医院获得性感染类型是肺炎和下呼吸道感染（分别为 19.4%和4.1%）、手术伤口感染（19.6%）、尿路感染（17.5%）以及败血症（10.6%）。在232名临床败血症患者中，有104名为新生儿。此外，在萨尔马诺夫的研究中报告了革兰氏阴性菌的患病率，大肠杆菌是最常见的病原体。革兰氏阳性菌是手术伤口感染和败血症最常见的病因，而革兰氏阴性菌则是呼吸道感染的病因。

不同类型的医疗保健相关感染（HAI）的发病率因国家和大洲而异，具体取决于医疗系统的发展水平。对于与呼吸机相关性肺炎相关的感染，在医疗系统发达的国家呈下降趋势，例如，德国从11.2 ‰降至8‰，[20],法国从14.7‰降至12.6‰ [21],韩国从3.48‰降至1.64‰ [22]。

对于中心导管相关血流感染（CLABSI），在美国重症监护病房住院患者中与中心导管相关的导管相关血流感染（CRBSI）发病率在2001年至 2009[23,24]年间从每千导管日3.64例下降至1.65例。相比之下，2004年至2009年期间，拉丁美洲、亚洲、非洲和欧洲36个国家的422个重症监护室报告的 CRBSI合并发病率为每千导管日6.8例，明显更高[25]。

对于导管相关尿路感染（CAUTI），欧盟国家报告的CAUTI发病率为每千患者日3.43例，非欧盟国家为每千患者日3.82例[26]。

对于我们的病例，报告表中提到，54.3%的患者被隔离，68.6%的患者在确诊医院获得性感染时与其他患者有接触。关于出院时状态，四分之一患者死亡，可能死因是医院获得性感染；尽管报告中仅提及1.1%的比例，但我们认为该比例被低估了。除死亡原因外，大约三分之二病例缺乏相关数据记载，但部分死亡病例可能属于此类数据缺失的情况。

导致医院获得性感染出现的一个原因是本研究中涉及的医院建筑结构；事实上，罗马尼亚的大多数医院都有数十年历史，病房有时包含6至8张床位，增加了患者之间病原体传播的风险。此外，传染病患者的隔离空间有限，也缺乏创建此类空间的可行方案。每年都需要考虑与翻修相关的问题，因为在医院内人流量大，设备和住院空间的磨损程度明显。

鉴于在罗马尼亚，医院获得性感染仍然是被严重低估的疾病，有必要实施策略，以加强医疗机构中感染的监测、预防和控制活动，并减少漏报原因，如对处罚的恐惧；将单位负责人工作评估标准；医院过度拥挤；缺乏专业人力资源——流行病学家以及训练有素医务人员短缺，无法保障医院获得性感染的预防与控制活动；医务人员对预防措施依从性低，未能遵守指南和规程中的建议；缺乏具体工作程序或医务人员未执行；流行病学家/医疗主任缺乏对管理者/科室主任/医务人员决策的权威；为医院服务的微生物学实验室外包；微生物学诊断缺陷；抗生素使用不当 [27]。

通过研究该主题的专业文献，我们发现了一项系统性综述，该综述确立了在医院内组织有效感染预防计划的重要要素以及实施监测的关键组成部分。研究确定了10个对有效控制医院感染至关重要的组成部分：医院层面的感染控制组织；床位占用率、聘用人员、工作量；物资和设备的可获得性与便捷获取；指南/协议/程序的正确使用；注重教育与终身学习；反复检查；监测与反馈；多学科预防计划；聘用专家；积极的组织文化[28]。这些组成部分包括易于管理且可大规模实施的方法，以减少医院获得性感染并提高患者安全。

限制医院感染风险的计划是年度感染预防计划的实际和可实施方案。根据各医院部门的具体情况，年度计划和多年期详细计划必须包含旨在确保卫生条件、遵守医院获得性感染监督策略以及为活动的现代化与优化提供充足的资金支持的措施。专业实践自我评估和临床审计是提高医疗保健在有效性和效率方面绩效的有力工具 [27]。

医护人员的教育和培训是非常重要的方面，如今任何医务人员都不能忽视手和环境表面在病原体传播中的作用、微生物耐药性机制、抗菌药物的正确使用以及隔离预防措施 [29]。

从与我们研究感染、科室和病原体之间关系相关的方面出发，建议快速、警觉且有针对性地应用医院获得性感染预防和控制策略，以减少重症监护室中的感染[30–35],手术感染的术前、术中和术后阶段 [36–38], 尿管相关感染的减少 [39–41], 血管内导管感染的减少 [42,43], 以及艰难梭菌感染的减少 [44]。

研究的局限性

医院获得性感染病例报告中缺乏相关数据，例如患者出院时的医学状况，或死亡情况下的死因。流行病学调查以及医院获得性感染病例报告的填写通常是在实验室确认感染后的最短时间内，由流行病学家与治疗医生讨论后完成。这些感染可能在患者住院期间任何时间发生，经流行病学家审核的报告表每月提交至县公共卫生局，需在当月5日前上报前一个月的数据，因此医院获得性感染监督与控制团队并非总能获取患者出院时的病情信息。此外，本研究仅针对一个县进行医院获得性感染分析，而该感染在不同地区的患病率存在差异，这可能影响研究结果的全国代表性。然而，本研究发现的0.44%患病率处于少数已有全国性研究提及的平均水平之内，因此我们建议在未来调查中纳入更多地区。

5. 结论

本研究对医院获得性感染（HAI）收集的常规患病率数据进行了分析，显示出不同科室与感染类型及其对死亡率相关影响之间存在明显对应关系，建议迅速、警觉并有针对性地实施系统性策略，以降低医院获得性感染的发病率。医疗保健相关感染是全球普遍存在的现实，其预防必须成为每个医学单位的优先事项，也是每一位参与医疗保健人员的责任。在医院中，感染风险无处不在，制定相应的管理计划意味着该计划必须被全体工作人员充分解释、理解，并以自觉且无条件的方式加以执行。