植入式循环记录仪在晕厥评估中的应用

最新推荐文章于 2025-10-18 10:57:33 发布

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#晕厥 # 植入式循环记录仪 # 心律失常 # 诊断率 # 成本效益

用于晕厥评估的循环记录仪：证据是什么？

1. 引言

晕厥定义为“由于短暂全脑低灌注导致的短暂意识丧失，其特征为起病迅速、持续时间短、自发完全恢复”。它是在医生诊所和急诊科（ED）中常见的临床表现，占所有急诊科就诊的1‑3％以及所有住院病例的0.6‑1％。晕厥的终生累积发病率为
预测发生率高达35%，且女性比男性更常见。[3]在美国，与晕厥住院评估相关的医疗成本每年估计超过24亿美元。[4]

晕厥的病因广泛，包括心脏原因（即心动过缓、心动过速或结构性异常）、直立性低血压和神经介导性原因（即血管迷走性、情境性和颈动脉窦性），以及非晕厥性模拟疾病，如神经事件（即癫痫发作）和其他原因（即心因性、代谢性）。[5]因此，晕厥的评估需要采用多方面的综合方法，结合详细的病史和检查，并进行适当的诊断检测以实现风险分层。[1]然而，尽管进行了全面评估，许多患者在初步评估后仍可能无法明确诊断，因而成为延长随访的对象。延长的动态心脏监测已成为晕厥评估的重要支柱，可为高达95%的不明原因晕厥患者提供诊断依据。[1,6]

2. 外置循环记录仪

早期关于晕厥评估的研究表明，长期监测相较于常规检查具有优势。在不明原因晕厥患者中，标准动态心电图监测对高达90%的患者未能作出诊断。一项针对57名动态心电图监测结果为非诊断性患者的调查显示，这些患者接受了外置“爱心王”循环记录仪。通过当时这一新技术，在中位随访时间6个月（范围为2周至18个月）后，研究人员对25%的患者作出了诊断。

一些研究对体外循环记录仪的敏感性提出了质疑。在一项研究中，24例复发性不明原因晕厥（倾斜台试验后）的患者被纳入并接受体外循环记录仪检查。经过平均50天的随访，仅有8例患者发生复发性晕厥，且仅1例患者的体外循环记录仪记录到了心脏性心律（13%）。[8]作者认为诊断率较低
由于复发事件罕见、监测期较短，以及许多患者存在过早终止和记录失败的情况。同时，其他研究发现，在接受体外循环记录仪监测一个月后，多达63%的个体出现了症状复发和症状‑心律关联，而经过48小时动态心电图监测后这一比例仅为24%。这些在数据获取和症状‑心律关联方面的差异可能源于研究人群的根本差异以及监测技术的逐步改进。根据现有证据及其固有的设计特点，外置循环记录仪在诊断率方面可能优于动态心电图监测，并且由于其成本效益，对于频繁晕厥（4周内复发）的患者可考虑作为一线选择。然而，外置循环记录仪仍存在一些不足之处，包括其笨重的特性（大量导线和复杂设置）以及监测时间有限（通常为30天）；这些问题可通过长期皮下监测设备（植入式循环记录仪；ILR）得以克服（图1）。

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3. 植入式循环记录仪早期研究

最早探索植入式皮下监测设备这一新领域的研究之一由Krahn et al. 于1995年发表。[6]复发性不明原因晕厥的患者接受了一系列标准检查，包括静息心电图（ECG）、动态监测（至少48小时）、心肌成像、倾斜台试验和电生理检查。在完成检查后，对结果为阴性或无诊断意义的患者植入第一代植入式晕厥监测仪（后来被称为ILR，图2）。在16例复发性或高危晕厥患者中，有15例在平均4.4个月的随访期间发生了复发性晕厥事件。晕厥事件被确定为缓性心律失常性（47%）、
快性心律失常性（13%）和非心律失常性（40%）来源。[6]

在使用第一代商用植入式循环记录仪的Reveal研究中，队列扩大至包括85例在初步评估（包括病史、
检查、心电图和24小时监测）后仍存在反复未确诊晕厥的患者。[10]经过平均随访10.5个月，58例患者（68%）在植入后出现症状，并且42%的患者记录到与症状‑心律相关的心律失常（最常见为心动过缓）。[10]随访结束时设备被移除，未发生并发症。[10]

在晕厥随机评估试验中，60名不明原因晕厥（复发性或单次高风险发作）患者被随机分配接受包括倾斜台试验、电生理检查和外置循环记录仪在内的常规检查（常规检查），或使用植入式循环记录仪进行长期监测（1年）。如果随访后仍未明确诊断，患者可选择交叉至替代策略。入组前，所有患者均接受了标准临床评估、24小时动态监测和经胸超声心动图检查。基于植入式循环记录仪的策略在获得诊断方面比常规检查更成功（52% vs. 20%），在患者交叉至替代策略后这一优势仍然存在（长期监测组诊断率为55%，常规检查组为19%）。[11]最常见的心动过缓发现率在
长期监测组也高于常规监测组（40% vs. 8%）。[11]

随后的研究在其他人群中再次证实了这些结果中的许多。在一项荷兰人群中，35名复发性或高危不明原因晕厥的患者接受了植入式循环记录仪植入。经过11个月的随访，83%的患者实现了症状‑心律关联，检测到8次心律失常事件。一项针对43名尽管经过广泛筛查但仍存在不明原因晕厥的连续患者的西班牙研究显示，15名患者发生了复发性晕厥事件。植入式循环记录仪植入检出了室性心动过速、停搏和高度房室传导阻滞，其中3名患者因植入式循环记录仪检测到的心律失常而接受了起搏器或除颤器治疗。此后许多其他研究已重复并进一步支持了植入式循环记录仪在评估不明原因晕厥中的作用。

在不明原因晕厥国际研究（ISSUE）中，研究人员研究了4组患者，包括孤立性晕厥、倾斜试验阳性晕厥、伴有束支传导阻滞的晕厥（后文讨论），以及明显心脏病患者的晕厥。在111例无心脏病的孤立性晕厥患者中，植入式循环记录仪植入在23‑28%的患者中提供了症状‑心律关联，其中最常见的是46‑62%的患者检测到心脏停搏间歇，其次为8‑12%的病例出现无间歇的心动过缓。接受植入式循环记录仪的倾斜试验阳性与阴性晕厥患者之间结局无显著差异。ISSUE研究人员还研究了35例有明显心脏病的晕厥患者，其定义为既往心肌梗死、射血分数降低的心肌病或电生理检查阴性的非持续性室性心动过速。经过平均6个月的随访，6例患者（17%）晕厥复发，植入式循环记录仪检测到心动过缓事件（房室传导阻滞、窦性停搏）和心动过速事件（窦性心动过速、快速心室率心房颤动）。

4. 晕厥评估中的随机试验

迄今为止，仅有几项研究将患者随机分配至使用植入式循环记录仪（ILR）进行延长监测（表1）。

在晕厥随机评估试验中，Krahn et al. 证明了与常规检查相比，采用ILR的长期监测策略在不明原因晕厥的诊断方面具有优越性（55% vs. 19%）。[11]在伊斯特本晕厥评估研究（EaSyAS）中，201名复发性不明原因晕厥患者被随机分配接受ILR（Reveal Plus）或仅接受常规检查。
[23]在一个人群较老（中位年龄74岁）、有复发性晕厥（中位数为3次晕厥事件）且中位随访时间为17个月的研究中，ILR组患者中有43%获得了心电图诊断，而常规治疗组仅为6%。[24]与接受常规治疗的患者相比，接受ILR的患者更早接受了针对性治疗，因此至第二次事件的时间更长，尽管两组间的死亡率无差异。[23]由于检查次数较少和住院时间较短，ILR策略的成本效益也优于常规策略（£406 vs. £1210）。[23]

在法国，78名复发性或严重晕厥患者被随机分配接受植入式循环记录仪（ILR）或常规评估策略（FRESH研究）。[25]在排除了任何心脏病（即心肌病、冠状动脉疾病、心律失常、传导系统疾病、肥厚型心肌病、瓣膜病和家族史）的低风险人群中，研究人员对患者随访了14个月，发现接受ILR的患者中有46%明确了晕厥原因，而接受常规评估的患者中仅为5%。[25]随后，EaSyAS II试验在随机分组后对246名患者进行了20个月的随访，比较了常规管理、晕厥门诊、ILR以及晕厥门诊联合ILR的效果。与常规管理相比，接受ILR的患者达到主要终点的时间显著更短（风险比 35.5）。[26]这些患者中有相当一部分被发现存在需要永久起搏的心动过缓（22%），并且由于接受了晕厥的恰当治疗，第二次晕厥的时间更长。[26]一项关于伴有束支传导阻滞的晕厥患者的
随机对照试验（Da Costa et al.）将在本综述的后续部分进行讨论。[27]

因此，针对不明原因晕厥患者的随机试验汇总表明，与常规治疗相比，采用植入式循环记录仪的长期监测策略具有优势。最近一项关于这四项试验的Cochrane系统评价显示，植入式循环记录仪与标准评估在全因死亡率方面无显著差异（相对风险0.97），但在诊断率方面植入式循环记录仪优于标准评估（相对风险0.61）。[28]由于各试验之间存在差异，其他相关结局（包括不良事件、生活质量、晕厥复发和成本）无法进行荟萃分析。[28]

5. 特定人群中植入式循环记录仪的应用

5.1 老年人

植入式循环记录仪在各种不明原因晕厥人群中已被证明是可靠的。在老年人中，晕厥复发的发生频率比年轻患者高出2.7倍。在103名接受植入式循环记录仪植入的不明原因晕厥患者中，老年患者（≥65岁）
更有可能检测到心律失常（比值比 3.1；44%）、明确诊断（比值比 3.8；59%），并且植入式循环记录仪结果更可能指导治疗（比值比 2.9；42%），相较于年轻患者。[29]老年个体在经过 40个月的长期随访后，也更可能获得成功治疗，并且晕厥复发率较低（3%）。[29]其他针对老年人群的研究也报告了类似的植入式循环记录仪诊断率。[24]

在另一项针对反复跌倒和晕厥的成年患者（≥50年）的研究中，70例患者接受了植入式循环记录仪，并随访了9个月。[30]其中50例患者（71%）出现了心脏心律失常，28%的患者在发生心脏心律失常的同时出现了跌倒或晕厥事件。[30]相当比例的患者接受了治疗，包括植入起搏器（14 %）或室上性心动过速的治疗（6%）。[30]这些结果表明，植入式循环记录仪在管理有反复跌倒或晕厥的老年患者中具有日益扩大的作用，包括早期使用以确保复发时能够获得诊断，从而实现针对性治疗或进行其他诊断检测。

5.2 儿科人群

在主要为回顾性研究中，植入式循环记录仪已用于评估低至2岁儿童的晕厥和心悸。一项针对12 名晕厥儿童的研究显示，在植入式循环记录仪植入后经过25个月随访，检出尖端扭转型室速（ 3例）、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（1例）和室性心动过速（1例）。其他研究报道，植入式循环记录仪在不明原因晕厥儿童中的诊断率可高达64%。在儿童中，选择适合长期监测的患者可能对植入式循环记录仪的诊断率影响最大。近年来，设备尺寸显著缩小，增加了其在儿童中的临床应用。

5.3 癫痫

在既往诊断为癫痫的患者中，植入式循环记录仪（ILR）也可能重新分类或识别出误诊。在 REVISE研究中，103名癫痫患者被认为存在明确或可能的误诊。
经专科神经科医生复查后发现误诊，并接受了植入式循环记录仪和倾斜台试验。21%的患者被发现存在伴有抽搐特征的严重心动过缓或停搏事件，可能模拟全面性发作。起搏器植入和抗癫痫药物撤药使60%的患者症状复发得到预防，提示植入式循环记录仪在诊断不明确的癫痫患者评估中可能具有重要作用。

6. 诊断率和远程监测

许多观察性研究已评估了植入式循环记录仪的诊断率。在PICTURE登记研究（不明原因复发性晕厥患者诊疗路径中Reveal设备的应用位置）中，对570名复发性不明原因晕厥或前驱晕厥患者植入了循环记录仪（Reveal Plus、DX或XT），平均随访时间为10个月。[36]一年内晕厥复发率为36%，其中植入式循环记录仪检测到218次事件，170例通过植入式循环记录仪实现了诊断指导（其中75%为心脏性）。[36]在使用其他竞争设备的小型队列中也报告了类似经验，诊断率范围为26‑37%。[37‑39]

更新的技术还允许通过植入式循环记录仪进行心电图数据的远程传输以供评估。最近的研究表明，通过远程监测可缩短诊断时间，从植入式循环记录仪植入到首次获得相关心电图的平均时间为 28天。另一方面，长期监测可逐步提高罕见症状患者的诊断率（需要多个设备进行诊断）。在一个包含157名患者（其中70名患者随访≥18个月）的队列中，1年、2年、3年和4年的累积诊断率分别为30%、43%、52%和80%。

7. 传导阻滞和起搏器治疗

表现为晕厥且同时伴有束支传导阻滞的患者可能从植入式循环记录仪植入中获益。在ISSUE研究中，52例不明原因晕厥且伴有束支传导阻滞的患者（60%右束支38%，左束支2%，室内传导阻滞）的患者植入了ILR。[42]经过中位数为48天的随访，19名患者发生了复发性晕厥事件，其中17名患者因房室传导阻滞出现突发性停搏（持续时间为中位数47秒）。[42]同样，在一项针对323名晕厥且QRS波群增宽（≥120 ms）患者的大型欧洲研究中，循环记录仪被用于三阶段诊断策略的最后一步，该策略包括临床评估、电生理检查和ILR。在63%的患者中诊断出缓慢性心律失常，其中68%接受了起搏器植入。[43] 108在进入评估最后阶段的患者中，有38%最终发展为需要起搏器植入的缓慢性心律失常或窦性停搏。[43]

在一项针对首次晕厥发作且伴有束支传导阻滞的患者的近期研究中，78名患者被随机分配接受长期监测（使用植入式循环记录仪）或常规随访。经过27个月随访后，作者发现ILR组检测到的心律失常发生率较高（37%），而常规监测组为11%，最终有23%的患者接受了起搏器植入。不同类型的束支传导阻滞（左束支34例，右束支11例，双分支阻滞33例）对临床显著的有症状和无症状心律失常的复合事件发生率无显著影响，尽管该试验未对此进行充分的统计学效能设计。其他研究已确定在接受ILR进行晕厥评估的患者中，预测起搏器植入的多种因素，包括高龄、继发于晕厥的创伤、心电图期间出现的无症状性心动过缓、一度房室传导阻滞以及女性性别。

现有文献提示，在具有固有传导阻滞的患者中，基于ILR的监测策略可能与较高的起搏器植入率相关，但尚不明确经验性起搏器策略是否能系统性地改善该人群的预后。一项比较经验性起搏器植入与ILR在晕厥和双分支心脏传导阻滞患者中应用的随机对照试验已完成入组，并为此领域提供了进一步见解。

8. 植入式循环记录仪的成本和使用指南

先前的研究计算出，晕厥标准评估的平均成本为7584美元，包括心脏科会诊、动态监测、倾斜试验、电生理检查、心脏影像学及其他检查（基于医疗资源利用和医院理赔数据）。[47] Krahn et al. 采用逐步进行的晕厥评估方法（图3），计算出在不使用植入式循环记录仪的情况下，每获得一次诊断的成本为2840美元（诊断率为84%）。[47]若在晕厥评估流程的最后阶段加入植入式循环记录仪，采用植入式循环记录仪检测策略可能使每项诊断的增量成本略高（3193美元），但诊断率提高至98%。[47]在随后对晕厥随机评估试验的分析中，采用植入式循环记录仪的长期监测策略每位患者的成本为2937美元（每项诊断5875美元），低于常规管理策略（每位患者3683美元，每项诊断7891美元）。[48]其他研究也证实了使用植入式循环记录仪相关成本更低，指出其可实现更早诊断并减少住院次数，从而显著降低成本。[49]一些研究提倡在不明原因晕厥的检查过程中更早地植入植入式循环记录仪，与延迟植入相比，报告称检查项目更少、受伤和住院率更低，且疗效相当。[50,51]

目前欧洲心脏病学会指南建议对所有心律失常性晕厥先验概率较高的患者进行心电图监测（表2）。对于病因不明的复发性晕厥患者，在无高危标准且在设备电池寿命期间复发可能性较高的情况下，应在早期评估阶段使用植入式循环记录仪（I类推荐）。此外，在经过全面评估后仍未明确晕厥原因或无法确定特定治疗方案的高危患者中，也推荐使用植入式循环记录仪（I类推荐）。对于怀疑或很可能为反射性晕厥且反复发作的患者，在启动心脏起搏治疗之前也应考虑使用植入式循环记录仪（I类推荐）。对于症状间期为≤4周的晕厥患者，可考虑使用外置循环记录仪（IIa类推荐）。

示意图1

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9. 专家评论

多年来，通过体外和体内循环记录仪进行的延长心脏监测在评估不明原因晕厥方面已显示出重要价值。对于晕厥且症状间期较短（≤4周）的患者，可考虑使用外置循环记录仪；然而，多项研究随后证实，在评估复发性或高危不明原因晕厥时，基于植入式循环记录仪的长期监测策略具有多重优势。远程监测功能和微型化技术提高了该诊断策略的可接受性，也符合指南推荐的早期使用建议。除安全性特征极佳（并发症罕见）外，植入式循环记录仪使用方便，可在门诊以局部麻醉方式进行植入。

随机和观察性研究表明，当植入式循环记录仪作为诊断评估的一部分时，具有高诊断率；近期研究主张更早地植入植入式循环记录仪，以进一步降低晕厥评估的成本。随着技术日益微型化且成本降低，早期采用微创监测策略的吸引力持续增加。

10. 五年展望

在过去二十年中，心脏监测已从传统的24小时和48小时动态心电图监测及体外循环记录仪发展到植入式循环记录仪。技术的进步使设备实现了微型化，成为一种低剖面的皮下系统，可通过注射植入皮肤下（Reveal LINQ™）。未来的进一步优化、多家制造商（美敦力公司、圣犹达医疗、百多力）的参与以及使用寿命和功能的提升，都是当前包括多种体外和植入式传感器及海量数据在内的健康诊断“海啸”的重要组成部分。植入式循环记录仪彻底改变了心脏心律失常监测，从隐源性卒中的检查到心肌梗死后的管理均有应用。由于其并发症发生率低且诊断率高，植入式循环记录仪已被纳入不明原因晕厥的标准检查之中，通常作为最后手段使用，尽管也有建议应更早进行植入。

技术的进步无疑将推动植入式循环记录仪在日常临床实践中的应用。新的诊断算法可能会提高诊断率，而具备进一步微型化的扩展内存将使设备接近无创。目前正在进行的研究正在评估植入式循环记录仪在多个新兴但相关领域的应用，包括消融术后心律失常检测（CIRCA‑DOSE， NCT01913522）、遗传性心律失常评估等。MARE研究已提出在经导管主动脉瓣植入术后出现左束支传导阻滞的患者随访中使用植入式循环记录仪（NCT02153307）。新型基于植入式循环记录仪的检测算法可能能够测量生理参数，并识别急性失代偿性心力衰竭患者（LINQ HF， NCT02758301）。此外，无创评估方面的相关新技术（如心脏贴片监测仪）将在长期监测领域与“传统”植入式循环记录仪形成竞争，以操作简便为优势，但监测时间较短且信噪比较低。如果具有成本效益，则这种权衡是合理的，因为在监测期早期诊断率最高。