老年人家用医疗设备使用五项要求

老年人与家中医疗器械管理：适当使用的五项要求

摘要

医疗器械或用于管理疾病的器械或工具在家中使用日益普遍，但针对老年人及其照护者如何安全使用这些设备的评估仍然有限。本研究对从医院过渡到接受专业家庭医疗服务（SHHC）居家护理的老年人群体中，家用医疗设备适当使用的障碍与促进因素以及不当使用的后果进行了定性评估。基于人因工程工作系统模型，作者对护理开始阶段或护理恢复阶段的SHHC服务提供者访问进行了直接观察和情境探究，并对24名老年人及其非正式照护者，以及39名SHHC服务提供者和管理人员进行了半结构化访谈。研究确定了家用医疗设备适当使用的五项要求。为提高家用医疗设备使用的安全性，需要采用将医院与居家健康护理机构相整合的系统方法。

关键词 ：医疗器械、家庭健康、人因工程、老年人、老年病学、出院

引言

随着住院时间的缩短，越来越多的患者在家中使用复杂的医疗器械。食品药品监督管理局将医疗器械定义为用于诊断、治疗或预防疾病或残疾的仪器、机器、植入物或其他物品。在医院环境中，不当使用医疗器械可能会造成伤害。在家中使用医疗器械可能更加困难，特别是对于行动能力受损、视力、听力或认知能力下降的老年人而言。家庭环境因素（例如背景噪音、卫生习惯、照明、宠物、害虫、温度变化、杂乱）也会影响医疗器械的使用。

老年人可能在出院后首次体验使用家用医疗设备。在从医院到家中的过渡期间，老年人面临次优护理和非计划性医疗使用风险增加。尽管家用医疗设备可能有助于老年人留在家中，但目前尚不清楚家用医疗设备的不当使用如何加剧老年人在出院后回家过渡过程中的整体挑战。

专业家庭医疗服务（SHHC）通常支持老年人出院后向家中过渡。2013年，近500万美国人结束了SHHC服务。专业居家医疗服务提供者（SHHCPs；包括护士、康复治疗师和其他人员）以短期、间歇性的方式提供居家服务。这些服务包括提供家用医疗设备以及对其进行使用培训，例如移动辅助器具、输液泵、呼吸通气设备和家庭氧疗。目前很少有研究关注老年人出院后从直接参与医院到居家健康护理服务（SHHC）过渡的人员角度，使用家用医疗设备的情况。

人因工程学（HFE）将有关人类能力与局限性的信息应用于工具、系统、任务、工作和环境的设计。HFE可通过解释人们为产生结果而执行过程的系统，来深入理解老年人在家中使用家用医疗设备的情况。诸如患者安全系统工程倡议（SEIPS）等HFE模型已在住院环境中广泛应用，以提高医疗器械的安全性。目前公开发表的研究中，采用HFE方法来描述老年人使用家用医疗设备系统的较为有限。本文的目的在于采用HFE方法：（1）分析老年人在医院/居家健康护理过渡期间成功使用家用医疗设备的障碍与促进因素；（2）分析不当使用的后果。

方法

设计

对老年人从医院到居家健康护理服务（SHHC）的过渡进行了定性分析。参与者包括老年人及其照护者（任何定期参与老年人照护的无薪个人）、居家健康护理管理人员以及居家健康护理提供者（SHHCPs，包括护士和物理治疗师）。研究方法包括：（1）在出院后首次居家健康护理提供者上门服务时进行情境探究，研究人员在此过程中观察工作执行情况，并提出问题以揭示居家健康护理提供者工作中未明确表达的方面；（2）对居家健康护理机构管理人员、老年人、照护者和居家健康护理提供者进行半结构化访谈。数据收集在居家健康护理机构和家中进行。

设置与参与者

数据收集在一家大型非营利性城市居家健康护理机构（SHHC）的两个关联地点进行。采用目的性和网络抽样相结合的方法来确定成年人≥65岁且将在出院后接受居家健康护理服务（SHHC）的老年人。在出院前，研究人员当面接触老年人，或在出院后第二天通过电话联系。研究人员获得了老年人本人（或其合法授权代表）以及访问该老年人的居家健康护理提供者（SHHCP）的书面同意。本研究已获得约翰斯·霍普金斯医学院机构审查委员会及参与机构审查委员会的批准。

数据收集和分析

情境调查和访谈以SEIPS 2.0模型为指导，探讨了医院/居家健康护理过渡中的障碍与促进因素。该模型描述了一个集成的反馈系统，其中医疗保健工作系统（此处为家用医疗设备使用系统）的各个要素通过流程（此处为家用医疗设备适当使用所需的流程）相互作用以完成工作，并产生这些流程的结果（针对老年人、居家健康护理提供者和机构）。

两名研究人员于2015年6月至8月期间开展了情境调查和访谈。在24个情境调查中，1至2名研究人员观察照护开始（居家健康护理机构首次到老年人家中）或照护恢复（出院后的首次随访，由之前提供过服务的居家健康护理机构进行）的过程。研究人员提出澄清性问题，并手写记录从居家健康护理提供者到达家中直至访问结束期间所见所闻的情况。

半结构化访谈在访问结束后立即进行。对老年人和照护者（如果在场）的访谈在家中进行（24次访谈），对居家健康护理提供者（SHHCPs）的访谈则在家中以外进行（34次访谈）。这些访谈每次约持续45分钟。居家健康护理服务（SHHC）管理人员的访谈在会议室或办公室私下进行，持续30分钟（5次访谈）。所有访谈均进行了录音并转录。研究结果已达到主题饱和。

定向内容分析以SEIPS 2.0模型为指导。在审查了以下四类材料中各3份随机选取的转录文本后，初步建立了编码模板：（1）居家健康护理服务（SHHC）管理人员访谈、（2）居家健康护理提供者（SHHCP）访谈、（3）老年人访谈，以及（4）情境调查笔记。随着后续对转录文本的审查，该编码模板不断修订，并将修改内容追溯性地应用到之前的数据中。编码过程中同时采用了基于SEIPS 2.0模型构建的先验编码和现场生成的主题，围绕家用医疗设备使用的障碍与促进因素以及家用医疗器械不当使用的后果展开。至少有两名研究人员独立审阅每一份转录文本，存在分歧时通过讨论达成共识予以解决。

对这些编码的内容分析得出了主要主题和子主题。这些主题要么是受访者普遍提及的，要么是被认为特别新颖、有洞察力或令人意外的发现。尽管分析过程以SEIPS 2.0为指导，但也允许识别新出现的主题。结果以概念描述（从数据或现有理论中形成的主题）和解释性说明（通过类别之间的关联对数据进行转化）的形式呈现。在审阅编码数据时，研究团队确定这些编码可进一步归类为家用医疗设备适当使用的关键需求。分析过程借助ATLAS.ti软件（ATLAS.ti Scientific Software Development，版本7，柏林）完成。

结果

人群描述

在受访的24名老年人中，平均年龄为71岁，其中一半（50%）在进行情境访谈时有照护者在场。受访者中有5人（21%）为白人，8人（33%）为非裔美国人，8人（33%）为未认同任何种族的西班牙裔。

在受访的39名居家健康护理提供者中，几乎全部为女性（N = 36，92%）；平均年龄为48岁。这些居家健康护理提供者主要是注册护士（80%），其中包括5名居家健康护理管理人员。16名居家健康护理提供者（41%）为白人，18名（46%）为非裔美国人，6名（15%）为西班牙裔。这些居家健康护理提供者在居家护理行业平均工作了17年。

研究结果描述

图1展示了老年人和居家健康护理提供者在医院/居家健康护理过渡期间获取和使用家用医疗设备的工作系统，包括不当使用的结果，该图是通过将SEIPS 2.0模型应用于数据而创建的。研究团队创建了一个元工作系统，包含老年人、照护者以及居家健康护理提供者的工作系统。在审查编码并识别医院/居家健康护理过渡期间家用医疗设备使用的障碍与促进因素时，归纳出家用医疗设备适当使用的五项关键需求。这些需求的障碍与促进因素详见表1。

工作系统模型描述

老年人与居家健康护理提供者（SHHCP）在医院/居家健康护理服务（SHHC）过渡期间获取并适当使用家用医疗设备的工作系统，包括工具和技术（例如，医疗器械、认知辅助工具）、任务、人员（老年人、照护者、SHHCP）、机构（居家健康护理机构、医院）以及物理环境之间的相互作用，这些均处于外部环境（例如，保险、法规）的背景下（图1）。随后描述了因获取和使用医疗器械的工作系统失败而导致的直接过程，以及过程不当完成所产生的中期结果。这些中期结果进一步导致了不当使用的后果，其分类依据为：（1）经历该结果的主体（即老年人、SHHCP、机构）；（2）结果的类型（即感知与态度、临床结果）。老年人的结果包括与其经历相关的感知和态度（即压力、恐惧、撤回、感觉不被重视、对医疗的负面感知），以及临床结果（即对安全的威胁、医疗资源利用、并发症、活动能力问题）。居家健康护理提供者的结果包括与其经历相关的感知与态度（即压力、恐惧、挫败感、感觉不被重视）。机构结果包括与经历相关的感知与态度（组织士气）。

要求1：老年人必须在正确的时间拥有正确的设备

要在正确的时间拥有正确的设备，意味着医疗器械必须在需要时可用并得到适当交付。研究团队根据编码结果（表1）提出了影响在正确时间拥有正确设备的障碍与促进因素（表2）。

若干关键的障碍与促进因素显现出来。首先，跨专业协作对于确保医疗器械的适当使用至关重要。许多居家健康护理提供者很赞赏来自不同专业背景的居家健康护理提供者对同一位老年人进行评估，因为这使他们能够共同制定护理计划。一位护士在描述当天早些时候见过的一位老年人时指出，这种协作使她能更好地理解老年人可能需要什么：

“那个[家庭环境]让我有点担心，我很高兴今天[一位物理治疗师]来了，因为[这位物理治疗师]能够发现一些问题，我们合作将有助于为[患者]做好各项设置。而且[该患者]肯定需要设备。”

其次，机构政策和程序可能产生了意外后果，从而成为医疗器械适当使用的障碍。特别是，机构政策有时会导致老年人回家后延迟获得医疗器械。居家健康护理提供者有人评论说，医院不再在出院时为老年人提供家用医疗设备，因为这样成本太高。同样，正如居家健康护理管理人员所解释的那样，由于经济损失，居家健康护理服务（SHHC）政策也发生了变化，要求居家健康护理提供者必须等到老年人回家后才能提供家用医疗设备：

“而且[我们]不再真的尝试在[出院当天]就[提供物资]，因为计划可能会变，有些人不去家中，有些人最后一刻决定去亚急性[机构]，有些人去世了，有些人决定和家人一起走。所以我们现在你有了一个氧气瓶，现在你的物资[处于]错误的地方。我们已经承担了足够的物资成本，因此决定‘等他们到家后再提供’。”

第三，关于家用医疗设备的保险覆盖范围存在不确定性是很常见的。根据以往的经验，许多居家健康护理提供者担心，如果他们为老年人订购了所需的医疗器械，但老年人的保险政策并未完全覆盖这些设备，或者老年人尚未达到其保险免赔额，则老年人将承担经济责任：

“我希望保险能覆盖[淋浴椅]，费用的一部分，但问题是[对于]她来说，有时保险并不涵盖这笔费用，最终可能还是需要患者自己支付。”

要求2：老年人必须接受使用医疗器械的培训和持续支持

为满足此要求，老年人需要接受使用医疗器械的培训，在首次使用器械时得到监督，并获得包括故障排除在内的持续支持（表1）。正如一位物理治疗师根据她的经验所解释的那样：

“‘离开后，他们往往不会按照你所说的方式使用医疗器械[]。因此，在下次访问时，我将尝试查看[她是否[]正在按照指示使用合适的助行器具[]。如果没有，就需要进行大量强化指导，以确保她不会发生任何事故[]。’”

关于老年人的保险政策是否会覆盖医学上必需的家中医疗设备或家中健康服务，普遍存在不确定性（表2）。居家健康护理提供者指出，等待保险批准会延迟培训。基于这些经验，他们在未确保获得报销的情况下提供了培训：

“因此，如果遇到无法等待的情况，比如有人带着气管切开术[回家]，但保险[尚未批准居家健康护理服务（SHHC）]，且家属还没有机会学习如何为患者吸痰，那么他们只有两个选择：将其送回医院，或者我们前去教导家属，因为否则可能会出现呼吸道黏液[堵塞]，那样情况就不妙了。”

此外，培训老年人和照护者使用医疗器械至关重要，因为许多医疗器械并不直观。例如，一名护士指出，一名照护老年人的护理人员未能锁定助行架以防止其坍塌。而此前并没有简单的方法可以识别到这种锁的存在：

“助行器，[护理人员]不知道如何[将其锁定]，这意味着这位患者一直使用着未锁定的助行架走动。太可怕了。”

要求3：医疗器械必须符合老年人的体型和身体能力

为了使医疗器械适合老年人的体型和能力，必须选择合适的医疗器械，对医疗器械进行定制，并确保其易于使用（表1）。一个主要主题出现了（表2）：老年人在选择和改造医疗器械以满足个人需求时，会应用自己经验以及从他人那里获得的经验。一位老年人根据自身经历，在台阶上增加了一个额外扶手：

“有一次我在楼梯上差点摔倒，撕裂了脚踝的韧带。”

老年人还通过借鉴他人的经验来选择可定制的家用医疗设备。其中一位老人尤其受到一本书的启发，而非他自己的经历：

“我读过一本关于总统哈里·杜鲁门的书。他一直身体很好，直到在浴缸里摔倒。这给我留下了深刻印象。你只需要一次严重跌倒就够了。这正是我在那里安装那些[扶手]的主要原因之一。地板上只要有一点肥皂，你就可能严重滑倒。这确实很可怕。所以这些扶手非常方便，可以抓着它从浴缸里出来。”

要求4：医疗器械必须正常运作

为了使医疗器械得到适当使用，该器械必须具备手动操作功能并得到维护（表1）。此处还指出，就医困难构成了医疗器械适当使用的障碍（表2）。一名护士回顾了她曾花费2个月时间试图获得处方以维修一位老年人的制氧机，在此期间，该老年人住院3次：

“我一直在给医生和公司打电话，想弄清楚需要做些什么才能让人来为她维修制氧机。他们告诉我，医生必须开具一份处方，其中要明确四项内容。我多次联系医生诊所，甚至在她上次去医生诊所时，还寄了一封信给[患者]。但我一直没能跟进，因为她再次住院了。所以她的制氧机仍然会自动关闭，[而她]的便携式氧气瓶也快要即将用尽了。”

要求5：医疗器械必须与家庭环境在物理空间上匹配

研究确定了影响医疗器械在家庭环境中物理适配的障碍与促进因素（表1）。研究团队还发现，在选择设备时，有必要直接观察家庭环境（表2），因为医院订购的许多设备并不符合家庭的实际布局。相反，居家健康护理提供者描述了他们在访问家庭后推荐设备的经验：

“[以]她的情况为例，[我们]在她的浴室使用上会遇到一些问题，因为那是一个狭小的空间。所以在这种情况下，我们必须确定合适的设备。她有浴凳，但考虑到浴缸的尺寸以及与马桶并排的位置，浴凳太大了。通常医院工作人员并不能真正想象出实际的浴室情况。”

需要在选择合适设备前直接观察家中情况，这常常导致居家健康护理提供者和照护者的工作量增加，包括设备重新递送以及家庭环境重新布置，同时也造成老年人接收适当设备的延迟。有一对老年人及其照护者甚至建议应在出院前安排人员上门查看家中情况，尽管该居家健康护理机构并未实行这种做法：

老年人 ：“[物理治疗师]确实查看了所有设备，他认为这些设备不合适。”
照护者 ：“嗯，因为[物理治疗师]实际上来过这里。他亲眼看到了情况。”“我问过[住院部工作人员]，是否有人能来家里看看浴室的情况，但他们说不行，他们不提供这种服务。如果能有人来检查，避免反复调整设备，对我来说会更有意义。”

讨论

采用人因工程学指导的方法，识别老年人在医院/居家健康护理过渡期间家用医疗设备适当使用的障碍与促进因素，以及不当使用的后果。这些发现可为改善老年人家用医疗设备使用情况的干预措施提供指导。

本研究在关注住院医疗器械和医院/居家健康护理过渡的文献基础上进行了扩展，纳入了医院/居家健康护理过渡期间家用医疗设备的使用情况。与以往关于家用医疗设备的研究不同，本研究纳入了居家健康护理提供者，并重点关注老年人。

本研究显示，居家健康护理提供者通过协作来确保家用医疗设备的适当使用。根据居家健康护理提供者的经验，他们认为跨专业协作是家用医疗设备适当使用的必要组成部分，这一点在医院/居家健康护理服务（SHHC）过渡的其他方面也同样重要。在本研究中，居家健康护理提供者共同制定护理计划，例如将护士和物理治疗师的意见整合到某一位老年人的护理计划中。此外，居家健康护理提供者具有共享的情境意识（即对老年人护理计划的共同理解），从而促进了家用医疗设备的更有效使用。在本研究中，由于他们在同一家居家健康护理机构工作，因此能够相互了解，使用相同的医疗记录系统，并能直接交流他们的关切。

居家健康护理提供者认为，能够与同一居家健康护理机构内的同事进行沟通非常有帮助。然而，共同制定护理计划并建立共享情境意识可以通过更正式的方式实现，例如通过每周多学科查房，在所有居家健康护理提供者之间讨论每位老年人的情况。护理计划可在最终确定前，由参与该老年人照护的所有居家健康护理提供者共同起草。不同专业的居家健康护理提供者之间的协作与协调，无论是如本研究中所示的非正式形式，还是通过更正式的查房方式，都是家用医疗设备使用的重要组成部分。

本研究还发现，医院和居家健康护理服务（SHHC）的政策在获取家用医疗设备方面造成了障碍。居家健康护理机构通过在出院后（而非像过去那样在出院前）提供家用医疗设备，以防止因出院计划变更而造成的经济损失。与此同时，当医院将医疗器械送回家中患者时会产生经济损失，因此已停止这种做法。这两项旨在减少经济损失的政策结合在一起，导致老年人在回到家时并不总是能及时获得家用医疗设备。

此外，即使家中已有家用医疗设备，也并非总能适应家庭环境。尽管已有其他研究描述了可能影响家用医疗设备使用的家庭环境特征，但尚未有研究关注设备是否能在物理空间上适配家庭。一位照护者甚至建议，居家健康护理提供者（SHHCPs）应在订购医疗器械前先到家中进行实地查看。其他替代方案可包括：照护者拍摄家中可能需要放置家用医疗设备的区域（如浴室、卧室）的照片，以协助订购合适的设备；或居家健康护理服务（SHHC）在运送车辆上配备多种不同尺寸的家用医疗设备。这些干预措施需要医院与居家健康护理服务（SHHC）协作，及早通报出院计划。

许多居家健康护理提供者（SHHCPs）都遇到过老年人的保险政策未能完全覆盖医学上必需的家用医疗设备，或未涵盖对老年人使用这些设备的培训（包括照护者如何为气管切开术患者进行吸痰的培训）。不幸的是，有关保险覆盖范围的信息通常在需要使用医疗器械或接受培训后才被告知。如果相关医疗器械或服务不在保险覆盖范围内，老年人可能需要自付这些医学上必需的设备或服务的费用。尽管开具处方的服务提供者、居家健康护理提供者（SHHCPs）与老年人及其照护者之间应就某项医学上必需的家用医疗设备或服务是否需要自付费用进行沟通，但保险覆盖范围的不确定性使得共同决策变得困难。概念模型已提示保险覆盖的不确定性是家用医疗设备提供的一个障碍，但在研究中尚未得到证实。

这项工作通过患者、照护者和居家健康护理提供者的经验表明，为了家用医疗设备的适当使用，需要提供培训和持续支持。即使是医护人员也可能认为他们在院内医疗设备使用方面的培训和持续支持可能不足。在家中，制造商提供的培训材料可能不充分或无法获得：一些培训材料过于混乱，以至于居家健康护理提供者更倾向于不发放这些材料。老年人可能需要更复杂的家用医疗设备培训。本研究表明，此类培训应使用老年人实际会使用的设备进行，并且应持续开展，因为技能可能会退化。培训材料应根据人因工程学原则设计，并经过测试以确保易于理解和使用。

就医困难对于居家健康护理提供者而言，在正确使用家用医疗设备方面至关重要。正如其他研究所显示的，住院医师和门诊医师与居家健康护理提供者之间的沟通是关键：住院医师可能已不再跟进患者情况，而门诊医师可能对医院内的诊疗事件缺乏清晰了解。未来针对住院医师与门诊医师之间交接工作的举措应纳入居家健康护理提供者。

此外，老年人会根据自身经验选择符合其需求的医疗器械。其他研究也表明，患者可以为家用医疗设备的设计提供有价值的见解。制造商和服务提供者应在设计家用医疗设备时纳入老年人的观点。

这项研究将家用医疗设备使用视为老年人医院/居家健康护理过渡中一个至关重要但尚未得到充分重视的组成部分。研究团队通过情境探究居家健康护理提供者（SHHCP）的访视情况，以及对老年人、居家健康护理提供者（SHHCPs）和居家健康护理管理人员（SHHC administrators）的访谈，深入理解了家用医疗设备的工作系统。

本研究存在若干局限性。首先，研究聚焦于美国一个大城市中老年人的经历，因此研究结果可能无法反映所有患者的体验。由于这是一项定性研究，其重点不在于普遍适用性，而在于假设生成和指导干预措施开发。其次，本研究未访谈某些关键利益相关者，例如医院临床医生或初级保健提供者，因为这些服务提供者并未直接参与医院/居家健康护理过渡期间的家用医疗设备使用。第三，本研究特别关注医院/居家健康护理过渡期，因为此阶段老年人再入院风险较高，因此研究结果可能无法反映其他时期家用医疗设备使用的情况。家用医疗设备使用中的挑战可能会随时间而变化。

采用人因工程学指导的方法来识别老年人在医院/居家健康护理服务（SHHC）过渡期间家用医疗设备使用中的系统性障碍、促进因素和结果。研究结果强调了家用医疗设备适当使用的五项需求，可为干预措施的开发提供指导。随着原本在住院环境中进行的越来越多的任务转移到家中，老年人在家中接受照护的情况可能会变得日益复杂。技术的新发展将进一步增加这种复杂性。未来研究可关注对医院/SHHC过渡及其他涉及医疗器械使用过渡阶段挑战的深入理解。